.

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 583/2023

Miðvikudaginn 15. maí 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 30. nóvember 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. september 2023 um að synja umsókn hennar um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í D.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 22. ágúst 2023, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar sem áætluð var 25. ágúst 2023 í D. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. september 2023, var greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar synjað en samþykkt á grundvelli 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004. Þá var meðal annars tekið fram að ekki yrði þó um greiðsluþátttöku að ræða ef meðferð hefði þá og þegar farið fram.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. nóvember 2023. Með bréfi, dags. 13. desember 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 12. janúar 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. janúar 2024. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 25. janúar 2024, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. janúar 2024. Frekari efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. september 2023, um synjun á greiðsluþátttöku í sjúkrakostnaði vegna aðgerðar hjá C í D þann 25. ágúst 2023, verði felld úr gildi og fallist verði á greiðsluskyldu stofnunarinnar í kostnaði vegna aðgerðarinnar. Til vara krefst kærandi að synjun stofnunarinnar um greiðsluþátttöku verði felld úr gildi og fallist verði á greiðsluþátttöku í kostnaði vegna skurðaðgerðar kæranda að hluta til, líkt og meðferðin hefði verið framkvæmd hér á landi, meðal annars vegna viðtala, rannsókna, svæfingar, legu og búnaðar. Til þrautavara krefst kærandi þess að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi vegna annmarka á málsmeðferð og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til frekari málsmeðferðar.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. september 2023, byggi aðallega á þeirri afstöðu að hægt hefði verið að veita kæranda sambærilega aðgerð hér á landi og jafnframt að kærandi hafi ekki fengið samþykki fyrir greiðsluþátttöku fyrirfram. Að mati kæranda standist þessi niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands ekki skoðun. Grundvöllur að skilningi á aðstöðu og málstað kæranda sé sjúkrasaga hennar og lýsing á aðdraganda umræddrar aðgerðar.

Sjúkrasaga kæranda eftir umferðarslys […] og aðdragandi aðgerðar

Eftir umferðarslys […], sem ökumaður annarrar bifreiðar hafi átt sök á, hafi kærandi verið metin af læknunum E og F með 10% varanlega miska og 10% varanlega örorku, sbr. matsgerð frá 13. ágúst 2003. Þar komi fram greining á áverkum, sem tengist verkjasögu kæranda frá slysi. Einkenni á hálsi kæranda hafi versnað talsvert á næstu dögum eftir slysið og hafi kærandi leitað til heimilislæknis síns, G. Hún hafi þá kvartað um höfuðverki auk stífni í hálsi, leiðniverk út í […] öxl og um dofa í […] handlegg. Kærandi hafi leitað aftur á H […] og kvartað yfir óþægindum í […] öxl og leiðni upp í háls. Kærandi hafi byrjað að leita sér aðstoðar strax eftir slysið, farið til sjúkraþjálfara og fengið deyfingarsprautur hjá vakthafandi heilsugæslulæknum. Frá árinu X hafi kærandi farið reglulega í deyfingar- og sterasprautur vegna verkja og einnig hafi kærandi leitað sér óhefðbundinna lækninga og til að mynda farið í nálarstungur.

Árið X hafi kærandi hætt að vinna […] vegna verkja í höndum, hálsi og baki. Hún hafi unnið í hlutastarfi hjá I og Í til ársins X þar til að […] hafi orðið henni ofviða. Árið X hafi kærandi verið greind með tennisolnboga og farið í aðgerð. Nú liggi fyrir að sú greining hafi verið röng og aðgerðin því óþörf. Vandamálið hafi verið hálsinn eins og síðar hafi komið fram. Kærandi hafi verið greind sem 100% öryrki frá […] 2018.

Verkir kæranda hafi farið versnandi á næstu misserum og hafi kærandi í kjölfarið óskað eftir að fara í segulómskoðun. Afleysingarlæknir á H, J, hafi ekki talið ástæðu fyrir þeirri skoðun þar sem honum hafi þótt hún of kostnaðarsöm. En eftir mikla fyrirhöfn hafi ómskoðunin að lokum fengist samþykkt, sem kærandi hafi undirgengist […]. Niðurstaða hennar hafi verið, samkvæmt læknabréfi frá Röntgen Domus „Discus degeneration í neðstu tveimur bilum með áberandi þrengingu á hægri rótagöngum C5-C6 og C6-C7, grunur um rótar affection“.

Myndirnar hafi verið sendar til K heila- og taugaskurðlæknis. Í framhaldinu hafi K hringt í kæranda […] en til þessa símtals vísi K í læknabréfi sínu frá 18. september 2020. Í símtali K við kæranda hafi hann talið að eina aðgerðin sem kæmi til greina í tilfelli kæranda væri spenging á hálsi. Hann hafi þó sagt að hann gæti ekki mælt með aðgerðinni þar sem hún hefði í för með sér miklar aukaverkanir. Ráð K til kæranda hafi verið þau að hún þyrfti einfaldlega að læra að lifa með ástandi sínu og taka verkjalyf. K hafi gefið þessi ráð án þess að skoða kæranda og hann hafi ekki minnst á að nein önnur úrræði væru í boði.

Símtalið við K og ofangreind skilaboð í síma, um að engin úrræði eða lækning væru í boði sem hann gæti mælt með til að lækna rót vandans, hafi haft mjög neikvæð áhrif á andlega heilsu kæranda, sem hafi talið að þar með hefði öll von um betra líf verið tekin frá henni.

Í X hafi kærandi leitað til L sjúkraþjálfara, sem sé sérfræðingur í hálsáverkum. Í framhaldinu, eða á árinu X, hafi M heimilislæknir lagt fram beiðni um aðgang að verkjateymi Landspítalans vegna versnandi verkja kæranda. Þar hafi kærandi farið í tvær deyfingar og tvisvar sinnum í brennslu á taugaendum, sem hafi ekki skilað neinum árangri. Í raun hafi verkir í höfði versnað við brennslu á taugaendum.

Greining K í læknabréfinu frá 18. september 2020 sé ekki í samræmi við greiningu frá Röntgen Domus á skoðuninni frá 25. ágúst sama ár. K hafi sagt engar þrengingar á taugum vinstra megin en í vottorði Röntgen Domus komi skýrt fram; „greining á þrengingum vinstra megin, þó hún sé vægari.“ Nákvæm tilvísun í Læknabréf Röntgen Domus sé þannig: „Það er einnig vægari þrenging C5-C6 vinstra megin og nabbarnir hér í snertingu við taugina en ekki eins áberandi klemma.“

Einnig gæti misræmis í lýsingu K á verkjum kæranda í sama læknabréfi. K lýsi verkjum kæranda út í vinstri handlegg bæði, sem helming af verknum hægra megin og líka sem svipuðum. Þar sé greinilega ekki rétt farið með og kærandi kannist heldur ekki við að hafa verið boðið að hafa samband við K ef verkirnir versnuðu eða að hann hafi boðið upp á frekari skoðun við þær aðstæður.

Vegna versnandi verkja á árinu 2021 hafi kærandi óskað aftur eftir annarri segulómskoðun við M heimilislækni og hafi myndir verið teknar 1. mars 2021 og sendar til K. Þar sé gerður samanburður á myndunum, sem hafi verið teknar í fyrri skoðuninni 25. ágúst 2020 og þar komi fram breytingar í; C3-C4, C4-C5 og slitbreytingar í C5-C6 og C6-C7. Rétt sé að benda á villu í bréfinu en þar sé vísað til ágúst 2008, sem eigi að vera ágúst 2020.

Um miðjan mars 2021 hafi K og kærandi rætt saman í síma og í kjölfarið hafi K skrifað læknabréf þann 24. mars 2021, og þar komi meðal annars fram „A ræðir við mig í símatíma, hefur farið í segulómskoðun 01.03.2021. Ég ber það saman við 25.08.2020 myndir sem eru nánast alveg eins þar sem ég sé ekki neinn greinanlegan mun á þessum myndum. Hún upplifir ekki mikla versnun.“

Það sé augljóslega ósamræmi milli þessa læknabréfs K og niðurstaðna Röntgen Domus á breytingum á hálsliðum á milli umræddra skoðana. Ástæðan fyrir því að kærandi hafi óskað eftir nýjum myndum hafi verið að hún upplifði meiri verki og á þeim grundvelli hafi M, heimilislæknir hennar, samþykkt að senda inn beiðni um seinni skoðunina. Kærandi kannist alls ekki við að hafa sagt við K í símtali að hún upplifði ekki mikla versnun enda ekki í samræmi við ástand hennar né tilefnið fyrir seinni ómskoðuninni.

Undanfarin tíu ár hafi kærandi átt í reglulegum samskiptum við heimilislækni sinn til að biðja um hjálp vegna versnandi verkja. Frá […] 2023 hafi verkir farið mjög versnandi, líka í […] fæti og mjóbaki, sem hafi meðal annars valdið því að kærandi hafi þurft að draga verulega úr gönguferðum, sem hafi verið hennar helsta ánægja síðustu ár og í raun eina heilsurækt sem hún hafi getað stundað.

Þann […] 2023 hafi kærandi beðið M heimilislækni um að senda inn tilvísun til að fá aðgang að taugalækni sem heiti N hjá P. Tilvísun frá H hafi verið send til N í P þann […] 2023. Kærandi hafi hringt í P í […] 2023 til að fá svör við tilvísun og fengið synjun. Útskýringarnar í símtalinu frá ritara hafi verið að N telji sig ekki geta gert neitt fyrir kæranda og vísi henni á verkjateymi Landspítala þar sem kærandi hafi verið búin að vera í tvö ár án nokkurs árangurs.

Með færslu á Heilsuveru […] 2023 hafi kærandi beðið heimilislæknis sinn um aðstoð við að afla upplýsinga um hvernig best sé að standa að því að sækja sér læknisaðstoð erlendis. Daginn eftir hafi kærandi lýst ástandi sínu þannig: „mér fer hratt versnandi, nú er ég komin með klikk hljóð í hálsinum sem er samkvæmt sjúkraþjálfaranum mínum merki um auknar bólgur svo ég er tilbúin að reyna allt.“

Kærandi hafi látið M vita á Heilsuveru þann […] 2023 að hún hafi fengið upplýsingar frá þremur íslenskum konum sem hafi farið í aðgerð á C í D og fengið bót sinna mála sem hún sé að skoða. Kærandi hafi beðið M um aðstoð við að afla upplýsinga um hvernig eigi að standa að þeim málum ef hún ákveði að fara í aðgerðina erlendis. Á þessum tíma hafi kærandi verið orðin úrkula vonar um að hún fengi hjálp og lækningu í íslenska heilbrigðiskerfinu og því neydd til að leita sér aðstoðar erlendis.

Vegna versnandi verkja og óbærilegar líðanar bæði andlega og líkamlega hafi kærandi óskað eftir því að fá enn aðra segulómun sem hún hafi farið í 2. ágúst 2023 á hálsi og baki. Niðurstöðunni sé lýst í læknabréfi Röntgen Domus 2. ágúst 2023. Þar komi fram að það sé mikið slit við facettuliði L4-L5 og liðskrið mælist um 8 mm í mjóbaki. Veruleg disclækkun L5-S1. Útlit á slitbreytingum í hálshrygg sé óbreytt borið saman við segulómskoðun í mars 2021.

Niðurstaða greiningar Röntgen Domus frá ágúst 2020 hafi verið: „Discus degeneration í tveim neðstu bilum með áberandi þrengingu í hægri rótargöngum C5-6 og C6-7, grunur um rótar affection“ og niðurstaða Röntgen Domus frá mars 2021 hafi verið: „Slitbreytingar í C5-6 og C6-7; Áhrif á neural foramena hægra megin.“

Eftirfarandi skilgreiningu megi finna á netinu með því að slá inn leitarorðið, „Neural foramina“: „Neural foramina are critical structures in the spine that contain exiting nerve roots. Narrowing oftheseforamina leads to compression ofnerve roots, which results in the clinical syndrome of radiculopathy.“

Skilgreining á netinu á Radiculopathy sé eftirfarandi: „Commonly referred to as a pinched nerve, radiculopathy is injury or damage to nerve roots in the area where they leave the spine. This condition can affect anyone and can be the result disc degeneration, disc herniation or other trauma.“

Samkvæmt segulómskoðunum 2020 og 2021 og greiningu Röntgen Domis og síðar D læknisins O þá hafi bilið á hálslið C5-6 mælst vera 2,2 mm og á C6-7 vera 3,2 mm, en eigi að vera um 6 mm. Í þessari stöðu séu taugar í stöðugri klemmu allan sólarhringinn.

Í greiningu Röntgen Domus þann 2. ágúst árið 2023 komi meðal annars fram: „Útlit á slitbreytingum í hálshrygg er óbreytt borið saman við mars 2021“

Þessi greining Röntgen Domus staðfesti að kærandi hafi verið með alvarlega taugarótarklemmu frá 2021 og grun um rótarklemmu árið 2020. Þetta sé í samræmi við verkjalýsingu kæranda til heilbrigðisstarfsmanna árin 2020 og 2021. Þrátt fyrir þetta hafi kæranda ekki verið boðinn tími hjá sérfræðilækni eða boðin nein raunveruleg úrræði til lækningar. Og þrátt fyrir niðurstöður segulómskoðunar 2. ágúst 2023 hafi kæranda heldur ekki verið boðin nein úrræði, hvorki skoðun hjá sérfræðilækni né önnur úrræði.

Niðurstöður segulómunar hafi verið sendar til M heimilislæknis 2. ágúst 2023 en á þessum tíma hafi kærandi verið að þrotum komin, fundist óbærilegt að lifa með miklum verkjum allan sólarhringinn og komin í algjöra neyð við að fá úrlausn á sínum málum. Kærandi hafi verið úrkula vonar um að fá lækningu og þjónustu í íslenska heilbrigðiskerfinu og hafi því einnig sent myndirnar í greiningu til D taugalæknisins O. […]

Þann 15. ágúst 2023 hafi kærandi ekki verið búin að fá nein viðbrögð við myndunum, sem hafi verið sendar á M heimilislækni þann 2. ágúst og sama dag hafi kærandi ítrekað á Heilsuveru ósk sína um aðstoð og beðið M um að hringja í sig og svo aftur þann 17. ágúst. Önnur færsla á Heilsuveru frá kæranda til M þann 17. ágúst 2023: „get komið í dag, staðan hörmuleg, máttur dvínar og verkir loga.“

Í framhaldi af tölvupóstsamskiptum kæranda við D taugalækninn hafi kærandi fengið senda skriflega lýsingu á fyrirhugaðri aðgerð og kostnaðaráætlun þann 15. ágúst 2023.

Á fjarfundi kæranda með O þann 17. ágúst 2023 hafi verið farið betur yfir verkjasögu kæranda og einnig hafi læknirinn farið nákvæmlega yfir myndirnar úr ómskoðuninni árið 2021 og 2023 og útskýrt stöðuna á hálsliðunum og bakinu. Niðurstaða D taugalæknisins samkvæmt myndunum hafi verið að kærandi væri með tvo skemmda hálsliði, cervical disks, C5-6 og C6-7. Annar með bil upp á 2,2 mm og hinn upp á 3,2 mm. (eigi að vera um 6mm). Báðir hálsliðir klemmi taugarnar og valdi þannig stöðugum verkjum í hálsi, höndum, herðum og höfði. Einnig hafi komið fram á myndunum að kærandi sé með alvarlegt 8 mm liðskrið á L4-5 lið í baki sem valdi henni einnig miklum stöðugum verkjum og doða í vinstri fæti. Vandamál sem hún hafi verið með síðan 2008 og hafi verið að glíma við samhliða verkjum tengt hálsinum. Læknisfræðilegt mat O á heilsufarsástandi og sjúkrasögu kæranda og líklegri framvindu sjúkdómsins, þar með talið sársauka og á hvern hátt veikindi í hálsi væru að hamla lífi hennar, hafi verið sú að mikilvægt væri að bregðast við án tafar. Nauðsynlegt væri að vinna á rót vandans með því að setja inn tvo nýja cervical diska til að viðhalda hreyfanleika í hálsi og skapa rými fyrir taugarnar og losa þannig um stöðugan þrýsting á þær. Á fundinum hafi einnig verið farið yfir þjónustuferla C og mögulegan ávinning og áhættu í tengslum við aðgerð á hálsi. Á C sé aðgerðin gerð í smásjá sem stækki 1 mm í 2,5 cm. Notast sé við vélmenni við skurðaðgerðina með greind sem nemi og sveigi fram hjá taugum, æðum og vefjum og hjálpi skurðlækni þannig við að valda sem minnstum skaða á meðan á aðgerðinni standi. Einnig sé notast við þróaða tækni með sérhönnuðum tækjum til að víkka bil á milli hálsliða, hreinsa liðþófa og koma nýjum hálsdiskum fyrir. Þetta sé aðgerð sem sé framkvæmd á fjölda viðurkenndra heilbrigðisstofnana meðal annars R og á C með góðum árangri.

Sama dag og fundurinn hafi verið haldinn þann 17. ágúst 2023 hafi kærandi haft samband við M á Heilsuveru þar sem fram hafi komið að kærandi væri að taka ákvörðun um að fara í aðgerð erlendis á C. Kærandi hafi sent henni í framhaldinu aðgerðarlýsinguna og D aðgerðarkóðana, sem séu alþjóðlegir læknisfræðilegir aðgerðarkóðar. Það hafi ekki verið fyrr en kærandi hafi látið M vita að hún væri að taka ákvörðun um að fara í aðgerð erlendis að hún hafi fengið einhver viðbrögð. Þann 17. ágúst 2023 hafi kærandi fengið símtal frá M heimilislækni þar sem hún hafi látið kæranda vita að því að hún hafi hringt í K til að afla upplýsinga um mál kæranda. Í símtalinu hafi M tjáð kæranda að K teldi sig geta gert sambærilega aðgerð á Íslandi en engar útskýringar hafi fylgt hvað fælist í slíkri aðgerð eða hvenær hún yrði mögulega framkvæmd.

Kærandi hafði ekki áður fengið upplýsingar um að liðskiptiaðgerðir á hálsi væru framkvæmdar á Íslandi og óskaði eftir frekari upplýsingum og sendi M erindi þess efnis á K um sama leyti, sbr. færslu M á Heilsuveru til kæranda frá 22. ágúst 2023: „Sæl A. Ég sendi línu fyrir helgi til K og spurði hvort að hann gæti aðstoðað mig við að snara þessum D aðgerðarkóðum yfir í íslensku kóðana. Hef einnig spurt hann hve langur biðtími sé eftir sambærilegri meðferð hérlendis. Því miður hef ég ekki fengið svar enn sem komið er.“

Það hafi verið mjög óþægilegt og ótraustvekjandi fyrir kæranda að fá upplýsingar á þessum tímapunkti um að mögulega væri í boði sambærileg liðskiptiaðgerð á hálsi á Íslandi. Kærandi hafi í raun verið furðulostin og velt fyrir sér hvers vegna henni hefði þá ekki verið boðið það úrræði á árunum 2020 og 2021 þar sem segulómskoðanir hafi ótvírætt sýnt að eina raunhæfa úrræðið til lækninga á veikindum hennar hafi verið aðgerð sambærileg og henni hafi verið boðið af D lækninum O.

Eins og lýst sé hér að framan hafi kærandi átt að baki langa verkjasögu og sögu um árangurslausar tilraunir í íslenska heilbrigðiskerfinu til þess að fá lækningu á sínum veikindum. Skilningur kæranda eftir fyrri samtöl í síma við K hafi verið mjög skýr, þ.e. að eina aðgerðin sem væri í boði fyrir kæranda á Íslandi væri spenging á hálsi, sem hann hafi ekki getað mælt með.

Kærandi hafi verið mjög heilsuhraust og sinnt heilsurækt og útivist reglulega þar til að verkir hafi tekið yfir líf hennar. Samskipti kæranda við íslenska heilbrigðiskerfið tengt verkjasögu kæranda í hálsi nái aftur til ársins 2002 en eini afraksturinn hafi verið mikil versnun á verkjum og meiri vanlíðan á síðustu tíu árum. Á þessum tíma hafi kærandi aldrei fengið fund með sérfræðingi. Hún hafi liðið miklar þjáningar, misst svefn og nánast öll gæði úr sínu lífi. Hún hafi misst af því að geta sinnt börnum og barnabörnum sínum eins og hún hefði viljað. Hún hafi átt erfitt með að halda heimili og neyðst til að hætta vinnu og líkamsrækt, sem hafi verið stór hluti af hennar lífi, alfarið hætt hjólreiðum, golfi og skíðum og þurft að draga mjög verulega úr allri útivist.

Framangreindur fjarfundur þann 17. ágúst 2023 með D lækninum O hafi verið fyrsti fundurinn sem kærandi hafi fengið með lækni, sem hafi haft sérfræðiþekkingu á hennar veikindum. D læknirinn hafi rætt við kæranda um hennar veikindi, hlustað á verkjasögu hennar og gefið henni faglegar útskýringar á hennar málum. D læknirinn hafi útskýrt fyrir henni raunverulegt úrræði til að lækna rót vandans, veitt upplýsingar um aðgerðir, mögulegan ávinning og áhættu og það sem biði hennar ef hún tæki ákvörðun um að fara í aðgerð.

Þar sem líðan kæranda hafi verið orðin óbærileg á þessum tíma og verkjasaga hennar mjög löng, öll gæði lífsins höfðu verið tekin frá henni, reynsla hennar um lækningu í íslenska heilbrigðiskerfinu hafi verið mjög slæm og engin raunveruleg lækning í boði á Íslandi, sem kæranda hafi verið kunnugt um, þá hafi hún endanlega þegið boð D læknisins um aðgerð á hálsi.

Kærandi hafi í kjölfarið haft samband við M heimilislækni sinn og sagt henni frá fundi sínum með D lækninum og ákvörðun sinni. Kærandi hafi beðið M um að skrifa vottorð og tilkynna til Sjúkratrygginga Íslands, sem hún hafi gert 22. ágúst 2023. Samhliða hafi kærandi einnig haft samband við Sjúkratryggingar Íslands. Hafa beri í huga að kærandi hafi skrifað færslu á Heilsuveru þann 11. júlí 2023, um að hún væri að skoða möguleikann á að fara í aðgerð erlendis og hafi beðið heimilislækninn um aðstoð við að finna út úr því hvernig rétt væri að standa að málum en fái engin svör.

Aðgerðin hafi farið fram þann 25. ágúst 2023 á áðurnefndri D heilbrigðistofnun. Aðgerðin sem kærandi hafi gengist undir sé alþjóðlega viðurkennd og framkvæmd á mörgum alþjóðlegum heilbrigðisstofnunum, til dæmis R, en á heimasíðu þeirra komi meðal annars fram; „In D, all medical devices (which includes spinal implants) must have undergone extensive scientific evaluation and have a proven track record. Using nonfusion technology, D has a long tradition ofover 25 years. We only use surgical techniques thathave been approved by the D authorities and provide an advantage to other methods.“ Aðgerðin og notkun ESP disksins sé viðurkennd af D heilbrigðisyfirvöldum.

Einnig megi sjá á heimasíðu R eftirfarandi um árangur aðgerðarinnar; „Regaining complete mobility is always the goal. The repair of the diseased spinal segments often results in an even better mobility. Our patients greatly benefit from short recuperation, returning to work or other activities earlier and have significantly lessfuture problems like adjacent level disease.“

Fyrir aðgerðina hafi kærandi farið í nákvæma skoðun ásamt því að fleiri myndir (CT) hafi verið teknar af henni, allt í samræmi við þjónustuferla C, sem höfðu verið kynntir kæranda. Kærandi hafi verið vel undirbúin og aðgerðin tekist vel. Kærandi og eiginmaður hennar hafi dvalið í sjö daga eftir aðgerðina á C og þar hafi kærandi fengið faglega og góða þjónustu. Báðir hálsliðir hafi verið mældir með um 5,5 mm bil eftir aðgerð, aukinn styrkur strax komin í hendurnar auk þess sem hreyfanleiki hálsliða hafi verið til staðar. Sjá nánari lýsingu á aðgerðinni í læknabréfi O frá 1. september 2023. Þar komi meðal annars fram:

„The procedure was caried out on 25.08.2023. Intraoperatively, ruptures werefound in both intervertebral discs. The suspicion of a traumatic genesis was confirmed because vessels had grown into the intervertebral discs, which is not the case with purely degenerative disc damage. The neuroforamina were displaced in both C5/6 and C6/7 by intervertebral disc tissue and calcified disc parts as well as osteophytes. They were decompressed far laterally with the Bonescalpel. The prostheses were then placed. The postoperative CT of the cervical spine showed that the prostheses were properly seated and that the nerve structures were no longer compressed. In the neurological examination, the patient no longer reported any sensory deficits. There are no more pathological reflexes. There are also no more pareses. The weakness in the right arm elevation is also no longer present.“

Þessi lýsing staðfesti alvarleg veikindi kæranda og brýna nauðsyn á aðgerð, sem hefði átt að framkvæma árið 2020 hefði kærandi fengið þá þjónustu, sem henni hafi borið í íslenska heilbrigðiskerfinu.

Strax eftir aðgerðina hafi kærandi fundið fyrir meiri mætti í höndum og nú séu komnar marktækar vísbendingar um að verkirnir fari minnkandi tengt hálsinum. Kærandi hafi í fyrsta skiptið í langan tíma getað dregið úr verkjalyfjanotkun, sem meðal annars valdi því að gæði svefns hafi aukist, sem hafi stuðlað að betri andlegri líðan og aukins styrks. Þessi breytta staða hafi vakið von um betra líf fyrir kæranda og haft mikil áhrif á hennar andlegu heilsu til hins betra og einnig á líðan hennar nánustu. Níu vikum síðar sé kærandi farin að gera minni heimilisverk sem hún hafi ekki getað gert síðustu fimm árin.

Kærandi hafi tekið ákvörðun um að þiggja boð um aðgerð á hálsi á grundvelli laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga, brýnnar nauðsynjar vegna heilsufarsástands, sársauka og hvernig sjúkdómurinn hafi hamlað lífi hennar og hafi því ekki getað sótt um greiðsluþátttöku fyrirfram. Kærandi hafi verið í algjörri neyð og fundist brýnt að nýta sér faglega þjónustu O og C, sem hafi gott orðspor og bjóði upp á alþjóðlega viðurkennda læknismeðferð á hálsi. Aðgerð til lækninga á hennar veikindum sem kæranda hafði ekki verið boðið í íslenska heilbrigðiskerfinu þrátt fyrir alvarleg veikindi sem hafi verið staðfest í segulómskoðun 2020 og 2021 og án þess að kærandi hafi fengið skoðun hjá sérfræðilækni og faglegt mat og úrræði til lækningar í framhaldinu. Á myndum árið 2020 og 2021 og í læknabréfi Röntgen Domus komi fram liðbilsminnkun á tveimur hálsiðum, annar 2,2 mm og hinn 3,2 mm (eigi að vera um 6mm), og meðal annars vísað í „Radiculopathy“, þ.e. „pinched nerve“. Í þeirri stöðu séu taugar í síklemmu sem valdi óbærilegum verkjum allan sólarhringinn. Eina leiðin til lækningar á þessum alvarlegu veikindum sé aðgerð sambærileg og hafi verið framkvæmd á kæranda á C þann 25. ágúst 2023.

Kærandi hafi tekið framangreinda ákvörðun í góðri trú um að Sjúkratryggingar Íslands myndu sýna skilning á ákvörðun hennar í ljósi þeirrar ófullnægjandi þjónustu sem hún hafi fengið hjá íslenska heilbrigðiskerfinu þrátt fyrir alvarleg veikindi og langvarandi verkjasögu. Kærandi hafi verið í góðri trú um að henni yrði sýndur skilningur í neyð hennar.

Ef afstaða Sjúkratrygginga Íslands sé rétt um að sambærileg aðgerð sé framkvæmd hér á landi þá hafi kærandi enn ekki fengið skýringu á því hvers vegna henni hafi ekki verið boðið upp á slíka aðgerð á hálsi fyrr, sem sé mjög alvarlegt mál í ljósi segulómskoðana frá 2020 og 2021, sem hafi síðan verið staðfest í segulómskoðun árið 2023.

Í síðastnefndu skoðuninni hafi einnig komið fram alvarlegt 8 mm liðskrið á mjóbaki og hafi kærandi þannig staðið frammi fyrir brýnni hættulegri aðgerð á hálsi og nauðsynlegri mjög erfiðri aðgerð, sem felist í spengingu á mjóbaki í framhaldinu.

Rökstuðningur fyrir aðalkröfu

Um hvort sambærileg aðgerð sé gerð hér á landi

Að mati kæranda liggi ekki enn fyrir skrifleg staðfesting eða sönnun á því hvort hægt sé að framkvæma sambærilega hálsaðgerð hér á landi og þá sem kærandi hafi gengist undir í D 25. ágúst 2023 og að hennar mati hafi verið brýn nauðsyn á að framkvæma.

Einnig liggi fyrir að ekki hafi verið mælt með að veita kæranda nauðsynlega lækningu hér á landi og í öllu falli hafi kærandi ekki fengið upplýsingar um mögulegar aðgerðir til lækninga þegar komið hafi verið að ákvörðunartöku um aðgerðina erlendis. Ef unnt sé að veita sambærilega aðgerð á Íslandi sé það mjög alvarlegt mál að kæranda hafi ekki verið boðin slík aðgerð og hafi valdið henni miklum miska.

Einu upplýsingarnar sem hafi borist kæranda um möguleg úrræði hér á landi hafi verið mjög óljósar. Aðgerð sem K heila- og taugaskurðlæknir á Landspítala hafi ekki getað mælt með og enn liggi ekkert fyrir með fullnægjandi hætti um hvort að hægt sé að framkvæma sambærilega aðgerð hér á landi.

Eftir aðgerðina hafi kærandi leitað frekari upplýsinga hjá K og sent honum meðal annars tölvupóst þann 18. október síðastliðin og spurt: „Er enn að reyna að skilja þetta. í símtali frá þér til mín í september 2020 tengt segulóskoðun á mér þann 25. ágúst 2020 kom fram að aðgerðin sem væri mögulega í boði fyrir mig væri spenging sem þú gast ekki mælt með. Þú hefur einnig lýst fyrir mér í símtali við mig í september 2023 og einnig þegar við hittumst þann 29. september 2023 vegna mjóbaksins að aðgerðin sem þú gerir er að setja inn kubb sem með tímanum endar sem spenging. Er kubburinn Bryan Cervical disk?“

Kærandi hafi einnig fengið upplýsingar frá lækni á bæklunarskurðdeildinni á Landspítala að þar séu ekki gerðar liðskiptiaðgerðir á mjóbaki vegna slæmrar reynslu af Bryan diskum. Á C og víðar hafi verið gerðar liðskiptaaðgerðir á baki síðastliðin tuttugu ár þar sem LP ESP diskur sé notaður með góðum árangri. CP-ESP diskurinn sé þróaður út frá LP-ESP disknum og hafi verið notaður undanfarin tíu ár með góðum árangri.

Diskurinn sem notaður hafi verið í aðgerð kæranda sé CP-ESP Cervical diskur sem þróaður hafi verið á grunni LP ESP disksins. Á heimasíðu framleiðanda ESP diskana, sé mögulegt að skoða myndir af hálsdisknum og myndband af því hvernig honum sé komið fyrir. Á heimasíðunni sé disknum lýst með eftirfarandi hætti; „The CP-ESP cervical disc prosthesis has been developed to mimic the natural cervical disc and allow the spine to behave as if the replaced disc would be natural in all situations.“

Í rannsóknum á notkun LP-ESP og CP-ESP diskunum sem hafi verið gerðar árið 2020 hafi diskarnir verið margprófaðir undir miklu álagi og niðurstöður hafi verið að diskarnir standist slíkt álag vel.

Að framansögðu virðist vera töluverður munur á nefndum hálsaðgerðum og árangri þeirra. Þegar ESP diskurinn sé notaður sé árangur mjög góður. Í tilfelli hálsaðgerðar á Íslandi þar sem Bryan diskur sé notaður geti K heila- og taugaskurðlæknir á Landspítala ekki mælt með aðgerðinni.

Á C og á fjölda annarra heilbrigðisstofnana sé notaður CP-ESP Cervical diskur, sem tryggi áframhaldandi hreyfanleika hálsliðs. Einnig séu aðgerðirnar mjög ólíkar. Á C sé aðgerðin gerð í smásjá sem stækki 1 mm í 2,5 sm. og notað sé vélmenni með greind sem greini taugar, æðar og vefi og sveigi fram hjá þeim til að aðstoða skurðlækni við að valda sem minnstum skaða.

Í huga leikmanns sé því ekki um sambærilega aðgerð að ræða og að mati kæranda hvíli öll sönnunarbyrði á Sjúkratryggingar Íslands um þetta atriði.

M heimilislæknir virðist hafa notað rangt form þegar hún hafi sent umsókn til Sjúkratrygginga Íslands þann 22. ágúst 2023, og fullyrt ranglega að sambærileg meðferð sé framkvæmd hér á landi. Við nánari eftirgrennslan lögmanns kæranda viðurkenni M að hún hafi ekki haft forsendur til þess að meta hvort að um sambærilega aðgerð sé að ræða eður ei og vísi einungis til samtala við sérfræðinga. M vísi til samskipta við K og hafi eftir honum að aðgerðir þar sem „liðþófa sé skipt út fyrir endoprothesu séu framkvæmdir hérlendis“ en að framansögðu sé ljóst að ekki sé um sambærilegar aðgerðir að ræða.

Þannig liggi fyrir að ef kærð ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. september 2023 um að hafna greiðsluþátttöku byggi á nefndri umsókn M frá 22. ágúst 2023 þá sé það á misskilningi byggt. M hafi engar forsendur haft til þess að fylla út umsóknina með fyrrgreindum hætti og kærandi hafi enga vitneskju haft um hvernig M hafi fyllt út umsóknina. M virðist einfaldlega hafa notað rangt eyðublað við umsóknina og að hennar sögn þá séu það yfirleitt sérfræðilæknar, sem fylli út slíka beiðni en ekki heimilislæknar.

Með vísan til alls framangreinds sé nokkuð ljóst að kæranda hafi ekki staðið kostur á neinu öðru en að leita eftir lækningu á veikindum sínum erlendis enda brýn nauðsyn til staðar, sbr. 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 og nýlegt vottorð frá O frá 21. nóvember 2023.

Í ljósi heilsufarsástands síns, langrar verkjasögu og þeirra staðreynda að myndir frá árunum 2020 og 2021 hafi staðfest alvarleg veikindi kæranda, sem ekki hafi verið brugðist við í íslenska heilbrigðiskerfinu með sambærilegum hætti og gert hafi verið af D lækninum O, hafi kæranda fundist ótækt að fresta aðgerðinni í D á grundvelli óljósra vísbendinga um mögulega aðgerð hér á landi, árangurs af aðgerð og biðtíma.

Ekkert faglegt mat liggi fyrir um hvort að á Íslandi sé gerð sambærileg aðgerð og gerð sé á C í D. Í öllu falli hafi hún ekki verið kynnt kæranda, sem telji að Sjúkratryggingar Íslands geti ekki tekið lögmæta ákvörðun í máli hennar nema á grundvelli slíks mats.

Samhliða þurfi Sjúkratryggingar Íslands að gera faglegt mat hvort að kæranda hafi verið brýn nauðsyn á umræddri aðgerð og hvort að þjónustan sem kærandi hafi fengið hjá í íslenska heilbrigðiskerfinu hafi verið í samræmi við lög nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga, sbr. sérstaklega 3. gr. þeirra laga. Að mati kæranda hafi hún augljóslega ekki fengið þá þjónustu, sem þar sé lýst sem valdið hafi henni miklum miska.

Um fyrirfram samþykki

Vissulega sé meginreglan að afla skuli greiðsluheimildar frá sjúkratryggingastofnuninni fyrirfram en ráðherra hafi sett reglugerð nr. 712/2020 um framkvæmd 23. gr. laga nr. 112/2008 og þar komi fram að heimilt sé að samþykkja greiðsluþátttöku hafi aðgerð verið nauðsynleg án tafar og útilokað hafi verið að sækja um greiðsluþátttöku fyrirfram. Þá sé rétt að benda á að í 20. gr. EB reglugerðar nr. 883/2004, sem innleidd hafi verið á árinu 2016, sé talað um að veita skuli heimild til viðeigandi læknismeðferðar í öðru aðildarríki ef meðferðin sé hluti af þeirri aðstoð sem kveðið sé á um í löggjöf aðildarríkisins, þar sem viðkomandi sé búsettur og hann eigi ekki kost á slíkri meðferð innan tímamarka, sem megi réttlæta læknisfræðilega ef mið sé tekið af núverandi heilsufarsástandi hans og líklegri framvindu sjúkdómsins.

Að framansögðu hafi aðgerðin verið nauðsynleg án tafar að mati kæranda og öll sund hafi virst henni lokuð hér á landi.

D læknirinn O hafi upplýst kæranda á símafundi þann 17. ágúst 2023 að aðgerðin væri nauðsynleg án tafar að hans mati og af þeim sökum hafi hann boðið kæranda upp á aðgerðartíma skömmu síðar eða þann 25. ágúst 2023. D læknirinn hafi staðfest hina brýnu nauðsyn og ástand kæranda í nýlegu vottorði frá 21. nóvember 2023. Þar segi O meðal annars „Chronic pressure in the area of the cervical spine leads to irreversible damage to the spinal cord. l/Ve therefore recommend that the patient have the operation performed quickly.“

Það hafi með öðrum orðum verið nauðsynlegt að mati læknisins að framkvæma aðgerðina skjótt til þess að forða óafturkræfu tjóni.

Kærandi hafi fengið kynningu á aðgerðinni 17. ágúst 2023 og beðið heimilislækni sinn að senda ósk um greiðsluþátttöku samdægurs. Erindi um ósk um greiðsluþátttöku hafi verið sent 22. ágúst 2023 og hafi verið útilokað að mati kæranda að senda það fyrr.

Þegar kærandi hafi ákveðið að þiggja aðgerðina hafi hún verið mjög langt leidd af verkjum og hafi það ekki verið valkostur að seinka aðgerðinni. Hún hafi engar upplýsingar haft um hvenær yrði mögulegt að framkvæma aðgerðina í D eða hér á landi ef henni yrði slegið á frest.

Krafa kæranda byggi einnig á 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar, félagsmálasáttmála Evrópu frá 1961, sem og 12. gr. alþjóðasamnings um efnahagsleg, félagsleg og menningarleg réttindi samkvæmt lögum nr. 10/1979. Í ákvæðum laga nr. 112/2008 sé útfærsla á þeirri aðstoð sem Sjúkratryggingum Íslands sé skylt að mæla fyrir um í lögum í samræmi við 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar. Á meðal markmiða laganna sé að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag.

Þá sé einnig almennt markmið laga á sviði heilbrigðisþjónustu að sjúklingar eigi rétt á fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem á hverjum tíma völ sé á að veita og að sjúklingur eigi rétt á þjónustu sem miðast við ástand hans og horfur á hverjum tíma og bestu þekkingu sem völ sé á, sbr. 1. mgr. og 2. mgr. 3. gr. laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga, og 1. gr. laga nr. 40/2007 um heilbrigðisþjónustu.

Kærandi telji það leiða af framangreindum reglum að sjúkratryggingum beri að veita sjúkratryggðum þá læknismeðferð sem þeim sé nauðsynleg til að njóta eins góðrar heilsu og mögulegt sé. Þannig eigi sjúkratryggður ekki að líða fyrir það að þurfa að bíða í óásættanlega tíma eftir til dæmis tímabærri liðskiptaaðgerð. Kærandi vísi í þessu sambandi til þess að embætti Landlæknis hafi sett fram viðmiðunartíma er varði ásættanlega bið eftir heilbrigðisþjónustu. Viðmiðunarmörk landlæknis séu ferns konar, þ.e. að sjúkratryggðir aðilar skuli fá samband við heilsugæslustöð samdægurs, viðtal við heilsugæslulækni innan fimm daga, skoðun hjá sérfræðingi innan 30 daga og læknismeðferð hjá sérfræðingi innan 90 daga frá greiningu. Í öllum tilvikum sé átt við þann tíma sem líði frá því að sjúkratryggður aðili hefur haft samband við heilbrigðisþjónustu út af einkennum eða frá því að þörf fyrir viðkomandi þjónustu sé greind. Af þessu megi ætla að fái sjúkratryggður aðili ekki læknismeðferð innan 90 daga frá greiningu stofnist réttur hans til að leita sér heilbrigðisþjónustunnar í öðru landi innan EES - svæðisins eftir að sá tími sé liðinn.

Að lokum sé vísað til dómaframkvæmdar EFTA dómstólsins, sem kærandi telji rétt að leggja til grundvallar við skýringu á reglum EES samningsins, en samkvæmt þeirri framkvæmd beri að túlka ákvæði EB reglugerða í samræmi við það markmið 29. gr. EES samningsins að greiða sem mest fyrir frjálsri för fólks yfir landamæri, sbr. dóm EFTA dómstólsins í máli nr. E - 8/2020 (N), 46. mgr.

Að öllu framansögðu sé ljóst að kærandi hafi átt rétt á því að gangast undir umrædda aðgerð í D enda um skýlausan rétt kæranda að ræða til heilbrigði samkvæmt stjórnarskránni og annarra laga í heilbrigðisþjónustu, og óheimilt hafi verið að neita kæranda samþykki fyrir greiðsluþátttöku vegna þess eins að ómögulegt hafi verið fyrir kæranda að sækja um fyrirfram. Kærandi hafi staðið í þeirri réttmætu trú að aðgerðin væri hennar eina úrræði til þess að fá bót.

Þá sé það áréttað að greiðsluþátttaka í læknisaðgerðum sé bæði á grundvelli laga nr. 112/2008 og reglna EES samningsins bundin við ákveðnar aðstæður. Þá beri Sjúkratryggingar Íslands skylda til að beita ákvæðum reglugerðanna sjúklingum í hag. Ljóst sé að ómöguleiki hafi verið fyrir kæranda miðað við aðstæður að sækja um fyrirfram samþykki og því beri að fella ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi.

Rökstuðningur fyrir varakröfu

Komi í ljós að hægt sé að framkvæma sambærilega aðgerð hér á landi og þá sem kærandi hafi gengist undir í D sé það varakrafa kæranda að henni verði greiddur kostnaður af aðgerðinni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri um að ræða, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008.

Kærandi telji sig uppfylla öll skilyrði lagagreinarinnar með vísan til framangreindrar lýsingar á sjúkrasögu sinni og aðdraganda aðgerðar.

Ráðherra hafi sett reglugerð um framkvæmd reglunnar, sem sé 484/2016 og þar komi í 11. gr. að óheimilt sé að synja umsókn um fyrirfram samþykki þegar sjúkratryggður eigi rétt á heilbrigðisþjónustunni en ekki sé hægt að veita þjónustuna innan tímamarka sem megi réttlæta læknisfræðilega ef mið sé tekið af hlutlægu læknisfræðilegu mati á heilsufarsástandi sjúklings, sjúkrasögu hans og líklegri framvindu sjúkdómsins, sársauka og á hvern hátt veikindi hamla lífi sjúklingsins.

Bent sé á að ekkert liggi fyrir um hvenær hefði verið hægt að framkvæma aðgerðina eða það hefði verið innan réttlætanlegs tíma miðað við heilsufarsástand kæranda. Kærandi telji engar líkur á því.

Rökstuðningur fyrir þrautavarakröfu

Þrautavarakrafa kæranda byggi á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi hafnað beiðni kæranda án þess að gera faglegt mat á því hvort að á Íslandi sé gerð sambærileg aðgerð og gerð sé á C í D, sem kærandi hafi gengist undir.

Umsókn um greiðsluþátttöku sé ekki undirrituð af sérfræðingi um þær aðgerðir, sem um ræði, og rangt eyðublað virðist hafa verið notað. Sjúkratryggingar Íslands hafi mátt vera það ljóst og rangt hjá stofnuninni að leggja það skjal til grundvallar.

Þá liggi engin gögn fyrir, sem mæli gegn því að kæranda hafi verið brýn nauðsyn á umræddri aðgerð. Og öll fyrirliggjandi gögn bendi til þess að þjónustan sem kærandi hafi fengið hjá í íslenska heilbrigðiskerfinu hafi ekki verið í samræmi við lög nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga, sbr. sérstaklega 3. gr. þeirra laga.

Við töku íþyngjandi stjórnvaldsákvarðana beri stjórnvaldi að rannsaka svo sem kostur sé öll þau atriði, sem máli geti skipt, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Stjórnvaldi sé óheimilt að afnema eða takmarka verulega mat á atvikum máls með því að setja fyrirfram fastákveðin viðmið eða vinnureglur, sem útiloki í reynd að tekið sé tillit til gildandi lagareglna og sjónarmiða, sbr. meginreglu stjórnsýslulaga um skyldubundið mat stjórnvalda. Það leiði til þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, sem stjórnvald, sé ógild og því beri að fallast á þrautavarakröfu kæranda.

Að mati kæranda hefur rannsóknarregla 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 því verið brotin við meðferð á máli hennar. Þá hafi kærandi ekki notið neinnar leiðbeininga frá heilbrigðisyfirvöldum í samræmi við 7. gr. laganna.

Í athugasemdum kæranda, mótteknum 26. janúar 2024, segir að þeim fullyrðingum Sjúkratrygginga Íslands að mál kæranda hafi verið skoðað vel hjá stofnuninni, þar á meðal fullyrðing um að allir þrír möguleikar verið skoðaðir, sé hafnað. Líkt og rökstutt sé í kæru hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki fylgt rannsóknarreglu stjórnsýslulaga við meðferð málsins, engin rannsókn liggi fyrir um hvort að sambærileg aðgerð sé framkvæmd hér á landi og ekkert faglegt mat liggi fyrir um þá brýnu nauðsyn, sem kærandi kveðist hafa upplifað og lýst sé nákvæmlega í kæru.

Einu rök Sjúkratrygginga Íslands að því er varði sambærilegu aðstoðina sé að vísa til spengingar, sem heila- og taugaskurðlæknirinn K geti þó ekki mælt með. Ekkert liggi fyrir um það hvort sú aðgerð hafi hentað kæranda og orð læknisins bendi til þess að svo sé alls ekki.

Fyrir liggi greinargóð lýsing og gögn um aðgerðina sem kærandi hafi gengist undir í D og af þeim megi ráða að alls ekki sé um sambærilegar aðgerðir að ræða. Í öllu falli beri Sjúkratryggingar Íslands sönnunarbyrði um hið gagnstæða sem stofnunin hafi ekki axlað. Reynsla sjúklinga af aðgerðinni sem kærandi hafi gengist undir í D sé mjög góð en sömu sögu sé ekki hægt að segja um spengingaraðgerðir. Það sé eitthvað sem Sjúkratryggingar Íslands hefðu átt að kanna. Engin gögn liggi heldur fyrir um að hin íslenska spengingaraðferð eða aðrar hálsaðgerðir, sem sé boðið upp á hér á landi, séu alþjóðlega viðurkenndar.

Fullt samræmi sé á milli verkjasögu kæranda við segulómskoðunarmyndir árin 2020, 2021 og 2023 við læknabréf Röntgen Domus, við greiningu á myndum og læknabréfs O eftir aðgerðina, sem gerð hafi verið 25. ágúst 2023.

Hins vegar sé mikið ósamræmi í læknabréfi umrædds heila- og taugaskurðlæknis árið 2021 við ofangreindar myndir, við læknabréf Röntgen Domus og verkjasögu kæranda eins og lýst sé í kæru. Læknirinn lýsi ástandi hálsliða með röngum hætti miðað við myndir og greiningu lækna Röntgen Domus. Ítrekað sé að læknirinn hafi rangt eftir kæranda í lýsingu á verkjum og einnig sé ósamræmi og þversögn í lýsingu læknisins á verkjum í hægri og vinstri handlegg kæranda. Læknirinn bjóði kæranda engin úrræði til lækninga og skilji kæranda eftir með þeim orðum að kærandi þurfi bara að lifa með þessum verkjum og taka verkjalyf. Með öðrum orðum, lifa það sem eftir sé við klemmdar taugar allan sólarhringinn og auka stöðugt við inntöku á sterkum lyfjum en sum þeirra séu mjög ávanabindandi og með slæmum aukaverkunum.

Frásögn kæranda um þá brýnu nauðsyn, sem hún hafi talið vera fyrir hendi að undirgangast aðgerðina eins fljótt og kostur væri, hafi heldur ekki verið hnekkt. Sjúkratryggingar Íslands vísi ekki til neinna gagna til rökstuðnings mati sínu að ekki hafi verið um bráðaaðgerð að ræða og mótmæli ekki frásögn kæranda um þrautagöngu hennar í íslenska heilbrigðikerfínu, hvernig læknar virðast alfarið hafa brugðist eða til hvaða úrræða kærandi hafi átt að taka þegar hún hafi verið komin í þá stöðu, sem lýst sé í kærunni og studd sé gögnum.

Haustið árið 2020 hafi kærandi byrjað að taka 300 mg. á dag af tauga- og verkjalyfinu Gabapentin. Í ágúst árið 2023 hafi skammturinn verið kominn í 2.400 mg. á dag. Taugalyfið sé ávanabindandi með slæmum aukaáhrifum. Eftir aðgerðina 25. ágúst árið 2023 hafi kærandi getað minnkað skammtinn niður í 300 mg.

Líkja megi stöðu kæranda í ágúst 2023 þannig að hún hafi verið við það að drukkna í sívaxandi ólgusjó verkja og lyfja en fengið líflínu eftir fundinn með D lækninum og upplýsingar frá honum. Til að forðast drukknun þá hafi ekki verið um neitt annað að ræða en að taka í reipið og komast á betri stað þar sem engin úrræði hafi staðið kæranda til boða á Íslandi.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til þess sem fram kemur í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 5. september 2023. Þar segir að stofnuninni hafi borist umsókn (læknisvottorð), dags. 22. ágúst 2023, vegna læknismeðferðar sjúklings erlendis á C, D. Umsóknin hafi verið afgreidd af siglinganefnd þann 28. ágúst 2023.

Samkvæmt téðri umsókn, undirritaðri af M lækni, hafi verið sótt um aðgerð á baki (skipti á hryggþófa með gervi, tvö bil). Þá segi í umsókn að kærandi hafi til lengri tíma stundað sjúkraþjálfun með góðri meðferðarheldni en litlum árangri. Fengið hafi verið mat lækna með tilliti til mögulegrar aðgerðar 2020 og 2021 en á þeim tímapunktum hafi það verið mat heila- og taugaskurðlæknis að aðgerð væri ekki besti valkosturinn. Í kjölfarið hafi kæranda verið vísað í meðferð hjá verkjateymi Landspítala og hafi hún gengist undir deyfingar og taugarótarbrennslur. Þrátt fyrir þá meðferð hafi kærandi upplifað mikla versnun af verkjum. Kærandi hafi því leitað álits D sérfræðings í taugaskurðlækningum og intervertebral-disc prótesum sem hafi boðið aðgerð þann 25. ágúst 2023.

Ákvæði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar fjalli um læknismeðferð sem ekki sé unnt að veita hér á landi. Samkvæmt ákvæðinu eigi það við þegar um sé að ræða brýna nauðsyn sjúkratryggðs einstaklings á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð sem ekki sé unnt að veita á Íslandi. Í slíkum tilvikum taki Sjúkratryggingar Íslands þátt í kostnaði við læknismeðferðina, sbr. einnig 6. tölul. 1. mgr. 3. gr. og 44. gr. laganna. Það sé álit siglinganefndar að unnt sé að veita sambærilega aðgerð hér á landi og greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands á grundvelli brýnnar meðferðar erlendis, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, því ekki heimil. Í ljósi þess sé umsókn um greiðsluþátttöku erlendis á grundvelli 23. g. laga nr. 112/2008 synjað.

Sjúkratryggingar Íslands samþykki greiðsluþátttöku vegna aðgerðar á baki á grundvelli 20. gr. reglugerðar EB. nr. 883/2004 með þeim fyrirvara að hún fari fram hjá opinberum þjónustuaðilum eða einkaaðila með samning við hið opinbera í aðgerðarlandi um viðkomandi aðgerð. Þá sé jafnframt skilyrði fyrir framangreindri greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands að aðgerðin fari fram erlendis, innan aðildarríkis EES. Samþykkt sé að Sjúkratryggingar Íslands greiði meðferðarkostnað, ferða- og uppihaldskostnað vegna ferðalags í tengslum við framangreinda meðferð. Vakin sé athygli á því að samkvæmt 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004 skuli sjúkratryggður einstaklingur fá heimild Sjúkratrygginga Íslands til að fara til annars EES aðildarríkis í þeim tilgangi að fá þar viðeigandi læknismeðferð áður en meðferð sé veitt. Ekki verði um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands að ræða ef meðferð hafi þá þegar farið fram.

Það séu þrjár mögulegar leiðir færar í málum er varði fyrir fram ákveðna læknismeðferð. Fyrsta leiðin séu svo kölluð siglingamál þegar brýn nauðsyn sé á læknismeðferð erlendis, sem ekki sé í boði á Íslandi, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 og reglugerð nr. 712/2010. Í stað úrræðis, sem getið sé um í 1. mgr. 23. gr. og með sömu skilyrðum og þar greini sé Sjúkratryggingum Íslands heimilt að ákveða að sérgreinalæknar sem starfi erlendis veiti sjúklingi meðferð á sjúkrahúsi hér á landi. Í þeim málum skuli sækja um og fá fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008.

Önnur leiðin séu svokölluð biðtímamál þegar biðtími eftir nauðsynlegri læknismeðferð innanlands sé lengri en réttlætanlegt þyki læknisfræðilega. Þetta eigi einungis við um lönd innan EES eða Sviss og þegar heilbrigðisþjónusta sé veitt innan hins opinbera heilbrigðiskerfis eða við einkaaðila með samning við hið opinbera í aðgerðarlandi, sbr. reglugerð nr. EB/883/2004. Sækja skuli um og fá fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 20. gr. reglugerðar nr. EB/883/2004

Þriðja leiðin séu svokölluð landamæratilskipunarmál þegar einstaklingur velji að fá meðferð í öðru EES landi en sínu eigin, sbr. 23. gr. a. laga. nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016. Þegar um innlögn sé að ræða skuli sækja um og fá fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Í máli kæranda hafi allir þrír framangreindir möguleikar verið skoðaðir. Kærandi hafi haft samband símleiðis við Sjúkratryggingar Íslands þann 22. ágúst 2023. Því símtali hafi verið fylgt eftir af kæranda með tölvupósti til Sjúkratrygginga Íslands sama dag. Í svari Sjúkratrygginga til kæranda, þann 23. ágúst 2023, hafi kæranda verið bent á almennan afgreiðslutíma stofnunarinnar vegna umsókna um læknismeðferð erlendis og að nauðsynlegt væri að fá fyrir fram samþykki áður en meðferð færi fram svo um kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands gæti verið um að ræða. Umsókn hafi verið skráð hjá Sjúkratryggingum þann 24. ágúst 2023 og afgreidd með ákvörðun stofnunarinnar þann 5. september 2023. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafi aðgerðin farið fram þann 25. ágúst 2023.

Samkvæmt 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar skuli afla greiðsluheimildar frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir fram, þ.e. áður en meðferð hefjist. Í 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010 um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki sé unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi segi að afla skuli samþykkis fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands fyrir fram, þ.e. að samþykki skuli liggja fyrir áður en meðferð hefjist. Þar sé jafnframt að finna heimild til handa Sjúkratryggingum þess efnis að samþykkja greiðsluþátttöku hafi meðferð erlendis verið nauðsynleg sjúkratryggðum án tafar og útilokað að sækja um greiðsluþátttöku fyrir fram enda hafi umsókn borist eins fljótt og auðið hafi verið. Þetta eigi aðeins við um undantekningartilfelli, þ.e. að unnt sé að samþykkja greiðsluþátttöku án fyrir fram samþykkis samkvæmt 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010. Undantekningin eigi við þegar meðferð erlendis hafi verið nauðsynleg sjúkratryggðum án tafar og útilokað að sækja um greiðsluþátttöku fyrir fram. Það eigi ekki við í tilfelli kæranda þar sem um valaðgerð hafi verið að ræða að mati Sjúkratrygginga Íslands, þ.e. aðgerð sem ekki flokkist sem bráðaaðgerð. Valaðgerðir geti beðið þar til allar aðstæður til að gera þær séu heppilegar, eins og ástand sjúklings, aðgengi að skurðstofu- og gjörgæslu- /hágæslurými ef þurfi og svo að skurðlæknir meti það hvenær þörf sé á tiltekinni aðgerð, gjarnan að loknu mati á hvort önnur minna íþyngjandi aðgerð hafi verið fullreynd.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi og hafi 23. gr. laga nr. 112/2008 því ekki komið til skoðunar. Því beri að halda til haga að liðskiptiaðgerð í hálsi (ísetning gerviliðþófa) sé vissulega ekki lengur framkvæmd hér á landi með þeim hætti sem fyrirhugað hafi verið á C. En líkt og fram komi í gögnum málsins sé annar meðferðarkostur sem standi kæranda til boða, þ.e. spenging. Biðtími eftir slíkum aðgerðum hér á landi sé þó læknisfræðilega óásættanlegur að mati Sjúkratrygginga Íslands og hafi umsóknin því verið samþykkt á grundvelli langs biðtíma eftir meðferð hér á landi, sbr. 20. gr. reglugerðar nr. EB/883/2004 með þeim fyrirvara að ekki yrði um greiðsluþátttöku að ræða ef meðferð hafði þá þegar farið fram. Samþykkt á grundvelli biðtímareglna hafi í för með sér sömu réttindi og samþykkt á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008, þ.e. greiðslu meðferðar, ferða- og uppihaldskostnaðar vegna nauðsynlegrar dvalar í tengslum við meðferð. Ekki sé um greiðsluþátttöku í ferða- og uppihaldskostnaði að ræða þegar mál séu samþykkt á grundvelli 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008. Með samþykkt á grundvelli langs biðtíma hafi kæranda verið tryggður réttur til greiðsluþátttöku í ferða- og uppihaldskostnaði að því gefnu að meðferð hefði ekki farið fram.

Til vara hafi kærandi krafist þess að höfnun stofnunarinnar um greiðsluþátttöku yrði felld úr gildi og fallist yrði á greiðsluþátttöku í kostnaði vegna skurðaðgerðar kæranda að hluta til, líkt og meðferðin hefði verið framkvæmd hér á landi, meðal annars vegna viðtala, rannsókna, svæfingar, legu og búnaðar. Kærandi vísi í þeim efnum til 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt sé innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt sé að veita hér landi. Fram komi í umsókn, dags. 22. ágúst 2023, að gert sé ráð fyrir sjö daga innlögn með aðgerð, hjúkrun og sjúkraþjálfun. Áður en sjúkratryggður einstaklingur ákveði að sækja heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins samkvæmt 2. gr. skuli hann sækja um og fá fyrir fram samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði þegar meðferð krefjist innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Út frá fyrirliggjandi gögnum megi sjá að kærandi hafi dvalið næturlangt hjá þjónustuaðila frá 24. ágúst 2023 til 1. september 2023. Kærandi hafi sem fyrr segi farið í meðferðina áður en fyrir fram samþykki samkvæmt 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 hafi legið fyrir. Því sé ekki heimild til staðar til að endurgreiða kæranda útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustunnar sem veitt hafi verið dagana 24.  ágúst 2023 til 1. september [2023]. Hafi kærandi greitt fyrir heilbrigðisþjónustu utan framangreinds tímabils sem hafi ekki krafist innlagnar sé kæranda bent á að sækja um greiðsluþátttöku vegna þess kostnaðar til alþjóðaeiningar Sjúkratrygginga Íslands.

Þrautavarakrafa kæranda sé byggð á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi hafnað beiðni kæranda án þess að gera faglegt mat á því hvort að á Íslandi sé gerð sambærileg aðgerð og gerð sé á C í D sem kærandi hafi gengist undir þann 25. ágúst 2023. Samkvæmt 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar greiði Sjúkratryggingar Íslands kostnað við meðferð erlendis þegar ekki sé unnt að veita viðkomandi nauðsynlega aðstoð hér á landi. Í 6. tölul. 1. mgr. 3. gr. laga nr. 112/2008 segi að alþjóðlega viðurkennd læknismeðferð sé skilgreind í lögunum sem sú læknismeðferð sem teljist nægilega gagnreynd, sbr. 44. gr. sömu laga, í ljósi aðstæðna hverju sinni og byggist á læknisfræðilegum rannsóknum, viðurkenndum aðferðum og reynslu. Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort skilyrði samkvæmt 23. gr. laga nr. 112/2008 séu uppfyllt, sbr. 3. mgr. sömu greinar og geti notið liðsinnis sérfræðihóps, siglinganefndar, við mat á því hvort framangreind skilyrði séu uppfyllt og hvort unnt sé að veita læknismeðferð hér á landi, sbr. 8. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Umsókn kæranda hafi verið tekin fyrir á fundi siglinganefndar, þ.e. sérfræðihóps Sjúkratrygginga, þann 5. september 2023, þar sem tekin hafi verið afstaða til framangreindra atriða. Niðurstaða siglinganefndar hafi komið fram í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. september 2023, þ.e. að unnt væri að veita meðferð hér á landi en að biðtími eftir slíkri meðferð hér á landi væri læknisfræðilega óásættanlegur og þar af leiðandi tilefni til að samþykkja umsókn kæranda á grundvelli biðtímareglna að því gefnu að meðferð hafi ekki farið fram.

Kærandi krefjist þess í kæru sinni að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi því stofnunin hafi ekki rannsakað málið með þeim hætti sem áskilið sé í 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga skuli stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því. Í því felist að mál teljist nægilega upplýst þegar þeirra upplýsinga hafi verið aflað sem séu nauðsynlegar til þess að hægt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í málinu. Þegar mál byrji að frumkvæði aðila með umsókn sé meginreglan þó sú að stjórnvald þurfi ekki að fara út fyrir þann ramma í rannsóknum sínum sem markaður sé með umsókninni. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi legið fyrir fullnægjandi gögn í málinu til þess að stofnunin hafi getað tekið efnislega rétta ákvörðun. Því sé það mat Sjúkratrygginga Íslands, með hliðsjón af framangreindu, að ekki hafi verið brotið gegn rannsóknarskyldu við efnislega úrlausn umsóknar kæranda til Sjúkratrygginga Íslands.

Í ljósi framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku í þeirri meðferð sem um ræði enda ekki fengið fyrir fram samþykki þar sem meðferðin hafi krafist innlangar, líkt og áskilið sé í 23. gr. laga nr. 112/2008, 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 og í 20. gr. reglugerðar EB/883/2004. Með vísan til þess er að framan greini sé því óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. september 2023, sé staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar kæranda í D.

Um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis er kveðið á um í 23. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í 1. málsl. 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar segir að sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis, vegna þess að ekki sé unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi, greiði sjúkratryggingar kostnað við meðferðina. Samkvæmt 3. málsl. 3. mgr. sömu greinar er það skilyrði greiðsluþátttöku að greiðsluheimildar sé aflað fyrir fram. Samkvæmt 4. mgr. sömu greinar setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar og hefur reglugerð nr. 712/2010 um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi, verið sett.

Ágreiningur máls þessa lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar í D á grundvelli 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Í umsókn kæranda, undirritaðri af M lækni, dags. 22. ágúst 2023, kemur fram að kærandi sé greind með hálsþófaröskun með rótarkvilla, hryggþröng og annan langvinnan verk. Um sjúkrasögu segir svo:

„A er X ára […]. Hún var dugnaðarforkur í vinnu, sinnti stóru heimili og var afar virk í líkamsrækt áður en hún lenti í bilslysi X og fór að kljást við hamlandi stoðkerfisverki. A hætti að vinna við […] 2012 þar sem starfið reyndist henni orðið líkamlega ofviða vegna verkja. Verkir héldu áfram að versna þar til hún var orðin ófær til vinnu, þyngri heimilisstarfa og margra daglegra athafna 2018. Hefur verið á fullri örorku síðan þá, vegna stoðkerfisverkja á grunni Cervicocranial syndrome M53.0+, +Fibromyalgia M79.7, Tennis elbow M77.1, Spondylolisthesis M43.1.

Mest hamlandi hafa verið verkir í handleggjum, höndum, hálshrygg og upp í höfuð. A hefur alla tíð verið virk í að leita lausna og stunda sjálfshjálp til að minnka einkenni sin. Hún hefur til lengri tíma stundað sjúkraþjálfun hjá L, sérhæfðum sjúkraþjálfara, með góðri meðferðarheldni en því miður litlum árangri. Fengið var álit Ó taugalæknis á verkjum 2020 og K heila- og taugaskurðlæknis með tilliti til mögulegrar aðgerðar 2020 og 2021. Á þessum tímapunktum var það mat K að aðgerð væri ekki besti valkosturinn. í kjölfarið var A vísað í meðferð hjá Verkjateymi LSH og gekkst undir deyfingar og taugarótabrennslur. Þrátt fyrir þessa meðferð upplifir A mikla versnun af ofangreindum verkjum og hefur þurft að draga sig enn meira til hlés í athöfnum daglegs lífs. Hún leitaði því fyrir viku síðan álits O, D sérfræðings í taugaskurðlækningum og intervertebral-disc prótesum, sem lagði mat á hennar sjúkrasögu og nýlegar segulómrannsóknir og bauð henni aðgerð 25.08 n.k. sem hún þáði.“

Þá var tekið fram að aðgerðin væri bókuð 25. ágúst 2023. Í málinu liggur fyrir að kærandi lagði fram umsókn þann 22. ágúst 2023. Umsóknin var afgreidd af hálfu Sjúkratrygginga Íslands þann 5. september 2023 og lá því samþykki stofnunarinnar ekki fyrir á aðgerðardegi. Samkvæmt 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 og 2. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010 bar kæranda að afla samþykkis fyrir fram frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir þátttöku í kostnaði. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála uppfyllir kærandi því þegar af þeirri ástæðu ekki skilyrði fyrir endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í D á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kærandi byggir á því að þrátt fyrir að samþykki hafi ekki legið fyrir áður en meðferð hófst hafi Sjúkratryggingar Íslands engu að síður haft heimild til að samþykkja greiðsluþátttöku með vísan til 2. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010, en þar kemur fram að afla skuli samþykkis fyrir greiðsluþátttöku frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir fram. Hafi meðferð erlendis verið nauðsynleg sjúkratryggðum án tafar og útilokað að sækja um greiðsluþátttöku fyrir fram sé heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku, enda hafi umsókn borist eins fljótt og auðið hafi verið.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Ráðið verður af gögnum málsins að verkjaástand kæranda hafi varað lengi. Úrskurðarnefnd fær ekki ráðið af gögnum málsins að um hafi verið að ræða meðferð sem hafi þurft að veita án tafar. Þegar af þeirri ástæðu er það mat nefndarinnar að undanþáguheimild 2. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010 eigi ekki við í tilviki kæranda.

Fyrir liggur að kærandi gekkst undir aðgerð í D þann 25. ágúst 2023 og var inniliggjandi frá 24. ágúst til 1. september 2023. Í 1. tölul. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir að áður en sjúkratryggður ákveði að sækja heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins samkvæmt 2. gr., skuli hann sækja fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þegar meðferð krefjist innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring. Kærandi leitaði ekki samþykkis fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands áður en meðferð, sem krafðist innlagnar í að minnsta kosti eina nótt, var fengin. Því er ljóst að greiðsluþátttaka er ekki til staðar vegna þeirrar meðferðar kæranda á grundvelli 1. tölul. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands standi kæranda meðferð til boða hér á landi en  biðtími eftir slíkum aðgerðum sé þó læknisfræðilega óásættanlegur og hafi umsókn kæranda því verið samþykkt á grundvelli langs biðtíma eftir meðferð hér á landi, sbr. 20. gr. reglugerðar nr. EB/883/2004 með þeim fyrirvara að ekki yrði um greiðsluþátttöku að ræða ef meðferð hafði þá þegar farið fram. Líkt og áður hefur komið fram lá samþykki stofnunarinnar, dags. 5. september 2023, ekki fyrir á aðgerðardegi kæranda þann 25. ágúst 2023. Úrskurðarnefndin telur því ljóst að ekki verði um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands að ræða á grundvelli 20. gr. reglugerðar nr. EB/883/2004.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í D

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í D, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson