Mál nr. 243/2024-Úrskurður

.

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 243/2024

Miðvikudaginn 2. október 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 28. maí 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. febrúar 2024 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 24. ágúst 2021, vegna meðferðar á Landspítala, á árunum X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 28. febrúar 2024, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. maí 2024. Með bréfi, dags. 4. júní 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst þann 18. júní 2024. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 20. júní 2024, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún telji að tjón hennar megi rekja til þeirrar heilbrigðisþjónustu sem hún hafi fengið á háls-, nef- og eyrnadeild Landspítala háskólasjúkrahúss. Afleiðingar þeirrar vanrækslu sem kærandi telji að starfsmenn Landspítalans hafi sýnt af sér við meðferð hennar séu þær að hún hafi misst heyrn á báðum eyrum auk þess sem ónæmiskerfi hennar sé laskað.

Nauðsynlegt sé að rekja málavexti síðastliðin ár en kærandi hafi undirgengist brjóstastækkun á P þann 8. apríl 2008. Brjóstapúðarnir sem hún hafi fengið þá hafi verið af gerðinni Cereform en sú gerð muni síðar hafa verið tekin af markaði, til að mynda í Frakklandi og Ástralíu. Árið 2009 hafi kærandi farið að finna fyrir flensueinkennum.

Árið 2011 hafi kærandi svo fengið fyrsta stóra kastið sem hafi lýst sér með þeim hætti að hún hafi fengið mikinn höfuðverk, hellu fyrir eyrun, óbærilega þreytu og svima. Hún hafi fyrst um sinn haldið að hún væri með flensu og hafi hvílt sig. Einkenni hennar hafi þó ekki lagast og því hafi hún leitað á háls-, nef- og eyrnadeild Landspítalans. Þar hafi hún verið greind með skyndilegan heyrnarmissi (e. sudden deafness syndrome). Síðar hafi komið í ljós að heyrnin hefði ekki komið til baka á vinstra eyra. Eftir þetta kast hafi kærandi fengið tinnitus sem sé viðvarandi alla daga. Heilsu hennar hafi svo farið enn meira hrakandi næstu ár með vökvatilfinningu í eyra, svima, þrýstingi í höfði og fleira.

Þann 4. apríl 2014 hafi kærandi svo fengið annað stórt kast sem hafi í umrætt sinn lagst á hægra eyra hennar. Hún hafi fengið stera við því og aftur hafi hún verið greind með skyndilegan heyrnarmissi. Eftir þetta kast hafi kærandi einnig fengið tinnitus í hægra eyra sem hafi verið viðvarandi síðan. Heilsu hennar hafi í framhaldinu enn farið hrakandi og þrátt fyrir ítrekaðar heimsóknir hennar á Landspítalann hafi hún ekki fengið bót meina sinna.

Árið 2015 hafi kærandi leitað á háls-, nef- og eyrnadeild Landspítalans í allnokkur skipti. Í sjúkraskrárfærslu, dags. 14. janúar 2015, sé getið um komu vegna versnunar á heyrnartapi. Í sömu sjúkraskrárfærslu komi jafnframt fram að kærandi sé ósátt við að hafa aldrei fengið ákveðna greiningu og sé ekki sátt við að ekkert hafi verið að gert. Kærandi hafi enn á ný leitað á bráðamóttöku Landspítalans vegna mikilla höfuðverkja þann 30. júní 2015. Þar hafi hún verið greind með cluster-höfuðverkjakast. Á árunum 2015 til 2018 hafi kærandi ítrekað leitað á háls-, nef- og eyrnadeild Landspítalans vegna einkenna sinna, heyrnartaps og vandamála því tengdu.

Árið 2018 hafi kærandi svo fengið annað kast sem hafi lýst sér með sambærilegum hætti og hin fyrri. Í sjúkraskrárfærslu, dags. 22. desember 2018, komi fram að C háls-, nef- og eyrnalæknir hafi ráðlagt kæranda að óska eftir inndælingu stera í eyrað ef einkenni myndu versna. Þá komi eftirfarandi fram:

„Hún virðist koma í þeim tilgangi að fá intratympaniska stera. Flókið vandamál sem HNE læknar þurfa að skoða þar sem þetta hefur verið í þeirra umsjá.“

Kærandi hafi hins vegar ekki fengið stera í hljóðhimnu í þetta sinn heldur stera til inntöku sem hafi ekki virkað til að bjarga heyrninni. Við þetta kast hafi heyrn minnkað á vinstra eyra um um það bil 20 desibil meira en það sem áður hefði verið og á þessum tímapunkti hafi heyrn kæranda því verið orðin verulega slæm og hún farin að þurfa heyrnartæki fyrir bæði eyru. Eftir kastið hafi heilsu hennar farið hrakandi mjög hratt og hún verið með stöðugan svima á hverjum degi, þrýsting í höfði og titring í taugakerfinu sem og mikinn höfuðverk. Kærandi hafi sama ár leitað til D heila- og taugasérfræðings vegna einkenna sinna, það er ofsafenginnar þreytu, svima, titrings í taugakerfinu, höfuðverkjakasta og óútskýrðrar heyrnarskerðingar. Á þessum tíma hafi kærandi sofið í tíu til tólf klukkustundir á nóttu en vaknað örmagna. D hafi helst dottið í hug að kærandi væri með MS. Mænuástunga hafi verið framkvæmd sem hafi komið eðlilega út.

Það hafi því verið árið 2018, eftir að kærandi hafi fengið neikvætt út úr MS-prófi en hafi enn þjáðst af veikindum, að hún hafi farið að beina spjótum sínum að brjóstapúðunum enda hafi hún verið komin í þrot með hvað gæti verið að hrjá hana og litla hjálp hafi verið að fá frá þeim læknum sem hún hafi leitaði til. Á þessum tímapunkti hafi kærandi verið tilbúin að gera hvað sem er í von um bata og til þess að komast að því hvað væri að angra hana. Því hafi hún ákveðið að láta fjarlægja brjóstapúðana og hafi þeir verið fjarlægðir þann 9. september 2019 af E hjá R. Á þeim tíma sem púðarnir hafi verið fjarlægðir hafi kærandi verið komin á örorku vegna veikinda sinna. Eftir aðgerðina hafi kærandi fundið mikinn mun á heilsu sinni og lýsi hún þeim mun með eftirfarandi hætti:

„Það var strax eftir aðgerðina sem ég fann þvílíkan mun á heilsufari mínu til hins svo miklu betra að það er nánast ómögulegt að koma því í orð. Ég gat tekið tvær fullar annir í skólanum eins og ekkert væri og allt leit út fyrir að þetta væri skýringin eftir allt þrátt fyrir að allir þessir sérfræðingar sem ég hafði gengið á milli í 10 ár bæði gátu ekki útskýrt veikindi mín eins og versnandi ástand hefði sprottið upp úr þurru, né vildu meina að þetta væri púðunum að kenna.“

Eftir aðgerðina hafi kærandi notið þess að vera loksins búin að endurheimta hluta heilsu sinnar á ný. Sviminn sem hún hafi þjáðst af hafi horfið viku eftir aðgerð, svo og bólgur í andliti og bjúgur í líkamanum en kærandi eigi myndir af þeim mikla mun sem hafi verið sjáanlegur á henni eftir aðgerðina. Þá hafi liðverkir og þrýstingur í höfði horfið svo eitthvað sé nefnt.

Þann 12. maí 2020 eigi kærandi komu á göngudeild háls-, nef- og eyrnadeildar Landspítalans og í færslu þann dag komi fram að einkenni hafi lagast að mörgu leyti eftir að hún hafi losað sig við brjóstapúða.

Þann 8. janúar 2021 hafi kærandi hins vegar fengið mjög stórt kast, það stærsta til þessa og afleiðingar þess hafi verið þær að hún hafi misst nánast alla heyrn á hægra eyra og útlit sé fyrir að kærandi muni ekki koma til með að geta notað heyrnartækið á því eyra til að auka lífsgæði sín. Þegar kastið hafi hafist hafi kærandi vitað undir eins hvað væri að eiga sér stað enda fengið nokkur köst áður og því hafi hún strax farið á bráðamóttöku Landspítalans. Þar hafi verið hringt í vakthafandi lækni sem hafi ávísað steratöflum fram yfir helgi og ráðgert hafi verið að kærandi myndi mæta á mánudegi á háls-, nef- og eyrnadeild til að láta kíkja á eyrun. Kærandi bendi á í þessu samhengi að flestir læknar háls-, nef- og eyrnadeildar hafi verið meðvitaðir um að til þess að reyna að bjarga heyrn kæranda í ljósi fyrri sögu hennar hafi sterar þurft að komast inn í gegnum hljóðhimnuna á innan við 48 tímum eftir að einkenni hefðu hafist. Kærandi hafi hins vegar þurft að berjast fyrir því að það yrði gert og ekki fengið það í gegn fyrr en heilum 17 dögum eftir kastið. Þetta hafi sérfræðingi á heyrnar- og talmeinastöð þótt óboðleg vinnubrögð og talið að læknar sem meðvitaðir væru um sögu kæranda hafi átt að vita betur. Því sé ljóst að sérfræðingar séu ekki á einu máli um það hvaða meðferð reynist best en kærandi bendi hins vegar á að í hennar tilfelli hafi steragjöf í eyra reynst henni best. Afleiðingar þessa kasts og vanrækslu lækna Landspítalans á því að veita kæranda fullnægjandi meðferð séu meðal annars þær að kærandi muni þurfa á kuðungsígræðslu að halda á næstu árum þar sem skaðinn á heyrninni sé orðinn það mikill.

Eftir síðasta kast til þessa hafi kærandi leitað til F, yfirlæknis og prófessors í ónæmisfræði. Hann hafi greint kæranda með ASIA-heilkenni.[1] F telji eftir að hafa farið yfir mál kæranda að veikindi hennar síðastliðin 10 ár hafi stafað af brjóstapúðunum. Hann hafi einnig tjáð henni að ákjósanlegast hefði verið ef hún hefði greinst mun fyrr, það er þá hefði hugsanlega verið hægt að snúa þessu ástandi við. F hafi verið fyrsti læknirinn á 10 árum sem hafi mælt bólgur í blóðinu og hækkuð hvít blóðkorn og sagt beinmerg latan. F hafi komist að þeirri niðurstöðu að kærandi væri haldin ASIA-heilkenni.

Í janúar 2021 hafi kærandi haft samband við G upp á sitt eindæmi sem hafi sent hana í blóðprufu á vegum S. Þann 19. júlí 2021 hafi kærandi farið á fund G þar sem hann hafi upplýst hana um að hann hefði rannsakað genamengi hennar og engir sjúkdómar, erfðagallar eða neitt þvíumlíkt hefðu greinst. Því væri líklegasta skýringin á upphafi veikindanna brjóstapúðarnir.

Kærandi telji ljóst af hennar sjúkrasögu að fullt tilefni hafi verið til að taka veikindi hennar alvarlega mun fyrr og reyna að finna skýringu á þeim veikindum sem hana hafi hrjáð. Um hafi verið að ræða unga konu sem hefði verið hraust alla tíð en ástand hennar hafi verið orðið þannig að hún hafi verið komin á örorku vegna líkamlegra veikinda. Það hafi í raun ekki verið fyrr en í janúar 2021, eftir síðasta kastið, að kærandi hafi loksins fengið fullnægjandi rannsókn sem og greiningu. Þeirri aðstoð hafi hún sjálf þurft að ganga á eftir. Afleiðingar af vangreiningu sem og því að meðferð hennar hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði séu bæði alvarlegar og varanlegar.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. febrúar 2024, hafi bótaskyldu verið hafnað með vísan til þess að ekki væri orsakasamband milli heilsutjóns kæranda og þeirrar meðferðar sem hún hefði hlotið á Landspítalanum. Sjúkratryggingar Íslands hafi talið að ástand hennar væri að rekja til grunnsjúkdóms en ekki skorts á meðferð á Landspítalanum.

Kærandi sé ósammála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telji að ástand hennar sé að rekja til skorts á fullnægjandi heilbrigðisþjónustu á Landspítalanum.

Með vísan til 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að hafna umsókn kæranda um bætur á grundvelli laganna kærð til úrskurðarnefndarinnar.

Kærandi óski endurskoðunar hinnar kærðu ákvörðunar og að viðurkennt verði að hún eigi rétt til bóta sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið 2. gr. laga nr 111/2000.

Kærandi sé ósammála þeirri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að meðferð á Landspítalanum hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við bestu þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Töf á réttri greiningu.

Í fyrsta lagi sé á því byggt að orsök þeirrar einkennamyndunar sem kærandi hafi ítrekað leitað á háls-, nef- og eyrnadeild Landspítala vegna, hafi aldrei verið rannsökuð með fullnægjandi hætti fyrr en árið 2021. Í þessu samhengi sé vert að árétta að kærandi hafi átt langa sögu um ítrekaðar komur á Landspítalann vegna sambærilegra einkenna. Það hafi svo ekki verið fyrr en að frumkvæði kæranda að sjónir hafi beinst að brjóstapúðunum sem mögulegum orsakavaldi, þrátt fyrir að allir þeir sérfræðingar sem hún hafi gengið á milli hafi ekki talið það líklega skýringu. Nú liggi fyrir samkvæmt áliti F læknis að kærandi sé haldin ASIA-heilkenni af völdum brjóstapúða. Ef greining hefði fengist fyrr og kærandi fengið viðeigandi meðferð, hefði að öllum líkindum verið hægt að lágmarka tjón hennar. Sökum þess að ástandið hafi fengið að grassera í öll þessi ár hafi ónæmiskerfi kæranda laskast og sé orðið ofvirkt sem lýsi sér til dæmis í því að framkalla hita í marga mánuði og svo þau alvarlegu veikindi sem kærandi hafi þurft að kljást við og lýsi sér í heyrnarmissi og aukaverkunum þeirra, svo sem eyrnasuðs og fleiru.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé fjallað um ASIA-heilkennið og mikil áhersla lögð á að greining ASIA-heilkennis af völdum brjóstapúða byggist á líkum, fremur en viðteknum orsakatengdum skilmerkjum. Þá segi:

„Meðal sterkra vísbendinga er dvínun sjúkdómseinkenna eftir brottnám ónæmisglæðis. Skilningi manna á ASIA heilkenni hefur fleygt fram á undanförnum árum. Enginn vafi er á því, að heilkennið er læknum miklu ofar í huga nú en fyrir 5-10 árum. Í ljós hafa komið tengsl ASIA heilkennis í einstaka tilvikum við ígræðslu brjóstapúða. Umsækjandi var skoðuð af prófessor og yfirlækni ónæmisfræðideildar á LSH árið 2014. Framkvæmdi hann rannsóknir á umsækjanda sem hann taldi viðeigandi og samkvæmt gögnum málsins er ekki að sjá að hann hafi talið líkur til þess að umsækjandi hefði ASIA heilkennið af völdum brjóstapúða, enda skilningur manna á ASIA heilkenninu mun skemur kominn þá en 5-7 árum síðar.“

Sjúkratryggingar Íslands telji að í ljósi þeirrar vitneskju sem hafi verið uppi á þeim tíma sé það mat stofnunarinnar að ekki verði fundið að því að læknum á Landspítalanum hafi ekki hugkvæmst möguleg tengsl ASIA-heilkennis og skyndilegs heyrnarmissis kæranda. Vegna þessa sé á það bent að ASIA-heilkennið hafi fyrst verið kynnt til sögunnar árið 2011[2] og hafi vissulega verið þekkt árið 2014 þó að ríkari umræða hafi orðið um heilkennið árin á eftir. Fjölmargar rannsóknir hafi jafnframt verið gerðar og birtar á heilkenninu og hafi ein þeirra verið birt árið 2017.[3]

Í göngudeildarnótu F, dags. 14. janúar 2015, komi eftirfarandi fram:

„Mjög líklega undirliggjandi autoimmune etiol bak við hennar heyrnarskaða. Sérstaklega þegar haft er í huga hennar undirl organ specific sjúkdómar og sterk ættarsaga um það. Sendi hana í ítarlega immunologiska uppvinnslu.“

Á þessum tíma hafi verið talið líklegt að undirliggjandi ónæmissjúkdómur væri að valda veikindum kæranda. Hins vegar virðist ekkert hafa verið aðhafst þrátt fyrir að þær rannsóknir sem gerðar hafi verið hafi ekki sýnt fram á orsakavald.

Í göngudeildarnótu H læknis, dags. 18. febrúar 2015, komi meðal annars fram að hann telji einkenni kæranda ekki dæmigerð fyrir Pendred-heilkenni. Líklegri skýring sé ónæmissjúkdómur eða sýking. Þá segi:

„Finnst þó þróunin minna helst á Menieres sjúkdóm, með svimaköstum, eyrnasuði og heyrnarskerðingu. Möguleikar á erfðagreiningu eru að skoða DFNB4 sem getur komið fram síðar en PENDRED eða fara í alsherjar táknraðagreiningu allra 80+ gena sem tengjast víkandi og 50+ sem tengjast rikjandi (deNovo ályktun þá í þessu tilviki). Slíkt er bæði kostnaðarsamt og tímafrekt og óvíst að það breyti meðferðaáætlunum eða nálgun í uppvinnslu frekar en það sem orðið er.“

Ekki sé að sjá að þessum tillögum H hafi verið fylgt eftir með fullnægjandi hætti enda hafi rétt greining ekki legið fyrir fyrr en mörgum árum síðar.

Í sjúkraskrárfærslu Landspítalans, dags. 12. maí 2020, hafi kærandi upplýst starfsmenn spítalans um að hún hafi fundið fyrir bata eftir að brjóstapúðar hafi verið fjarlægðir. Í fyrirliggjandi sjúkraskrá Landspítalans sem nái yfir langt tímabil sé og ítrekað getið um áhyggjur kæranda af þeim úrræðum sem henni hafi staðið til boða, eða skorti þar á. Ágætis samtímagögn séu til um þær áhyggjur kæranda, til dæmis færslur, dags. 28. ágúst 2014, 14. janúar 2015, 3. júlí 2015 og 23. janúar 2018. Kærandi hafi hins vegar ekki fengið staðfestingu á orsakavaldi hennar einkenna fyrr en þann 8. apríl 2021 þegar hún hafi hitt F, yfirlækni og doktor í ónæmisfræðum, að veikindin mætti rekja til brjóstapúða sem hafi verið settir upp hjá henni þann 8. apríl 2008 og fjarlægðir þann 9. september 2019. F telji að ef kærandi hefði fengið viðeigandi greiningu og meðferð fyrr hefði það mögulega leitt til betri langtímaútkomu fyrir hana.

Í forsendum niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands komi jafnframt fram að ljóst sé að skyndilegur heyrnarmissir sé ekki algeng birtingarmynd ASIA-heilkennis, þó slíkum tengslum hafi verið lýst og þau séu ekki óþekkt. Stofnunin telji að öllu virtu að engin „fullvissa“ sé fyrir því að kærandi hafi ASIA-heilkenni.

Ítarlegar rannsóknir hafi loks verið framkvæmdar á kæranda árið 2021 með tilliti til þess hvort um ASIA-heilkenni gæti verið að ræða og verði að telja hafið yfir vafa að hún sé í reynd haldin því heilkenni. Kærandi sé því alfarið ósammála þeirri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að hún sé ekki haldin ASIA-heilkenni. Þessu til stuðnings vísist til sjúkraskrárfærslu F, dags. 8. apríl 2021, og greinargerðar þess hins sama til embættis landlæknis hvar fram komi að kærandi sé með öll skilmerki ASIA-heilkennis.

Að öllu virtu telji kærandi allar líkur á því að töf hafi orðið á greiningu hennar sem hafi orsakað það að tjón hennar hafi orðið jafnmikið og raun beri vitni. Kærandi bendi á í þessu samhengi að eðlilegt hefði verið að fylgja því eftir þegar ónæmissérfræðingar hefðu talið undirliggjandi ónæmissjúkdóm valda einkennum hennar strax árið 2015 með frekari rannsóknum. Það hafi hins vegar ekki verið gert fyrr en alltof seint eða árið 2021.

Ófullnægjandi meðferð á háls-, nef og eyrnadeild Landspítala og bráðamóttöku 8. janúar 2021.

Í öðru lagi sé á því byggt að sú heilbrigðisþjónusta sem kærandi hafi fengið á bráðamóttöku Landspítala og háls-, nef- og eyrnadeild spítalans þegar hún hafi leitað þangað í X hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi eftirfarandi fram:

„Umsækjandi leitaði ítrekað á HNE deild LSH á árunum X vegna skyndilegs heyrnartaps (SH). Fór hún á því tímabili í fjölda myndgreiningarrannsókna, var meðhöndluð með sterum til inntöku, fékk sterasprautur bæði í æð og í gegnum hljóðhimnu og fékk einnig meðferð í háþrýstingssúrefnisklefa.“

Þegar kærandi hafi leitaði á Landspítalann í X hafi hún haft langa sjúkrasögu um sambærileg köst með tilheyrandi heyrnarmissi. Sú ákvörðun að gefa kæranda steratöflur og láta hana svo bíða í nokkra daga eftir skoðun á háls-, nef og eyrnadeild Landspítalans hafi verið afdrifarík fyrir kæranda. Líkt og áður greini hafi kærandi svarað sterasprautum í gegnum hljóðhimnu vel og því óskiljanlegt hvers vegna ekki hafi verið ákveðið að haga meðferð með sambærilegum hætti á þessum tímapunkti. Mikilvægt sé að sprauta sé gefin innan 48 tíma frá því að einkennin geri vart við sig til þess að koma í veg fyrir að heyrnin skerðist. Kærandi byggi á því að læknar á háls-, nef- og eyrnadeild spítalans hafi verið, eða í það minnsta mátt vera, fullmeðvitaðir um, í ljósi sögu kæranda, að hún þyrfti inndælingu stera í hljóðhimnu og það strax. Kærandi hafi hins vegar þurft að berjast fyrir því að fá það í gegn og hafi tekið hana 17 daga að fá aðstoð sem þá hafi í raun verið orðið alltof seint. Hins vegar sé ljóst að þegar kærandi hafi loks fengið inndælingu stera í eyra hafi hún hlotið einhvern bata. Í sjúkraskrárfærslu I á háls-, nef- og eyrnadeild Landspítalans, dags. 11. janúar 2021, komi eftirfarandi fram:

„Kom á BMT um helgina vegna versnun á heyrnardeyfueinkennum, fannst það vera meira hægra megin. Ekki önnur ný einkenni. Sett á stera, enn með versnun, finnst mögulega eins og hún sé að einhverju leyti skárri.“

Í færslu sama læknis, dags. 15. janúar 2021, komi fram að viðkomandi læknir hafi rætt við Í og F lækna um að koma kæranda í háskammta sterameðferð. Kærandi hafi svo fengið stera í æð þann 18. janúar 2021 sem hafi ekkert bætt ástand hennar. Það hafi svo ekki verið fyrr en 27. janúar 2021 sem kærandi hafi fengið stera í miðeyra hjá Í, háls-, nef- og eyrnalækni á Landspítalanum, enda hafi steragjöf sem áður hafi verið reynd ekki leitt til batnandi ástands. Þá hafi kærandi jafnframt fengið tilvísun í meðferð í súrefnisklefa sem hún hafi reglulega mætt í. Kærandi hafi aftur fengið steragjöf í eyra 2. febrúar 2021 og 9. febrúar 2021 og svo í nokkur skipti eftir það. Heyrnamæling, dags. 16. febrúar 2021, hafi sýnt einhvern bata á heyrn eftir inndælingu stera í eyra. Því sé ljóst að þegar kærandi hafi loksins fengið fullnægjandi meðferð hafi hún haft þau áhrif að kærandi hafi fundið fyrir einhverjum bata. Kærandi telji að þessu virtu að ef brugðist hefði verið þannig við þegar hún hafi fyrst leitað á bráðamóttöku og í framhaldi til háls-, nef- og eyrnalækna Landspítalans að hefja inndælingu stera í eyra, hefði sú meðferð takmarkað tjón hennar og hún ekki orðið fyrir jafnmiklum heyrnarmissi og raun beri vitni. Frá því að kærandi hafi fyrst leitað á bráðamóttöku 8. janúar 2021 og þar til hún hafi fengið inngjöf stera í eyra þann 27. janúar 2021 hafi liðið 17 dagar. Í millitíðinni hafi glatast dýrmætur tími til þess að beita meðferð sem hafi sýnt sig að hafi haft í för með sér einhvern bata á heyrn þegar henni hafi loks verið beitt.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi eftirfarandi fram:

„Umsækjandi kvartar yfir því að hafa ekki fengið sterainnspýtingu í miðeyra á LSH þann X, þegar hún leitaði þangað vegna skyndilegs heyrnartaps. Venjan er að reyna steragjöf við skyndilegu heyrnartapi af óþekktum orsökum. Hins vegar er gagnsemin óljós og ekki hefur verið sýnt fram á að steragjöf um munn sé lakari kostur en sterainndæling í miðeyra. Verður því ekki fundið að þeirri meðferð sem umsækjandi fékk á LSH þann X.“

Ljóst sé að um flókið vandamál sé að ræða í tilviki kæranda. Hins vegar sé jafnframt ljóst að sterasprautur í miðeyra hafi leitt af sér betri árangur en steragjöf um munn og steragjöf í æð í tilviki kæranda. Að því virtu sé kærandi ósammála þeirri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að ekki hafi verið sýnt fram á að steragjöf um munn sé lakari kostur. Kærandi sé skólabókardæmi um hið gagnstæða.

Að öllu virtu telji kærandi allt benda til þess að koma hefði mátt í veg fyrir það tjón sem hún hafi orðið fyrir vegna vanrækslu á því að veita henni nauðsynlega heilbrigðisþjónustu þegar hún hafi leitað á háls-, nef- og eyrnadeild Landspítalans í X. Þá telji kærandi jafnframt að töf á réttri greiningu og meðferð vegna ASIA-heilkennis um árabil hafi valdið henni tjóni. Afleiðingar þessa telji kærandi vera þær að ónæmiskerfi hennar sé verulega laskað ásamt því að hún hafi orðið fyrir mun meiri heyrnarskerðingu en ef hún hefði fengið rétta meðferð strax.

Af öllu framangreindu leiði jafnframt að ekki verði við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands unað og þess sé því óskað að nefndin endurskoði hina kærðu ákvörðun og að viðurkennt verði að kærandi eigi rétt á bótum úr sjúklingatryggingu.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 24. ágúst 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala á árunum X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og hafi málið verið tekið fyrir á fundi fagteymis sem skipað sé læknum og lögfræðingum Sjúkratrygginga Íslands. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. febrúar 2024, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða bótaskylt atvik með vísan til 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Synjun á bótaskyldu sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála. Í forsendum niðurstöðu hinnar kærðu ákvörðunar segir:

„Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þarf að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Að mati SÍ verður ekki annað séð en að meðferð umsækjanda á LSH hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Umsækjandi leitaði ítrekað á HNE deild LSH á árunum X vegna skyndilegs heynataps (SH). Fór hún á því tímabili í fjölda myndgreiningarannsókna, var meðhöndluð með sterum til inntöku, fékk sterasprautur bæði í æð og í gegnum hljóðhimnu og fékk einnig meðferð í háþrýstingssúrefnisklefa.

Greining ASIA heilkennis af völdum brjóstapúða byggist á líkum, fremur en viðteknum orsakatengdum skilmerkjum. Meðal sterkra vísbendinga er dvínun sjúkdómseinkenna eftir brottnám ónæmisglæðis. Skilningi manna á ASIA heilkenni hefur fleygt fram á undanförnum árum. Enginn vafi er á því, að heilkennið er læknum miklu ofar í huga nú en fyrir 5-10 árum. Í ljós hafa komið tengsl ASIA heilkennis í einstaka tilvikum við ígræðslu brjóstapúða.[4][5] Svo virðist sem tilkoma heilkennisins sé þá að nokkru háð erfðamynstri sjúklings. Ekki er að sjá, að sýnt hafi verið fram á slíkt mynstur í tilviki umsækjanda, þótt ráðgjöf hafi fengist hjá erfðalækni. Umsækjandi var skoðuð af prófessor og yfirlækni ónæmisfræðideildar LSH árið 2014. Framkvæmdi hann rannsóknir á umsækjanda sem hann taldi viðeigandi og samkvæmt gögnum málsins er ekki að sjá að hann hafi talið líkur til þess að umsækjandi hefði ASIA heilkennið af völdum brjóstapúða, enda skilningur manna á ASIA heilkenninu mun skemur á veg komin þá en 5-7 árum síðar. Í ljósi þeirrar vitneskju sem var á þeim tíma er það mat SÍ að ekki verði fundið að því að læknum á LSH hafi ekki hugkvæmst möguleg tengsl SH umsækjanda við brjóstapúðana og ASIA heilkennið. Að mati SÍ framkvæmdu læknar hefðbundnar ónæmisfræðilegar og lífefnafræðilegar rannsóknir og þeir efndu til réttmætrar myndgreiningar. Þá er ljóst að leitað var sérfræðilegrar ráðgjafar ónæmisfræðinga, innkirtlalækna, meltingarlækna, erfðafræðilækna, sálfræðinga o.fl.

Aðal umkvörtunarefni umsækjanda er skyndilegt heyrnatap, sem tengist sjaldan heilkenninu. Nýgengi skyndilegrar heyrnaskerðingar (SH) svarar til þess að nokkrir tugir íslendinga fái kvillan árlega. Í flestum tilvikum (um 60%) finnst engin orsök. Í virtum nýlegum gagnagrunni er greint frá helstu orsökum SH.[6] Þar eru veirusýkingar helstar, en einnig ýmis lyf sem geta verkað á innra eyra, illkynja og góðkynja æxli, slys, sjálfsónæmissjúkdómar, æðasjúkdómar o.fl. Athygli vekur, að brjóstapúðasjálfsofnæmi (undirflokkur ASIA heilkennis, autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants) er ekki að finna á þessum lista. Sama er að segja um aðra tiltæka nýlega heimild um helstu orsakir SH.[7] Helstu einkenni brjóstapúða ASIA- heilkennis eru liðverkir, liðbólga, þreyta, hiti, höfuðverkir og almennt magnleysi.[8] Í umræddri heimild greina höfundar hugsanleg greiningarskilmerki ASIA heilkennis og er heyrnaleysi ekki sérlega tilgreint. Á það er hins vegar minnst í annarri nýlegri heimild.[9] Þannig er ljóst að SH er engan veginn algeng birtingarmynd ASIA heilkennis, þótt slíkum tengslum hafi verið lýst og þau séu ekki óþekkt.

Umsækjandi leitaði ítrekað á HNE deild LSH á árunum X vegna skyndilegs heynataps. Fór hún á því tímabili í fjölda myndgreiningarannsókna, var meðhöndluð með sterum til inntöku, fékk sterasprautur bæði í æð og í gegnum hljóðhimnu og fékk einnig meðferð í háþrýstingssúrefnisklefa. Ábyrgir læknar umsækjanda gerðu hefðbundnar rannsóknir til að grafast fyrir um orsök SH og veittu hefðbundna meðferð. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum var það fyrst í apríl 2021 sem taldar voru líkur á því að umsækjandi hefði ASIA heilkennið, sem var meira en ári eftir brottnám brjóstapúðanna. Í því sambandi vilja SÍ benda á að greining brjóstapúða ASIA heilkennis byggir á líkum, fremur en viðteknum orsakatengdum skilmerkjum. Meðal sterkra vísbendinga er dvínun sjúkdómseinkenna eftir brottnám ónæmisglæðis. Umsækjandi lýsti vissulega batnandi líðan eftir brottnám púðanna, en engu að síður er ljóst að hún fékk mjög stórt kast þann 8.1.2021. Er það því mat SÍ að engin fullvissa sé fyrir því að umsækjandi hafi brjóstapúða ASIA heilkenni og eru þar af leiðandi ekki meiri líkur en minni á því að SH umsækjanda sé að rekja til ASIA heilkennisins.

Umsækjandi kvartar yfir því að hafa ekki fengið sterainnspýtingu í miðeyra á LSH þann X, þegar hún leitaði þangað vegna skyndilegs heyrnataps. Venjan er að reyna steragjöf við skyndilegu heyrnatapi af óþekktum orsökum. Hins vegar er gagnsemin óljós og ekki hefur verið sýnt fram á, að steragjöf um munn sé lakari kostur en sterainndæling í miðeyra.[10][11][12] Verður því ekki fundið að þeirri meðferð sem umsækjandi fékk á LSH þann X.

Með vísan í framangreint verður að mati SÍ ekki annað séð en að sú greining og meðferð sem fór fram á LSH á árunum X hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði. Er það mat stofnunarinnar að ekki verði fundið að þeirri meðferð sem umsækjandi fékk á LSH á umræddu tímabili, hvorki þeirri meðferðarnálgun sem farin var né vinnubrögðum þeirra lækna sem að meðferð hans komu.

Lög um sjúklingatryggingu taka til tjónsatvika ef könnun á málsatvikum leiðir í ljós að líklegra sé að tjón stafi af rannsókn eða meðferð en öðrum orsökum, t.d. fylgikvilla sem upp getur komið án þess að meðferð sjúklingsins hafi á það áhrif. Ef engu verður slegið föstu um orsök tjóns verður að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. Ef niðurstaðan verður sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi. Sjúklingatryggingu er ekki ætlað að bæta tjón sem er afleiðing grunnsjúkdóms og er því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu milli heilsutjóns umsækjanda og þeirrar meðferðar sem hún gekkst undir. Að mati SÍ er það orsakasamband ekki til staðar í máli umsækjanda og verður því ekki talið að þau einkenni sem hún kennir nú, megi rekja til meðferðarinnar á LSH, heldur verða þau rakin til grunnástands hennar.

Með vísan til þessa eru skilyrði 1. – 4. tl. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.“

Í kæru sé á því byggt að nú liggi fyrir samkvæmt greinagerð F til Embættis landlæknis, dags. 8. mars 2022, að kærandi sé haldin ASIA-heilkenni. Sjúkratryggingar Íslands vilji benda á að kærandi hafi leitað til F árið 2015 sem hafi skoðað hana og framkvæmt rannsóknir sem hann hafi talið viðeigandi og samkvæmt gögnum málsins sé ekki að sjá að hann hafi talið líkur til þess að umsækjandi hefði ASIA-heilkennið af völdum brjóstapúða. Í göngudeildarskrá F, sérfræðings í ónæmisfræði, dags. 14. janúar 2015, hafi meðal annars sagt að líklega væri um autoimmune orsök að ræða og að gera þyrfti ítarlega ónæmisfræðilega rannsókn. Á þessum tíma hafi skilningur manna á ASIA-heilkenninu verið mun skemur á veg kominn en nú, fimm til sjö árum síðar. Þar af leiðandi sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki verði fundið að því að læknum á Landspítala hafi ekki hugkvæmst möguleg tengsl skyndilegs heyrnartaps (SH) kæranda við brjóstapúðana og ASIA- heilkennið. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi meðferð kæranda á Landspítalanum því verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði á þeim tíma.

Rétt sé að benda á að það hafi að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki áhrif á niðurstöðu stofnunarinnar þó staðfest yrði að kærandi hafi verið með umrætt ASIA-heilkenni. Að mati stofnunarinnar séu meiri líkur en minni á því að skyndilegt heyrnartap kæranda sé ekki tengt hugsanlegu ASIA-heilkenni. Eins og fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. febrúar 2024, tengist SH sjaldan heilkenninu og í flestum tilvikum finnist engin orsök, en helstu orsakir geti meðal annars verið veirusýkingar, ýmis lyf, æxli, slys, sjálfsónæmissjúkdómar eða æðasjúkdómar. Enn fremur sé það sterk vísbending um að SH hafi ekki komið af völdum ASIA-heilkennis að kærandi hafi fengið „mjög stórt kast“ þann 8. janúar 2021, meira en ári eftir brottnám brjóstapúðanna.

Að öðru leyti verði ekki annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnisins hafi nú þegar komið fram í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 28. febrúar 2024. Því þyki ekki efni til að svara kæru efnislega og vísi stofnunin til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telji að afleiðingar meðferðar sem hún hlaut á Landspítalanum, á árunum X, séu bótaskyldar samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Hún hafi leitað á háls-, nef- og eyrnadeild Landspítalans árið 2011 eftir að hafa fengið kast sem hafi lýst sér í miklum höfuðverk, hellu fyrir eyru, óbærilegri þreytu og svima. Kærandi hafi verið greind með skyndilegan heyrnarmissi og ekki endurheimt heyrnina á vinstra eyra. Kærandi hafi fengið annað kast þann 4. apríl 2014 sem hafi lagst á hægra eyra. Hún hafi aftur verið greind með skyndilegan heyrnarmissi og fengið tinnitus í hægra eyra sem hafi verið viðvarandi síðan. Árið 2018 hafi kærandi fengið þriðja kastið sem hafi lýst sér með sambærilegum hætti og hin fyrri. Þann 8. janúar 2021 hafi kærandi svo fengið fjórða kastið með þeim afleiðingum að hún hafi misst nánast alla heyrn á hægra eyra. Hún hafi þá leitað á Landspítalann og fengið steratöflur. Kærandi telji óskiljanlegt hvers vegna hún hafi ekki fengið sterasprautur í gegnum hljóðhimnu þar sem hún hafi áður svarað slíkri meðferð vel. Kærandi hafi síðar leitað til F, yfirlæknis og prófessors í ónæmisfræði, sem hafi greint kæranda með ASIA-heilkenni og talið að veikindi hennar hafi stafað af brjóstapúðum sem kærandi hefði látið fjarlægja þann 9. september 2019.

Að mati kæranda hefði átt að taka veikindi hennar alvarlega mun fyrr í ljósi sjúkrasögu hennar. Hefði greining fengist fyrr og kærandi fengið viðeigandi meðferð, hefði að öllum líkindum verið hægt að lágmarka tjón hennar. Kærandi vísar til þess að ónæmiskerfi hennar sé laskað auk þess sem hún hafi orðið fyrir heyrnarmissi. Afleiðingar vangreiningar svo og þess að meðferð hennar hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði séu bæði alvarlegar og varanlegar.

Í bráðamóttökuskrá J meltingarlæknis, dags. 27. janúar 2011, segir:

„Fjögurra daga saga um heyrnarleysi í vinstra eyra. Hefur fundið fyrir svimatilfinningu, sérstaklega þegar hún hreyfir sig og vægum höfuðverk. Hún hefur ekki beint verið með verk í vinstra eyranu, en henni finnst hún vera með hellu fyrir eyrað.

Engin fyrri saga um eyrnavandamál hjá henni. Móðir er með kölkun í ístaði, en annars er engin ættarsaga um slíkt. Hún hefur ekki verið með flensu eða flensulík einkenni, fyrir eða á þessum tíma.“

Í göngudeildarskrá K, sérfræðings í háls-, nef- og eyrnalækningum, dags. 4. febrúar 2011, segir:

„Líður örlítið betur. MRI rannsóknin kemur fullkomlega eðlilega út. Geri nýja heyrnarmælingu sem sýnir batnandi heyrn í bassa og miðjutónum en diskantinn er ennþá á sama stað. Hún kemur aftur eftir mánuð í nýja mælingu.

Greiningar:

Disease of inner ear, unspecified, H83.9“

Í göngudeildarskrá Í, sérfræðings í háls-, nef- og eyrnalækningum, dags. 4. apríl 2014, segir:

„Sudden deafness á vi. eyra í janúar 2011. Einnig jafnvægistruflun með þessu. Heyrnin gekk ekki fyllilega til baka. Segulómun tekin fljótlega eftir að þetta byrjaði var eðlileg m.t.t. vestibulocochlear tauga. Nú í nokkra daga með truflaða heyrn á hæ. eyra, suð og jafnvægistruflun.

Skoðun:

Eðlileg skoðun í eyru og Video Frenzel. Skoðun eðlileg. Fær nýja heyrnarmælingu sem sýnir heldur progression á diskant heyrninni vi. megin og einnig versnandi heyrn á hæ. eyra fyrst og fremst diskantinum eða 25dB á mið tíðnum. Tónmeðalgildi 25dB. Eðlileg tympanometria beggja vegna, en vi. megin er hún með enga stapetius reflexa. Hæ. megin er hún einungis með reflex við 500 rid.

Óljós orsök. Virðist vera fá cochlear bilun í bæði eyru. Einnig vesitabuler einkenni. Set hana á sterakúr í 10 daga og endurkoma með nýrri heyrnarmælingu og nystagmographiu eftir þann kúr.“

Í göngudeildarskrá F, sérfræðings á ónæmisfræðideild, dags. 14. janúar 2015, segir:

„Kemur að tilstuðlan L. Hefur verið að glíma við heyrnarskerðingu frá 28.01.2011 sem hún fær skyndilegt heyrnartap á vi eyra. Fann fyrir þrýsting og höfuðverk samhliða þessu. Stóð yfir í nokkrar vikur, mikill svimi, ógleði. Fær síðan suð uþb 2 mán seinna. Fór í ítarlegar rannsóknir, m.a. reynt prednisolon (8töflur á dag, niðurtrappað á uþb 2 vikum). Hjálpaði ekkert. Lagaðist lítið. Svimi og eyrnasuð í köstum. Fékk síðan samskonar einkenni frá hæ eyra apríl 2014.

Hefur einnig verið að glíma við þreytu og slappleika. Vöðvaverkir og máttleysi aðallega í lærum og höndum. Einnig verið að fá fjörfisk í andlit og hæ hönd. Greind með vanstarfsemi í skjaldkirtli 2006. B12 skortur stuttu seinna uþb 2008.

Ætt. Móðir með ísstaðs kölkun í eyra. 3 systkini, öll hraust. Barnlaus. Skjaldkirtils vandamál í móðurætt. Mikið um Psoriasis í föðurætt og systkinum.

Umhverfi. Vinnur afgreiðslustörf í M, einnig námi Ó.

Reykingar. Engar.

Sk. Væg eymsli yfri prox vöðvahopum, sérst mjöðmum. Einnig á festusvæðum.

Álit. Mjög líklega undirliggjandi autoimmune etiol bak við hennar heyrnarskaða. Sérstaklega þegar haft er í huga hennar undirl organ specific sjúkdómar og sterk ættarsaga um það. Sendi hana í ítarlega immunologiska uppvinnslu. Ekki hægt á þessari stundu að segja til um sértæka meðferðarmöguleika, líklega fátt um fína drætti í þeim efnum. Mun endurskoða málið þegar niðurstöður rannsókna liggja fyrir.

Greiningar:

Disorder of vestibular function, unspecified, H81.9

Enthesopathy, unspecified, M77.9.“

Í bráðamóttökuskrá N læknanema, dags. 22. desember 2018, segir:

„A kemur vegna versnun á svima, þrýsting í eyru og heyrnarskerðingu, þreytu. Hún hefur glímt við heyrnarskerðingu frá 2011 og er með heyrnartæki. Hún fær reglulega 3 vikna köst þar sem hún verður mjög þreytt, fær "titring í taugakerfi" þar sem hún skelfur öll, fær þrýsting í eyru, svima og stundum með þessu skerta heyrn. Fékk kast sem byrjaði 7. des sl og fékk sterakúr fýrir um 10d frá C en hún er engu betri og versnaði í gær með ofangreindum einkennum og heyrnarskerðingu. Hefur verið í eftirliti C (HNE) og D (tauga) en engin greining komin nema Sudden Deafness. Í síðasta tíma hjá C var sá möguleiki ræddur að hún gæti komið hingað við versnun og þá e.t.v. fengið intratympaniska stera til að bjarga heyrninni og bæta svimann. Heilsufar: Er einnig með sögu um vanvirkan skjaldkirtil, er á levaxine. Tekur imovane vesp þegar hún tekur stera. Alprazolam 0,25mg vesp pn við tinnitus til að sofa betur.

Skoðun:

Ekki bráðveikindaleg að sjá. Með heyrnartæki. Hreyfir alla útlimi, verð ekki var við skjálfta. Gróflega metið er snertiskyn og máttur prox og distalt í efri og neðri útlimum eðlilegir og symmetriskir. Hraðar víxlhreyfingar, fingur-nef próf og píanóspil eðlilegt en láðist að láta hana standa Rhomberg.

Heilataugaskoðun: Augnhreyfingar eðlilegar, greini ekki nystagmus. Pupillur symmetrískar og reagera eðl á ljós. Andlitsmimetik, tunguhreyfingar og gómbogar eðl. Kraftar m.SCM symmetrískur og eðlilegur.

Hjartahlustun: S1+S2 án auka- eða óhljóða. Skoðun í eyru án athsd.

Greiningar:

Sensorineural hearing loss, bilateral, H90.3

Sundl og svimrandi, R42.“

Í bráðamóttökuskrá O læknanema, dags. 8. janúar 2021, segir:

„Ástæða komu: Skyndileg heyrnardeyfa vinstra megin A er X ára kona með sögu um skyndilegt heyrnartap á báðum eyrum sem komið hafa í köstum. Hún hefur fengið endurtekin köst þar sem hún finnir fyrir skyndilegu heyrnartapi, þrýstingstilfinningu í eyra og vægu jafnvægisleysi. Hefur verið að fá endurtekin köst sl. X ár og situr uppi með skerta heyrn vegna þessa og notar nú heyrnartæki beggja vegna. Hefur verið unnin upp af HNE-læknum vegna þessa en segir að a.m.k. í fyrstu hafi verið talið að orsökin væri sudden deafness. Hins vegar endurtekin einkenni sem vöktu m.a. grun um MS sem hún segir að hafi ekki fengist staðfestur. Sjálf hefur hún helst tengt svona köst við upphaf tíðablæðinga og segist hafa verið mjög góð á meðan hún var ólétt árið 2018. Segist hafa verið með besta móti árið 2019 en þá hafði hún látið fjarlægja brjóstapúða. Fann fyrir í gærkvöldi eins og að vatn væri í vinstra eyra. Vaknar í morgun og þá með verulega skerta heyrn vinstra megin frá því sem var og tinnitus eða málmhljóðí vinstra eyranu. Finnur fýrir vægri jafnvægisskerðingu en fæ ekki fram sannfærandi lýsingu um rotational vertigo. Finnst einkenni ágerast eftir því sem líður á daginn og leitar því á bráðadeild.

Skoðun:

Ekki bráðveik eða meðtekin að sjá Hlust eðlilega útlítandi vinstra og hægra megin. Hljóðhimna og miðeyra eðl. beggja vegna. Svarar ekki Weber né Rinne

Greiningar:

Heyrnartap, ótilgreint, H91.9

Álit og áætlun:

Skyndilegt heyrnartap - Skyndilegt heyrnartap af óljósum toga. Virðist koma í e-k köstum en ekki dæmigert fýrir Meniere. Fáum álit HNE-lækna sem setja inn prednisolon 30 mg x 1 næstu daga og fær hún endurkomu á göngudeild eftir helgina.“

Í göngudeildarskrá F, sérfræðings á ónæmisfræðideild, dags. 8. apríl 2021, segir:

„Hefur verið að glíma við heyrnartap síðan X. Fær köst þar sem hún fær mikinn slappleika og vanlíðan. Fær tinnitus, jafnvægisleysi og gríðarlegt heyrnarleysi. Hefur svarað sterameðferð í eyra, en virðist ekki hafa svarað sterapuls meðferð fyrir uþb 3 mán síðan. Versnar alltaf við blæðingar og hefur síðan fengið stærri köst inn á milli. Fór í brjósta stækkun 8/4/2008, voru síðan fjarlægðir 2019. Var komin með ýmis stoðkerfis og húðvandamál á þeim tíma. Lagaðist mikið eftir brottnámið, en situr enn eftir með heyrnartapið.

Lyf: Thyroxin. Svefnlyf.

Ofnæmi. Er með nikkel ofnæmi. Þolir illa sumar snyrtivörur, fær exem umhverfis augu.

Umhverfi: Er í Ó. Hefur ekki verið vinnufær vegna ofangreinds.

Álit. Líklega form af Asia syndrome. Fáum ítarlega eitilfrumu greiningu og bólguboðefna mælingu.“

Í göngudeildarskrá sama læknis, dags. 10. maí 2021, segir:

„Símtal. Förum yfir niðurstöður. Með fækkun B fruma, en nokkuð góð mótefni. Er með hækkun á CD40L, annað eðl. Hiti lægri á panodil. Óbreytt meðferð aöl. F/U í haust. Mætti íhuga IVIG ef endurkomið. F/U í haust og þá endurtaka deilitalningu. Er öruggleg með ASIA.

Greiningar:

Sensorineural hearing loss, bilateral, H90.3.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi er með langa og flókna sjúkrasögu og áður hafði hún fengið brjóstapúða. Hún hefur síðan fengið endurtekið heyrnartap af óþekktum toga. Hún hefur verið rannsökuð mikið vegna þessa og tilgátur verið um ýmsa sjúkdóma sem hafa verið útilokaðir. Grunur er um svokallað ASIA-heilkenni árið 2019 og lætur kærandi þá fjarlægja brjóstapúða. Hún er síðan rannsökuð ítarlega árið 2021 með tilliti til þessa heilkennis.

Eins og rakið er hér að framan er ljóst að þekking og skilningur á heilkenninu hefur aukist á sama tíma og kærandi hefur glímt við veikindi sín. Ljóst er að greining heilkennisins byggist eins og margt í læknisfræði á líkum. Ekki verður séð að forsendur hafi verið fyrir því að þetta heilkenni sem mismunagreining á vanda kæranda hefði átt að koma fyrr upp sem líkleg niðurstaða á vandanum. Því verður ekki séð að tafir hafi orðið á greiningu hennar.

Varðandi meðferð á skyndilegu heyrnartapi er álitamál hvort gefa hefði stera beint í eyra í stað þess að láta kæranda taka stera um munn. Á grundvelli gagna er ljóst að steragjöf um munn er að öllu jöfnu notuð sem meðferð þótt viðbótargjöf stera í eyra sé stöku sinnum einnig reynd. Á grundvelli fyrirliggjandi gagna verður ekki fundið að því að kæranda hafi verið gefnir sterar um munn frekar en beint í eyra.

Sjúkrasaga kæranda er flókin og hefur verið henni mjög íþyngjandi þar sem seint hefur gengið að greina vandann og finna góða meðferð. Hins vegar hefur sjúklingatryggingaratburður ekki orðið í tilfelli kæranda, hvorki er varðar greiningu né meðferð vegna skyndilegs heyrnartaps og form af steragjöf.

Með vísan til þess er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson