.

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 389/2024

Miðvikudaginn 20. nóvember 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 23. ágúst 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 23. ágúst 2024 á umsókn hans um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 5. mars 2024, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna endurhæfingarmeðferðar í B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. ágúst 2024, var greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar synjað með þeim rökum að skilyrði fyrir endurgreiðslu vegna læknisþjónustu erlendis hafi ekki verið uppfyllt þar sem ekki hafi verið leitað fyrir fram samþykkis fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem meðferðin hafi krafist innlagnar í a.m.k. eina nótt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. ágúst 2024. Með bréfi, dags. 27. ágúst 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 3. september 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. september 2024. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð.

Í kæru greinir kærandi frá því að hann hafi fengið synjun um endurgreiðslu kostnaðar vegna meðferðar frá Sjúkratryggingum Íslands. Honum þyki það óskiljanlegt þar sem hann hafi ferðast og gengist undir meðferð í nokkur ár og aldrei hafi verið vandamál með endurgreiðslu. Þannig hafi það einnig átt að vera í þetta skiptið en hann hafi fengið synjun. Hann skilji það ekki og óski eftir að úrskurðarnefnd athugi málið. Þetta sé kæranda mikilvægt þar sem fjárhagsaðstæður hans séu bágar og hann hafi ekki efni á slíkri ferð. Heilsa hans sé einnig slæm og umrædd endurhæfing hjálpi honum alltaf í einhvern tíma.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 23. ágúst 2024, um synjun á greiðsluþátttöku vegna læknisþjónustu erlendis.

Þann 6. mars 2024 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn, þ.e. læknisvottorð vegna læknismeðferðar erlendis sem ekki sé unnt að veita hér á landi, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008, undirrituð af C, fagstjóra lækninga hjá D, dags. 5. mars 2024. Í umsókn hafi verið ritað:

„sjá fyrri vottorð. Hann hefur fengið áður vegna sambærilegrar umsóknar og gengið mjög vel. Þessi endurhæfing dregur úr komum hans til okkar og minnkar sterka verkjalyfjanotkun. Óskum eftir endurnýjun nú.“ 

Yfirtryggingarlæknir Sjúkratrygginga hafi farið yfir umsóknina og reynt ítrekað án árangurs að hafa samband við vottorðsritara til þess að fá ítarlegri upplýsingar um það sem sótt hafi verið um, meðal annars á hvaða forsendu væri sótt um.

Þann 21. maí 2024 hafi Sjúkratryggingum Íslands síðan borist tölvupóstur frá kæranda þar sem hann hafi óskað eftir svörum um hvort umsókn hans hafi verið samþykkt. Sjúkratryggingar Íslands hafi svarað þeim tölvupósti samdægurs þannig að ítarlegri upplýsingar hafi vantað um hvers konar meðferð væri sótt um. 

Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 27. maí 2024, hafi umsókn kæranda vegna læknismeðferðar erlendis sem ekki er unnt að veita hér á landi, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 synjað sökum þess að þær upplýsingar sem óskað hafi verið eftir til þess að taka umsóknina til meðferðar, hafi ekki borist. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. maí 2024, segi:

„Sjúkratryggingar óskuðu eftir frekari upplýsingum til að unnt væri að afgreiða umsókn þína um læknismeðferð erlendis. Þar sem að þær hafa ekki borist er umsókn þinni synjað að svo stöddu. Athugaðu að ef fullnægjandi gögn verða tiltæk er unnt að skila þeim inn svo Sjúkratryggingar Íslands geti tekið umsókn þína til afgreiðslu að nýju, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.“

Þann 22. júlí 2024 hafi stofnuninni síðan borist tölvupóstur frá kæranda með ódagsettri umsókn um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði ásamt reikningum fyrir þeirri meðferð sem sótt hafi verið erlendis og læknisvottorði. Með ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 23. ágúst 2024, hafi greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands verið synjað sökum þess að ekki hafði verið aflað fyrir fram samþykkis áður en meðferð erlendis hafi verið sótt, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016, og hafi sú ákvörðun nú verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. ágúst 2024, segi:

„Vísað er til umsóknar þinnar um greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðar en þar kemur fram að þú hafir verið inniliggjandi dagana X til X. 

Samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 er sjúkratryggðum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu yfir landamæri aðildarríkja EES-samningsins og fá endurgreiddan útlagðan kostnað við heilbrigðisþjónustuna eins og um þjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi. Skv. 4. mgr. 23. gr. a. skal ráðherra kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, m.a. um hvenær skuli sækja um fyrir fram samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr. 

Skv. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 skal sjúkratryggður áður en hann ákveður að sækja sér heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins sækja um fyrir fram samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands m.a. þegar meðferð krefst innlangar á sjúkrahúsi í a.m.k. eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring. 

Ljóst er að ofangreind skilyrði fyrir endurgreiðslu vegna læknisþjónustu erlendis eru ekki uppfyllt enda ekki leitað fyrir fram samþykkis fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem meðferðin krafðist innlagnar í a.m.k. eina nótt. Umsókninni hefur því verið synjað.“

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun frá 23. ágúst 2024 og ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. maí 2024, þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðunum stofnunarinnar. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra skuli með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars um hvenær sækja skuli fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr.

Reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, hefur verið sett með stoð í framangreindu lagaákvæði. Reglugerðin er sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. tölul. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir að áður en sjúkratryggður ákveði að sækja heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins samkvæmt 2. gr., skuli hann sækja fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þegar meðferð krefjist innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring.

Þegar um er að ræða læknismeðferð erlendis, sem unnt er að veita hér á landi en ekki innan tímamarka sem þykja réttlætanleg læknisfræðilega, er heimild til greiðsluþátttöku í 2. mgr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatrygginga­kerfa sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012. Samkvæmt framangreindu er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis að sjúkratryggður eigi ekki kost á slíkri meðferð innan tímamarka sem réttlæta má læknisfræðilega ef mið er tekið af núverandi heilsufarsástandi viðkomandi og líklegri framvindu sjúkdómsins. Skilyrði er að sótt sé um samþykki Sjúkratrygginga Íslands fyrir meðferðinni fyrir fram.

Í þeim tilvikum sem brýn nauðsyn er á læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki er unnt að veita sjúkratryggðum nauðsynlega aðstoð hér á landi er heimild fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010. Samkvæmt  3. mgr. 23. gr. laganna skal afla greiðsluheimildar frá sjúkratryggingastofnuninni fyrir fram.

Með umsókn, dags. 5. mars 2024, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á erlendum sjúkrakostnaði vegna endurhæfingarmeðferðar í B. Ferðatímabil var ekki tilgreint. Sjúkratryggingar Íslands óskuðu eftir frekari upplýsingum en þar sem þær bárust ekki var umsókn kæranda synjað að svo stöddu með ákvörðun, dags. 27. maí 2024. Ný ódagsett umsókn barst síðan Sjúkratryggingum Íslands þann 22. júlí 2024 ásamt reikningum fyrir umræddri meðferð erlendis og læknisvottorði. Þar kemur fram að ferðatímabil var X. – X.

Af gögnum málsins má sjá að kærandi dvaldist í B til meðferðar frá X. til X og hafði kærandi því þegar undirgengist meðferðina þegar sótt var um endurgreiðsluna í síðara skiptið. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. ágúst 2024, var kæranda synjað um endurgreiðslu með þeim rökum að skilyrði fyrir endurgreiðslu vegna læknisþjónustu erlendis væru ekki uppfyllt þar sem ekki hefði verið leitað fyrir fram samþykkis fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem meðferðin hafi krafist innlagnar í að minnsta kosti eina nótt.

Sem fyrr segir var kærandi inniliggjandi á tímabilinu X. til X. Samkvæmt því bar kæranda að afla samþykkis fyrir fram frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir þátttöku í kostnaði, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Í málinu liggur fyrir að kærandi gerði það ekki. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála uppfyllir kærandi því þegar af þeirri ástæðu ekki skilyrði fyrir endurgreiðslu á kostnaði vegna meðferðar í B á grundvelli 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar og 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Einnig er gerð krafa um fyrir fram samþykki vegna greiðsluþátttöku í erlendum lækniskostnaði á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og 2. mgr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa, sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012, og því er ekki heldur heimild til endurgreiðslu lækniskostnaðar í tilviki kæranda á þeim grundvelli.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna endurhæfingarmeðferðar í B.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um endurgreiðslu á kostnaði vegna endurhæfingarmeðferðar erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson