Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 168/2024

Þriðjudaginn 25. júní 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru móttekinni 7. desember 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. september 2023, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X. Tilkynning um slys, dags. 21. júní 2021, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 18. september 2023, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. apríl 2024. Með bréfi, dags. 11. apríl 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 22. apríl 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. apríl 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að tekið verði mið af matsgerð D læknis, dags. 18. maí 2022, við mat á læknisfræðilegri örorku hennar og lagt til grundvallar að varanleg læknisfræðileg örorka sé 10%.

Í kæru er greint frá því að þann X hafi kærandi orðið fyrir vinnuslysi við starfa sinn fyrir C. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi runnið í hálku við útihús á skólalóð þegar hún hafi verið á leið að sinna forfallakennslu. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda verið samþykkt. Kærandi hafi verið metin til 10% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku með matsgerð D læknis, dags. 18. maí 2022. Með bréfi frá stofnuninni, dags. 18. september 2023, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hennar vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 8%. Kærandi hafi verið metin af hálfu D læknis, að þessu sinni f.h. Sjúkratrygginga Íslands þann 16. september 2022, sem hafi komist að þeirri niðurstöðu að varanleg læknisfræðileg örorka væri 8%.

Í kæru greinir frá því að einungis fjórir mánuðir hafi liðið milli matsgerðanna tveggja og að engin viðbótargögn hafi legið fyrir við síðara matið. Gögn að baki matsgerðunum hafi því verið þau sömu en niðurstaðan engu að síður önnur.

Í matsgerðinni, dags. 16. september 2022, komi fram í niðurstöðu að kærandi búi við einkenni í hægri hendi eftir úlnliðsbrot og álagsbundna verki sem matsmaður hafi áður metið til 10% miska vegna hættu á versnun með tímanum og mögulegri stífunaraðgerð. Því næst sé vísað til eðlismunar á skilmálum trygginga og almannatryggingalögum. Varanleg læknisfræðileg örorka hafi því verið metin 8% í stað 10%.

Kærandi geti ekki fallist á framangreind rök fyrir umræddri lækkun. Máli sínu til stuðnings leggi hún áherslu á eftirfarandi atriði.

Kærandi bendi á að aðeins fjórir mánuðir hafi liðið frá fyrri og síðari matsgerðinni og enn skemmra hafi verið milli matsfunda, en matsfundur vegna síðara mats hafi farið fram í gegnum síma þann 14. september 2022. Kærandi telji jafnframt að það eitt að ekki hafi farið fram eiginleg skoðun á kæranda í síðara skiptið valdi því að síðara mat sé byggt á ófullnægjandi gögnum og sé þar með verr rökstutt. Matsgerðir byggist á gögnum máls, framsögu og skoðun á matsfundi. Engin læknisskoðun hafi farið fram í seinna skiptið og því sé sú matsgerð verr rökstudd. Beri því að miða við niðurstöðu fyrra mats þar sem niðurstaða matsmanns hafi verið 10% varanleg læknisfræðileg örorka.

Matsmaður rökstyðji lækkun úr 10% í 8% með vísan til eðlismunar á skilmálum trygginga og almannatryggingalögum. Kærandi telji þessa útskýringu ekki fullnægjandi. Í fyrsta lagi hafi fyrra mat ekki verið háð skilmálum trygginga á frjálsum markaði, heldur hafi verið um að ræða mat samkvæmt reglum nr. X [um skilmála slysatrygginga starfsmanna X]. Umræddar reglur séu ekki tryggingaskilmálar og lúti ekki sömu lögmálum. Um sé að ræða reglur sem teknar séu upp í kjarasamninga X. Umræddar reglur séu því ekki sams konar og þær reglur sem gildi í samningsskilmálum vátryggingafélaga á frjálsum markaði. Því sé ótækt að líta til slíkra samningsákvæða og laga nr. 30/2004 um vátryggingarsamninga, hafi það vakað fyrir matsmanni.

Þá bendi kærandi á að jafnvel þótt um væri að ræða skilmála trygginga fáist ekki séð í hverju meintur eðlismunur skilmála trygginga og almannatryggingalaga felist. Í 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga komi skýrt fram að miskabætur séu greiddar í samræmi við 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, sem sé í samræmi og raunar nákvæmlega eins og þegar um sé að ræða uppgjör samkvæmt almennum tryggingaskilmálum.

Ef aðrar matsreglur gildi að því er varði túlkun miskataflna þegar um sé að ræða mat samkvæmt lögum nr. 45/2015, bendi kærandi á að ekkert sé að finna í lögum um slíkar matsreglur. Sé um að ræða matskennda reglu bendi kærandi á að Sjúkratryggingar Íslands séu stjórnvald og ákvörðun bóta sé stjórnvaldsákvörðun. Ákvörðunin lúti sem slík ákveðnum meginreglum stjórnsýsluréttar, þar á meðal lögmætisreglunni. Kærandi finni hvergi lagastoð eða reglugerðarheimild fyrir annarri túlkun eða öðrum kvarða við matsstörf þegar um sé að ræða mat samkvæmt lögum nr. 45/2015. Þá fái kærandi ekki séð að ákvörðunin sé ígrunduð á málefnalegum grunni. Telji kærandi þá röksemdafærslu sem færð sé fyrir niðurstöðu síðara mats því ekki tæka og beri því að líta til fyrri matsgerðar þar sem varanleg læknisfræðileg örorka hafi verið metin 10%.

Með vísan til framangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. september 2022. Frekar skuli leggja til grundvallar niðurstöðu matsgerðar, dags. 18. maí 2022.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að þann 19. júlí 2021 hafi stofnunin samþykkt umsókn kæranda vegna slyss á grundvelli laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 18. september 2023, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8% vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf, dags. 3. október 2023, þar sem henni hafi verið tilkynnt að ekki yrði því um greiðslu örorkubóta að ræða, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015.

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku. Í kæru sé farið fram á að við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku verði tekið mið af matsgerð D læknis, dags. 18. maí 2022, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé metin 10%, sem lögð hafi verið fram sem nýtt gagn í málinu fyrir úrskurðarnefnd velferðarmála. Í matsgerðinni, dags. 18. maí 2022, í kaflanum umræða og niðurstaða segi:

„A hafði verið heilsuhraust og bjó ekki við nein mein í vinstri hendi er hún lenti í vinnuslysi því sem hér um ræðir. Slysið varð með þeim hætti að tjónþoli datt í hálku og hlaut úlnliðsbrot, margþætt og skakkt. Brotið var dregið í réttar skorður og gipsmeðferð viðhöfð. Tjónþoli kvartar á matsfundi um seyðingsverk í vinstri úlnlið sem versnar við álag. Við skoðun gætir hreyfiskerðingar í öllum plönum úlnliðs og eymsli eru yfir úlnliðnum. Taugafræðileg skoðun er innan eðlilegra marka. Það er álit undirritaðs að núverandi einkenni A hvað vinstri úlnlið varðar séu afleiðingar slyssins X. Tímabært er að leggja mat á varanlegar afleiðingar slyssins. Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er horft til liðs VII.A.c. í töflu örorkunefndar um miskastig. Um er að ræða daglegan verk sem versnar við áreynslu og miðlungs hreyfiskerðingu auk kraftminnkunar. Um var að ræða samsett brot sem hefur í för með sér nokkuð auknar líkur á ótímabærum slitbreytingum í úlnliðnum. Varanleg læknisfræðileg örorka telst hæfilega metin 10%.“

Í tillögu D læknis að mati, dags. 16. september 2022, segi í kaflanum um niðurstöðu:

„Konan býr við einkenni frá hægri hendi eftir úlnliðsbrot, álagsbundna verki sem undirritaður hefur áður metið til 10% læknisfræðilegrar örorku vegna hættu á versnun með tímanum og mögulegri stífunaraðgerð. Vegna eðlismunar á skilmálum trygginga og almannatryggingalögum telur undirritaður að eðlilegt mat af hálfu SÍ sé 8% varanleg læknisfræðileg örorka með vísan til liðs VII.A.c. Verði versnun einkenna má fara fram á endurmat.“

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki unnt að fullyrða að kærandi muni þurfa að fara í stífunaraðgerð í framtíðinni. Það sé því mat stofnunarinnar að í tillögu D læknis, dags. 16. september 2022, sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Umrædd tillaga hafi því verið grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið rétt ákveðin 8%.

Stofnunin bendi þó á að vilji svo illa til að framkvæmd verði stífunaraðgerð í framtíðinni megi óska eftir endurupptöku málsins samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 8% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 18. september 2023, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%.

Í bráðamóttökuskrá G læknis, dags. X, segir um slysið:

„Skoðun

Left wrist deformed Tender distal radius Also tender over proximal radius Able to move fingers - distal status intact

Rannsóknir

RTG úlnliður, vinstri

Svar

Comminut brot í distal radius með 32° dorsal öxulskekkju og talsverðum ulnae plús.

Önnur brot greinast ekki.

RTG úlnliður, vinstri

Svar

Til samanburðar er rannsókn frá því fyrr í dag.

Myndað í umbúðum.

Þekkt brot í distal radius hefur nú betri legu. Það er ekki lengur dorsal öxulskekkja.

Nú er því sem næst anatomísk lega á brotinu.

Breyting á svari:

Það er 11° posterior vinklun um brotið distalt í radíus.

Greiningar

Fracture of lower end of radius, S52.5

Álit og áætlun

Assessment ? distal radius fracture, exclude elbow injury Plan X-ray and reassess // X-ray showed intraarticular distal radius fracture Proceeded to reduction under haematoma block Post reduction images reviewed by VAA, satisfactory for follow-up in 10 days x-ray beforehand Referral sent to bæklun given intraarticular fracture ? if required intervention, review images and contact patient if required.“

Í áverkavottorði E heimilislæknis, dags. 18. júní 2021, segir um slysið:

„Sjúkdómsgreiningar vegna slyssins

Fracture of colles' fracture of radius, S52.5

Sjúkrasaga

A lendir í slæmu vi. úlnliðsbroti X síðastliðinn. Brotið var mjög aflagað og þurfti að rétta það við. Hún fór aftur til vinnu 6. apríl og hefur verið í 100% vinnu síðan en ekki getað gert alveg það sama í hennar vinnu og hún gerði áður en hún starfar sem íþróttakennari. Hún finnur enn fyrir verkjum sérstaklega seinnipart dags og krafturinn í handlegg er ekki sá sami að hennar sögn. Undirritaður telur að hún geti unnið fulla vinnu upp að því marki sem hún treystir sér til varðandi viðvarandi einkenni frá sínum úlnlið.

Meðferð/batahorfur

Hefur verið í sjúkraþjálfun. Hún hefur ekki náð fullri hreyfigetu og er enn með viðvarandi verki. Batahorfur eru óljósar þessa stundina.“

Í læknisvottorði F læknis, dags. 11. desember 2021, kemur fram að kærandi hafi leitað á bráðamóttöku eftir fall í hálku í janúar 2018. Hún hafi hlotið áverka á hægri hendi og olnboga. Engin fyrri saga sé um áverka á vinstri úlnlið eða handlegg samkvæmt vottorðinu.

Í matsgerð D læknis um varanlega læknisfræðilega örorku, dags. 18. maí 2022, segir svo um skoðun á kæranda:

„A kemur mjög vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Aðspurð um einkennasvæði sem rekja megi til slyssins sem hér er til umfjöllunar bendir hún á vinstri úlnlið og framhandlegg.

A er X cm og hún kveðst vega X kg sem getur vel staðist.

Skoðun beinist að griplimum.

Hreyfigeta í öxlum og olnbogum er eðlileg. Framhandleggir eru samhverfir og hendur sömuleiðis.

Hreyfigeta í úlnliðnum er sem hér segir:

Klipkraftur hægri handar er 6 kg í þremur endurtekningum en 3.5 kg í jafn mörgum endurtekningum vinstra megin. Gripkraftur hægri handar er 20 kg í þremur endurtekningum en 8 kg í jafn mörgum endurtekningum vinstra megin. Væg eymsli eru við þreifingu yfir liðbili úlnliðs. Púlsar, húðhiti og skyn í höndum er eðlilegt.“

Í niðurstöðu matsgerðarinnar segir svo:

„A hafði verið heilsuhraust og bjó ekki við nein mein í vinstri hendi er hún lenti í vinnuslysi því sem hér um ræðir. Slysið varð með þeim hætti að tjónþoli datt í hálku og hlaut úlnliðsbrot, margþætt og skakkt. Brotið var dregið í réttar skorður og gipsmeðferð viðhöfð. Tjónþoli kvartar á matsfundi um seyðingsverk í vinstri úlnlið sem versnar við álag. Við skoðun gætir hreyfiskerðingar í öllum plönum úlnliðs og eymsli eru yfir úlnliðnum. Taugafræðileg skoðun er innan eðlilegra marka.

Það er álit undirritaðs að núverandi einkenni A hvað vinstri úlnlið varðar séu afleiðingar slyssins X. Tímabært er að leggja mat á varanlegar afleiðingar slyssins.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er horft til liðs VII.A.c. í töflu örorkunefndar um miskastig. Um er að ræða daglegan verk sem versnar við áreynslu og miðlungs hreyfiskerðingu auk kraftminnkunar. Um var að ræða samsett brot sem hefur í för með sér nokkuð auknar líkur á ótímabærum slitbreytingum í úlnliðnum. Varanleg læknisfræðileg örorka telst hæfilega metin 10%.

Sú örorka sem hér er metin stafar eingöngu af slysinu X.“

Í tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, f.h. Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. september 2022, segir í kaflanum um niðurstöðu:

„Konan býr við einkenni frá hægri hendi eftir úlnliðsbrot, álagsbundna verki sem undirritaður hefur áður metið til 10% læknisfræðilegrar örorku vegna hættu á versnun með tímanum og mögulegri stífunaraðgerð. Vegna eðlismunar á skilmálum trygginga og almannatryggingalögum telur undirritaður að eðlilegt mat af hálfu SÍ sé 8% varanleg læknisfræðileg örorka með vísan til liðs VII.A.c. Verði versnun einkenna má fara fram á endurmat.“

Innihald matsgerðanna tveggja er það sama að niðurstöðuköflum undanskildum.

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að kærandi hlaut þann X brot á úlnlið sem var margþætt og skakkt. Brotið var rétt og meðhöndlað með gipsi. Eftir situr kærandi með seyðingsverk í vinstri úlnlið, hreyfiskerðingar í úlnlið og eymsli við snertingu. Þá er styrkur minnkaður. Miðað við lýsingu á skoðun er ljóst að hreyfiskerðing er nokkur en ekki mikil. Hins vegar eru framhandleggir samhverfir og hendur sömuleiðis. Við á mat á læknisfræðilegri örorku er því horft til liðar VII. A.c.2, en samkvæmt honum leiðir daglegur áreynsluverkur með miðlungs hreyfiskerðingu í úlnlið og nokkurri skekkju til 8% örorku.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson