Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 466/2021

Miðvikudaginn 20. október 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 1. september 2021, sem barst úrskurðarnefndinni 7. september 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 25. maí 2021 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Tilkynning um slys, dags. 20. nóvember 2017, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 10. desember 2018, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 5%. Með tölvupósti 4. september 2020 óskaði lögmaður kæranda eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á grundvelli nýrrar matsgerðar. Sjúkratryggingar Íslands framkvæmdu nýtt mat og með bréfi, dags. 25. maí 2021, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 10%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. september 2021. Með bréfi, dags. 8. september 2021, var lögmanni kæranda tilkynnt um að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hún að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Athugasemdir lögmanns kæranda bárust með bréfi, dags. 9. september 2021.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er þess óskað að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að matgerð C læknis og D lögmanns verði lögð til grundvallar. Niðurstaða þeirra hafi verið sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda væri 36%. Í matsgerðinni segi að við mat á miska hafi verið stuðst við að kærandi hafi hlotið áverka á vinstri olnboga með brotum sem gangi inn í liðinn, bæði utanvert og innanvert. Slík brot geti leitt af sér ótímabæra slitgigt og sé miðað við það. Við mat á vinstri olnboga hafi verið stuðst við kafla VII.A.b. í miskatöflum örorkunefndar þar sem stífun í olnboga gefi allt að 20 stig. Þá hafi kæranda verið metin 3 stig vegna einkenna frá vinstri úlnlið, 3 stig vegna einkenna frá vinstra hné og 10 stig vegna lömunar að hluta í ulnartaug.

Í athugasemdum lögmanns kæranda vegna kærufrests kemur fram að ástæður þess að kæra hafi ekki borist fyrr megi fyrst og fremst rekja til mannlegra mistaka, starfsmannaskipta og sumarleyfa hjá lögmannsstofunni. Þá hafi ekki liðið langur tími frá því að fresturinn hafi verið liðinn og augljóslega um að ræða undantekningartilvik vegna óvanalegra aðstæðna. Í ljósi þessara aðstæðna sé afsakanlegt að kæra hafi ekki borist fyrr.

Ágreiningur málsaðila snúist um hvaða mat eigi að leggja til grundvallar við mat á varanlegum læknisfræðilegum afleiðingum vegna vinnuslyss kæranda en töluverður munur sé á niðurstöðu matsgerða. Annars vegar sé um að ræða mat upp á 10% og hins vegar upp á 36%. Í ljósi þess hve mikill munur sé á niðurstöðu matsgerða telji kærandi veigamiklar ástæður mæla með því að nefndin taki málið til skoðunar og kærandi fái tækifæri til þess að fá annað álit.

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 25. maí 2021 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

Samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu um þrír og hálfur mánuður frá því að kæranda var tilkynnt um hina kærðu ákvörðun með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. maí 2021, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. september 2021. Kærufrestur samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga um sjúkratryggingar var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 25. maí 2021 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. september 2021, var lögmanni kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, gætu átt við í málinu. Með bréfi, dags. 9. september 2021, greindi lögmaður kæranda frá því að vegna mannlegra mistaka, starfsmannaskipta og sumarleyfa hjá lögmannsstofunni hafi kæra ekki verið send innan kærufrests. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála eru framangreindar upplýsingar ekki þess eðlis að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti.

Kærandi byggir á því að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar þar sem töluverður munur sé á niðurstöðum matsgerða í málinu. Samkvæmt matsgerð C og D lögmanns, dags. 31. ágúst 2020, sem lögðu mat á afleiðingar líkamstjóns kæranda að beiðni lögmanns hans, var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 36%. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 10% á grundvelli tillögu E læknis að mati á læknisfræðilegri örorku, dags. 26. janúar 2021.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, fær ekki annað ráðið en að tillaga E læknis að örorkumati sé vel rökstudd og ekkert bendir til þess að úrlausn málsins geti haft þýðingarmikið fordæmisgildi. Þá eru hagmunir kæranda af úrlausn málsins, að mati úrskurðarnefndar velferðarmála, ekki slíkir að rétt sé að taka kæru til meðferðar einungis á þeim grundvelli. Því er ekki fallist á að veigamiklir hagsmunir mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson