Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 302/2021

Miðvikudaginn 10. nóvember 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 21. júní 2021, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 1. júní 2021 um að synja beiðni kæranda um endurupptöku á umsókn um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannréttinga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi lagði inn beiðni um endurupptöku á umsókn um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannréttingar hjá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 1. maí 2021. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. júní 2021, var beiðni kæranda synjað á þeim grundvelli að ekki væri heimild til greiðsluþátttöku þar sem framlögð gögn sýndu ekki að tannvandi kæranda væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 gerir kröfu um.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. júní 2021. Með bréfi, dags. 23. júní 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerðin barst með bréfi, dags. 26. ágúst 2021, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 27. ágúst 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi lent í slysi [...] þegar hann var x ára gamall sem hafi valdið alvarlegum skaða á framtönnum og orðið til þess að fjarlægja hafi þurft framtennur hans og í kjölfarið hafi langt ferli hafist til að bæta honum framtannamissinn. Sá sérfræðingur sem hafi séð um tannréttingar kæranda í kjölfar slyssins hafi ráðlagt honum að sækja um 95% endurgreiðslu til Sjúkratrygginga Íslands vegna tannréttinganna þar sem slík endurgreiðsla hafi verið samþykkt í sambærilegum tilfellum. Umsókninni um endurgreiðslu vegna tannréttinga kæranda hafi verið synjað eftir að hafa verið vísað fram og til baka á milli Sjúkratrygginga Íslands og úrskurðarnefndar almannatrygginga. Þegar sú niðurstaða hafi legið fyrir hafi verið ákveðið í samráði við tannréttingasérfræðing kæranda að aðhafast ekki frekar fyrr en tannréttingum yrði að mestu lokið. 

Að virkri tannréttingameðferð lokinni hafi tannréttingasérfræðingur kæranda tekið saman greinargerð sem dagsett sé 26. febrúar 2020 og beri yfirskriftina „umsókn um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna tannréttinga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013“ og hafi sent til Sjúkratrygginga Íslands. Engin skrifleg svör hafi borist frá stofnuninni vegna þessa erindis en tannréttingasérfræðingur kæranda hafi fengið það munnlega svar frá tryggingayfirtannlækni „að þrátt fyrir góðan vilja væru ekki forsendur fyrir endurupptöku málsins, það væri löngu afgreitt og hafi farið í gegnum úrskurðarnefnd almannatrygginga og þar af leiðandi væri ekkert hægt að gera.“ Hvergi hafi komið fram að kærandi gæti kært niðurstöðuna til úrskurðarnefndar velferðarmála. Kærandi hafi ekki heyrt um þessa nefnd fyrr en eftir að hafa nýverið sent kvörtun til umboðsmanns Alþingis.

Umboðsmaður Alþingis hafi sagt í svari sínu, dags. 3. mars 2021, við kvörtuninni að hann gæti ekki tekið erindi kæranda til frekari meðferðar að svo stöddu þar sem hann hefði ekki sent kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála vegna afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á erindi tannréttingasérfræðings frá 26. febrúar 2020. Umboðsmaður hafi einnig bent á að vitneskja, annars vegar um að stjórnvald hafi afgreitt mál aðilans og hins vegar um efni niðurstöðunnar, væri höfuðforsenda þess að málsaðili gæti gripið til þeirra aðgerða að leggja fram stjórnsýslukæru eða leita til dómstóla eða umboðsmanns Alþingis. Í bréfi umboðsmanns komi fram að almennt beri stjórnvaldi að tilkynna íþyngjandi ákvarðanir með skriflegum hætti. Einnig að í stjórnsýslulögum sé ákvæði um skyldur stjórnvalda til að veita skriflegar leiðbeiningar þegar ákvörðun sé tilkynnt skriflega, meðal annars um rétt aðila til að fá ákvörðun rökstudda, kæruheimild og frest til að bera mál undir dómstóla. Slíkt hafi ekki verið gert. Kærandi hafi hvorki fengið upplýsingar um að hægt væri að kæra úrskurðinn til úrskurðarnefndar velferðarmála né hver fresturinn væri til að bera málið undir dómstóla. Ástæðan fyrir því að kærandi hafi vitað af möguleikanum til að leita til umboðsmanns Alþingis sé sú að aðstandandi hafi stungið upp á þeirri hugsanlegu leið.

Þann 14. mars 2021 hafi kæra vegna afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á erindi tannréttingasérfræðings kæranda frá 26. febrúar 2020 verið send til úrskurðarnefndar velferðarmála. Þeirri kæru hafi verið vísað frá á þeim forsendum að kærufrestur væri liðinn en kæranda jafnframt verið bent á að sækja um endurupptöku á máli sínu að nýju til Sjúkratrygginga Íslands. Kæranda hafi einnig verið tjáð að hann gæti kært nýja ákvörðun stofnunarinnar innan kærufrests, ef hann yrði ósáttur við niðurstöðuna. Í framhaldinu hafi hann því óskað eftir endurupptöku máls síns hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. júní 2021, liggi nú fyrir og sé sú sama og áður. Kærandi kæri hér með þá niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands í máli sínu til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Málið sé allt mjög ítarlega rakið í kvörtuninni sem hann hafi sent umboðsmanni Alþingis vegna afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands og úrskurðarnefndar almannatrygginga á máli sínu. Nafnið á skjalinu sé „Beiðni um aðstoð varðandi úrskurð um greiðsluþátttöku vegna tannréttinga A“ og sé það skjal einnig meginskjal þeirrar kæru sem nú sé send úrskurðarnefnd velferðarmála. Þar séu færð rök fyrir því að túlkun Sjúkratrygginga Íslands á reglugerðinni sem stuðst hafi verið við sé röng, það er að mál kæranda hefði átt að falla undir reglugerðina. Einnig komi fram í því skjali að ef löglærðir aðilar séu hins vegar sammála um eftir að hafa ígrundað þau rök vandlega að ómögulegt sé að fella mál kæranda undir reglugerðina sem stuðst hafi verið við með því að túlka hana víðar en gert hafi verið, sé brýnt að breyta reglugerðinni þannig að hún þjóni hagsmunum almennings og stuðli ekki að misrétti eins og nú sé raunin.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 29. ágúst 2012 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist áverkavottorð vegna slyss þann 7. ágúst 2012. Í kjölfarið hafi Sjúkratryggingar Íslands sent bréf þar sem fram hafi komið að senda þyrfti formlega umsókn um greiðsluþátttöku. Þann 13. mars 2013 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist reikningur vegna rótfyllingarmeðferðar á tönnum 11 og 21 og hafi greiðsluþátttaka verið samþykkt. Þann 6. maí 2013 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn um greiðsluþátttöku vegna tannréttinga sem stofnunin hafi synjað með bréfi, dags. 19. júní 2013, á þeim grundvelli að umsóknin væri ekki tímabær. Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands hafi verið kærð til úrskurðarnefndar [almannatrygginga] sem hafi vísað málinu aftur til meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands á þeim grundvelli að stofnunin hefði ekki tekið afstöðu til þess hvort skilyrði greiðsluþátttöku hafi verið uppfyllt, sbr. úrskurður nefndarinnar í máli nr. 303/2013. Málið hafi því verið tekið til meðferðar að nýju hjá Sjúkratryggingum Íslands og með bréfi, dags. 24. janúar 2014, hafi greiðsluþátttöku verið synjað á þeim grundvelli að tannvandi kæranda væri ekki sambærilega alvarlegur og þeirra sem væru með klofinn góm eða meðfædda vöntun margra fullorðinstanna. Sú afgreiðsla hafi einnig verið kærð til úrskurðarnefndar [almannatrygginga] sem hafi staðfest synjun Sjúkratrygginga Íslands, sbr. úrskurð nefndarinnar í máli nr. 140/2014.

Þann 23. september 2015 hafi greiðsluþátttaka verið samþykkt vegna úrdráttar tanna 11 og 21 og flutnings tanna 34 og 44 í þeirra stað og hafi flutningurinn gengið vel. Árið 2017 hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt umsókn um styrk vegna tannréttinga samkvæmt V. kafla reglugerðar nr. 451/2013.

Þann 26. febrúar 2020 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist greinargerð E tannréttingasérfræðings þar sem hann hafi rakið mál kæranda og annars drengs sem hafi einnig misst báðar miðframtennur í slysi og fengið samþykkta aukna þátttöku í kostnaði við tannréttingar sínar. Erindið hafi verið sent eftir símtal E og tryggingayfirtannlæknis Sjúkratrygginga Íslands þar sem E hafi sagt að móðir kæranda væri ósátt að heyra að annar drengur, sem lent hefði í sambærilegu slysi, hefði fengið samþykkta aukna þátttöku hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna tannréttinga.

Í kjölfar greinargerðar E hafi málið verið tekið fyrir á fundi fagnefndar þar sem farið hafi verið yfir hvort ósamræmi hefði verið í afgreiðslum Sjúkratrygginga Íslands á sambærilegum málum. Við yfirferð fagnefndar hafi ekki reynst ósamræmi í afgreiðslum Sjúkratrygginga Íslands þar sem fagnefnd Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki talið málin vera sambærileg. Í því sambandi vísist til þess að í 1. mgr. 16. gr. reglugerðar nr. 451/2013 segi að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands taki til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga slysa þar sem fjórar eða fleiri fullorðinstennur, framan við endajaxla, tapist eða sjúkratryggður verði fyrir öðrum sambærilegum skaða. Séu tannkím, tönn eða tennur teknar og fluttar í stæði tanna sem tapast hafa vegna slyss, teljist þær ekki til tapaðra tanna samkvæmt 1 málsl. greinarinnar.

Kærandi hafi tapað tveimur tönnum eftir slys og hafi tvær aðrar tennur verið færðar í þeirra stað. Tilfærsla tannanna hafi tekist vel og hafi nettótap hans því verið tvær tennur. Hann hafi því ekki átt rétt samkvæmt 16. gr. reglugerðarinnar, að mati fagnefndar Sjúkratrygginga Íslands. Aftur á móti hafi tilfærslan ekki tekist í tilviki drengsins sem hafi lent í sambærilegu slysi og kærandi og hafi nettótap hans því verið fjórar fullorðinstennur. Í kjölfar fundar fagnefndar hafi einn nefndarmaður séð um að hafa samband við E og tilkynna honum um niðurstöðuna.

Beiðni um endurupptöku hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 1. maí 2021. Engar nýjar upplýsingar hafi borist með beiðninni og hafi niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands þann 1. júní 2021 því verið sú sama. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. júní 2021, sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun, dags. 1. júní 2021. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Sjúkratryggingar Íslands munu að sjálfsögðu verða við beiðni nefndarinnar um skýringar eða annað ef svo beri undir.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á beiðni um endurupptöku á umsókn um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannréttinga á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Í svari Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. júní 2021, við beiðni um endurupptöku fjallaði stofnunin efnislega um málið og komst að þeirri niðurstöðu að ekki væri heimild til greiðsluþátttöku. Því telur úrskurðarnefnd velferðarmála að Sjúkratryggingar Íslands hafi í raun endurupptekið málið og mun nefndin því endurskoða synjun Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþáttöku í tannréttingum kæranda.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars er heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna tannlækninga og tannréttinga. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda kemur til álita á grundvelli 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. þágildandi 17. gr. reglugerðarinnar.

Í greinargerð E tannréttingasérfræðings, dags. 26. febrúar 2020, til Sjúkratrygginga Íslands rekur hann meðal annars mál drengs sem fékk samþykkta 95% greiðsluþátttöku sjúkratrygginga en að hans mati var orsök meðferðar drengsins og kæranda mjög hliðstæð. Í greinargerð hans segir:

„Saga: A er x ára gamall og kemur til skoðunar 22.03.2013 með móður sinni vegna afleiðinga slyss sem hann varð fyrir [...]. Hann var að [...] en við það losnuðu fjórar framtennur efri góms og brotnuðu miðframtennur. Er til meðferðar hjá C, sérfræðingi í rótfyllingum og var hringt í hann í skoðunartíma. Hann segir að það sé resorption í báðum miðframtönnum og prognosa þessara tanna því afar hæpin. Móðir hefur eftir tannlæknum: “Spurning um að halda þessum tönnum sem lengst eða þar til hægt verður að setja þarna implönt”.

Skoðun: Angles kl II;1 mjög mikil skekkja – heilkúsp distalafstaða í báðum hliðum og lárétt yfirbit 12,5 mm (þ.e. mm yfir normi) með skaðlega djúpt bit, þétta snertingu neðri framtanna við palatal slímhúð og djúp för eftir framtennur neðri góms. Mediastema 3,5 mm og gleiðafstaða í efri fronti, rými eðlilegt í neðri góm. Tennur 11,21 lagfærðar eftir tannbrot [...], viðhalds (pallíatíf) tannkvikumeðferð stendur yfir. OPG sýnir greinilega lateral resorption distalt á rót 21 rétt ofan við cemento-enamel mörk. Tannröntgen sýnir resorptionina betur og að sögn C er einnig resorptoin í rót 11 – hugsanlega internal, sést ekki vel á mínum röntgenmyndum. Þessar tennur eru mjög framstæðar í andliti og því er traumahætta enn til staðar og mikil m.v. aldur og kyn sjúklings og epidemiologiu.

Álit: Ég tel rétt að ljúka yfirstandandi endomeðferð með það að markmiði að halda 11,21 þar til hægt verður að koma fyrir græðlingum upp í þeirra stað, stefnt verður á að færa 32,44 (fremri forjaxla neðri góms) upp í stað 11,21 (miðframtanna efri góms) að höfðu samráði við D, kjálkaskurðlækni. Í aðdraganda þess er talið rétt að setja upp tímabundin tæki (spangir) á efri tennur ásamt beisli, til að setja framtennur neðri góms nær réttum stað, þ.e. ef 11,21 eru ekki ankyloseraðar. Eftir nokkra mánuði, þegar rætur 34,44 hafa náð nægilegum þroska, þ.e. eru myndaðar að ca ¾ , legg ég til að 11,21 verði fjarlægðar og 34,44 verði settar í þeirra stað. Heppnislíkur eru 90-95%. Fari svo ill að önnur hvor transplantationin misheppnist eigum við 15,25 til vara. Hann þarf síðan hefðbundna tannréttingu síðar, þ.e. þegar hann er uþb x ára gamall, og er áætlað að sú meðferð taki allt að 3 árum því tímafrekst er að færa fram hliðartennur í neðri góm til að loka bilum eftir 34,44.

Meðferð:

22.03.2013: Fyrsta heimsókn, skoðun, greining, samskipti við kollega

17.04.2013:Gagnataka

25.06.2013: SÍ synja umsókn um hærri endurgreiðslu

29.07.2013:Bréf berst frá D, kjálkaskurðlækni, sjá fskj.

17.10.2013: Föst tæki efri góm, beisli afhent

26.08.2014: Spangir fjarlægðar og fær lausan góm til stuðnings

03.02.2015: Ex 11,21 og autotranspl. 34,44 í stað 11,21, sjá fskj.

12.10.2016: SÍ svara fyrirspurn: Ráðleggja nýja umsókn, sem síðan má kæra

08.03.2017:Ný gögn og í framhaldi hefst hefðbundin tannrétting skv. plani

11.03.2017:Skýrsla / læknisvottorð sent móður

Eins og sjá má af ofangreindu hefur upphaflegri áætlun verið fylgt í hvívetna, að höfðu samráði við C, rótfyllingarsérfræðing, sem annaðist viðhald miðframtanna efri góms meðan beðið var eftir réttum rótarþroska græðlinga, og D, kjálkaskurðlækni, sem annaðist flutning græðlinga. Samvinna og meðferð A hefur því borið tilætlaðan árangur og staðan í dag sú að hann er kominn með tennur í stað þeirra sem hann missti í slysinu, sem vonandi og væntanlega munu endast honum út æfina *). Útlitslega er þessi lausn mun betri en sú sem tannlæknar stungu upp á fyrst, þ.e. lafa á löskuðum tönnunum sem lengst og stefna á implönt síðar. **)

Kostnaður vegna tannréttinga:

Heildarkostnaður til þessa: 668.550 kr

Áætlaður viðbótarkostnaður vegna nýrrar meðferðar: 1.200.000 kr.

Fyrirhuguð meðferð: Föst tæki í báða góma. Akkerisplötur við augntennur í neðri góm til að draga fram hliðartennur (35,36,37 og 45,46,47) og loka þannig bilum aftan frá, stilla upp í efri, setja saman í þétt, stöðugt bit, bráðabirgðastækkun á krónum 34,44 til að fá viðunandi útlit og bros þar til hann er orðinn nógu gamall [...] til að fá varanlegar postulínsskeljar eða krónur á þessar tennur.[...]

2. Hugleiðingar mínar

Virkri meðferð lauk 09.08.2019 og lokagögn voru tekin 03.10.2019. Heildarkostnaður meðferðar frá upphafi varð kr. 1.888.420,- eða sem nemur kr. 19.870,- hærri upphæð en gert var ráð fyrir í kostnaðaráætlun 25.11.2017. Því miður tókst ekki að loka úrdráttarbilum í neðri góm, þrátt fyrir hetjulega baráttu. Bæði var, að vöxtur og þroski neðri kjálka var afar óhagstæður, sem er eiginlega lykilatriði í þessu tilfelli, og eins hitt að á ákveðnum tímapunkti brann A út í meðferðinni, var orðinn leiður, þreyttur og uppgefinn. Við enduðum því með implantstæði aftan við fimmur í neðri góm, sem er þó mun betra en aftan við þrista því þá eru implönt beint ofan við foramen mentale sem getur verið óheppilegt.

F spurði hvers vegna ég hefði ekki byrjað með bitspyrnu í stað beislis og tækja í efri góm. Eðlileg spurning, ég er meðal þeirra sem [...] nota steyptar bitspyrnur (Herbst appliance) [...]. Ég hef líklega meðhöndlað fleiri slík tilfelli en flestir aðrir hér á landi, allt þar til ég hvarf að mestu frá þessari meðferðartækni af ýmsum ástæðum. Ég vildi hinsvegar ̎eiga inni̎ svolítið yfirbit og distalbit til að geta beitt kl II togi til að færa fram jaxlana í neðri góm og loka úrdráttarbilunum. Rökrétt að mínu mati, en gekk því miður ekki upp eins og rakið var hér að ofan. Og þá er rétt að minna á að bitspyrna veldur posterior rotation á efri kjálka (fronturinn síkkar og fellur aftur) og hefur því svipuð áhrif og urðu af þeirri meðferð sem var valin. Þennan ókost við notkun bitspyrnu hef ég rætt og rökstutt ítarlega í fyrirlestrum fyrri TFÍ og víðar á liðnum árum. Loks má færa rök fyrir því að A hefði í raun átt að fara í kjálkafærsluaðgerð, þ.e. framfærslu á neðri kjálka. En það er auðvelt að vera vitur eftir á, þetta var æði langsótt nálgun þegar lagt var upp í seinni hluta meðferðar. Sjá jafnframt gögnin 08.03.2017 sem tala sínu máli varðandi þetta atriði.

Hvað varðar hliðstæðu þessara tveggja tilfella (myndir o.fl. vegna […] fylgja með í annarri póstsendingu til samanburðar): Í tilfelli […] mistókst önnur tannígræðslan, því tönn “21” (áður 34) beingréri (ankyloseraðist). Hún var því fjarlægð og tönn 25 grædd í hennar stað, sem tókst ágætlega. Tönn 15 var þá fjarlægð til að fá “symmetríska” meðferð í efri góm. Hafi ég skilið rétt var þetta túlkað sem “tap fjögurra tanna” eða eitthvað viðlíka af hálfu fagnefndar/sjúkratrygginga og 95% endurgreiðsla samþykkt. Rétt er að geta þess að […] var kl I tilfelli með kl III tendens og því var auðvelt að loka úrdráttarbilum í neðri góm í hans tilfelli.

Í tilfelli A voru einnig tennur 15,25 “geymdar” ef ígræðsla neðri forjaxla mistækist. En hún tókst fullkomlega og því var á þeim tímapunkti sem það var ljóst lagt upp með að halda fimmunum í neðri góm, og áfram, til að eiga “inni fyrir” lokum bila í neðri góm. Því miður gerði sá er hér ritar sér ekki grein fyrir því að hefði sú leið verið valin að fjarlægja 15,25 og leiða hann í mark þannig (akkeri í góm, loka bilum, o.s.frv.) hefði líklega niðurstaða fagnefndar og SÍ verið sú að umbuna honum með samskonar endurgreiðslu og gert var í tilfelli […].

Ef gögnin 08.03.2017 eru skoðuð (þ.e. gögn fyrir upphaf seinni meðferðar) sést að hann er á þessum tímapunkti hálfkúsp distal. Þetta heitir að “eiga inni” þegar til stendur að loka bilum í neðri góm, m.a. á móti færslu í efri tannboga með kl II togi. Þarna hefði auðveldlega mátt exa fimmur í efri góm, ákveða strax að setja implönt í neðri góm og ljúka þessu með heilkúsp distalafstöðu í báðum hliðum. Og þá aftur að þætti SÍ, hefði þessi leið verið valin... Ef meðferðarmyndir í framhaldi eru skoðaðar sést baráttan vel við að ná því markmiði sem sett var og þegar hefur verið rakið: Gormar til að mesialfæra 35,45, FORSUS eða gormabitspyrnur til að halda neðri fronti frammi á móti framfærslu neðri jaxla mánuðum og aftur mánuðum saman, o.s.frv. o.s.frv.

Þrátt fyrir að sett markmið næðist ekki í neðri góm er niðurstaða meðferðar mjög vel ásættanleg, einkum að teknu tilliti til þess að hann er með tvær lifandi og lífvænlegar tennur í stað þeirra sem töpuðust á brossvæðinu, sem verða mjög fínar þegar búið verður að setja á þær fallegar postulínskrónur á komandi árum.

Að þessu sögðu er málið afhent fagnefnd til skoðunar og umsagnar, enn einu sinni.“  

Fyrir liggur að tannvandi kæranda felst í tannmissi vegna slyss en við það losnuðu fjórar framtennur efri góms og miðframtennur brotnuðu. Afleiðingar slyssins urðu meðal annars þær að kærandi missti framtennurnar. Í gögnum málsins liggja fyrir röntgenmyndir og ljósmyndir af tönnum kæranda.

Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af gögnum málsins að kærandi hafi tapað tveimur tönnum eftir slys og tvær aðrar tennur hafi verið færðar í þeirra stað svo að nettótap kæranda hafi verið tvær tennur.

Í þágildandi 1. mgr. 16. gr. segir um alvarlegar afleiðingar slysa:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga slysa þar sem fjórar eða fleiri full­orðins­tennur, framan við endajaxla, tapast eða sjúkratryggður verður fyrir öðrum sambæri­legum alvarlegum skaða. Séu tannkím, tönn eða tennur teknar og fluttar í stæði tanna sem tapast hafa vegna slyss teljast þær ekki til tapaðra tanna skv. 1. málsl.“

Við mat á því hvort kærandi uppfylli skilyrði þágildandi 16. gr. reglugerðar nr. 451/2013 leggur úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð lækni, til grundvallar tannmissi kæranda. Fyrir liggur að tilfærsla tanna kæranda tókst vel og nettótanntap kæranda hafi verið tvær tennur. Í þágildandi 2. málslið 1. mgr. 16. gr. reglugerðarinnar er tekið fram að tennur sem fluttar séu í stæði tanna sem tapast hafi vegna slyss, teljist ekki til tapaðra tanna. Að virtum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tanntap kæranda geti ekki fallið undir þágildandi 16. gr. reglugerðarinnar.

Ákvæði þágildandi 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 hljóðar svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.
2. Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.
3. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.
4. Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.“

Við mat á því hvort kærandi uppfylli skilyrði þágildandi 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 leggur úrskurðarnefndin til grundvallar því hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, falli undir eða geti talist sambærilegur þeim tilvikum sem talin eru upp í þágildandi 1., 2. og 3. tölul. 15. gr. og hefur hliðsjón af þeim tilvikum sem nefnd eru í dæmaskyni í þágildandi 4. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar.

Að virtum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tannvandi kæranda geti ekki talist alvarlegur í samanburði við þau tilvik sem tilgreind eru í þágildandi 15. gr. reglugerðarinnar.

Ljóst er af 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og þágildandi 15. og 16. gr. reglugerðar nr. 451/2013 að greiðsluþátttaka samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannréttingum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson