Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 285/2023

Miðvikudaginn 25. október 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 8. júní 2023, kærði B, fyrir hönd A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. júní 2023 á umsókn um styrk til kaupa á rafmagnshlaupahjóli með þremur dekkjum.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 27. september 2022, var sótt um styrk til kaupa á rafmagnshlaupahjóli með þremur dekkjum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. október 2022, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku. Kærandi óskaði eftir endurupptöku 12. maí 2023 og með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. júní 2023, var fyrri ákvörðun stofnunarinnar staðfest.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. júní 2023. Með bréfi, dags. 28. ágúst 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 12. september 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. september 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hann sé með CP (cerebral palsy) sem lýsi sér þannig að […] hönd hans sé næstum ónothæf. […] fótur hans sé betri þó hann sé alls ekki 100%. Þar sem heilaskaði kæranda sé á því svæði sem málstöðin sé alla jafna hafi hann verið seinn til máls. Þess vegna hafi foreldrar hans haft miklar áhyggjur af félagslega þroska hans, að hann hafi náð að tengjast jafnöldrum og eignast vini. Það hafi ekki gerst sjálfkrafa heldur hafi þau þurft að eiga mikið frumkvæði að því að virkja og viðhalda vinasamböndum.

Það að geta ekki hjólað hafi spilað sína rullu þegar komi að því að eignast vini, þar sem kærandi hafi oft þurft að sitja eftir þegar þeir taki fram hjólin. Þar að auki búi […] í C (en þau í D) og væri mun einfaldara að geta heimsótt hann hjólandi. Kærandi hafi prófað næstum allar týpur af reiðhjólum. Venjulegt hjól með hjálpardekkjum, stór og lítil þríhjól, venjulega rafskútu með sæti þar sem sé búið að færa inngjöf og bremsu yfir á […] hliðina. Ekkert hafi virkað. Stóra þríhjólið hafi virkað til skamms tíma en bara þegar hann hafi farið með foreldrum sínum. Það sé of fyrirferðamikið til að hann gæti notað það sjálfur.

Þegar kæranda hafi verið bent á nýju rafskútuna frá […] hafi hann strax orðið mjög áhugasamur. Kærandi hafi ekki náð jafnvægi á venjulegum rafmagnsskútum, þrátt fyrir miklar tilraunir. Nýja rafskútan sé með tvö dekk að framan sem gefi honum stöðuleika til að nota það með annarri hendi. Með góðfúslegu leyfi […] hafi hann fengið að æfa sig þar innanhúss. Þær æfingar hafi veitt honum bjartsýni í að þarna sé loksins komið farartæki sem gæti nýst honum. Árum saman hafi hann æft […] með E, minniháttar kraftaverk verandi einhentur, og hafi það krafist þess að honum sé skutlað þangað og sóttur, með tilheyrandi vinnutapi og álagi.

Kærandi vonist til að núna á vormánuðum verði hann orðinn nógu góður til að nýta sér nýja þríhjólið til að þess að fara á æfingar í E og heimsækja besta vin sinn í C. Verðið á hjólinu hafi verið 179 þúsund og vonist kærandi innilega til þess að Sjúkratryggingar komi til móts við hann í þessu máli.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um synjun á umsókn um greiðsluþátttöku vegna hjálpartækja. Með ákvörðun, dags. 26. október 2022, hafi umsókninni verið synjað á þeim grundvelli að reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku.

Í niðurlagi bréfs hafi komið fram frekari rökstuðningur fyrir synjun:

„Upplýsingar um hverjir eiga rétt á hjálpartækjum, við hvaða aðstæður og hvaða hjálpartæki eru samþykkt er að finna í reglugerð um styrki vegna hjálpartæka nr. 760/2021 með síðari breytingum og tilheyrandi fylgiskjali sem gefin er út af heilbrigðisráðherra. Reglugerðina er að finna undir Lög og reglugerðir á vef Sjúkratrygginga.

https://island.is/s/sjukratryggingar/loeg-og-reglugerdir-sjukra.“

Óskað hafi verið eftir endurupptöku á máli kæranda þar sem reynsla hafi verið komin á hjólið. Málið hafi þá verið tekið fyrir á réttindamálafundi og niðurstaðan á þeim fundi hafi verið að hlaupahjól með rafmagni séu ekki tiltekin í reglugerð og því ekki heimilt að samþykkja. Tengiliður kæranda hafi verið upplýstur um niðurstöðu málsins með tölvupósti þann 7. júní 2023. Þessi ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar gildi um hjálpartæki. Ákvæði 1. mgr. 26. gr. laganna kveði á um að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Í 2. mgr. 26. gr. sé hjálpartæki, í skilningi laganna, skilgreint sem tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig komi fram að hjálpartækið verði að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja sé sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Sjúkratryggingum Íslands sé falið að gera einstaklingsbundið mat vegna hverrar umsóknar og taka ákvörðun á grundvelli gildandi laga og reglugerða. Farið hafi verið yfir umsókn kæranda og framkvæmt einstaklingsbundið mat vegna hennar.

Þann 27. september 2022 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn frá kæranda þar sem sótt hafi verið um rafmagnshlaupahjól með 3 dekkjum.

Í umsókninni hafi komið fram frekar rökstuðningur fyrir þörf á hjálpartæki:

„A er með CP helftarlömun og er spenna mikil í […] hönd. Úlnliður leitar inn á við (í flexion) og þumall inn í lófann. A hefur verið með hjól frá sjúkratryggingum sem hefur nýst honum vel til að komast í hreyfingu en það er stórt og erfitt að komast yfir grófa undirfleti og taka beygjur á. Hann hefur margoft dottið á því þar sem þyngdarpunkturinn er mjög lágur á því og hjólin stór. Þá þarf hann aðstoð við að reisa það upp fyrir utan eftir að hafa allnokkrum sinnum meitt sig. Það virkar því vel þegar um beina og slétta leið er að ræða og þá til æfinga að halda sér á hreyfingu. Hann fer þó hægt yfir og nær ekki að halda í við jafnaldra t.d. þegar farið er í hjólaferð að vori, hvað þá þegar félagarnir eru að fara um eða einfaldlega koma sér á milli staða þar sem hjólið er fyrirferðarmikið líka til að geyma.

Mikilvægt er að A geti haldið í við félaga sína og eftir að hafa séð þá margoft hjóla framhjá húsinu, án þess að stoppa eins og þeir gerðu þegar voru yngri og gangandi. Þess vegna væri rafhlaupahjól vel þess virði að prófa. Fjölskyldan fer oft út að ganga í næsta nágrenni og það getur verið of mikið fyrir hann og tekur af vilja hans til að vera með og taka þátt. Þar sem jafnvægi hans er ekki eins og gerist hjá flestum þarf hann aukastuðning, þess vegna er sótt um rafhlaupahjól á þremur dekkjum. Einnig þarf að færa til bremsur þannig að öll stýring sé öðrum megin þar sem A notar aðeins […] hendina til að sýra með. Með því að A komist á rafhlaupahjól gerir það honum kleift að taka meiri þátt með jafnöldrum og ýta undir meiri útiveru. Með því að vera á rafhlaupahjóli eykur það einnig undir sjálfstæði hjá honum að koma sér á milli staða.“

Í beiðni um endurupptöku sem send hafi verið í tölvupósti þann 12. maí 2023 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist eftirfarandi upplýsingar frá foreldrum kæranda:

„[…] A er fæddur X. Hann er með CP sem lýsir sér þannig að […] hönd hans er næstum ónothæf en […] fóturinn er betri, þótt hann sé alls ekki 100%. Þar sem heilaskaði A er á því svæði sem málstöðin er alla jafna var hann seinn til máls. Þess vegna höfum við […] haft miklar áhyggjur af félagslega þroska hans, að hann nái að tengjast jafnöldrum og eignast vini. Það hefur ekki gerst sjálfkrafa heldur höfum við þurft að eiga mikið frumkvæði að því að virkja og viðhalda vinasamböndum.

Það að geta ekki hjólað hefur spilað sína rullu þegar kemur að því að eignast vini, þar sem A hefur oft þurft að sitja eftir þegar þeir taka fram hjólin. Þar að auki býr […] í C (en við í D) og væri mun einfaldara að geta heimsótt hann hjólandi. Við höfum prófað næstum allar týpur af reiðhjólum. Venjulegt hjól með hjálpardekkjum, stór og lítil þríhjól, venjulega rafskútu með sæti þar sem er búið að færa inngjöf og bremsu yfir á […] hliðina. Ekkert hefur virkað. Stóra þríhjólið virkaði til skamms tíma en bara þegar hann fór með okkur foreldrunum. Það er of fyrirferðamikið til að hann gæti notað það sjálfur.

Þegar okkur var bent á nýju rafskútuna […] urðum við strax mjög áhugasöm. A hafði ekki náð jafnvægi á venjulegum rafmagnsskútum, þrátt fyrir miklar tilraunir. Nýja rafskútan er með tvö dekk að framan sem gefur honum stöðuleika til að nota það með annarri hendi. Með góðfúslegu leyfi […] höfum við fengið að æfa okkur þar innanhúss. Þær æfingar hafa veitt okkur bjartsýni í að þarna sé loksins komið farartæki sem gæti nýst A. Árum saman hefur hann æft […] með E (minniháttar kraftaverk verandi einhentur) og hefur það krafist þess að honum sé skutlað þangað og sóttur, með tilheyrandi vinnutapi og álagi.

Við vonumst til að núna á vormánuðum verði hann orðinn nógu góður til að nýta sér nýja þríhjólið til að þess að fara á æfingar í E og heimsækja besta vin sinn í C. Verðið á hjólinu var 179 þúsund (sjá viðhengi) og við vonumst innilega til þess að Sjúkratryggingar komi til móts við okkur í þessu máli.“

Við afgreiðslu umsókna um hjálpartæki beri Sjúkratryggingum Íslands að fara eftir þeim skilyrðum sem sett séu í reglugerð nr. 760/2021. Í 4. gr. reglugerðarinnar komi fram að styrkir séu eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind séu í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum reglugerðarinnar. Í kafla 12 18 í fylgiskjali reglugerðar sem fjalli um hjól séu hlaupahjól eða rafmagnshlaupahjól ekki tilgreind og því hafa Sjúkratryggingar Íslands samkvæmt reglugerðinni ekki heimild til að veita styrk vegna kaupa á þeim.

Reglugerð um hjálpartæki sé komin til ára sinna og hlaupahjól hafi almennt ekki verið í boði sem hjálpartæki þegar hún hafi komið fram. Því hafi verið skoðað hvort hægt væri að samþykkja hlaupahjól samkvæmt ákvæði sem fram komi í síðustu málsgrein 9. gr. en þar komi fram að þegar um ný hjálpartæki sé að ræða þar sem lítil eða engin þekking liggi fyrir geti Sjúkratryggingar Íslands áskilið staðfestingar um gagnreynda meðferð og reynslu tækis. Ef sýnt hafi verið fram á að slíkt sé fyrir hendi hafa Sjúkratryggingar Íslands getað samþykkt ný hjálpartæki sem ekki séu í fylgiskjali að því tilskyldu að það uppfylli aðrar kröfur reglugerðarinnar.

Hlaupahjólið sem sótt sé um komist upp í 30 km hraða á klukkustund en þau rafknúnu ferlitæki sem Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að samþykkja, þ.e. rafknúnir hjólastólar og rafskutlur, séu með hámarkshraða takmarkaðan við 10 km/klst. Það eitt og sér geri það að verkum að það rafknúna hlaupahjól sem um ræði falli ekki undir kröfur sem gerðar séu í reglugerðinni til annarra rafknúinna ferlitækja.

Í umsóknum um hlaupahjólið komi fram að jafnvægi kæranda sé skert og því þörf á aukastuðningi sem talið sé að hann fái með því að hafa hlaupahjól með tveimur dekkjum að framan. Einnig komi fram að til að nota hjólið þurfi að færa til bremsur þannig að öll stýring sé öðrum megin þar sem kærandi noti aðeins […] hendina til að stýra með. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki öruggt að stýra rafhlaupahjóli sem hægt sé að keyra upp í 30 km/klst. eingöngu með aðra hendi á stýri.

Á það megi benda í þessu samhengi að Umferðardeild lögreglunnar hafi vakið athygli á að stór hluti ungmenna sem séu að lenda í umferðarslysum séu á smáfarartækjum eins og til dæmis rafhlaupahjólum.

Í ljósi framangreinds geta Sjúkratryggingar Íslands ekki fallist á að fyrir liggi staðfesting á gagnreyndri meðferð og reynslu á notkun tækis eins og gerð sé krafa um í fyrrnefndri 9. gr. reglugerðarinnar.

Í 2. gr. reglugerðar nr. 760/2021 komi fram að hjálpartæki sé ætlað að auka, eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig komi fram í sömu grein að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs. Sjúkratryggingum Íslands sé gert að gæta hagkvæmni við mat á því hvaða hjálpartæki teljast nauðsynleg hverju sinni og hafi umsókn kæranda verið skoðuð ítarlega til þess að meta hvort rafmagnshlaupahjól teljist nauðsynlegt. Við mat á því hvort tæki séu einstaklingum nauðsynleg taka Sjúkratryggingar Íslands meðal annars mið af reynslu annarra notenda á þeim tækjum og lausnum sem komi til greina.

Samkvæmt rökstuðningi með umsókn um rafmagnshlaupahjólið þá komi fram að kærandi hafi verið með hjól […] frá Sjúkratryggingum Íslands sem hafi nýst honum vel til að komast í hreyfingu en það sé stórt og erfitt að komast yfir grófa undirfleti og taka beygjur á. Hann hafi marg oft dottið á því þar sem þyngdarpunkturinn sé mjög lágur á því og hjólin stór. Þá þurfi hann aðstoð við að reisa það upp auk þess að hafa allnokkrum sinnum meitt sig. Það virki því vel þegar um beina og slétta leið sé að ræða og þá til æfinga að halda sér á hreyfingu. Í rökstuðningi sem hafi borist með beiðni um endurupptöku málsins komi fram að þríhjólið hafi verið notað í hjólaferðum með fjölskyldu í skamman tíma en hafi ekki verið í notkun síðan að kærandi hafi fengið í hendur rafmagnshlaupahjólið sem sótt hafi verið um. Kæranda hafi verið bent á lausnir til að hægt væri að nýta betur […] hjólið sem hann hafi haft í notkun. Honum hafi verið bent á aukahluti eins og „steering limiter“ sem varni því að stýri sé snúið of mikið til hliðanna. Það geti varnað því að kærandi sé að detta af hjólinu. Einnig hafi kæranda verið bent á að hann þyrfti mögulega stærra þríhjól sem sé þá með breiðara bil á milli afturdekkjanna og því stöðugra. Kærandi geti þá öðlast meira öryggi á hjólinu og það auðveldi einnig stýringu. Kæranda hafi einnig verið bent á að skoða þríhjól sem séu með tveim dekkjum að framan og einu að aftan. Þau hjól hafi reynst vel fyrir notendur sem upplifi óöryggi við að hjóla á þríhjóli þar sem notendur upplifi meiri stöðugleika.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 760/2021 sé eingöngu heimilt að veita styrk til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind séu í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum reglugerðarinnar. Í kafla 12 18 í fylgiskjali reglugerðar sem fjalli um hjól séu hlaupahjól eða rafmagnshlaupahjól ekki tilgreind og því að mati Sjúkratryggingar Íslands ekki til staðar heimild til að samþykkja styrk fyrir slíku hjóli. Skoðað hafi verið hvort rafmagnshlaupahjól gæti fallið undir undanþáguheimild sem fram komi í síðustu málsgrein 9. gr. reglugerðarinnar en að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki hægt að fallast á að fyrir liggi gagnreyndar upplýsingar og reynsla af notkun rafmagnshlaupahjóla fyrir fatlaða einstaklinga. Umrætt hlaupahjól komist upp í 30 km hraða á klukkustund, sem sé mun meiri hraði en heimilaður sé vegna annarra rafknúinna ferlitækja í reglugerðinni. Sjúkratryggingar dragi í efa öryggi við að farartæki sem komist svo hratt sé eingöngu stýrt með annarri hendi. Einnig sé bent á háa slysatíðni ungmenna sem ferðist um á rafknúnum smáfarartækjum.

Með vísan til framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að samþykkja rafmagnshlaupahjól með þremur dekkjum og beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á rafmagnshlaupahjóli með þremur dekkjum.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Í umsókn um styrk til kaupa á rafmagnshlaupahjóli með þremur dekkjum, dags. 27. september 2022, útfylltri af F sjúkraþjálfara, segir í rökstuðningi fyrir hjálpartækinu:

„A er með CP helftarlömun og er spenna mikil í […] hönd. Úlnliður leitar inn á við (í flexion) og þumall inn í lófann. A hefur verið með hjól frá sjúkratryggingum sem hefur nýst honum vel til að komast í hreyfingu en það er stórt og erfitt að komast yfir grófa undirfleti og taka beygjur á. Hann hefur margoft dottið á því þar sem þyngdarpunkturinn er mjög lágur á því og hjólin stór. Þá þarf hann aðstoð við að reisa það upp fyrir utan eftir að hafa allnokkrum sinnum meitt sig. Það virkar því vel þegar um beina og slétta leið er að ræða og þá til æfinga að halda sér á hreyfingu. Hann fer þó hægt yfir og nær ekki að halda í við jafnaldra t.d. þegar farið er í hjólaferð að vori, hvað þá þegar félagarnir eru að fara um eða einfaldlega koma sér á milli staða þar sem hjólið er fyrirferðarmikið líka til að geyma. Mikilvægt er að A geti haldið í við félaga sína og eftir að hafa séð þá margoft hjóla framhjá húsinu, án þess að stoppa eins og þeir gerðu þegar voru yngri og gangandi. Þess vegna væri rafhlaupahjól vel þess virði að prófa. Fjölskyldan fer oft út að ganga í næsta nágrenni og það getur verið of mikið fyrir hann og tekur af vilja hans til að vera með og taka þátt. Þar sem jafnvægi hans er ekki eins og gerist hjá flestum þarf hann aukastuðning, þess vegna er sótt um rafhlaupahjól á þremur dekkjum.

Einnig þarf að færa til bremsur þannig að öll stýring sé öðrum megin þar sem A notar aðeins […] hendina til að sýra með. Með því að A komist á rafhlaupahjól gerir það honum kleift að taka meiri þátt með jafnöldrum og ýta undir meiri útiveru. Með því að vera á rafhlaupahjóli eykur það einnig undir sjálfstæði hjá honum að koma sér á milli staða.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir styrk til kaupa á rafmagnshlaupahjóli með þremur dekkjum. Við það mat lítur úrskurðarnefndin til allra fyrirliggjandi gagna um aðstæður kæranda og metur þær með einstaklingsbundnum og heildstæðum hætti. Ágreiningslaust er að fötlun kæranda sé þess eðlis að hann fer hægt yfir og er með hjól til að aðstoða hann við að komast á milli staða.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála gæti rafmagnshlaupahjól með þremur dekkjum hentað kæranda vegna fötlunar hans. Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands er hins vegar bundin þeim skilyrðum sem ráðherra hefur sett í reglugerð nr. 760/2021. Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Fjallað er um ferlihjálpartæki og hjálpartæki við flutning í 12. kafla fylgiskjals reglugerðarinnar. Þar er í flokki 1218 að finna þríhjól en hvergi er getið um rafmagnshlaupahjól í fylgiskjalinu. Þar sem styrkir eru einungis veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjalinu, sbr. 4. gr. reglugerðarinnar, hafa Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til greiðsluþátttöku vegna kaupa á rafmagnshlaupahjóli með þremur dekkjum.

Þá leggur úrskurðarnefndin sjálfstætt mat á hvort rafmagnshlaupahjól geti fallið undir undanþáguheimild 5. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 760/2021. Samkvæmt heimildinni geta Sjúkratryggingar Íslands áskilið staðfestingar um gagnreynda meðferð og reynslu tækis þegar um ný hjálpartæki er að ræða þar sem lítil eða engin þekking liggur fyrir. Samkvæmt gögnum málsins kemst rafmagnshlaupahjól það sem kærandi sækir um upp í 30 km. hraða á klukkustund. Þau rafknúnu ferlitæki sem Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að samþykkja samkvæmt reglugerð komast að hámarki upp í 10 km. hraða á klukkustund. Þegar af þeirri ástæðu er það mat nefndarinnar að undanþáguheimild 5. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 760/2011 eigi ekki við í tilviki kæranda.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku til kaupa á rafmagnshlaupahjóli með þremur dekkjum er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á rafmagnshlaupahjóli með þremur dekkjum er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson