Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 27/2018

Miðvikudaginn 25. apríl 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 26. janúar 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 16. október 2017 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna liðskiptaaðgerðar sem hún gekkst undir í B.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Þann 20. september 2017 barst Sjúkratryggingum Íslands umsókn um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar kæranda. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 16. október 2017, var umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerð hjá B synjað. Í bréfinu segir að stofnunin samþykki ekki greiðsluþátttöku í meðferð hjá B þar sem ekki sé til staðar samningur við Sjúkratryggingar Íslands varðandi greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerða. Þann 25. október 2017 óskaði kærandi eftir rökstuðningi stofnunarinnar fyrir ákvörðuninni. Rökstuðningur var veittur með bréfi, dags. 21. nóvember 2017.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. janúar 2018. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 28. febrúar 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. mars 2018. Athugasemdir bárust með bréfi, dags. 9. mars 2018, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 12. mars 2018. Frekar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski endurskoðunar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn hennar um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna liðskiptaaðgerðar hjá B.

Í kæru segir að kærandi hafi í mörg ár fundið til eymsla í hægra hné. Þann X 2017 hafi hún farið til heimilislæknis og fengið greiningu á vandræðum sínum í hnénu. Beiðni um hnjáliðskiptaaðgerð hafi verið send til Landspítalans og C Kærandi hafi svo fengið viðtal X 2017 hjá D, bæklunarskurðlækni á E Hann hafi tjáð henni að hún myndi ekki komast í aðgerð fyrr en árið 2019 því biðlistinn væri það langur. Þann 3. október 2017 hafi henni verið tjáð af biðlistastjóra á Landspítalanum að hún væri enn ekki skráð hjá lækni. Einnig að þegar hún fengi slíka skráningu myndu líða margir mánuðir þar til hún fengi viðtal við lækni. Þá fyrst eftir slíkt viðtal myndi hinn svokallaði biðtími hefjast sem væri líklega 6-8 mánuðir.

Kærandi sé [...] og eigi ekki eftir nema X ár þar til hún verði að hætta störfum vegna 70 ára reglunnar. Hún njóti starfsins og geti ekki hugsað sér að vera svo lengi sjúklingur án þess að geta sinnt starfinu auk þess að vera sárkvalin líkamlega og í depurð.

Kærandi hafi frétt af því að hnjáliðskiptaaðgerðir væru framkvæmdar hjá B. Hún hafi pantað tíma þar og í framhaldinu hafi aðgerð verið ákveðin X 2017. Áður hafi verið send beiðni til Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu kostnaðar við þá aðgerð eða aðgerð sem framkvæmd yrði erlendis. Svar hafi borist frá stofnuninni þar sem greiðsluþátttaka var samþykkt ef aðgerðin færi fram í aðildarríki EES öðru en Íslandi, enda liðnir meira en 90 dagar frá greiningu. Aftur á móti hafi greiðsluþátttöku í kostnaði við aðgerðina hjá B verið synjað þar sem ekki væri samningur fyrir hendi við B.

Kæranda hafi verið illa við að fara utan í aðgerðina. Hún hafi kviðið ferðalögum í kringum það auk hugsanlegra tungumálahindrana. Því hafi hún ákveðið að fara í aðgerðina hjá B. Aðgerðin hafi tekist vel og hafi aðbúnaður og öll eftirfylgni verið til fyrirmyndar.

Um leið og kærandi kæri synjun Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku í kostnaði við hnjáliðaskiptaaðgerðina hjá B bendi hún á eftirfarandi.

Í fyrsta lagi segi í 1. mgr. 1. gr. laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga að markmið laganna sé að tryggja sjúklingum tiltekin réttindi í samræmi við almenn mannréttindi og mannhelgi og styrkja þannig réttarstöðu þeirra gagnvart heilbrigðisþjónustunni. Þá segi í 1. mgr. 3. gr. laganna að sjúklingur eigi rétt á þjónustu sem miðist við ástand hans og horfur á hverjum tíma og bestu þekkingu sem völ sé á.

Í öðru lagi segi í 1. mgr. 1. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar að markmið laganna sé að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag, svo sem nánar sé kveðið á um í lögum og í samræmi við lög um heilbrigðisþjónustu, lög um réttindi sjúklinga og önnur lög eftir því sem við á.

Í þriðja lagi hafi Embætti landlæknis sett viðmiðunarmörk um ásættanlegan biðtíma eftir hnjáliðaskiptum og sé hann 90 dagar frá greiningu. Ekki hafi tekist að uppfylla þær kröfur. Kærandi vísi til framangreinds ákvæðis í 1. mgr. 3. gr. laga um réttindi sjúklinga um að sjúklingur eigi rétt á þjónustu sem miðist við ástand hans og horfur á hverjum tíma og bestu þekkingu sem völ er á.

Í fjórða lagi sé F, sem hafi framkvæmt hnjáliðaskiptaaðgerð á kæranda, með fullt starfsleyfi sem bæklunarskurðlæknir hér á landi.

Í fimmta lagi hafi B fengið í janúar 2017 staðfestingu frá Embætti landlæknis um að starfsemi með fimm daga legudeild uppfylli faglegar lágmarkskröfur, meðal annars um mönnun, húsnæði og tæki. B hafi því starfsleyfi Embættis landlæknis til aðgerða sem krefjist innlagnar í kjölfarið.

Í sjötta lagi hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt greiðsluþátttöku ef hnjáliðaskiptaaðgerðin færi fram erlendis og það gildi einnig þó að um einkarekna stofu sé að ræða. Það hefði verið dýrara fyrir ríkissjóð heldur en sú aðgerð sem framkvæmd hafi verið hjá B. Aðgerð kæranda hafi kostað X kr. Hefði hún farið utan hefðu Sjúkratryggingar Íslands þurft að greiða tvær til þrjár milljónir króna.

Í sjöunda lagi njóti einkarekin stofa á Íslandi, samkvæmt synjun Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku, ekki jafnréttis á við einkareknar stofur í Evrópu þótt hún uppfylli sömu gæða- og fagkröfur

Í áttunda lagi hljóði 38. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar svo: „Séu samningar um heilbrigðisþjónustu ekki fyrir hendi, sbr. IV. kafla, er í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út. […] Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu.“

Þegar framangreint sé virt verði ekki séð að lagarök hafi verið fyrir því að hafna samningi við B um hnjáliðskiptaaðgerð. Ljóst hafi verið að biðlistar væru óásættanlegir að mati landlæknis í ljósi þeirra skuldbindinga sem Ísland hafi undirgengist og lögákveðin réttindi sjúklinga klárlega fyrir borð borðin. Það sem hugsanlega hefði getað staðið í vegi fyrir samningsgerð sé að slíkt væri fjárhagslega ofviða ríkissjóði eða Sjúkratryggingum Íslands eða að viðkomandi stofnun eða læknirinn uppfylltu ekki fagleg eða gæðaleg skilyrði. Hvorugt sé um að ræða í þessu tilviki. Ef önnur sjónarmið hafi ráðið höfnun samningsgerðar þá hafi þau ekki stoð í lögum. Í 1. mgr. [40. gr.] laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segi að við samningsgerð skuli hafa hagsmuni sjúkratryggðra að leiðarljósi. Í 3. mgr. sömu greinar segi að val á viðsemjendum skuli fara fram á hlutlægum og málefnalegum forsendum.

Varðandi 38. gr. laga um sjúkratryggingar þá verði ekki séð hvernig hagsmunir sjúkratryggðra séu hafðir að leiðarljósi með því að skirrast við að gefa út viðkomandi reglugerð og gjaldskrá. Það geti engan veginn þjónað þröngum fjárhag Sjúkratrygginga Íslands að greiða, án þess að það sé stutt faglegum rökum, tvöfalt eða þrefalt meira fyrir aðgerð en nauðsyn beri til.

Í athugasemdum kæranda er vísað til þess að Sjúkratryggingar Íslands virðist byggja höfnun á endurgreiðslubeiðni kæranda á því að stofnuninni hafi ekki verið heimilt að gera samning um endurgjald fyrir veitta heilbrigðisþjónustu án heimildar frá ráðherra.

Fram komi í skýrslu Ríkisendurskoðunar í febrúar 2008 um Sjúkratryggingar Íslands sem kaupanda heilbrigðisþjónustu að ráðherra hafi ekki mótað neina heildstæða stefnu í heilbrigðismálum sem starfsemi Sjúkratrygginga Íslands geti tekið mið af. Heilbrigðisráðherra hafi sagt í viðtali við Ríkisútvarpið í mars 2017: „Við höfum fengið skýr skilaboð frá Landspítalanum að það skipti miklu máli þegar kemur að flóknari aðgerðum, liðskiptaaðgerðum og fleiru að sú geta sé fyrir hendi á Landspítalanum og að það geti verið vont að dreifa getu og þekkingu. Þannig að við svo komið þá hyggst ég ekki gera sérstaka samninga um flóknari aðgerðir við B eða aðra aðila“.

Framangreind rök ráðherra séu hæpin þegar horft sé til þess að læknirinn, sem meðal annars hafi framkvæmt aðgerðina á kæranda, hafi fullt starfsleyfi sem bæklunarskurðlæknir hér á landi og B hafi fullt starfsleyfi frá landlækni með fimm daga legudeild og til aðgerða sem krefjist innlagnar í kjölfarið.

Kærandi ítrekar rök sín úr kæru ásamt því að vitna í fyrrnefnda skýrslu Ríkisendurskoðunar frá febrúar 2008, en þar segi í kafla 5.1.3. Bið eftir aðgerðum:

„Að mati Ríkisendurskoðunar er ljóst að kostnaður vegna aðgerða sem beðið er eftir muni á endanum lenda á Sjúkratryggingum Íslands með einum eða öðrum hætti. Fátt bendir til þess að kostnaður vegna þeirra sé hærri á Landspítala en annars staðar í heilbrigðiskerfinu eða á erlendum sjúkrahúsum. Bjóði hins vegar aðrir þjónustuaðilar hagkvæmari eða árangursríkari þjónustu en Landspítali þarf vart að taka fram að Sjúkratryggingar Íslands hafa val um að kaupa hana af þeim með hliðsjón af lögum um sjúkratryggingar og stefnumörkun heilbrigðisráðherra um kaup á heilbrigðisþjónustu.“

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að sjúkratryggðir einstaklingar, sem þurfi að bíða lengi eftir aðgerð hér á landi, geti átt rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í meðferð í öðru EES-landi og fengið greiddan meðferðarkostnað, ferða- og uppihaldskostnað og fylgdarmannskostnað. Samþykki fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands eigi sér stoð í 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004, sbr. innlenda reglugerð nr. 442/2012. Kærandi hafi uppfyllt skilyrði þessarar reglugerðar og hafi meðferð erlendis því verið samþykkt.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 19. gr. laganna segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Þannig sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í þjónustu sérgreinalækna, sbr. einnig IV. kafla laganna.

Sjúkratryggingar Íslands hafi gert rammasamning við sérgreinalækna þar sem skilgreind séu þau verk sem stofnunin taki þátt í að greiða. Liðskiptaaðgerð á hné sé ekki tilgreind í samningnum og sé stofnuninni þar af leiðandi ekki heimilt að taka þátt í henni.

Samkvæmt 39. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar geri Sjúkratryggingar Íslands samninga um veitingu heilbrigðisþjónustu og um endurgjald ríkisins vegna hennar. Samkvæmt 40. gr. skuli samningarnir gerðir í samræmi við stefnumörkun en ráðherra marki stefnu innan ramma laganna, laga um heilbrigðisþjónustu og annarra laga um skipulag heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun verkefna innan hennar, hagkvæmni og gæði þjónustunnar og aðgengi að henni. Hvað varði þessa tilteknu aðgerð, liðskiptaaðgerð á hné, þá hafi stefnan verið sú að þessar aðgerðir verði gerðar á sjúkrahúsum en ekki hjá sérgreinalæknum sem starfi samkvæmt samningi við stofnunina.

Í kæru sé vísað til þess að það sé mat kæranda að heildarkostnaður vegna liðskiptaaðgerða á hné erlendis sé hærri en kostnaður vegna sömu aðgerða hjá B. Það telji kærandi að stemmi ekki við það sjónarmið að heilbrigðisyfirvöldum beri skylda til að fara vel með almannafé. Sjúkratryggingar Íslands mótmæli því ekki að kostnaður við liðskiptaaðgerðir erlendis sé hærri en kostnaður hér á landi. Hvað varði aftur á móti heimildir Sjúkratrygginga Íslands til að setja gjaldskrá þá segi í 38. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar:

„Séu samningar um heilbrigðisþjónustu ekki fyrir hendi, sbr. IV. kafla, er í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út. […]

 Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu.“

Samkvæmt 2. mgr. sé það skilyrði fyrir því að Sjúkratryggingar Íslands geti gefið út gjaldskrá að ráðherra setji reglugerð, meðal annars um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu. Ráðherra hafi ekki gefið út slíka reglugerð varðandi liðskiptaaðgerð á hné og Sjúkratryggingum Íslands sé þar af leiðandi ekki heimilt að setja gjaldskrá.

Í samræmi við ofangreindar athugasemdir telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki sé heimild til greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerða á hnjám hér á landi.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné í B.

Í beiðni um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands óskaði kærandi annars vegar eftir samþykki stofnunarinnar fyrir læknismeðferð erlendis á grundvelli 20. gr. EB reglugerðar nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012, og hins vegar eftir samþykki fyrir greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné í B. Stofnunin samþykkti fyrrnefndu beiðnina en synjaði þeirri síðarnefndu. Ágreiningur í máli þessu lýtur einvörðungu að synjun stofnunarinnar um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné í B.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Gerður hefur verið rammasamningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, sem hafa gerst aðilar að samningnum, um lækningar utan sjúkrahúsa. Samningurinn á einungis við um læknisverk sem eru tilgreind í meðfylgjandi gjaldskrá hans, sbr. 2. mgr. 1. gr. samningsins. Af fyrrgreindri gjaldskrá verður ráðið að ekki hafi verið samið um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerðum á hnjám. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné í B.

Kærandi vísar til 38. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar um heimild Sjúkratrygginga Íslands til að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin gefi út. Að mati kæranda verði ekki séð hvernig hagsmunir sjúkratryggðra séu hafðir að leiðarljósi með því að gefa ekki út viðkomandi gjaldskrá. Þá bendi kærandi á að aðgerð hennar hjá B hafi kostað X kr. en hefði hún gengist undir aðgerð erlendis hefðu Sjúkratryggingar Íslands þurft að greiða tvær til þrjár milljónir.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að heimild Sjúkratrygginga Íslands til endurgreiðslu á útlögðum kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu samkvæmt 38. gr. laga um sjúkratryggingar, þegar ekki er fyrir hendi samningur um þá heilbrigðisþjónustu, sé bundin því skilyrði að ráðherra setji reglugerð um þá heilbrigðisþjónustu sem endurgreiðslan á að taka til, sbr. 2. mgr. 38. gr. laganna. Þá horfir úrskurðarnefnd til þess að slíkt skilyrði er í samræmi við 2. málsl. 2. gr. laganna um að ráðherra marki stefnu innan ramma laganna, laga um heilbrigðisþjónustu og annarra laga. Að mati úrskurðarnefndar verður ekki vikið frá framangreindum lagaákvæðum á grundvelli kostnaðarsjónarmiða. Ljóst er að ráðherra hefur ekki gefið út reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við liðskiptaaðgerðir sem fara fram án samnings við Sjúkratryggingar Íslands. Telur úrskurðarnefnd því að umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné hjá B verði ekki samþykkt á grundvelli 38. gr. laganna.

Í kæru er vísað til þess að biðtími eftir liðskiptaaðgerð á Landspítalanum og á C sé ekki í samræmi við viðmiðunarmörk Embættis landlæknis um ásættanlegan biðtíma eftir liðskiptaaðgerðum. Úrskurðarnefnd telur rétt að benda á að þrátt fyrir langan biðtíma eftir liðskiptaaðgerð á Landspítala og á C þá gera hvorki lög né lögskýringargögn ráð fyrir að unnt sé að fallast á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna slíkrar aðgerðar hjá B af þeirri ástæðu.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna liðskiptaaðgerðar, sem hún gekkst undir í B, staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna liðskiptaaðgerðar sem hún gekkst undir í B, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir