Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 242/2022

Miðvikudaginn 24. ágúst 2022.

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 6. maí 2022, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. febrúar 2022 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda, dags. 8. febrúar 2022, um að hann hefði orðið fyrir vinnuslysi X. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 14. febrúar 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. maí 2022. Með bréfi, dags. 10. maí 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 20. maí 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir úrskurðarnefndin endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. febrúar 2022 og úrskurði um bótaskyldu Sjúkratrygginga Íslands.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir því að brjóta tönn í matarhléi á vinnustað sínum, B, þann X. Umrætt atvik hafi orðið á vinnutíma í hefðbundnu matarhléi í mötuneyti vinnustaðarins. Eftir að hafa ráðfært sig við tannlækni og mannauðsteymi B hafi hann sent tjónstilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands 8. febrúar 2022.

Með bréfi, dags. 14. febrúar 2022, hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað bótaskyldu með vísan í 2. mgr. 5. gr. slysatryggingalaganna og túlkað þá grein þannig að hann hafi ekki verið í beinum tengslum við vinnu þegar slysið hafi orðið. Í sama bréfi vísi Sjúkratryggingar Íslands samt í sömu grein umræddra laga sem tilgreini hvenær einstaklingur teljist vera við vinnu. Í þeirri tilvísun komi fram að einstaklingur teljist vera við vinnu þegar hann sé á vinnustað á þeim tíma sem honum sé ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum.

Kærandi líti svo á að hann hljóti að hafa talist vera við vinnu þegar slysið hafi orðið, enda hafi hann verið á vinnustað á vinnutíma í matarhléi. Honum þyki svarbréf Sjúkratrygginga Íslands vera í mótsögn við sjálft sig þegar vísað sé í 2. mgr. 5. gr. slysatryggingalaganna í upphafi bréfs til að skýra hvenær hann teljist vera við vinnu en noti síðan sömu málsgrein til að réttlæta skýringu á því að hann hafi ekki verið við vinnu.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 10. febrúar 2022 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 14. febrúar 2022, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingu á þeim grundvelli að 2. og 3. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga um „bein tengsl við vinnu“ hafi ekki verið uppfyllt.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi meðal annars fram að um slysatryggingar almannatrygginga sé fjallað í lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Hvenær einstaklingur teljist vera við vinnu sé útskýrt í 2. mgr. 5. gr. laganna en þar komi fram að einstaklingur teljist vera við vinnu þegar hann sé á vinnustað á þeim tíma sem honum sé ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum. Einnig sé hann í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem farnar séu samdægurs á milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Þá segi í 3. mgr. 5. gr. laganna að slys teljist ekki verða við vinnu hljótist það af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna.

Í tilkynningu um slys, dags. 8. febrúar 2022, komi fram: „Var að snæða grilluð kjúklingalæri í matsal B. Hef bitið í beinflís sem orsakaði tannbrot.“

Þar sem leggja beri almennan skilning í skilyrði 2. mgr. 5. gr. slysatryggingalaganna um að slys hafi orðið á vinnustað og við vinnu eða í beinum tengslum við vinnu eins og nánar greini í ákvæðinu þá falli atburðurinn ekki undir vinnu og vinnuslys í skilningi fyrrnefnds ákvæðis og séu skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga því ekki uppfyllt.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir síðan að kærandi óski endurskoðunar á hinni kærðu ákvörðun og líti svo á að kærandi hafi talist vera við vinnu þegar slysið varð þar sem kærandi var á vinnustað sínum á vinnutíma í matarhléi.

Sjúkratryggingar Íslands ítreki að til þess að slys í kaffi- eða matartímum falli undir skilgreiningu á vinnuslysi samkvæmt 5. gr. laga um slysatryggingu sé gerð krafa um að slysið sé að rekja til vinnunnar eða aðstæðna á vinnustaðnum. Ekki sé á það fallist að í tilviki kæranda hafi slysið uppfyllt þessar kröfur heldur stafi meiðslin af athöfnum dagslegs lífs, þ.e. að borða, með þeirri áhættu sem því fylgi. Umrætt tilvik teljist því ekki vinnuslys í skilningi laga um slysatryggingar og séu skilyrði til greiðslu bóta því ekki uppfyllt.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna tannbrots sem hann varð fyrir X.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Tekið er fram að með slysi sé átt við skyndilegan óvæntan atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laganna telst maður vera við vinnu:

„a. Þegar hann er á vinnustað á þeim tíma þegar honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum.

b. Í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem eru farnar samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Sama gildir um lengri ferðir af þessu tagi ef starfsmaður er á launum hjá vinnuveitanda í ferðinni.“

Þá segir í 1. málsl. 3. mgr. 5. gr. laganna að slys teljist ekki verða við vinnu ef það hlýst af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem úrskurðarnefndin telur nægileg. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi hafi orðið fyrir bótaskyldu slysi við vinnu X í skilningi 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. febrúar 2022, þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum slyss, segir eftirfarandi:

„Var að snæða grilluð kjúklingalæri í matsal B. Hef bitið í beinflís sem orsakaði tannbrot.“

Í óundirrituðu og ódagsettu áverkavottorði tannlæknis er atvikinu lýst svo:

„A beit í eitthvað hart í hádegismat… og fann smell í tönn.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af gögnum málsins að tannbrotið hafi átt sér stað á vinnustað kæranda í matartíma hans. Þar af leiðandi telst skilyrði a-liðar 2. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga vera uppfyllt. Kemur þá til skoðunar hvort slysið teljist ekki hafa verið við vinnu þar sem það hafi stafað af athöfn kæranda sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna, sbr. 1. máls. 3. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Úrskurðarnefndin telur að megintilgangur slysatrygginga sé að tryggja starfsmenn fyrir þeim hættum sem bundnar eru við framkvæmd vinnu og að við beitingu 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga verði að áskilja að minnsta kosti nokkur tengsl á milli athafnarinnar sem leiddi til slyssins við vinnu og framkvæmd hennar. Þar af leiðandi ræðst bótaskylda í þessu máli meðal annars af því hvort sú athöfn kæranda að borða hádegismat í mötuneyti vinnustaðar hafi nokkur tengsl við vinnu og framkvæmd hennar. Sjúkratryggingar Íslands gera kröfu um að slys sé að rekja til vinnunnar eða aðstæðna á vinnustaðnum til þess að slys í kaffi- eða matartímum falli undir skilgreiningu á vinnuslysi samkvæmt 5. gr. laga um slysatryggingu. Telur stofnunin að meiðsli kæranda hafi stafað af athöfn daglegs lífs, þ.e. að borða, og því sé ekki um að ræða vinnuslys. Að mati úrskurðarnefndarinnar verður 1. málsl. 3. mgr. 5. gr. laganna ekki túlkaður svo vítt að allar þær athafnir sem ekki teljast vera hluti af beinum starfsskyldum falli undir athafnir sem ekki standi í neinu samband við vinnu. Í a-lið 2. mgr. 5. gr. kemur skýrt fram að mati nefndarinnar með orðalaginu „[…] á þeim tíma þegar honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum“ að starfsmanni er ekki ætlað að vera að störfum í matartímum. Eðli máls samkvæmt eru matartímar ætlaðir til að starfsmenn fái hlé frá störfum til að neyta matar. Úrskurðarnefndin telur því að sú athöfn kæranda að borða hádegismat í mötuneyti á vinnustað sínum í hádegishléi sé ekki svo fjarlæg starfi hans að það teljist ekki standa í neinu sambandi við vinnuna.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi hafi verið við vinnu samkvæmt a-lið 2. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga þegar hann varð fyrir slysi X. Þar sem Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda eingöngu á þeim grundvelli að atburðurinn félli ekki undir vinnu í skilningi 2. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingu er synjun stofnunarinnar um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til frekari meðferðar og mats á því hvort önnur skilyrði 5. gr. laga um slysatryggingar séu uppfyllt.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til frekari meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson