Mál nr. 450/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 450/2017

Miðvikudaginn 7. mars 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 29. nóvember 2017, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 25. október 2017 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna liðskiptaaðgerðar sem hann gekkst undir í C.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst umsókn, dags. 24. október 2017, vegna liðskiptaaðgerðar hjá C. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. október 2017, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að stofnunin samþykki ekki greiðsluþátttöku í meðferð á Klíníkinni Ármúla þar sem ekki sé til staðar samningur við stofnunina varðandi greiðsluþátttöku vegna þeirrar meðferðar sem kærandi hafi sótt um, sbr. IV. kafla laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. desember 2017. Með bréfi, dags. 6. desember 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 8. janúar 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. janúar 2018. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með ódagsettu bréfi, mótteknu 18. janúar 2018, og voru þær sendar stofnuninni til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá stofnuninni með tölvupósti 24. janúar 2018 og voru sendar lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. febrúar 2018. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með tölvupósti, dags. 8. febrúar 2018, og voru þær sendar stofnuninni til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá stofnuninni með bréfi, dags. 15. febrúar 2018, og voru sendar kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með tölvupósti 26. febrúar 2018 og voru þær sendar stofnuninni til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og lagt verði fyrir stofnunina að greiða kostnað hans af aðgerðinni með sama hætti og ef aðgerðin hefði verið framkvæmd erlendis.

Í kæru segir að með umsókn kæranda 24. október 2017 til Sjúkratrygginga Íslands hafi verið sett fram beiðni í tvennu lagi. Annars vegar hafi verið óskað eftir samþykki stofnunarinnar fyrir læknismeðferð erlendis á grundvelli 20. gr. reglugerðar nr. 442/2012. Hins vegar hafi verið óskað eftir greiðsluþátttöku stofnunarinnar í meðferð sem fara myndi fram á starfsstöð C.

Í umsókninni hafi verið gerð grein fyrir því að komið væri að liðsskiptaaðgerð í hné kæranda. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands 25. október 2017 hafi erindinu verið svarað. Þar hafi annars vegar verið samþykkt greiðsluþátttaka vegna aðgerðarinnar ef hún færi fram erlendis og gerð grein fyrir þátttöku í meðferðarkostnaði, ferða- og uppihaldskostnaði kæranda auk ferða- og uppihaldskostnaði fylgdarmanns. Hins vegar hafi verið hafnað umsókn um greiðsluþátttöku vegna meðferðar á C þar sem ekki væri til staðar samningur milli þess fyrirtækis og stofnunarinnar vegna slíkrar meðferðar.

Kærandi hafi gengist undir liðskiptaaðgerð í hné á starfsstöð C. Kostnaður við aðgerðina hafi verið X kr.

Kærandi uni ekki ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að hafna alfarið greiðsluþátttöku vegna þessarar aðgerðar. Hann krefjist þess að sú ákvörðun verði felld úr gildi og að lagt verði fyrir Sjúkratryggingar Íslands að greiða kostnað hans af aðgerðinni með sama hætti og verið hefði ef aðgerðin hefði verið framkvæmd erlendis. Að sjálfsögðu sé ekki gerð krafa um greiðslu ferða- og uppihaldskostnaðar, enda hafi kærandi verið útskrifaður heim til sín daginn eftir aðgerðina.

Um lagastoð fyrir kröfunni vísi kærandi til heimildar í 38. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en í þeirri grein sé sérstök heimild til greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar í tilvikum þar sem ekki sé til að dreifa samningi um slíka greiðsluþátttöku. Augljós rök séu að mati kæranda fyrir því að sú heimild eigi einmitt við í tilviki sem þessu, þar sem við blasi að greiðsluþátttakan hefði kostað Sjúkratryggingar Íslands mun hærri fjárhæð ef kærandi hefði fengið aðgerðina framkvæmda erlendis, t. d. í D sem hafi verið sérstaklega til skoðunar í þessu tilviki. Ef heimildin frá stofnuninni hefði verið notuð og aðgerðin framkvæmd í D hefði kostnaður við hana, að meðtöldum ferða- og uppihaldskostnaði sjúklings og fylgdarmanns, orðið nálægt X samkvæmt upplýsingum kæranda. Verði fjárhæðin dregin í efa við meðferð málsins sé áskilinn réttur til að styðja þennan lið gögnum.

Ákvörðun kæranda um að þiggja boð um framkvæmd aðgerðarinnar hér á landi hafi augljóslega verið fjárhagslega hagkvæm hvernig sem á málið sé litið. Þannig hafi kærandi einnig fengið mjög hraða meðferð á afar erfiðum óþægindum sem hafi þjakað hann lengi. Kostnaður við þessa læknismeðferð sé samkvæmt upplýsingum kæranda nánast jafnmikill og kostnaður við sams konar læknisverk á Landspítalanum, en biðtími eftir slíkri aðgerð þar sé svo langur að kærandi hafi ekki treyst sér til að þrauka svo lengi án þess að fá nokkra bót meina sinna.

Kærandi telji synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í þessari aðgerð vera byggða á ómálefnalegum grunni í ljósi heimildarinnar í 38. gr. laga nr. 112/2008. Sanngirnisrök mæli með því að krafa hans verði tekin til greina, enda fylgi því lægri útgjöld en orðið hefðu ef aðgerðin hefði verið framkvæmd erlendis.

Áskilinn sé réttur til frekari rökstuðnings og gagnaöflunar eftir því sem tilefni kunni að verða til við meðferð þessa máls.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að óumdeilt sé að kærandi hafi uppfyllt skilyrði reglugerðar nr. 442/2012 til að fá kostnað af liðskiptaaðgerð erlendis greiddan af varnaraðila í samræmi við ákvæði reglugerðarinnar. Einnig sé óumdeilt að kostnaður við framkvæmd aðgerðarinnar erlendis sé mun meiri en sá kostnaður sem hafi fylgt framkvæmd aðgerðarinnar hér á landi.

Í kæru hafi því verið haldið fram að kostnaður við framkvæmd aðgerðarinnar í D hefði orðið X og Sjúkratryggingum Íslands gefið tilefni til að andmæla því ef sú fjárhæð væri dregin í efa. Fjárhæðinni sé ekki andmælt af hálfu stofnunarinnar í greinargerðinni. Samkvæmt þessu sé óumdeilt að kostnaður við aðgerðina hafi orðið um það bil X lægri en stofnunin hefði verið tilbúinn að greiða fyrir framkvæmd hennar erlendis.

Um kröfu sína vísi kærandi til 38. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Greinin sé svohljóðandi:

„Séu samningar um heilbrigðisþjónustu ekki fyrir hendi, sbr. IV. kafla, er í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út. [Séu samningar um þjónustu í rýmum fyrir aldraða ekki fyrir hendi, sbr. IV. kafla, er einnig í sérstökum tilfellum heimilt að greiða stofnunum kostnað vegna þjónustu tímabundið á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnun gefur út.]

Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu.“

Ljóst sé að hvorki Sjúkratryggingar Íslands né ráðherra hafi gefið út gjaldskrá né reglugerð sem taki til þess „sérstaka tilfellis“ hvort greiða megi minna fyrir heilbrigðisþjónustu heldur en reglur annars heimila. Virðist stofnunin túlka regluverkið þannig að ef aðgerðin kosti X sé sjálfsagt að greiða fyrir hana af fjárveitingum til stofnunarinnar, en ef hún kosti X sé það með öllu óheimilt. Kærandi telji að þessi hagsmunagæsla stofnunarinnar sé ekki í neinu samræmi við ákvæði 1. mgr. 38. gr. laganna, sem vísi til „sérstakra tilfella“. Öllum hljóti að vera ljóst að löggjafinn geti ekki séð fyrir öll „sérstök tilfelli“ þegar svona löggjöf sé sett. Þess vegna sé valdið til að útfæra meðferð fjárins þannig að hægt sé að bregðast við „sérstökum tilfellum“ með einfaldari hætti en lagabreytingum. Kærandi telji augljóst, að sé stofnuninni þörf á að gefa út gjaldskrá til að geta sparað peninga eins og þetta mál snúist um, þá sé slík reglusetning einfaldari en flest annað sem stofnunin fáist við og flokka megi það einfaldlega sem vanrækslu að ekki sé bætt úr slíku hið snarasta.

Kærandi árétti að hann telji vald úrskurðarnefndarinnar ná til þess að taka kröfur hans til greina á framangreindum grundvelli.

Í athugasemdum kæranda frá 8. febrúar 2018 segir að í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki verið gerðar athugasemdir við þá fullyrðingu að kostnaður við að fá liðskiptaaðgerðina framkvæmda í D hefði numið X Athugasemd stofnunarinnar í tölvupósti frá 24. janúar 2018 breyti engu um það atriði, enda hafi stofnunin ekki beint neinni áskorun til kæranda um gagnaöflun varðandi það atriði.

Í athugasemdum í tölvupóstinum séu nefndar ýmsar breytur. Þær eigi það sameiginlegt að vera kostnaðarliðir sem aðeins falli til ef aðgerðin sé framkvæmd erlendis. Kærandi minni á að í hinni kærðu ákvörðun komi beinlínis fram að Sjúkratryggingar Íslands muni greiða alla þessa kostnaðarliði ef kærandi kjósi að láta framkvæma aðgerðina í D.

Sjúkratryggingar Íslands hafi alla möguleika á því að leggja fyrir nefndina gögn um það hvaða kostnaður hafi fallið til í sams konar liðskiptaaðgerðum sem framkvæmdar hafa verið í D og stofnunin hafi greitt fyrir. Slík gögn eigi kærandi ekki til. Stofnunin hafi ekki séð ástæður til að leggja nein slík gögn fram í málinu, heldur láti hún nægja að staðfesta að kostnaðurinn hefði orðið meiri af aðgerðin hefði verið framkvæmd í D heldur en hann varð í þessu tilviki.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að sjúkratryggðir einstaklingar, sem þurfi að bíða lengi eftir aðgerð hér á landi, geti átt rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í meðferð í öðru EES-landi og fengið greiddan meðferðarkostnað, ferða- og uppihaldskostnað og kostnað vegna fylgdarmanns. Samþykki fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands eigi sér stoð í 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004, sbr. innlend reglugerð nr. 442/2012. Kærandi hafi uppfyllt skilyrði þessarar reglugerðar og meðferð erlendis því verið samþykkt.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 19. gr. laganna segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Þannig sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í þjónustu sérgreinalækna, sbr. einnig IV. kafla laganna.

Sjúkratryggingar Íslands hafi gert rammasamning við sérgreinalækna þar sem skilgreind séu þau verk sem stofnunin taki þátt í að greiða. Þeir læknar sem hafi gert aðgerðina séu aðilar að rammasamningnum, en aftur á móti sé liðskiptaaðgerð á hné ekki tilgreind í samningnum. Þar af leiðandi sé stofnuninni ekki heimilt að taka þátt í henni.

Samkvæmt 39. gr. laga um sjúkratryggingar geri Sjúkratryggingar Íslands samninga um veitingu heilbrigðisþjónustu og um endurgjald ríkisins vegna hennar. Samkvæmt 40. gr. skuli samningarnir gerðir í samræmi við stefnumörkun en ráðherra marki stefnu innan ramma laganna, laga um heilbrigðisþjónustu og annarra laga um skipulag heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun verkefna innan hennar, hagkvæmni og gæði þjónustunnar og aðgengi að henni. Hvað varði þessa tilteknu aðgerð, liðskiptaaðgerð á hné, þá hafi stefnan verið sú að þessar aðgerðir verði gerðar á sjúkrahúsum en ekki hjá sérgreinalæknum sem starfi samkvæmt samningi við Sjúkratryggingar Íslands.

Í kæru sé vísað til heimildar í 38. gr. laga um sjúkratryggingar, þar sem kveðið sé á um sérstaka heimild til greiðsluþátttöku í tilvikum þar sem ekki sé til að dreifa samningi. Telji kærandi að augljós rök séu fyrir því að sú heimild eigi við í þessu tilviki, þar sem við blasi að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands hefði orðið mun hærri ef kærandi hefði fengið meðferðina erlendis. Stofnunin mótmæli því ekki að kostnaður við liðskiptaaðgerðir erlendis sé hærri en kostnaður hér á landi. Hvað varði hins vegar heimildir stofnunarinnar til að setja gjaldskrá þá segi í 38. gr. laganna:

„Séu samningar um heilbrigðisþjónustu ekki fyrir hendi, sbr. IV. kafla, er í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út.“

Ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, meðal annars um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu.

Samkvæmt 2. mgr. sé það skilyrði fyrir því að Sjúkratryggingar Íslands geti gefið út gjaldskrá að ráðherra setji reglugerð, meðal annars um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu. Ráðherra hafi ekki gefið út slíka reglugerð varðandi liðskiptaaðgerðir á hné og þar af leiðandi sé stofnuninni ekki heimilt að setja gjaldskrá.

Í samræmi við framangreindar athugasemdir telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki sé heimild til greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné hér á landi.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kostnaður sem komi frá kæranda tilgreini ekki nákvæma upphæð á aðgerðinni, það er að segja hvaða breytur séu inni í þeim kostnaði. Kostnaður sé mismunandi eftir flugi, í hvaða landi aðgerð sé framkvæmd og hvort fylgdarmaður sé með eða ekki. Stofnunin mótmæli því ekki að kostnaður við liðskiptaaðgerðir erlendis sé hærri en kostnaður hér á landi en telji ekki rétt að ganga út frá upphæðum sem komi ekki beint frá viðkomandi aðgerðarstofnun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varði synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar sem framkvæmd var í C.

Í beiðni kæranda um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands óskaði hann annars vegar eftir samþykki stofnunarinnar fyrir læknismeðferð erlendis á grundvelli 20. gr. EB reglugerðar nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012, og hins vegar eftir samþykki fyrir greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné í C. Stofnunin samþykkti fyrrnefndu beiðnina með fyrirvörum en synjaði þeirri síðarnefndu. Ágreiningur í máli þessu snýst eingöngu um synjun stofnunarinnar á greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné hjá C.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Gerður hefur verið rammasamningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, sem hafa gerst aðilar að samningnum, um lækningar utan sjúkrahúsa. Samningurinn á einungis við um læknisverk sem eru tilgreind í meðfylgjandi gjaldskrá hans, sbr. 2. mgr. 1. gr. samningsins. Af fyrrgreindri gjaldskrá verður ráðið að ekki hafi verið samið um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerðum á hné. Greiðsluþátttaka vegna liðskiptaaðgerðar á hné hjá C verður þar af leiðandi ekki samþykkt á grundvelli 1. mgr. 19. gr. laganna.

Í 38. gr. laga um sjúkratryggingar er fjallað um þau tilvik þegar samningar um heilbrigðisþjónustu eru ekki fyrir hendi. Þar segir í 1. mgr. að séu samningar um heilbrigðisþjónustu ekki fyrir hendi, sbr. IV. kafla laganna, sé í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefi út. Þá segir í 2. mgr. að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, meðal annars um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu. Kærandi telur að Sjúkratryggingum Íslands beri að samþykkja umsókn hans um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerð á hné hjá C á grundvelli 38. gr. laganna. Að mati kæranda séu augljós rök fyrir því að sú heimild eigi við, þar sem við blasi að greiðsluþátttakan hefði kostað stofnunina mun hærri fjárhæð ef kærandi hefði fengið aðgerðina framkvæmda erlendis.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að heimild Sjúkratrygginga Íslands til endurgreiðslu á útlögðum kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu samkvæmt 38. gr. laga um sjúkratryggingar, þegar ekki er fyrir hendi samningur um þá heilbrigðisþjónustu, sé bundin því skilyrði að ráðherra setji reglugerð um þá heilbrigðisþjónustu sem endurgreiðslan á að taka til, sbr. 2. mgr. 38. gr. laganna. Þá horfir úrskurðarnefnd til þess að slíkt skilyrði er í samræmi við 2. málsl. 2. gr. laganna um að ráðherra marki stefnu innan ramma laganna, laga um heilbrigðisþjónustu og annarra laga. Að mati úrskurðarnefndar verður ekki vikið frá framangreindum lagaákvæðum á grundvelli kostnaðarsjónarmiða. Ljóst er að ráðherra hefur ekki gefið út reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við liðskiptaaðgerðir sem fara fram án samnings við Sjúkratryggingar Íslands. Telur úrskurðarnefnd því að umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné hjá C verði ekki samþykkt á grundvelli 38. gr. laganna.

Þá ber að taka fram að þrátt fyrir langan biðtíma eftir liðskiptaaðgerð á Landspítala gera hvorki lög né lögskýringargögn ráð fyrir að unnt sé að fallast á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna slíkrar aðgerðar hjá C með hliðsjón af þeirri ástæðu.

Að framangreindu virtu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar hjá C staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar hjá C, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir