Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 257/2024

Miðvikudaginn 23. október 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, dags. 3. júní 2024 og 20. júní 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 21. maí 2024 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 1. febrúar 2024, sótti kærandi um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga í B. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. maí 2024, var umsókn kæranda synjað að hluta.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. júní 2024 og 20. júní 2024. Með bréfi, dags. 22. júlí 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 18. september 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. september 2024. Frekari efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hann geri kröfu um að fá að vita hvaða gögn vanti til þess að hann fái endurgreiðslu. Kærandi kveðst vera öryrki sem sé að leita allra leiða til þess að efla heilbrigði sitt.

Greiðsluþáttaka Sjúkratrygginga fyrir almennar tannviðgerðir hafi hækkað þann 1. febrúar 2024 í 75%. Þar sem kærandi þurfi á fleiri implöntum að halda í efri góm og vel dýrari gerð af brú þá sé honum hafnað um endurgreiðslu á lokaþætti tannviðgerða. Kærandi hvorki reyki né drekki en sé með slæma sykursýki (arfgenga), sem erfitt hafi verið að ná tökum á og hafi valdið tannhruni. Meltingin hefjist í munninum og það sé mikilvægt fyrir kæranda að tannheilsa sé í lagi. Kærandi fari því fram á 60 þúsund króna styrk upp í tannlækna kostnað.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi þann 6. febrúar 2024 móttekið umsókn kæranda um þátttöku sjúkratrygginga vegna kostnaðar við tannúrtöku augntanna í efri góm, tólf postulínskróna á tannplanta í efri góm, ísetningu þriggja tannplanta á jaxlasvæði í efri góm, kragaaðgerð við fyrrnefnda tannplanta og CBCT röntgenmynd hjá tannlæknum í C í B. Umsóknin hafi verið afgreidd þann 21. maí 2024 og hafi greiðsluþáttaka samþykkt verið vegna tannúrtöku augntanna, CBCT röntgenmyndar og tannplantagóms í efri góm.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái þó ekki til þátttöku Sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannréttinga. Í 2. ml. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í þágildandi reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, með síðari breytingum. Í 3. mgr. 8. gr. segir: Heimilt er að taka þátt í kostnaði tenntra einstaklinga sem falla undir 6. gr. vegna fastra tanngerva og tannplanta framan við endajaxla. Greiðsluþátttaka miðast við það hlutfall sem fram kemur í 6. gr. vegna kostnaðar allt að tilteknu hámarki á hverju tólf mánaða tímabili samkvæmt samningum eða gjaldskrá, enda hafi meðferðin farið fram á sama tímabili. Í gjaldskrárskýringum með flokki 6, Krónu- og brúargerð, í samningnum, segir m.a.: Greiðsla Sjúkratrygginga vegna fastra tanngerva og tannplanta framan við endajaxla, sbr. 3. mgr. 8.gr. reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar skal vera allt að kr. 80.000 á hverju tólf mánaða tímabili, enda hafi meðferðin farið fram á sama tímabili, vegna þeirra sem eru langsjúkir (svo) á sjúkrahúsi, hjúkrunarheimili eða hjúkrunarrými, sbr. 1. tölul. 6. gr. en allt að 60.000 kr. vegna þeirra sem falla undir 6. gr. Þarna sé greinilega átt við þá sem falla undir 2. tölul. 6. gr. Í 2. mgr. 8. gr. segir að heimilt sé að taka þátt í kostnaði þeirra sem falla undir 6. gr. við ísetningu tveggja tannplanta til stuðnings tanngervis í ótenntan neðri góm og allt að fjögurra tannplanta í ótenntan efri góm.

Sjúkratryggingar hafi synjað umsókn kæranda vegna brúarsmíði á tannplanta í stað heilgóma á þeim forsendum að Sjúkratryggingar greiða samsvarandi upphæð og greidd sé vegna gómasmíði, en einstaklingur þarf sjálfur að greiða umframkostnað.

Umsókn hafi verið synjað vegna kragaaðgerða við þrjá tannplanta í eftir góm. Í gjaldskrárskýringum með flokki 5, Krónu- og brúargerð, í samningnum, segir m.a.:. Kragaaðgerð við tannplanta greiðist aðeins að undangenginni samþykkt á umsókn og aðeins fyrir tannplanta á fram- og augntannasvæði efri góms tenntra einstaklinga. Verkið skal skrá á númer þeirrar tannar sem tannplantinn leysir af hólmi.

Þá hafi kæranda verið synjað um greiðsluþátttöku vegna þriggja tannplanta í efri góm. Kærandi hafði fjóra tannplanta í efri góm og þar af leiðandi hafi Sjúkratryggingum ekki verið heimil greiðsluþátttaka í þremur tannplöntum til viðbótar. Kostnaðarþáttaka Sjúkratrygginga, samkvæmt 8. gr. þágildandi reglugerðar, miðist mest við fyrstu fjóra tannplanta í tannlausan efri góm.

Kærandi sé öryrki og segir heilsu sína vera slæma. Hann sé að eigin sögn með slæma sykursýki, hjartveiki, slæma blóðfitu, þunglyndi og hafi fengið heilablóðföll. Læknisvottorð vegna þessa hafi ekki borist Sjúkratryggingum. Jafnvel þó slík gögn lægju fyrir þá myndi það ekki breyta afgreiðslu málsins þar sem sú meðferð sem kærandi óski eftir greiðsluþáttöku í falli ekki undir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga skv. 11. gr. þágildandi reglugerðar. Þar af leiðandi hafi verið tekin ákvörðun um að óska ekki eftir frekari gögnum um sjúkdómsástand kæranda þar sem þá væri, að mati Sjúkratrygginga, verið að óska eftir óþarfa gögnum. Sjúkratryggingar Íslands telji því málið nægjanlega upplýst á grundvelli þeirra gagna sem fyrir liggja, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Með vísan í framangreint beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis. Með umsókn, dags. 1. febrúar 2024, sótti kærandi um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu greiðsluþátttöku vegna tannúrtöku augntanna, CBCT röntgenmyndar og tannplantagóms í efri góm, en umsókn kæranda var synjað að öðru leyti.

Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Þágildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum. Í II. kafla reglugerðarinnar er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við almennar tannlækningar.

Þar sem kærandi er örorkulífeyrisþegi er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga hans á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Samkvæmt 2. tölul. 6. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands 69% samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga aldraðra og öryrkja. Vegna kostnaðar við föst tanngervi og tannplanta í tenntan góm er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands að hámarki 60.000 kr. á tólf mánaða tímabili, sbr. 3. mgr. 8. gr. reglugerðarinnar og skýringar með gjaldskrá samnings um tannlækningar aldraðra og öryrkja.

Gögn málsins benda ekki til þess að tannvandi kæranda sé afleiðing meðfædds galla, sjúkdóms eða slyss. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim, þar á meðal röntgenmyndum af tönnum kæranda, að vandi vegna tanna kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1–7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þá telur nefndin að ekki verði séð að svo alvarleg vandamál hafi verið til staðar eða yfirvofandi í eða við tennur kæranda, sem bregðast þurfti við, að þau gætu talist sambærileg við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.–7. tölulið. Því á 8. töluliður ekki heldur við um kæranda. Ljóst er því, að mati úrskurðarnefndarinnar, að greiðsluþátttaka getur ekki fallið undir 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar þar sem ákvæðið á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Greiðsluþátttaka á grundvelli III. eða IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 kemur því ekki til álita.

Fyrir liggur að kærandi sótti um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna brúarsmíði á tannplanta í stað heilgóma, þriggja tannplanta í efri góm og kragaaðgerð við þrjá tannplanta í efri góm.

Samkvæmt 2. mgr. 8. gr. þágildandi reglugerðar 451/2013, sbr. 2. tölul. 6. gr. reglugerðarinnar takmarkast greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands mest við fjóra tannplanta í tannlausan efri góm. Kærandi er með fjóra tannplanta í efri góm og því var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimil greiðsluþátttaka í þremur tannplöntum til viðbótar og kragaaðgerð við þrjá tannplanta í efri góm.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, að ekki verði annað séð en að Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt endurgreiðslu vegna tannlækninga kæranda að fullu í samræmi við ákvæði 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 21. maí 2024 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 21. maí 2024 á umsókn um þátttöku í kostnaði A, vegna tannlækninga erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson