Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 435/2020

Miðvikudaginn 2. desember 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru 15. september 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. september 2020, þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 11. júní 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. júlí 2020, var umsókn kæranda synjað en fallist á að kærandi uppfyllti skilyrði örorkustyrks frá 1. maí 2020 til 30. apríl 2024. Kærandi sótti um breytingu á gildandi örorkumati með umsókn, dags. 23. júlí 2020. Með ákvörðun, dags. 7. september 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að hann uppfyllti ekki skilyrði staðals um örorkumat.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. september 2020. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 23. september 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. september 2020. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski þess að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja honum um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi farið til læknis, sem hann hafi ekki hitt áður, sem hafi sýnt kæranda mikinn hroka og leiðindi og hafi varla skoðað hann. Kærandi hafi því farið til annars læknis sem hafi gefið sér góðan tíma í að skoða hann og hafi sýnt að honum hafi ekki verið sama um heilsu hans. Sá læknir hafi metið kæranda óvinnufæran og hafi sent beiðni um sjúkraþjálfun sem hann sé að byrja í.

Heilsa kæranda sé mun verri en hún hafi verið í fyrri mötum. Mistök kæranda hafi ef til vill verið þau að hann hafi verið ansi brattur hjá matslækni þar sem hann væli sjaldan eða aldrei og reyni frekar að fela hvernig heilsa hans sé. Matið hafi verið frekar þunnt, spurningar um allt og ekki neitt.

Heilsa kæranda sé sú að hann vakni á nóttunni vegna verkja. Hann eigi erfitt með að fara fram úr á morgnana. Hann þurfi oft stuðning til að standa upp og ef hann fari niður hné. Hann eigi erfitt með að keyra lengi, sitja lengi en misjafnt þó, erfitt sé að tímasetja það. Kærandi eigi til að missa annan fótinn (hrasa) það geti verið ferlega vont, hann fái þá tak í bakið. Kærandi sé orðinn mjög stirður en voni að það skáni í sjúkraþjálfun. Kærandi eigi erfitt með að ganga niður á við, þurfi alltaf að fara varlega. Þegar kærandi leggist út af á kvöldin þurfi hann að gefa sér tíma til að leggjast á bakið. Kuldi fari illa í hann, kyrrstaða og seta sé eitthvað sem hann forðist, hann þurfi alltaf að vera á smá hreyfingu. Viðbragð kæranda sé orðið frekar seint að hans mati. Kærandi sé heilsuhraustur að öðru leyti.

Kærandi vakni flesta daga fyrir klukkan sjö og haldi góðri rútínu á lífinu. Hann sé vel félagslega tengdur, drekki hvorki né reyki, stundi X og reyni að hreyfa sig eitthvað.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun stofnunarinnar á umsókn um örorkulífeyri. Umsókn kæranda hafi verið synjað þar sem skilyrði staðals um örorku hafi ekki verið ekki uppfyllt, sbr. bréf Tryggingastofnunar, dags. 21. júlí 2020. Tryggingastofnun hafi staðfest þá synjun með bréfi, dags. 7. september 2020.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi 10 stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Við örorkumat Tryggingastofnunar hafi legið fyrir umsókn, dags. 11. júní 2020, læknisvottorð, dags. 23. júní 2020, og skoðunarskýrsla, dags. [15.] júlí 2020. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 21. júlí 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið uppfyllt en að örorkustyrkur hefði verið ákveðinn í staðinn á grundvelli nýs örorkumats fyrir tímabilið 1. maí 2020 til 30. apríl 2024.

Í kjölfarið hafi kærandi lagt fram nýja umsókn, dags. 23. júlí 2020, og læknisvottorð, dags. 31. ágúst 2020. Þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 7. september 2020, með þeim orðum að ný gögn breyttu ekki fyrri niðurstöðu. Bent hafi verið á að í læknisvottorði segi að bæta megi ástand kæranda með sjúkraþjálfun.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi verið á örorkulífeyri á tímabilinu 1. apríl 2013 til 30. apríl 2020. Með bréfi, dags. 26. janúar 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að örorkumat hans myndi falla úr gildi 30. apríl 2020. Kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri frá júní 2008 til ágúst 2009 og á örorkustyrk frá september 2009 til desember 2010.

Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis vegna skoðunar 15. júlí 2020 hafi kærandi glímt við bakverk frá árinu X þegar að hann hafi verið að […]. Hann hafi fljótlega eftir það hætt á vinnumarkaði. Rannsóknir og meðferðir á sínum tíma hafi ekki skilað honum bata eða inn á vinnumarkað á nýjan leik og hafi hann verið á örorku frá 2009. Kærandi hafi ekki verið að taka nein verkjalyf og hafi ekki verið í sjúkraþjálfun eða annarri endurhæfingu síðustu ár. Niðurstaða úr MRI af lendhrygg árið 2020 hafi verið óbreyttur lítill prolaps paramedialt vinstra megin L5/S1 með smá þrengingu á foramina intervertebrale vinstra megin. Ekki hafi verið merki um taugaáhrif. Kærandi hafi verið andlega góður og kvíði eða þunglyndi hafi ekki komið við sögu. Kærandi sé félagslyndur og sæki í að vera innan um fólk. Kærandi sé X og verji deginum í að […]. Hann sé grjóthraustur og geti lyft þungu. Bakið þoli þó illa þungt, sérstaklega við síendurtekna hreyfingu. Þoli einnig illa kulda. Fari í göngur tvisvar þrisvar í viku upp í eina klukkustund hverju sinni. Kærandi geri flest heimilisstörf en skúri hvorki né ryksugi og eigi erfitt með að bogra.

Í læknisvottorði, dags. 23. júní 2020, vegna skoðunar sem farið hafi fram 11. júní, komi fram að kærandi sé X árs maður sem hafi verið að glíma við langvarandi bakverk síðan X eftir að hafa verið að […] þegar hann hafi verið að vinna sem X. Ekkert akút við skoðanir eða við myndatökur en vegna verkjavanda hafi hann fljótlega dottið út af vinnumarkaði í kjölfarið. Rannsóknir og meðferðir á sínum tíma hafi hvorki skilað góðri greiningu né bata og hafi því verið sótt um tímabundna örorku 2009 og hafi hann verið á örorku síðan. Kærandi taki engin verkjalyf og hafi ekki verið í neinni endurhæfingu eða sjúkraþjálfun út af baki síðustu ár. Hann sé mikill X og verji dögum sínum í X.

Við mat á örorku umsækjanda sé stuðst við staðal sem sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan, sbr. reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Til þess að uppfylla skilyrði efsta stigs örorku þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis hafi kærandi fengið þrettán stig í líkamlega hlutanum og þrjú í þeim andlega. Hann hafi því ekki uppfyllt skilyrði staðalsins um örorkumat.

Í læknisvottorði, dags. 31. ágúst 2020, sé að finna sömu greiningu á heilsufari kæranda og í læknisvottorði, dags. 23. júní 2020. Í síðara vottorðinu sé þó skráð að kærandi sé óvinnufær og að til standi að hann fari í sjúkraþjálfun. Læknir telji að viðkomandi geti bætt sína stöðu með sjúkraþjálfun. Dagarnir séu misjafnir og suma daga geti hann gert ýmsa hluti en aðra daga sé hann verri í bakinu.

Vegna athugasemda kæranda í kæru hafi Tryggingastofnun farið ítarlega yfir öll gögn málsins. Að mati Tryggingastofnunar séu þær upplýsingar sem komi fram í kæru ekki þess eðlis að þær breyti niðurstöðu örorkumatsins. Þau atriði sem hann nefni og varði mat á örorku hans í dag hafi verið skoðuð rækilega við meðferð málsins.

Tryggingastofnun minni á að tilgangurinn með viðtali við skoðunarlækni sé ekki að umsækjandi svari ákveðnum spurningum eins og í prófi. Skoðunarlæknirinn eigi sjálfur að svara spurningunum í staðlinum og nota það sem komi fram í viðtalinu, læknisvottorði og svörum við spurningalista til að komast að niðurstöðu, sbr. 3. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999. Svörin séu þannig fengin óbeint.

Tryggingastofnun bendi á að kærandi geti látið kanna möguleika sína til endurhæfingar í samráði við lækna og aðra fagaðila innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú að ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og ákveða þess í stað örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt lögum um almannatryggingar og reglugerð nr. 379/1999.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 31. ágúst 2020. Í vottorðinu er greint frá bakverk sem sjúkdómsgreiningu. Samkvæmt læknisvottorðinu hefur kærandi verið óvinnufær en fram kemur að búast megi við aukinni færni eftir læknismeðferð og/eða endurhæfingu. Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í læknivottorðinu:

„X árs maður sem hefur verið að glíma við langvarandi bakverk síðan X eftir að hafa verið að […] þegar hann var að vinna sem X. Ekkert akút við skoðanir eða við myndatökur en vegna verkjavanda datt hann fljótlega út af vinnumarkaði í kjölfarið. Rannsóknir og meðferðir á sínum tíma skiluðu hvorki góðri greiningu né bata og var því sótt um tímabundna örorku 2009 og hefur hann verið á örorku síðan. Tekur engin verkjalyf og er hefur ekki verið í neinni endurhæfingu eða sjúkraþjálfun út af baki síðustu ár. Mikill X og ver dögum sínum í X.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„Útlit samsvarar aldri. Vöðvastæltur bæði á efri og neðri hluta líkama. Skyn og mótorík í ganglimum eðl, er með líflega reflexa og jaðrar við clonus. Miklar hamstrinsvöðvastyttingar, vantar um 20cm að nái niður í golf við flexion í baki. Við SLR kemst hann í um 45°, finnur spennu í baki MRI af lendhrygg 2020:

MRI lendhryggur og spjaldbein:

Til samanburðar er rannsókn frá 4/2 2008 úr Domus Medica.

Eðlileg hæð og lögun á liðbolum. Á liðbilinu L4/L5 er væg symmetric afturbungun á liðþófa án þrenginga á foramina eða áhrif á taugarætur.

Á liðbilinu L5/S1 er lítill disc prolaps paramedial vinstra megin sem er óbreytt frá samanburðar rannsókn. Aðeins þrenging á foramina intervertebrale vinstra megin L5/S1 án merkja um taugaáhrif.

Eðlilegt útlit á sacroiliaca liðum.

Niðurstaða:

- Óbreyttur lítill prolaps paramedialt vinstra megin L5/S1 með smá þrengingu á foramina intervertebrale vinstra megin. Ekki merki um taugaáhrif.

Blpr eðlilegar fyrir utan B12 skort. Sökk eðl. og ANA neg.“

Um álit á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir í læknisvottorðinu:

„Stendur til að viðkomandi fari í sjúkraþjálfun. Tel að viðkomandi geti bætt sína stöðu með sjúkraþjálfun. Dagarnir misjafnir og suma daga getur hann gert ýmsa hluti en aðra daga er hann verri í bakinu.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 23. júní 2020, vegna umsóknar kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Vottorðið er samhljóða læknisvottorði B ef frá er talið að C svarar ekki hvort búast megi við að færni kæranda aukist. Í athugasemdum segir í vottorðinu:

„U-r óskar eftir endurmati tryggingarlæknis vegna örorku.

Þetta er ungur karlmaður sem hefur verið á örorku til lengri tíma út af bakverk.

Rannsóknir þám nýlegar sýna enga klára ástæðu fyrir þessum mikla verk. Skoðun sýnir stirðleika við flexion á mjöðmum en neurologia eðl. og vöðvamassi í ganglimum er mikill og ekki í samræmi við þá miklu skerðingu sem á að vera til staðar. Lítil sem engin endurhæfing átt sér stað miðað við ungan aldur. Stundar X að miklum krafti.“

Einnig liggja fyrir læknisvottorð D, dags. 31. janúar 2013, og E, dags. 2. mars 2017, vegna eldri umsókna kæranda um örorkulífeyri. Í læknisvottorðunum koma fram sjúkdómsgreiningarnar „Sprain and strain of lumbar spine“ og „Low back copit excl radation“. Í vottorðunum kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að óvíst sé hvort færni aukist með tímanum.

Í málinu liggja fyrir svör kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar sem kærandi lagði inn með eldri umsókn um örorkumat sem skilað var til Tryggingastofnunar þann 15. febrúar 2013. Í stuttri lýsingu á heilsuvanda greinir kærandi frá miklum bakverkjum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja þannig að hann geti ekki setið nema í stuttan tíma. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að ef hann sitji of lengi fái hann verk við að standa upp. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfitt með að beygja sig og krjúpa þannig að það fari eftir hve mikið hann þurfi að beygja sig. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa þannig að svo sé ekki en að það sé vont að standa lengi án hreyfingar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að það taki í bakið að fara upp stiga. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hann geri það ekki, þurfi að passa sig. Kærandi svarar neitandi spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða. Í nánari lýsingu greinir kærandi frá því að honum finnist heilsufar sitt vera að versna og það leggist illa í hann.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 15. júlí 2020. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Skoðunarlæknir telur að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Skoðunarlæknir telur að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að setjast. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur, kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna og að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 168 cm að hæð og ca 87 kg að þyngd. Er kraftalegur að sjá. Situr í viðtali í 40 mín og aðeins að hreyfa sig, en þarf þá að standa upp og er að standa upp nokkrum sinnum eftir það. Stendur upp úr stól og þarf helst að styðja sig við en aðeins stirðlega. Góðar hreyfingarí öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak en kvartar um verki í baki og milli herðablaða þegar að hann setur hendur aftur fyrir hnakka. Nær í 2 kg af gólfi en stirðlega. Heldur auðveldlega á 2kg lóði með hægri og vinstri hendi. Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Eðlilegt göngulag og gönguhraði í viðtali. Gengur upp og niður stiga í viðtali en aðeins stirðlega á leið niður og vill heldur halda ´ser í handrið til öryggis þó að hann þurfi það ekki.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo skýrslunni:

„Andlega verið góður og ekki kvíði eða þunglyndi í sögu. Félagslyndur og sækir í að vera innanum fólk. Fór til sálfræðings til að profa vegna mála frá því i gamla daga og um daglega lífið. Verið í vetur í 5 tímum og finnst það hafa hjálpað varðandi sína hugsun. […]“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kemur vel fyrir og gefur góða sögu. Glaðlegur og eðlilegt lundafar. Góður kontakt. Kveðst vera jákvæður og bjatsýnn. Aldrei vonleysi og neitar dauðahugsunum.“

Atvinnusögu kæranda er lýst svo í skýrslunni:

„[…] Fór […] og var þar í tæp X ár hætti X. Fór til prufu eftir það í X. Það gekk ekki vegna verkja í baki. Ekkert verið á vinnumarkaði eftir það. Verið á örorku frá Gildi og TR.“

Um hve lengi færni kæranda hefur verið svipuð og nú er segir í skoðunarskýrslunni:

„Fra X og varð eitthvað betri í einhver ár en finnst hann vera versnandi síðustu ár. Verið verri í mjóbaki.“

Heilsufars- og sjúkrasögu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Verið að glíma við bakverk frá því X þegar að hann var að […]. Þá ekkert að sjá óeðlilegt á myndum. Vegna verkjavanda þá datt A af vinnumarkaði fljótlega. Rannsóknir og meðferðir á sínum tíma skiluðu honum ekki bata eða á vinnumarkað á nýjan leik. Hefur því verið á örorku frá 2009. Ekki verið að taka nein verkjalyf og hefur hann ekki verið í sjúkraþjálfun eða annarri endurhæfingu síðustu ár.

Mikill X og ver dögunum X. Sendur í MRI af lendhrygg 2020 og niðurstaða óbreyttur lítill prolaps paramedialt vinstra meigin L5/S1 með smá þrengingu á foramina intervertebrale vinstra megin. Ekki merki um taugaáhrif. Andlega verið góður og ekki kvíði eða þunglyndi í sögu. Félagslyndur og sækir í að vera innanum fólk.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar um kl 7 á morgnana. Fer upp í X um kl 8. Er mikið að […] og er mikið þar. Á svoldið af X. […] […]. […] Grípur í flutninga til að hjálpa öðrum en er þá slæmur daginn eftir. Keyrði t.d. á X um daginn og kláraði það en slæmur á eftir. Er misjafn stundum ágætur. Er alltaf með verk í bakinu. Fer í göngur x2-3 í viku. Allt upp í 1klst. […]. Töluvert á síðasta ári en minna í ár. Var í sjúkraþjálfun en hætti fyrir ca 3 árum. Ekki farið á Reykjalund en fór á sínum tíma í Stykkishólm. Gerir flest heimilisstörf en ekki skúra og ryksuga en erfitt að bogra. […]. Sinnir X . […]. Grjóthraustur og getur lyft þungu. Bakið þolir þó illa þungt sérstaklega ef síendurtekin hreyfing. Þolir illa kulda einnig. Erfitt að sitja lengi í bíl. Getur setið í ca 1 klst og þarf þá að stoppa og ganga um. Fer í sund af og til þá í heita potta. Hreyfir sig í vatninu. Áhugamál X. Er þar á meðal fólks […]. Er félagslega góður. […] […]. […]. Ekkert betra en að vera […]. Finnur strax eftir viku að hann versnar í baki og stirðar upp ef hann er ekki búin að vera að í […]. Það má þó ekki vera of mikið. Eldar og stendur við það. […] Fer upp í rúm um kl 22. Hlustar á Storytel. Misjafnt hvernig það er að sofna ef hann er slæmur í skrokknum þá sefur hann ekki vel. Ca helminginn af tímanum. Vaknar þá með verki í mjóbaki og milli herðablaða. Hætti að taka verkjalyf þegar að hann fór á Stykkishólm á sínum tíma fyrir ca X árum.“

Athugasemdir skoðunarlæknis:

„Verið á örorku frá 2009. Ekki verið í sjúkraþjálfun í 3-4 ár. Var á Stykkishólmi fyrir ca 10 árum en ekki farið á Reykjalund. Ekki verið rætt um Virk. Ekki verið í starfsendurhæfingu. Verið að […]. Vildi ekki fara í Virk og kveðst aldrei vilja fara þangað. Hefur enga trú á því. Ekki á móti því að fara á Reykjalund. Mætti einnig prufa aftur að fara í sjúkraþjálfun. Fór í hot jóga í vetur og fannst það hjálpa. Kveðst ætla í slíkt aftur næsta vetur.“

Í málinu liggur einnig fyrir skoðunarskýrsla G læknis, dags. 15. mars 2013. Þar kemur fram að skoðunarlæknir metur líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að kærandi geti ekki setið nema eina klukkustund. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema tíu mínútur án þess að setjast. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Skoðunarlæknir mat ekki andlega færniskerðingu þar sem engin geðsaga var til staðar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi getið ekki setið meira en eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að setjast. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing því metin til þrettán stiga. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig fyrir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing því metin til þriggja stiga.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga  um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrettán stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og þrjú stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir