Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 274/2018

Miðvikudaginn 19. september 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 3. ágúst 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. júní 2018 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X þegar [...] fót hans. Tilkynning um slys, dags. X, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 26. júní 2018, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 1%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. ágúst 2018. Með bréfi, dags. 7. ágúst 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 21. ágúst 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. ágúst 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að tekið verði mið af matsgerð C læknis, dags. X, við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að [...] fót kæranda þegar hann hafi verið að [...] við starfa sinn fyrir D á E. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. júní 2018, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hans vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 1%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða F, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands.

Eftir slysið hafi kærandi leitað á slysadeild Landspítalans í Fossvogi þar sem hann hafi verið greindur með [...] fæti. Á slysadeildinni hafi verið [...] og búið um sárið. Þann X eða X dögum seinna hafi verið skipt um umbúðir á sárinu. Sárið hafi þá afmarkað sig frekar og litið út fyrir að vera [...]. Því hafi verið ákveðið að gera aðgerð þann X þar sem gerð hafi verið [...]. Kærandi hafi verið lagður inn á göngudeild en útskrifast degi síðar með fyrirmæli um hálegu á fæti og án ástigs.

Þann X hafi kærandi komið aftur í umbúðaskipti og áframhaldandi meðferð. Í skoðun hafi komið fram að [...] hefði tekist vel en [...] og það aðeins aumt. Aðeins hafi [...] svo að kærandi hafi verið [...].

Fram kemur að kærandi starfi við ýmis störf fyrir D á E en [...]. Kærandi hafi unnið í D í X ár áður en slysið varð og hafi verið óvinnufær í X vikur eftir það. Þegar hann hafi komið aftur til starfa hafi hann verið settur í sömu störf og fyrir slysið. Kærandi kveðst þreytast fyrr í [...] fæti eftir slysið [...]. Hann kveður ástand sitt vera óbreytt eftir aðgerðina. Hann hafi nú meira eða minna viðvarandi verki utanvert á [...] fæti, [...]. Hann eigi erfitt með að vera í [...]. [...]. Af framangreindu sé ljóst að afleiðingar slyssins hafi haft töluverð áhrif á daglegt líf og lífsgæði kæranda.

Í niðurstöðukafla matsgerðar F, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, hafi kærandi verið metinn með 1% varanlega læknisfræðilega örorku og hafi miskatöflur örorkunefndar verið hafðar til hliðsjónar við matið. Þar hafi verið talið að einkenni kæranda væru best talin samrýmast lið V. í töflunum. Með vísan til þess hafi matsmaður talið að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda væri hæfilega metin 1%.

Kærandi telji að læknisfræðileg örorka hans hafi verið of lágt metin miðað við gögn málsins og þau einkenni sem hann finni fyrir í dag. Hann telji að tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands geri of lítið úr einkennum sínum eftir umrætt slys. Honum finnist eins og matsmaður telji hann hafa nánast náð sér að fullu eftir slysið en því sé kærandi ósammála þar sem hann finni daglega fyrir verkjum [...].

Tekið er fram að kærandi hafi upphaflega gengist undir örorkumat vegna slysatryggingar hjá vátryggingafélagi, en með matsgerð C læknis, dags. X, hafi kærandi verið metinn með 5% varanlega læknisfræðilega örorku og matsmaður hafi heimfært það undir lið V. í miskatöflum örorkunefndar. Við matið hafi verið lagt til grundvallar að kærandi hefði [...]. Hann hafi talið varanlegar heilsufarslegar afleiðingar af slysinu vera [...] Þá hafi hann tekið fram að á [...] fætinum væri ör þar sem kærandi hefði meira og minna viðvarandi verki, að þar væri [...].

Kærandi telji að matsgerð C komist mun nær því að lýsa þeim einkennum sem hann búi við. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð sem kærandi telji betur til þess fallna að notast við við mat á  læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 5%.

Með vísan til framangreinds krefjist kærandi þess að tekið verði mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku hans.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur úr slysatryggingum almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 9. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 3. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra matsgerða. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um læknisfræðilega örorku taki mið af þeim einkennum og ætluðum áverkum sem tilgreindir séu út frá viðurkenndum viðmiðum miskataflna örorkunefndar og hliðsjónarritum hennar. Í töflum þessum sé metin skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafa fyrir líkamstjóni. Þessi skerðing hafi í seinni tíð verið kölluð læknisfræðileg örorka til aðgreiningar frá fjárhagslegri örorku. 

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Í 5. mgr. ákvæðisins segi að örorkubætur greiðist ekki sé orkutapið metið minna en 10%. Í 2. gr. reglugerðar nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins (nú Sjúkratryggingar Íslands) segi að hafi hinn slasaði hlotið örorku vegna tveggja eða fleiri slysa sem bótaskyld séu samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga sé heimilt að greiða bætur sé samanlögð örorka vegna slysanna 10% eða meiri.

Líkt og fram komi í hinni kærðu ákvörðun byggi efnisleg niðurstaða hennar á tillögu að örorkumati sem F, sérfræðingur í –[...], hafi unnið að beiðni Sjúkratrygginga Íslands og á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Tillaga [F] byggi á lýti vegna [...]. Fram komi að niðurstaða F sé byggð á V. kafla miskataflna örorkunefndar. Það hafi verið niðurstaða [F] að hæfilegt væri að meta kæranda til 1 stigs miska. Matsfundur hafi farið fram X 2018. Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar (2006). 

Þá segir að kærandi telji að varanlegar afleiðingar slyssins séu vanmetnar af hálfu Sjúkratrygginga Íslands og telji jafnframt að miða eigi við framlagða matsgerð C, sérfræðings í [...] og mati á líkamstjóni, dags. X. Matsfundur muni hafa farið fram daginn áður eða þann X. Í niðurstöðu mats C vísi hann einnig til V. kafla miskataflna örorkunefndar með vísan í skoðun. Niðurstaða matsins sé sú að meta læknisfræðilega örorku 5%. 

Eftir skoðun á tillögu F annars vegar og C hins vegar virðist ljóst að einkenni kæranda hafi batnað síðan skoðun C hafi farið fram en skoðun F á kæranda hafi farið fram rúmum tveimur og hálfu ári eftir að skoðun sú sem sé grundvöllur að mati C hafi farið fram.

Við skoðun C lýsi kærandi þannig óþægindum og sársauka. Mat C byggi því á lýti sem og viðvarandi verkjum og viðkvæmni fyrir kulda. Kærandi hafi engum slíkum einkennum lýst við skoðun F í X.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 22. júní 2018, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 1%.

Í slysadeildarbréfi G læknis, dags. X, segir um slys kæranda:

„Vinnur á E, [...] í dag, var [...]. Skoðun: Er með [...], hluti af sárinu [...] tilfinningalaus. [...].“

Samkvæmt slysadeildarbréfinu fékk kærandi eftirfarandi sjúkdómsgreiningu: [...].

Í matsgerð C læknis, dags. X, segir svo um skoðun á kæranda X:

„Tjónþoli kemur eðlilega fyrir og gefur greinargóðar upplýsingar. Göngulag hans er eðlilegt. Það er [...] ör utanvert á [...]. Stærstur hluti örsins er [...]. Á örinu skynjar hann létta snertingu sem minnkaða en um leið óþægilega og aukinn sársauka við stungur þar miðað við á [...]. Óþægindin eru mest í [...]. Það er annað ör framar á fætinum, [...]. Þetta ör er [...]. Einnig á þessu öri skynjar hann létta snertingu sem skerta en um leið óþægilega og aukna tilfinning við stungur. Hreyfingar í [...] fæti eru eðlilegar[...]. Tjónþoli lýsir eðlilegu húðskyni þar.“

Í niðurstöðu matsgerðarinnar segir meðal annars:

„Þann X var tjónþoli að [...]. Við það hlaut hann [...]. Sárið var meðhöndlað íhaldssamt, en gróandi var hægur og ófullnægjandi. Því var ákveðið að framkvæma [...] og var sú aðgerð framkvæmd þann X og reyndist [...] vel. Varanlegar heilsufarslegar afleiðingar af slysinu eru ör á [...] ganglim sem nokkurt lýti er af. Utanvert á [...] fætinum er ör þar sem tjónþoli hefur meira og minna viðvarandi verki og þar er húðin viðkvæm fyrir snertingu og kulda og húðskyn brenglað og [...] sem tjónþoli upplifir ekki óþægindi af umfram lýti.“

Um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku í matsgerðinni segir:

„Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er tekið mið af töflu örorkunefndar frá 21. febrúar 2006, lið V. og þykir varanleg örorka hæfilega metin 5% (fimm af hundraði).“

Í ódagsettri tillögu F læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, segir svo um skoðun á kæranda X 2018:

„Tjónþoli gefur greinagóða lýsingu á slysinu og afleiðingum þess. Hann vinnur ennþá á E. Hann getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Við skoðun á [...] fæti eru [...] engin eymsli við þreyfingu og hann kveðst finna þegar maður strýkur laust yfir svæðin.“

Í niðurstöðu tillögunnar segir svo:

„Í ofangreindu slysi hlaut tjónþoli [...] fót. [...] og gekk aðgerðin vel. Tjónþoli býr enn við nokkrar afleiðingar þessa áverka svo sem að framan greinir.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið V. í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 1 stig (eitt af hundraði).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að [...] fót kæranda með þeim afleiðingum að hann [...]. Í matsgerð C læknis, dags. X, eru varanlegar afleiðingar slyssins taldar vera ör [...] ganglim sem nokkurt lýti sé af, meira og minna viðvarandi verkir í örinu, húð viðkvæm fyrir snertingu og kulda og húðskyn brenglað, auk örs [...] sem kærandi upplifi ekki óþægindi af umfram lýti. Samkvæmt örorkumatstillögu F læknis eru núverandi einkenni kæranda að honum finnist tilfinningin á [...]. F skoðaði kæranda rúmlega tveimur og hálfu ári síðar en C og verður því að ætla að skoðun F fari nær um að lýsa varanlegu ástandi.

Samkvæmt kafla V. í miskatöflum örorkunefndar verður að meta ör einstaklingsbundið. Tekið er fram að flest ör séu ekki hamlandi en umfangsmikil og ljót ör, til dæmis eftir [...], geti skert viðkomandi verulega. Engin nánari viðmið eru gefin þar um hlutfallslegan miska af völdum örmyndunar í húð. Í danskri miskatöflu, Méntabel, sem gefin var út af Arbejdsskadestyrelsen 1. janúar 2012, fjallar liður H.1. um ör á andliti, bol eða útlimum sem ekki valdi lýti (ikke skæmmende ar i ansigtet eller på kroppen eller ekstremiteterne) og er sá liður metinn til minna en 5% miska. Ekki er að finna sérstakan lið um ör á útlimum sem valdi lýti. Liður H.4. fjallar um stærri ör á bol eða útlimum (større ar på kroppen eller ekstremiteterne) og er metinn til 0-50% miska. Úrskurðarnefnd fær ráðið af gögnum málsins að stærð þeirra svæða sem örmyndun nær yfir hjá kæranda sé um eða innan við 1% líkamsyfirborðs. Með hliðsjón af því sem fram kemur í gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála hæfilegt að meta varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 1% vegna lýta og 1% vegna þeirra viðvarandi óþæginda sem kærandi býr við í [...]. Samtals er því varanleg læknisfræðileg örorka kæranda af völdum slyssins metin 2%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 1% varanlega læknisfræðilega örorku er felld úr gildi.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 1% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka hans telst hæfilega ákveðin 2%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir