Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 418/2018

Miðvikudaginn 6. mars 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 27. nóvember 2018, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. september 2018 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 14. júní 2018. Með örorkumati, dags. 5. september 2018, var umsókn kæranda synjað. Óskað var eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni með bréfi, dags. 13. september 2018, og var umbeðinn rökstuðningur veittur með bréfi, dags. 17. september 2018. Undir rekstri þessa kærumáls tók Tryggingastofnun ríkisins nýja ákvörðun, dags. 18. desember 2018, og samþykkti að kærandi uppfyllti skilyrði örorkustyrks.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. nóvember 2018. Með bréfi, dags. 28. nóvember 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 4. janúar 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. janúar 2019. Með bréfi, dags. 15. janúar 2019, bárust athugasemdir frá umboðsmanni kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. janúar 2019. Með bréfi, dags. 6. febrúar 2019, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. febrúar 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja honum um örorkulífeyri verði felld úr gildi og örorkulífeyrir verði veittur, sbr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Til vara er þess krafist að kæranda verði veittur örorkustyrkur, sbr. 19. gr. sömu laga.

Í kæru segir að í rökstuðningi Tryggingastofnunar fyrir kærðri ákvörðun komi fram að kærandi hafi ekki uppfyllt nægilegan stigafjölda til þess að hljóta hæsta stig örorku samkvæmt reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Niðurstaða örorkumats hafi verið sú að kærandi hafi ekki fengið stig fyrir líkamlega hluta matsins en fimm stig fyrir þann andlega. Af ákvörðun Tryggingastofnunar verði ekki ráðið hvort kærandi hafi uppfyllt skilyrði 19. gr. laga um almannatryggingar. Ákvörðun stofnunarinnar hafi ekki verið rökstudd frekar en vísað hafi verið til almennra upplýsinga um 18. og 19. gr. fyrrgreindra laga.

Við örorkumat kæranda hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. X 2017, spurningalisti, dags. X 2018, umsókn, dags. X 2018, og önnur gögn, dags. X 2018.

Meðfylgjandi kæru séu skýrslur Greiningar- og ráðgjafarstöðvar ríkisins, dags. X og X. Annars vegar sé um að ræða skýrslu sálfræðings og hins vegar skýrslu félagsráðgjafa. Skýrslurnar virðist ekki hafa verið hafðar til hliðsjónar við örorkumat kæranda. Móður kæranda hafi áður verið ákvarðaðar umönnunarbætur samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur, sbr. reglugerð nr. 507/1997. Væntanlega hafi fyrrgreindar skýrslur legið fyrir við þá ákvörðun. Þar segi: „Hér er um að ræða barn sem þarf aðstoð og gæslu í daglegu lífi vegna fötlunar sinnar.“ Matið hafi verið vegna tímabilsins X til X […]

Byggt sé á því að gögnin, sem hafi legið til grundvallar ákvörðun Tryggingastofnunar, gefi ekki rétta mynd af raunverulegum aðstæðum kæranda. Það liggi fyrir að ástæða umsóknar hans um örorkulífeyri sé af andlegum toga og að spurningalisti vegna færniskerðingar eigi ekki við í hans tilfelli. Að mati kæranda verði ákvörðun Tryggingastofnunar ekki byggð á skoðunarskýrslu eingöngu heldur verði að líta til gagna annarra sérfræðinga. Um sé að ræða ítarlegar skýrslur tveggja sérfræðinga, sálfræðings og félagsfræðings sem lýsi aðstæðum kæranda betur en fyrrgreind skoðunarskýrsla. Skýrslurnar hljóti að falla undir önnur gögn sem tryggingayfirlæknir eigi að telja nauðsynlegt að afla, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999, sérstaklega í ljósi þess að umönnunarmat hafi áður farið fram hjá stofnuninni.

Vísað sé sérstaklega til þess að endurhæfing sé þrautreynd og óraunhæf, sbr. yfirlýsingu D iðjuþjálfa. Aðstæður kæranda séu varanlegar, enda sé niðurstaða skoðunarlæknis meðal annars sú að ekki sé ástæða til að meta kæranda síðar.

Varðandi andlega færni kæranda telji umboðsmaður að við heildstætt mat á öllum fyrirliggjandi gögnum uppfylli hann eftirfarandi stig samkvæmt staðli reglugerðar nr. 379/1999:

„Samskipti við aðra“

Kærandi ætti að fá tvö stig fyrir að geta ekki séð um sig sjálfur án aðstoðar annarra. Kærandi ætti að fá tvö stig fyrir að hugaræsing vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi/truflandi hegðunar og eitt stig fyrir að hann kjósi einveru sex tíma á dag eða lengur.

„Að ljúka verkefnum“

Kærandi ætti að fá tvö stig fyrir að geta ekki svarað síma og ábyrgst skilaboð. Kærandi ætti að fá tvö stig fyrir að sitja oft aðgerðarlaus tímum saman án þess að gera nokkuð. Kærandi ætti að fá eitt stig fyrir að geta ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Kærandi ætti að fá eitt stig fyrir að geðrænt ástand hans komi í veg fyrir að hann sinni fyrri áhugamálum. Kærandi ætti að fá eitt stig fyrir að einbeitingarskortur valdi því að hann taki ekki eftir eða gleymi hættu sem geti stafað af heimilistækjum eða öðru í umhverfinu. Þá ætti kærandi að fá eitt stig fyrir að þurfa stöðuga örvun til að halda einbeitingu.

„Álagsþol“

Kærandi ætti að fá eitt stig fyrir að forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi og eitt stig fyrir að ráða ekki við breytingar á daglegum venjum.

„Daglegt líf“

Kærandi ætti að fá tvö stig fyrir að þurfa hvatningu til að fara á fætur og klæða sig. Kærandi ætti að fá eitt stig fyrir að vera ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu og eitt stig fyrir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf hans.

Kærandi ætti samtals að fá 19 stig og skilyrði um nægilegan stigafjölda samkvæmt staðli í reglugerð nr. 379/1999 væri því uppfyllt.

Kærandi starfi nú í E við ýmis tilfallandi störf. Það gangi upp þar sem hann njóti stuðnings vinnuveitanda síns. Þær aðstæður geti breyst skyndilega og þátttaka kæranda á vinnumarkaði sé verulegum takmörkunum háð. Sú staðreynd að kærandi sé á vinnumarkaði í því starfi sem hann sé nú í breyti engu þar um, enda taki ákvæði laga um almannatryggingar, til að mynda ákvæði 22. gr. laganna, á skerðingu tekjutryggingar.

Fallist nefndin ekki á að kærandi uppfylli skilyrði staðalsins sé þess krafist að hann verði metinn utan staðals, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999. Það sé ljóst að þátttaka hans byggist eingöngu á því að hann njóti utanaðkomandi aðstoðar, […]. Vísað sé sérstaklega til þess að […] hafi hann verið með gilt umönnunarmat á grundvelli þess að hann þyrfti „[…] aðstoð og gæslu í daglegu lífi vegna fötlunar sinnar.“

Í athugasemdum, dags. 15. janúar 2019, segir að við yfirferð málsins hafi Tryggingastofnun ákveðið að breyta afgreiðslu málsins og samþykkja örorkustyrk frá X til X 2022. Kærandi hafi krafist örorkustyrks til vara í kærunni en í ljósi ákvörðunar stofnunarinnar sé fallið frá þeirri kröfu. Eftir standi aðalkrafan að kærandi verði metinn til örorkulífeyris.

Í greinargerð Tryggingastofnunar komi fram að einstakar skýrslur, sem gerðar hafi verið í tengslum við umönnunarmat kæranda, hafi ekki verið sendar stofnuninni á sínum tíma heldur hafi við ákvörðun á umönnunarmati verið stuðst við samantekt í læknisvottorði sem hafi verið sent stofnuninni í X. Kærandi hafi hvorki það vottorð undir höndum né hafi það verið í gögnum málsins þegar óskað hafi verið eftir þeim sem og gögnum sem kunni að skipta máli. Þrátt fyrir að kærandi hafi ekki getað kynnt sér samantektarvottorðið þá megi leiða líkur að því að það hafi ekki gefið jafn glögga mynd af andlegu heilsufari kæranda og skýrslur sérfræðinga Greiningar- og ráðgjafarstöðvar ríkisins geri.

Samkvæmt endurtalningu Tryggingastofnunar á stigum samkvæmt staðlinum hafi kærandi fengið átta stig í andlega hlutanum en kærandi telji að þau eiga að vera 19. Verði ekki fallist á það mat séu þó yfirgnæfandi líkur á að kærandi uppfylli að minnsta kosti 10 stig og uppfylli þar af leiðandi skilyrði örorkulífeyris.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat stofnunarinnar, dags. [5.] september 2018.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Sótt hafi verið um örorkulífeyri með umsókn, dags. 14. júní 2018, læknisvottorði C, dags. X 2017, spurningalista, mótteknum X 2018, og skoðunarskýrslu, dags. X 2018. Áður hafði borist endurhæfingaráætlun, dags. X 2018, en ekki hafi borist gögn sem óskað hafi verið eftir í bréfi, dags. 18. maí 2018.

Í læknisvottorði, dags. X 2017, sé sjúkdómsgreining kæranda sögð einhverfa og væg þroskahefting, engin eða lágmarksskerðing atferlis. 

Í spurningalista, mótteknum 18. júní 201[8], hafi kærandi lýst heilsuvanda sínum sem einhverfu með vægri greindarskerðingu. Hann hafi ekki lýst líkamlegri færniskerðingu en hafi lýst andlegri færniskerðingu sem þunglyndi.

Í skýrslu skoðunarlæknis, dags. X 2018, hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hluta staðalsins. Í andlega hluta staðalsins hafi kærandi fengið tvö stig fyrir að geta ekki séð um sig án aðstoðar annarra. Eitt stig fyrir að ergja sig yfir því sem ekki hefði angrað hann fyrir veikindin. Eitt stig fyrir að kjósa einveru sex tíma á dag eða lengur. Eitt stig fyrir að vera ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Eitt stig fyrir að geta ekki svarað í síma og ábyrgst skilaboð og eitt stig fyrir að geta ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. 

Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri og örorkustyrk. Í rökstuðningi stofnunarinnar fyrir matinu hafi verið ranglega tilgreint að kærandi hafi fengið fimm stig í andlega hluta staðalsins og að það hafi ekki nægt til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Rétt sé að kærandi hafi fengið stig í sex liðum í andlega hluta staðalsins sem samtals hafi gefið átta stig. Beðist sé velvirðingar á þessum mistökum.

Við yfirferð kærumálsins hafi verið ákveðið að breyta afgreiðslu Tryggingastofnunar og samþykkja að meta kæranda til örorkustyrks fyrir tímabilið X til X 2022.

Tryggingastofnun telji að fullyrðingar í kæru um að kærandi hafi átt að fá 19 stig í andlega hluta staðalsins séu ekki í samræmi við gögn málsins. Einnig séu skýrslur frá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins hluti af þeirri vinnu sem fari fram þar vegna umsóknar um umönnunargreiðslur en einstakar skýrslu sem séu gerðar í tengslum við þá vinnu séu ekki sendar Tryggingastofnun. Niðurstaða þeirrar vinnu hafi verið tekin saman í læknisvottorð sem sent hafi verið Tryggingastofnun í ágúst X í tengslum við umsókn um umönnunargreiðslur.

Kærandi hafi ekki fengið stig í líkamlega hluta staðalsins en átta stig í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði efsta stigs samkvæmt staðli en kærandi teljist uppfylla skilyrði um örorkustyrk og hafi hann því verið veittur.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags, 6. febrúar 2019, kemur fram að farið hafi verið yfir viðbótargögn málsins auk athugasemda sem þar komi fram en þær gefi ekki tilefni til breytingar á afgreiðslu stofnunarinnar í málinu. 

Skýrslur um andlega þroska, sem gerðar hafi verið í X og muni hafa verið meðal gagna sem fylgdu læknisvottorði vegna umsóknar um umönnunargreiðslur vegna barns, dags. X, hafi ekki áhrif á afgreiðslu umsóknar um örorkumat nú.

Að öðru leyti vísar Tryggingastofnun til fyrri greinargerðar sinnar í málinu.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. september 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Undir rekstri kærumálsins féllst Tryggingastofnun á að kærandi uppfyllti skilyrði örorkustyrks og var hann veittur með ákvörðun, dags. 18. desember 2018. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. X 2017. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu

„Ódæmigerð einhverfa F84.1

Væg þroskahefting, engin eða lágmarksskerðing atferlis F70.0“

Um fyrra heilsufar kæranda segir:

„Árið X gekkst [kærandi] undir þverfaglega athugun á Greiningarstöð og reyndist hafa tvær fötlunargreiningar, þ.e. ódæmigerða einhverfu og væga þroskahömlun. Honum var vísað til göngudeildar BUGL og reynd var meðferð við athyglisbresti án árangurs.“

Þá segir einnig í vottorðinu:

„Vegna fötlunar sinnar þarf [kærandi] á atvinnu með stuðningi að halda. […] það fyrsta sem gert var þar var að gera endurhæfingaráætlun á hann. Þar vildu fagmenn samt sækja um örorku fyrir hann […] “

Í fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun, dags. X 2018, kemur fram í greinargerð frá endurhæfingaraðila:

„[Kærandi] er skráður í atvinnuleit en ræður illa við að vera á vinnumarkaði án stuðnings. Hann var í námi […] . […] [Kærandi] er greindur með ódæmigerða einhverfu sem hann upplifir að trufli sig ekki mikið en kemur augljóslega í veg fyrir að hann nái að taka þátt og sinna sjálfum sér eins og eðlegt þykir. […] Hann telur þunglyndið og kvíðan trufla sig mest en telur að lyfin sem hann sé á séu aðeins að hjálpa. […]“

Í læknisvottorði C, dags. X, sem gert var vegna umsóknar um umönnunargreiðslur, segir meðal annars:

„Á WISC-IV árið X voru mælitölur málstarfs X, skynhugsunar X, vinnsluminnis X og vinnsluhraða X. Heildartala greindar var X. Helstu veikleikar hjá [kæranda] eru að hann spyr [óviðeigandi] spurninga, hefur skerta félagsfærni og á erfitt með að höndla óvæntar uppákomur, er rótlaus og uppstökkur […]. […]

[Kærandi] þarf stuðning og stýringu í daglegu lífi. Hann þarf félagslegt búsetuúrræði í framtíðinni og þarfnast mikillar stýringar og stuðnings í vinnu. Aðkoma félagsþjónustu er mjög mikilvæg. Leggja þarf áherslu á þá þætti sem auka honum sjálfræði og vellíðan. Mælt er með meðferð vegna kvíða og depurðareinkenna og hamlandi athyglisbrests.“

Í skýrslu félagsráðgjafa Greiningar- og ráðgjafarstöðvar ríkisins, dags. X, segir meðal annars svo:

„[Kærandi] á í erfiðleikum með eigin umhirðu […]. [Kærandi] hefur aldrei verið fyrir margmenni og vill ekki fara á mannmarga staði og forðast fjölskylduboð og alltaf gert. Hann er mjög viðkvæmur fyrir hávaða og þolir ekki [...]“

Þá segir meðal annars svo í skýrslu sálfræðings Greiningar- og ráðgjafarstöðvar ríkisins, dags. X:

„Foreldrar svöruðu listum sem meta hegðun og líðan. Svör sýna að einkenni athyglisbrest, einhverfueinkenni, kvíða og depurðareinkenni og hegðunarvanda. Meðal einkenna sem falla undir síðasta liðinn er að [kærandi] á til að vera skapmikill, þrætugjarn og eyðileggja hluti.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann sé með skerðingar til sjálfshjálpar sökum fötlunar. Kærandi svarar öllum spurningum um líkamlega færniskerðingu neitandi. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða játandi, hann sé með þunglyndi.

Skýrsla G skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X 2018. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir það svo að kærandi væri ekki með líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki séð um sig sjálfur án aðstoðar annarra. Kærandi ergi sig á því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Kæranda sé ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Kærandi geti ekki svarað í síma og ábyrgst skilaboð. Kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„[…] Líkamlega í góðu formi að sjá.“

Heilsufars- og sjúkrasögu er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Greindur með ódæmigerða einhverfu og væga þroskahömlun X á Greiningarstöðinni. Vísað til göngudeildar BUGL og reynd var meðferð við athyglisbresti en án árangurs. Vegna fötlunar sinnar er [kærandi] talinn þurfa á atvinnu með stuðningi að halda.  […] Mælt var með umsókn um örorku af D iðjuþjálfa. Búið er að sækja um félagslegt húsnæði hjá F […]. Líkamlega hraustur […] Ekki verið að detta í vonleysi og ekki þurft hjálp að halda. Fann fyrir þunglyndi sem unglingur, eða meira eins og einangrun og vanlíðan. […] Þetta hefur rjátlað af honum og ekki verið að há honum í dag. Fer ekki á staði þar sem hann þarf ekki að vera. […].“

Dæmigerðum degi er lýst svo:

„Vaknar um kl. X þegar hann fer í vinnu. Fer í vinnu kl X og er til kl X. […] Fer þá heim og fær sér að borða. Fer í tölvuna og oftast þar til að hann fer að sofa. […] Er í samskiptum á tölvunni í leikjum. […] Líður ekki vel í félagslegum samskiptum. Vill helst vera mest einn. […] Tekur lítið þátt í heimilisstörfum.  […]“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, engin. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki séð um sig sjálfur án aðstoðar annarra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hann áður en hann varð veikur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis kýs kærandi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis er kæranda ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki svarað í síma eða ábyrgst skilaboð. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til átta stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að nokkurs misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda. Það er mat skoðunarlæknis að hugaræsing vegna hversdagslegra atburða leiði ekki til óviðeigandi/truflandi hegðunar. Í rökstuðningi skoðunarlæknis segir að kærandi geti æst sig og sagt hluti sem hann meini ekki. Í læknisvottorði C, dags. X, vegna umsóknar um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, kemur fram að kærandi sé rótlaus og uppstökkur. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að framangreint gefi til kynna að hugaræsing vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi/truflandi hegðunar. Ef fallist yrði á að hugaræsing vegna hversdaglegra atburða leiði til óviðeigandi/truflandi hegðunar fengi kærandi tvö stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Kærandi gæti því fengið samtals tíu stig vegna andlegrar færniskerðingar og uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með hliðsjón af framangreindu misræmi er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði hjá því komist að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem framangreint misræmi lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hann uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. september 2018, um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir