Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 435/2023

Miðvikudaginn 31. janúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 12. september 2023, kærði B tannlæknir, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. júní 2023, um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 22. júní 2023, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. júní 2023, var samþykkt greiðsluþátttaka við gerð króna á tennur nr. 46 og 47, uppbyggingu þeirra, skoðun, umsókn og röntgen- og ljósmyndir en synjað var um greiðsluþátttöku að öðru leyti á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Kærandi sótti um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum á ný með umsókn, dags. 5. september 2023. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. september 2023, var umsókn kæranda vísað frá þar sem engar nýjar upplýsingar væru í málinu sem hefðu áhrif á afgreiðslu á fyrri umsókn hans.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. september 2023. Með bréfi, dags. 26. september 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 1. október 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. október 2023. Viðbótargögn og athugasemdir bárust frá kæranda, dags. 12. desember 2023, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. desember 2023. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands 21. desember 2023 og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. janúar 2024. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir umboðsmaður kæranda frá því að kæranda hafi snemma á þessu ári verið vísað í meðferð til hans. Umboðsmaður kæranda sé sérfræðingur í meðferð tannsjúkdóma, þar á meðal meðferð á mikilli glerungseyðingu og sliti tanna því tengdu.

Skoðun og greining á tönnum kæranda hafi leitt í ljós mjög mikla og heildræna glerungseyðingu á tönnum, tap á bithæð, mikla viðkvæmni tanna sökum þunns glerungs (víða á slitflötum vanti glerung alveg), skert útlit og tyggigetu. Ljóst sé að þessi eyðing sé af stórum hluta af völdum bakflæðis, en slit á jöxlum hans, með skálarlaga eyðingum á bitflötum og varaflötum komi heim og saman við það.

Einnig megi, af eyðingarmynstri tannana dæma, sjá að tanngnístur spili þarna einhvern þátt, en slíkt gerist nær alltaf ósjálfrátt og oftast í svefni. Sé bakflæði til staðar verði eyðing af völdum gnísturs mun verri, því tönnum sé þá nuddað saman í súru umhverfi sem geri eyðinguna mun hraðari. Eins séu til kenningar um að bakflæði geti komið af stað gnístri (súrt innihald í munnholdi komi oft gnístri af stað, til þess að örva munnvatnsframleiðslu, til þess að þynna þá sýru sem sé í munnholinu).

Þann 22. júní 2023 hafi umboðsmaður kæranda sent inn umsókn til Sjúkratrygginga Íslands fyrir hönd kæranda, um að stofnunin taki þátt í kostnaði við heildræna tannlækningameðferð hans. Ljóst sé að tennur hans þurfi á heildrænni meðferð að halda, þar sem að slitið/glerungseyðingin sé til staðar á öllum tönnum hans. Þá hafi verið sótt um að meðhöndla efri og neðri framtennur hans með postulínstanngervum, til þess að koma þeim í ásættanlega stærð, útlit og styrk. Eins hafi verið sótt um að meðhöndla þá jaxla sem verst séu farnir á sama hátt. Aðrar tennur, sem minna hafi slitnað, hafi verið áætlað að meðhöndla á inngripslítinn hátt með því að setja ofan á þær plastfyllingar.

Samþykkt hafi verið að greiða postulínskrónur á tvo jaxla, þá sem verst séu farnir, en greiðsluþátttöku í allri annarri meðferð hjá honum hafi verið hafnað.

Þann 5. september 2023 hafi síðan verið send inn endurskoðuð umsókn, þar sem sótt hafi verið um greiðsluþátttöku í ögn inngripsminni meðferð – þá með plastfyllingum á flesta jaxla, nema þá tvo jaxla sem verst hafi verið farnir, og tvo jaxla á móti, til þess að viðhalda vel biti. Og postulínstanngervum á framtennur sem fyrr. Þeirri umsókn hafi verið vísað frá.

Það sé umboðsmanni kæranda hulin ráðgáta. Það sé ekki hægt að meðhöndla þetta tilfelli með því að meðhöndla bara tvær tennur, þegar þörf sé á meðhöndlun í öllum munninum. Slík meðferðaráætlun myndi ekki standast nokkurt próf í nokkru tannlæknanámi. Bersýnilega sé þörf á að meðhöndla framtennur, bæði efri og neðri góms. Þær verði ekki hægt að meðhöndla nema með því að hækka bit kæranda, sem hvort eð er þurfi að gera sökum mikils slits á jöxlum hans. Þannig verði aldrei komist hjá meðferð nema í öllum munninum.

Slit sé á öllum tönnum þó svo að tvær þeirra séu bersýnilega verstar. Ástæða þess að þessar tvær tennur séu verst á sig komnar sé sú að hann sofi alltaf á hægri hlið - þannig megi bersýnilega sjá hvorum megin í munninum magasýran vilji liggja.

Öllum tannlæknum ætti að vera ljóst að nauðsynlegt sé að meðhöndla ekki bara jaxla, heldur framtennur í þessu tilfelli einnig, eigi hann að fá mannsæmandi meðferð sökum sjúkdóms sem hann hafi lengi þurft að glíma við.

Sjúkrasaga kæranda beri vott um mikið og langvinnt vélindabakflæði, þindarslit (upphaflega greint 2011), uppköst um nætur og aðra hvimleiða kvilla alvarlegs vélindabakflæðis. Hann hafi þurft að fara í […]aðgerð vegna þessa árið X.

Umboðsmaður kæranda hafi þann 12. desember 2023 lagt fram fræðigreinar sem sýni fram á tengsl tanngnísturs og vélindabakflæðis. Tanngnístur sé í sjálfu sér ekki sjúkdómur en geti verið afleiðing vélindabakflæðis og auki þannig slit tanna. Þannig aukist meðferðarþörf sjúklinga oft á tíðum sem hafa þjást af vélindabakflæði.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 23. júní 2023 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við gerð króna á 18 tennur auk plastuppbygginga margra tanna og fleira. Umsóknin hafi verið afgreidd 25. júní 2023 og samþykkt hafi verið þátttaka í kostnaði við gerð króna á tennur 46 og 47, uppbyggingu þeirra, skoðun, umsókn og röntgen- og ljósmyndir en synjað að öðru leyti. Ákvörðunin hafi nú verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 séu heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla hennar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma svo sem alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

Kærandi tilheyri ekki neinum þeirra hópa sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita sé þá hvort hann eigi rétt samkvæmt 2. málsl. greinarinnar. Þar eð ákvæði 2. málsl. sé undantekning frá þeirri meginreglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga, beri að túlka það þröngt.

Í umsókn segi:

„Saga um mikið og alvarlegt vélindabakflæði (Los Angeles gráða B-C) og þindarslit, upphaflega greint árið 2011, en saga um fleiri speglanir og inngrip síðan. Saga um mikið reflux og uppköst um nætur, bruxisma tengdan því. Vísun í göngudeildarnótur og rapport úr maga- og ristilspeglunum. Saga um […]aðgerð erlendis árið X. Tekur Nexium 40mg/dag, og hefur gert í nokkurn tíma. Afleiðing þessa er, meðal annars, mikið slit tanna, bæði framtanna og jaxla. Tap á bithæð, kulvísar tennur og útlit skert. Sótt er um greiðsluþátttöku við uppbyggingu tanna með föstum postulínstanngervum og plastblendi. Nokkrir jaxlar þurfa plastblendisuppbyggingar undir postulínstanngervi, sem útskýrir aðgerðarlið #201 á sömu tennur og sótt er um aðgerðarlið #614.“

Með umsókninni hafi fylgt yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum, ljósmyndir af tönnum og læknabréf. Í læknabréfi C, meltingarlæknis, dags. 24. maí 2023, komi fram að kærandi sé með þindarslit og bakflæði.

Við afgreiðslu málsins var lagt mat á tannvanda kæranda, byggt á innsendum gögnum. Af yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda má sjá að hann er með allar tennur fyrir utan endajaxla.

Á ljósmyndum megi sjá merki um lítilsháttar slit á tönnum, mest á tönnum nr. 46 g 47 sem séu sex ára og tólf ára jaxl í neðri gómi hægra megin.

Ekki sé deilt um að kærandi sé með bakflæði og þindarslit. Það geti valdið því að glerungur tanna og tannbein leysist upp. Þær hliðar tanna, sem sýran nái að leika um, þynnist því. Alvarleg merki um þetta megi sjá á ljósmynd af tönnum 46 og 47. Eins og sjá megi á ljósmyndum sé glerungseyðing, sem kunni að stafa af bakflæði sýru, mun minni á öðrum tönnum. Vandi kæranda vegna þeirra hafi ekki verið talinn alvarlegur í þröngri túlkun á 20. grein laga nr. 112/2008.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé vandi kæranda vegna tanna nr. 46 og 47 alvarlegur og afleiðing bakflæðis sýru upp í munn vegna sjúkdóms. Samþykkt hafi verið þátttaka í kostnaði við uppbyggingu þeirra með plastblendi og gerð steyptra króna, gjaldskrárnúmer 614 og tannsmíðakostnaði, gjaldskrárnúmer 614T. Að auki hafi verið samþykkt þátttaka í kostnaði við skoðun, gerð umsóknar, töku breiðmyndar og ljósmynda af tönnum. Hins vegar hafi verið synjað um þátttöku í kostnaði við plastblendisuppbyggingu og gerð steyptra króna á aðrar tennur. Vandi kæranda vegna þeirra teljist ekki vera alvarlegur í skilningi 20. gr. sjúkratryggingalaganna, eins og fram hafi komið í svarbréfi Sjúkratrygginga Íslands við umsókn:

„Samkvæmt 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 er Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar ef tannvandi hans er alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Af gögnum málsins verður ekki ráðið að svo sé og hvað aðrar tennur en 46 og 47 varðar er umsókn vegna þeirra því synjað. Aðrar heimildir eru ekki fyrir hendi.“

Aðrar heimildir hafi ekki verið fyrir hendi og hafi umsókn kæranda því verið afgreidd á framangreindan hátt.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. desember 2023, segi að stofnunin endi á að afgreiðsla á umsókn kæranda hafi fyrst og fremst byggst á því hvort tannvandi kæranda væri alvarlegur. Hver orsök vandans kunni að hafa verið hafi því ekki verið afgerandi þáttur í afgreiðslu málsins.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum við gerð króna á 16 tennur auk plastuppbygginga margra tanna. Með umsókn, dags. 22. júní 2023, sótti kærandi um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við gerð króna á 18 tennur auk plastuppbygginga margra tanna. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. júní 2023, var samþykkt þátttaka í kostnaði við gerð króna á tennur nr. 46 og 47 en synjað vegna annarra tanna.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hann kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda, dags. 22. júní 2023, um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Saga um mikið og alvarlegt vélindabakflæði (Los Angeles gráða B-C) og þindarslit, upphaflega greint árið 2011, en saga um fleiri speglanir og inngrip síðan. Saga um mikið reflux og uppköst um nætur, bruxisma tengdan því. Vísun í göngudeildarnótur og rapport úr maga- og ristilspeglunum. Saga um […]aðgerð erlendis árið X. Tekur Nexium 40mg/dag, og hefur gert í nokkurn tíma. Afleiðing þessa er, meðal annars, mikið slit tanna, bæði framtanna og jaxla. Tap á bithæð, kulvísar tennur og útlit skert. Sótt er um greiðsluþátttöku við uppbyggingu tanna með föstum postulínstanngervum og plastblendi. Nokkrir jaxlar þurfa plastblendisuppbyggingar undir postulínstanngervi, sem útskýrir aðgerðarlið #201 á sömu tennur og sótt er um aðgerðarlið #614.“

Þá liggur fyrir umsókn kæranda, dags. 5. september 2023, um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar. Þar er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Saga um mikið og alvarlegt vélindabakflæði (Los Angeles gráða B-C) og þindarslit, upphaflega greint árið 2011, en saga um fleiri speglanir og inngrip síðan. Saga um mikið reflux og uppköst um nætur, bruxisma tengdan því. Vísun í göngudeildarnótur og rapport úr maga- og ristilspeglunum. Saga um […]aðgerð árið X. Tekur Nexium 40mg/dag. Afleiðing þessa eru, meðal annars, mikið slit tanna, bæði framtanna og jaxla. Tap á bithæð, kulvísar tennur og útlit skert. Sótt er um greiðsluþátttöku við uppbyggingu tanna með föstum postulínstanngervum og plastblendi.“ 

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af röntgenmynd og ljósmyndir af tönnum kæranda og kjálkum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim, þar á meðal myndum af tönnum kæranda, að vandi vegna tanna kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1 til 7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þá telur nefndin að ekki verði séð að svo alvarleg vandamál hafi verið til staðar eða yfirvofandi í eða við tennur kæranda, sem bregðast þurfti við, að þau gætu talist sambærileg við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.–7. tölulið. Því á 8. töluliður ekki heldur við um kæranda. Ljóst er af gögnum málsins að tannvanda kæranda vegna tanna nr. 46 og 47 má rekja til bakflæðis og samþykktu sjúkratryggingar að taka þátt í kostnaði við krónur á þær tennur. Af gögnum málsins fær úrskurðarnefnd velferðarmála ekki ráðið að mögulegur tannvandi kæranda vegna annarra tanna sé afleiðing bakflæðis. Ljóst er því, að mati úrskurðarnefndarinnar, að greiðsluþátttaka getur ekki fallið undir 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar þar sem ákvæðið á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna smíði króna á 16 tennur kæranda. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson