Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 24/2021

Miðvikudaginn 26. maí 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 18. janúar 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. desember 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri með umsókn 2. nóvember 2020. Með örorkumati, dags. 8. desember 2020, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði um örorkustyrk frá 1. ágúst 2020 til 31. júlí 2022. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni 11. desember 2020 og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. desember 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. janúar 2021. Með bréfi, dags. 22. janúar 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 8. febrúar 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. febrúar 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi verið í endurhæfingu á vegum B á tímabilinu 1. nóvember 2018 til 31. júlí 2020, þ.e. samtals í 21 mánuð, og að þeim tíma loknum hafi verið ákveðið að endurhæfing væri fullreynd og hafi honum verið ráðlagt að sækja um tímabundnar örorkubætur þann 23. september fyrir tímabilið frá 1. ágúst 2020. Tryggingastofnun hafi synjað umsókninni 6. október 2020 á þeim forsendum að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Kæranda hafi verið ráðlagt að sækja aftur um með nýjum gögnum og í kjölfarið hafi hann verið boðaður í læknisskoðun hjá skoðunarlækni. Að þeirri skoðun lokinni hafi kærandi fengið mat um 50% örorku og eingreiðslu í formi örorkustyrks.

Í rökstuðningi hafi komið fram að kæranda hafi vantað eitt stig til að uppfylla skilyrði staðals um hæstu örorku. Allan þennan tíma sé kærandi búinn að vera tekjulaus með tilheyrandi álagi.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið uppfyllt. Færni til almennra starfa hafi hins vegar verið talin skert að hluta og læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi því verið uppfyllt. Gildistími örorkumats hafi verið ákveðinn 1. ágúst 2020 til 31. júlí 2022.

Ágreiningur málsins sé hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Örorkustyrkur sé greiddur ef örorka umsækjanda sé metin að minnsta kosti 50%, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um almannatryggingar. 

Í kjölfar umsóknar kæranda um örorkulífeyri þann 2. nóvember 2020 hafi hann verið boðaður í viðtal og skoðun hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar sem hafi farið fram 4. desember 2020. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. [8]. desember 2020, hafi umsókninni verið synjað með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið uppfyllt. Færni til almennra starfa hafi hins vegar verið talin skert að hluta og læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi því verið uppfyllt.

Í gögnum Tryggingastofnunar liggi einnig fyrir umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 23. september 2020, sem hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 6. október 2020, með þeim rökum að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Kærandi hafi verið hvattur til að hafa samband við heimilislækni til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði væru.

Kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 3. október 2019, hafi umsókn um endurhæfingarlífeyri verið samþykkt fyrir tímabilið 1. október 2019 til 31. mars 2020. Kærandi hafi lagt fram nýja umsókn um endurhæfingarlífeyri þann 1. apríl 2020 sem hafi verið samþykkt frá þeim degi til 31. júlí 2020. Við lok þess tímabils hafi kærandi verið búinn að fá metin endurhæfingartímabil í samtals 21 mánuð. Nýrri umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 11. ágúst 2020, hafi verið vísað frá með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 3. október 2020, vegna skorts á umbeðnum gögnum.

Til grundvallar örorkumati Tryggingastofnunar 8. desember 2020 hafi legið fyrir umsókn, dags. 2. nóvember 2020, læknisvottorð, dags. 2. nóvember 2020, spurningalisti, dags. 2. nóvember 2020, starfsgetumat, dags. 23. september 2020, sérhæft mat, dags. 6. nóvember 2020, og skoðunarskýrsla, dags. [4]. desember 2020.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 8. desember 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að hann uppfyllti ekki skilyrði staðals um örorkulífeyri og að umsókn um örorkulífeyri hafi því verið synjað. Samkvæmt örorkumati hafi færni til almennra starfa verið talin skert að hluta og læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi því verið uppfyllt. Gildistími örorkumatsins hafi verið ákveðinn 1. ágúst 2020 til 31. júlí 2022. Rökstuðningur fyrir ákvörðuninni hafi verið veittur með bréfi, dags. 17. desember 2020.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 4. desember 2020.

Við mat á örorku samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar styðjist Tryggingastofnun við örorkumatsstaðal, sbr. reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Staðlinum sé skipt í tvo hluta þar sem metin sé líkamleg og andleg færniskerðing viðkomandi. Til þess að uppfylla skilyrði efsta stigs örorku þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum en níu stig í þeim andlega. Kærandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði staðalsins um örorku.

Kærandi hafi fengið tvö stig fyrir að geðræn vandamál valdi honum erfiðleikum í tjáskiptum við aðra með eftirfarandi rökstuðningi: „Kvíði hefur mjög mikil áhrif á hans getu og hans líf. Á erfitt með tjáskipti við aðra út af þessu. Hefur lítið sjálfstraust og litla trú á eigin getu.“ Kærandi hafi fengið tvö stig fyrir að andlegt álag hafi átt þátt í að hann lagði niður starf með eftirfarandi rökstuðningi: „Eingöngu andleg einkenni voru þessu valdandi.“ Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi með eftirfarandi rökstuðningi: „Kannast vel við það“. Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að ráða ekki við breytingar á daglegum venjum með eftirfarandi rökstuðningi: „Á erfitt með að aðlagast breytingum og nýjum rútínum, fer mjög illa í hann og veldur miklum kvíða.“ Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna með eftirfarandi rökstuðningi: „Veit að hann má þá eiga von á að einkenni taki sig upp eða versni frá því sem nú er“. Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að geðsveiflur valdi honum óþægindi einhvern hluta dagsins með eftirfarandi rökstuðningi: „Dagleg andleg vanlíðan, depurð, kvíði og félagsfælni“. Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að geðrænt ástand komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann hafi notið áður með eftirfarandi rökstuðningi: „Var duglegur að [...] en snertir hann ekki lengur. Fær sig ekki til þess að snerta hann.“

Upplýsingar í læknisvottorði, dags. 2. nóvember 2020, séu í samræmi við framangreinda lýsingu á andlegri færniskerðingu kæranda í skoðunarskýrslu. Í vottorðinu sé vitnað um mikinn kvíða og þunglyndi síðan í barnæsku en að það ástand hafi versnað mikið fyrir X árum sem rakið sé til [...] X ára sonar sem taki mikið á heimilið. Annar sonur sé á X sem geti líka verið erfitt. Kærandi sé með félagsfælni sem hamli mikið því að mæta í vinnu en kvíðinn spili þó mest hlutverk í færniskerðingunni. Læknir hafi metið kæranda óvinnufæran frá 1. ágúst 2020 en að hins vegar megi búast við að færni aukist eftir læknismeðferð. Endurhæfingu á vegum VIRK sé lokið í bili, án þess að hann sé metinn tilbúinn til að koma aftur á vinnumarkað svo að endurhæfing sé fullreynd. Ekki sé þó útilokað að VIRK taki við honum aftur á einhverjum tímapunkti.

Í greinargerð þjónustuaðila, B, við lok þjónustutímabils, dags. 8. október 2020, komi fram greinargóð lýsing á stöðu kæranda við upphaf starfsendurhæfingar, þátttöku hans í námskeiðum og framvindu sem sé í samræmi við þá lýsingu sem sé greint frá hér að framan. Í niðurlagi greinargerðarinnar sé vísað í starfsgetumat sem kærandi hafi farið í á vegum VIRK þann 26. ágúst 2020. Niðurstaða matsins hafi verið sú að endurhæfing væri fullreynd, að kærandi eigi við heilsubrest að stríða sem valdi óvinnufærni og ekki sé talið raunhæft að stefna á vinnumarkað.

Tryggingastofnun bendi á að þau atriði sem valdi andlegri færniskerðingu kæranda hafi verið metin á grundvelli örorkumatsstaðals, sbr. reglugerð nr. 379/1999. Kærandi hafi fengið níu stig í andlega hluta matsins sem nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Að mati Tryggingastofnunar hafi færniskerðing hans verið metin réttilega og til fulls samkvæmt örorkumatsstaðli og því séu ekki lagalegar forsendur til að bæta við frekari stigum. Gildistími örorkumats hafi verið ákveðinn til tveggja ára frá 1. ágúst 2020 til 31. júlí 2022. Hann geti við lok þess tímabils lagt fram nýja umsókn og þá sé tækifæri til að endurmeta stöðu hans samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Einnig sé minnt á að kærandi hafi ekki tæmt rétt sinn til endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að kærð ákvörðun hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. desember 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 2. nóvember 2020. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„[Mixed anxiety and depressive disorder

Þunglyndi

Kvíði]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Saga um depurð og kvíða frá barnsaldri, versnaði mikið fyrir X árum. Verið í sálfræðitímum, hjá VIRK og endurhæfing verið metin sem fullreynd. Er að taka Fluoxetin sem hefur hjálpað honum í að líða betur.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda nú segir í vottorðinu:

„Mikill kvíði og þunglyndi síðan í X. Jókst mikið fyrir X árum, á X ára son sem er í [...] sem tekur mikið á heimilið. Annar sonur er á [...]  sem getur líka verið erfitt. Er einnig með félagsfælni sem hamlar mikið því að mæta í vinnu en kvíðinn spilar þó mest hlutverk í færniskerðingunni.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„Kemur vel fyrir, snyrtilegur og vel til fara. Sjáanlega mjög stressaður og kvíðinn fyrir þessu, erfitt með að koma orðum að því sem hann vill segja vegna kvíða. Flatur affect, virkar dapur. Segir vel frá og gefur fína sögu. Ekki merki um ranghugmyndir eða geðrof í viðtali.

Blóðþrýstingur: 135/85, púls 100, mettun 97%“

Í læknisvottorðinu kemur fram það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. ágúst 2020 og að búast megi við að færni hans aukist eftir læknismeðferð eða með tímanum. Í nánara áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Hefur lokið 22ja mánaða endurhæfingu á vegum VIRK, gekk bærilega og náði einhverjum andlegum bata en metið var svo að starfsendurhæfing væri fullreynd og ekki raunhæft að fara á almennan vinnumarkað í bili.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 16. september 2020, vegna fyrri umsóknar kæranda um örorkulífeyri sem er samhljóða vottorði hennar frá 2. nóvember 2020.

Í starfsgetumati VIRK, dags. 27. ágúst 2020, segir í samantekt og áliti:

„Um er að ræða [...] X barna föður sem er í sambúð. Saga um depurð og kvíða frá X. Versnaði mikið fyrir um X árum. Sonur hans sem er X ára hefur verið lengi í tengslum við X og hefur [...]. Sá hefur verið mjög krefjandi.

Fyrir þremur árum var hann mjög þungur og fór til læknis og var settur á Sertral og sótti sálfræðitíma hér á D. Sótt var um í VIRK [...]. Hann hefur verið í VIRK í um 23 mánuði og er betri andlega sérlega eftir að hann var settur á Fluoxetin. Hann var í B, fór í sálfræðitíma, ýmis námskeið og í vinnuprófun í E þar sem honum hefur líkað mög vel og vill halda áfram þar. Vinnur nú X tíma á viku.

Eftir samtal og yfirferð gagna þá telst starsendurhæfing fullreynd að sinni og lagt til að þjónustu VIRK ljúki.“

Í greinargerð B, dags. 8. október 2020, segir um stöðu kæranda við lok þjónustutímabils:

„Hægur en góður framgangur átti sér stað í endurhæfingu A. Líðan hans var sveiflukennd í gegnum endurhæfingarferlið en hann var farinn að takast mun betur á við hinar ýmsu aðstæður. Hann var fljótari að ná sér á strik þegar hann átti við andlega vanlíðan og hann tekst betur á við aðstæður sem hann gat ekki tekist á við áður vegna kvíða. Þetta hefur orðið til þess að lífsgæði hans eru betri í dag en andleg líðan hans og færni er þó ennþá mjög viðkvæm og ræður hann mjög takmarkað við breytingar á umhverfi sínu og að takast á við nýjar aðstæður. Félagslegar aðstæður A eru mjög krefjandi en hann tekst betur á við þær í dag og þær slá hann ekki eins mikið út af laginu og þær gerðu, öll hans orka fer í að sinna krefjandi félagslegum aðstæðum sínum. A átti erfitt með að byrja aftur í B eftir frí [...] en eftir því sem leið á endurhæfingarferlið fór það að verða honum auðveldara þá færni tókst honum þó ekki að yfirfæra t.d. yfir á vinnuprófunarstað heldur virðist hann þurfa langan tíma í að aðlagast nýjum aðstæðum og upplifa eigið öryggi í þeim. Áberandi er þegar líðan A fer versnandi en það má sjá á eigin umhirðu, hann hættir að sinna hreyfingu og heimilisverkum. Þrátt fyrir góðan framgang vantar enn heilmikið upp á. Streitu- og álagsþol A er ennþá lágt og félagslegar aðstæður hans krefjast þess að hann útheimti mikla orku í að ráða við þær. Hann býr yfir mörgum kostum til þess að stefna aftur á vinnumarkað en þrátt fyrir mikla sjálfsvinnu virðist hann ekki geta nýtt sér þessa kosti til þess að fara á vinnumarkað á ný. Líðan hans er of sveiflukennd til þess að stöðuleiki náist í hans daglega lífi. A lét tvisvar sinnum reyna á vinnuprófun á endurhæfingartímabilinu með takmörkuðum árangri. [...].“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Þar greinir kærandi frá heilsuvanda sínum þannig að hann sé með andlega vanlíðan, kvíða og þunglyndi. Félagslegar aðstæður hans séu flóknar og þá sé hann með skerta orku og streituþol, auk lágs sjálfsmats. Kærandi svarar öllum spurningum um líkamlega færniskerðingu neitandi en svaraði játandi þeirri spurningu hvort hann hafi hafi átt við geðræn vandamál að stríða. Í nánari lýsingu segir að kærandi hafi verið með einkenni kvíða og þunglyndis frá barnsaldri. Andleg einkenni hafi aukist síðastliðin ár. Hann hafi verið í endurhæfingu í 25 mánuði en hann sé enn að eiga við fyrrgreind einkenni. Hann sé með skert streituþol, sé með einkenni félagskvíða og mjög lágt sjálfsmat. Félagslegar aðstæður séu flóknar og hann hafi oft ekki úthald til þess að takast á við athafnir daglegs lífs. Líðan hans sé sveiflukennd og hann skorti úthald og orku.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 4. desember 2020. Samkvæmt skýrslunni er kærandi ekki með líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Skoðunarlæknir telur að að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Skoðunarlæknir metur það svo að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann hafi notið áður. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Geðheilsu kæranda er lýst svo skýrslunni:

„Hlutlaus, dökkur klæðnaður. Hann er dapurlegur í fasi, geðslag lækkað, horfir ekki í augun á viðmælanda, horfir í öllu viðtali í gólfið. Allan tímann er geðslag lágt, sveiflast ekki, brosir ekki. Tal er lágstemmt, hægur og stuttar setningar. Hann er áttaður og ekki merki um geðrof, ekki koma fram sjálfsvígshugsanir.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skýrslunni:

„Það er samræmi í því sem fram kemur í gögnum, í viðtali og við skoðun“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Glímt við kvíða og þunglyndi frá barnsaldri. Versnar mikið af þessum einkennum árið X. Inn í þetta spiluðu veikindi X sem hafði verið inn og út af X og hótandi sjálfsskaða. Verður við þetta mjög kvíðinn og félagsfælinn. Átti erfitt með að fara e-ð og hitta fólk. Grét yfir því að þurfa að hitta aðra. Depurð. Með þessu mjög sveiflukennd andleg líðan, hefur ekki úthald í daglegar athafnir og orkulaus. Fljótur að ímynda sér að aðrir séu að hugsa það versta um hann og lágt sjálfsmat. Kvíðinn er mest hamlandi f hann í daglegu lífi. Þegar hann hættir að vinna á X fer hann á atvinnuleysisbætur en ári seinna talar hann við lækni sem setur hann á Sertral. Er heima með börnin sín. Árið 2018 byrjar hann hjá sálfræðingi hjá D en svo fljótlega á eftir í Virk. Er í upphafi endurhæfingar með veruleg einkenni kvíða, þunglyndis og félagsfælni auk þess að vera með mjög lágt sjálfsmat. Hann sinnti Virk vel og fannst hann ná góðum árangri. Fór svo í vinnuprufur sem gengu ekki vel í byrjun. Var í þessu frá mars á þessu ári og fram í ágúst. Vissar framfarir áttu sér stað eo því er lýst en síðan koma upp nýir erfiðleikar með [...]. Hann brotnar niður andlega við þetta, áfall. Ljóst að þol gagnvart álagi er mjög lítið og er lengi að sinna verkefnum og klára hluti. Á erfitt með samskipti við aðra og hefur litla trú á sjálfum sér. Í seinni vinnuprufu sem var í mjög rólegu umhverfi tók það hann langan tíma að komast inn í starfið og ná sjálfstrausti við það. Eftir 22 mánaða starfsendurhæfingu var síðan gert mat á starfsgetunni og niðurstaðan sú að þetta væri fullreynt og ekki raunhæft að fara á almennan vinnumarkað. Líkamlegt heilsufar gott.

Lyf: fluoxetin“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar 7 á morgnana, börnin á fætur. Sinnir heimilisstörfum, tekur til. Gengur misjafnlega. Sefur ekki á daginn. Fer út með hundinn, 30 - 60 min. Kaupir inn. Er ekki í samskiptum við fólk. Hittir ekki vini. Ræðir við X í síma. Er ekki á Facebook. Engin sérstök áhugamál. Eldar kvöldmat. Ganga frá og fara í háttinn. Farinn að sofa um kl 22. Nær yfirleitt þokkalegum svefni.“

Úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli engin. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis átti andlegt álag þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis forðast kærandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis ræður kærandi ekki við breytingar á daglegum venjum. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi því að sjúkleiki hans vernsi fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann naut áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til níu stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun viðkomandi verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Að mati skoðunarlæknis er kæranda annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir að kærandi gæti að þessum hlutum og sé snyrtilegur til fara í viðtali. Á hinn bóginn segir í greinargerð B, dags. 8. október 2020, að það sé áberandi að þegar líðan kæranda fer versnandi sjáist það á hans eigin umhirðu, hann hætti að sinna hreyfingu og heimilisverkum. Það er mat úrskurðarnefndar að framangreind lýsing gefi til kynna að kæranda sé ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt staðli. Kærandi gæti því fengið samtals tíu stig vegna andlegrar færniskerðingar og þar með uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að það er misræmi í skoðunarskýrslu varðandi mat á andlegri færni kæranda. Í ljósi þess er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hann uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Ákvörðun Tryggingastofnunar frá 8. desember 2020 er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er er felld úr gildi. Málinu er heimvísað til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir