Mál nr. 391/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 391/2017

Miðvikudaginn 21. mars 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 23. október 2017, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. ágúst 2017 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hann varð fyrir X 2016.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X 2016. Slysið bar að með þeim hætti að kærandi fékk [...] ofan á vinstri rist og tær. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands með tilkynningu, dags. 8. júní 2016, og samþykkti stofnunin bótaskyldu. Með bréfi, dags. 8. ágúst 2017, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. október 2017. Með bréfi, dags. 24. október 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 16. nóvember 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Með tölvubréfi 30. nóvember 2017 bárust athugasemdir frá lögmanni kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 1. desember 2017. Með tölvubréfi 15. janúar 2018 barst matsgerð C læknis frá lögmanni kæranda og var hún send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 16. febrúar 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 20. febrúar 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri læknisfræðilegri örorku hans vegna slyssins X 2016 verði hækkað.

Í kæru segir að í niðurstöðu mats D segi að kærandi búi við varanlegt mein sem hann hafi hlotið í slysinu. Lýst sé:

„1) verkjum í framrist, stórutá og undir il;

2) tilhneigingu til bólgu í framrist;

3) kippum í fót af og til;

4) helti;

5) ofurnæmi á áverkasvæðinu“

Læknisskoðun á matsfundi hafi leitt í ljós þreifieymsli, ofurnæmi, bólgu og helti. Í niðurstöðu hinnar kærðu ákvörðunar segi að við ákvörðun læknisfræðilegrar örorku sé stuðst við lið VII.B.c.1.8. í miskatöflum örorkunefndar vegna áverka á stórutá og hann metinn til 3% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Afleiðingar kramningsáverka á rist hafi verið metnar að álitum og taldar hæfilega metnar 5%.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af D lækni.

Í fyrsta lagi sé ljóst af læknisfræðilegum gögnum málsins að í slysinu hafi kærandi hlotið alvarlegan áverka á rist og sitji uppi með varanleg einkenni þar. Hann sé enn að glíma við mikla verki, bólgu, helti og ofurnæmi sem hafi verið til staðar frá slysdegi. Í lið VII.B.c.1. í miskatöflum örorkunefndar komi fram að missir á hluta miðfótarbeins sé metinn til 8% læknisfræðilegrar örorku og telji kærandi að líta megi til þess við mat á áverka á rist. Þá telji kærandi að líta megi til liðar D.2.1.13. í dönsku miskatöflunum þar sem fram komi að brot á miðfótarbeini með daglegum verkjum og skyntapi í miðfæti skuli metið 5-8%. Kærandi telji að áverkinn á ristinni sé slíkur að líta megi til þessa liðar þrátt fyrir að ekki hafi verið um brot að ræða heldur kramningsáverka.

Í öðru lagi sé kærandi með taugaskaða í fæti sem meta verði sérstaklega. Við mat á taugaáverka í fæti þurfi að líta til liðar VII.B.d.2. í miskatöflum örorkunefndar en þar séu slíkir áverkar metnir á bilinu 5-20%. Kærandi telji að taugaáverkinn einn og sér skuli metinn á þessu bili.

Í þriðja lagi sé kærandi með varanleg einkenni í stórutá vinstri fótar. Með vísan til liðar VII.B.c.1.8. í miskatöflum örorkunefndar sé rétt að meta þessi einkenni til 3-5 stiga varanlegs miska.

Að lokum sé kærandi haltur og með mikla hreyfiskerðingu auk þess sem hann glími við stöðuga verki undir fæti. Þessi einkenni hafi verið til staðar allt frá slysdegi og ættu með réttu að leiða til hækkunar á varanlegum miska.

Með vísan til framangreindrar umfjöllunar sem og þeirra gagna sem séu meðfylgjandi kæru telji kærandi að mat stofnunarinnar á varanlegum afleiðingum slyssins sé of lágt hvað varði varanlegan miska.

Í athugasemdum kæranda frá 30. nóvember 2017 segir að fullt tilefni sé til þess að líta til liðar VII.B.c.1. í miskatöflum örorkunefndar þar sem hann sé bæði með alvarleg einkenni í rist, undir fætinum og stórutá. Þrátt fyrir að hann hafi ekki misst stórutána í slysinu sé heimilt að hafa þennan lið miskatöflunnar til hliðsjónar við matið.

Varðandi taugaáverkana þá geti kærandi ekki fallist á að þeir séu vægir í hans tilfelli. Hann þoli ekki að vera í sokkum vegna ofurnæmi og fái stundum kippi í fótinn. Hann telji að taugaáverkinn hafi ekki verið metinn réttilega af hálfu læknis Sjúkratrygginga Íslands.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að slys kæranda hafi átt sér stað X 2016 þegar hann hafi verið að störfum hjá E. Hann hafi verið að [...]. [...], sem hafi verið vel yfir X, hafi fallið nokkra sentimetra ofan á vinstri rist kæranda. Hann hafi verið fluttur með sjúkrabifreið á F og við læknisskoðun komið í ljós mar yfir framristarbeinum I og II og bólga fram í stórutá. Eymsli hafi verið á þessu svæði. Fengin hafi verið röntgenmynd sem við fyrstu sýn hafi ekki sýnt brot en við nánari skoðun á röntgenmyndum hafi komið í ljós kurlbrot á ystu tákjúku vinstri stórutáar. Tölvusneiðmynd frá X 2016 hafi leitt í ljós gómshrjónubrot í fjarkjúku stórutáar og afrifu frá grunnlið táar. Segulómun hafi leitt í ljós beinmar í I. ristarbeini ofan stórutáar. Þá hafi komið í ljós vökvi í liðnum á milli stórutáar og ristar.

Samkvæmt matsgerð D, dags. 31. júlí 2017, hafi læknisskoðun farið fram X 2017. Kærandi hafi setið eðlilega í viðtalinu og getað staðið á tám og hælum hægra megin en átt í nokkrum vandræðum með hið sama vinstra megin. Hreyfingar í vinstri ökklalið hafi verið óhindraðar og sársaukalausar. Vægur bjúgur hafi verið til staðar yfir vinstri stórutá og aðeins upp á rist. Hreyfiferlar í MT lið og IP lið vinstra megin hafi verið eðlilegir en sársaukafullir. Eymsli hafi verið til staðar við þreifingu yfir sömu liðum og jafnframt yfir ystu tákjúku. Húðlitur og húðhiti vinstri fótar hafi verið eðlilegur og vægt ofurnæmi yfir framrist og stórutá. Sjúkdómsgreiningar hafi verið S92.3 (brot á framristarbeini), T93.2 (eftirstöðvar annarra brota á neðri útlim), S90 (mar á tá(m) án skaða á nögl), T93.8 (eftirstöðvar annarra tilgreindra áverka á neðri útlim) og S92.4 (brot á stórutá).

Í slysinu hafi kærandi hlotið brot á ystu kjúku vinstri stórutáar sem hafi virst vel gróið. Þá hafi hann hlotið mar og kramningsáverka á fremri hluta ristar og búi við nokkur einkenni eftir slysið. Áverki á stórutá hafi verið metinn 3%, sbr. lið VII.Bc.1.8., en afleiðingar kramningsáverka á rist hafi orðið að meta að álitum og talist hæfilega metnar 5%.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8%. Við ákvörðunina hafi verið byggt á örorkumatstillögu D, CIME, dags. 31. júlí 2017, sem hafi verið byggð á 12. gr. laga nr. 45/2015. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat stofnunarinnar að í tillögunni hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og að rétt hafi verið metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur hinnar kærðu ákvörðunar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið rétt ákveðin 8%. Þetta sé hin kærða ákvörðun.

Kærandi vísar til þess að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar. Í fyrsta lagi sé ljóst af læknisfræðilegum gögnum málsins að kærandi hafi hlotið alvarlegan áverka á rist og sitji uppi með varanleg einkenni í rist. Hann sé enn að glíma við mikla verki, bólgu, helti og ofurnæmi sem hafi verið til staðar frá slysdegi. Í lið VII.B.c.1. í miskatöflum örorkunefndar komi fram að missir á hluta miðfótarbeins sé metinn til 8% læknisfræðilegrar örorku og telji kærandi að líta megi til þess við mat á ristaráverka.

Sjúkratryggingar Íslands telji að slíkt mat eigi ekki við rök að styðjast þar sem ljóst sé að meiðsli kæranda falli ekki undir þann lið í miskatöflunum en þar sé miðað við: „Missir á stórutá og hluta af mið-fótarbeini.“ Kærandi sé óumdeilanlega betur staddur en sá sem hafi misst stórutá því missir hennar hafi mikil áhrif á göngulag og göngugetu.“

Í öðru lagi sé kærandi með taugaskaða í fæti sem meta verði sérstaklega og þurfi að líta til liðar VII.B.d.2. en þar séu taugaáverkar í fótum metnir á bilinu 5-20%.

Ofangreindur liður sem kærandi vísi til miði við lömun að hluta eða algjöra lömun á sköflungs- og dálkstaug. Slík einkenni séu ekki til staðar hjá kæranda. Í liðnum sé vísað til áverka á taugum sem stýri stórum vöðvum og sé sömuleiðis skyntaug. Í matsgerð D sé lýst ofurnæmi sem sé lýst sem vægu og á tiltölulega litlu svæði og sé tekið tillit til þeirra þegar kramningsáverki á rist sé metinn 5%.

Í þriðja lagi sé kærandi með varanleg einkenni í stórutá vinstri fótar. Með vísan til liðar VII.B.c.1.8. sé rétt að meta þessi einkenni til 3-5 stiga varanlegs miska. Því sé til að svara að liðurinn gefi mest 3%.

Ekki verði séð að tillögu D sé ábótavant, eða að rökstuðning skorti vegna tillögu hans um læknisfræðilega örorku.

Með vísan til alls ofangreinds beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að úrskurðarnefnd velferðarmála hafi sent Sjúkratryggingum Íslands viðbótargögn kæranda, þ.e. matsgerð C, dags. 7. janúar 2018.

Í matsgerð C sé ekki tekið fram að kærandi hafi [...] sem hafi hlíft fætinum að einhverju leyti. Vandamál kæranda sé ofurnæmi og verkir en það séu engar breytingar finnanlegar við skoðun sem bendi til reflex sympathetic dystrophy, líkt og C miði við. Það sé ekki lýst litabreytingum í húð og hárvöxtur sé svipaður á báðum ganglimum.

Í skoðun C komi fram að kærandi gangi eðlilega og noti ekki hjálparmiðla. Hann geti staðið upp á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Hreyfingar um ökkla, ristarliði og tær séu eðlilegar vinstra megin og hægra megin.

Niðurstaða D sé því rökréttari og tekið hafi verið tillit til brots í stórutá og afleiðinga kramningsáverka á hægri rist. Þetta séu þau einkenni sem séu afleiðingar slyssins og kærandi uppfylli augljóslega ekki þau skilmerki sem þurfi til að greiningin reflex sympathetic dystrophy geti átt við.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir X 2016. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku hans 8%.

Í læknisvottorði G læknis, dags. 27. september 2016, segir svo um slys kæranda:

„Áverki á vi. rist í mars. Fékk [...] ofan á fótinn. Vel yfir X.“

Kærandi fékk eftirfarandi sjúkdómsgreiningar í kjölfar slyssins: Brot á framristarbeini S92.3, Contusion of ankle and foot S90 og Fracture of great toe S92.4.

Í örorkumatstillögu D læknis, dags. 31. júlí 2017, sem unnin var að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, er skoðun á kæranda 5. júlí 2017 lýst svo:

„Tjónþoli er töluvert þrekvaxinn og rúmlega meðalmaður á hæð. Hann stingur örlítið við vinstra megin. Situr eðlilega í viðtalinu. Hann getur staðið á tám og hælum hægra megin en á í nokkrum vandræðum með hið sama vinstra megin. Hreyfingar í vinstri ökklalið eru óhindraðar og sársaukalausar. Það er til staðar vægur bjúgur yfir vinstri stórtá og aðeins upp á ristina. Hreyfiferlar í MT lið og IP lið vinstra megin eru eðlilegir en sársaukafullir. Eymsli eru til staðar við þreifingu yfir sömu liðum og sömuleiðis yfir ystu tákjúkunni. Húðlitur og húðhiti vinstri fótar eðlilegur. Vægt ofurnæmi yfir framristinni og stórutánni.“

Um niðurstöðu tillögunnar segir:

„Í ofangreindu slysi hlaut tjónþoli brot á ystu kjúku stórutáar vinstra megin. Brotið virðist hafa gróið vel. Þá hlaut hann mar og kramningsáverka á fremri hluta ristar. Meðferð og endurhæfingu telst lokið. Tjónþoli býr við nokkur einkenni eftir slysið svo sem fyrr er frá greint.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Í inngangi að miskatöflunum er þess getið að taflan sé fyrst og fremst leiðbeinandi um mat á miskastigi vegna tiltekinna tegunda líkamstjóna. Áverka sem ekki er getið í töflunum verði að meta með hliðsjón af svipuðum áverkum í töflunum og hafa til hliðsjónar miskatöflur annarra landa sem getið er um í hliðsjónaritum. Áverki á stórutá telst hæfilega metinn 3% sbr. lið VII.B.c.1.8. Afleiðingar kramningsáverkans á ristina verður að meta að álitum og telst hann hæfilega metinn 5%. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 8% (átta af hundraði).“

Í matsgerð C, dags. 7. janúar 2018, er skoðun á kæranda 17. nóvember 2017 lýst svo:

„A gefur upp að hann sé X cm á hæð og X kg að þyngd og hann sé [...]. Hann kemur eðlilega fyrir og saga er eðlileg. Hann gengur eðlilega og notar ekki hjálparmiðla. Hann getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Hægri kálfi mælist 43,0 cm þar sem sverast er og sá vinstri 43,5 cm . Hreyfingar um ökkla, ristarliði, tær eru eðlilegar vinstra megin svo og hægra megin. Hann lýsir ofurnæmni en dofa líka í stórutá og tá nr. 2 og upp á rist og undir il á nokkuð stóru svæði. Hann þolir illa að fóturinn sé pressaður saman. Æða- og taugaskoðun er eðlileg. Ekki er að sjá litarbreytingar í húð. Hárvöxtur svipaður á báðum ganglimum.“

Í samantekt og áliti segir:

„A verður fyrir áverka á vinstri fót þegar hann klemmist [...]. Hann er fastur með fótinn í X mínútur. Hann er skoðaður á F strax eftir slysið og þá með bólginn framfót. Röntgenmynd sýnir gómtrjónubrot í stórutá. Hann er fljótlega með slæma verki og getur illa stigið í. Tölvusneiðmyndir og segulómun sýna breytingar í fyrsta ristarlegg og grunnlið stórutáar ásamt gómtrjónubroti og smá skemmd í nærhluta fjærkjúku. Hann er í eftirliti á F og virðist þróa með sér slæmt verkjaástand. Bæklunarskurðlæknir með sérhæfingu í fótaskurðlækningum hefur skoðað hann og metið og taldi um einhvers konar taugaverki að ræða. A lýsir í dag verlegum óþægindum frá fætinum sem hindra hann í að vera í sokkum [eða þröngum] skóm. Hann getur ekki staðið lengi eða gengið lengri vegalendir. Reynd hefur verið ýmis meðferð og er hann nú á lyfinu Gabapentín sem notað er við slæmum taugaverkjum. Ekki er líklegt að frekari meðferð nú breyti um hans óþægindi þó að vonandi skáni einkennin eitthvað með tíma. Við mat á varanlegum miska er miðað við verkjaheilkenni (reflex sympathetic dystrophy). Stöðugleikapunktur telst vera ári eftir slysið.

Niðurstaða

[…]

2. Varanleg læknisfræðileg örorka telst hæfilega metin 10 stig. Ekki er hægt að vísa til ákveðins liðar í miskatöflu Örorkunefndar eða dönsku töflunni en miðað við aðra liði miskatöflu hvað fót varðar.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt fyrrgreindri örorkumatstillögu D læknis eru afleiðingar slyssins taldar vera áverki á vinstri stórutá og kramningsáverki á fremri hluta vinstri ristar. Samkvæmt matsgerð C læknis eru afleiðingar slyssins taldar vera brot í stórutá, mar í 1. ristarbeini og verkjaheilkenni (e. reflex sympathetic dystrophy).

Úrskurðarnefnd fær ráðið af gögnum málsins að þau varanlegu einkenni sem kærandi býr við, sem eru aðallega verkir við álag, séu afleiðingar brots á fjærkjúku vinstri stórutáar og kramningaráverka á hluta ristar þar sem meðal annars hafi greinst beinmar í fyrsta framristarbeini. Í miskatöflum örorkunefndar er hvorki að finna liði sem eiga beint við um brot á tákjúkum né kramningaráverka á rist. Til viðmiðunar lítur úrskurðarnefnd á lið VII.B.c.7. sem á við um missi stórutáar en það er allnokkurt líkamstjón vegna þess að stóratáin gegnir veigamiklu hlutverki við að halda göngulagi eðlilegu. Sá liður er samkvæmt töflunni metinn til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku en ljóst er að örorka kæranda vegna þessa áverka er ekki svo mikil og telst hæfilega metin 3%. Við mat á afleiðingum ristaráverka lítur úrskurðarnefnd á lið D.2.1.12. í dönsku miskatöflunni en hann fjallar um brot á einu eða fleiri framristarbeinum með daglegum álagsverkjum og minnkaðri hreyfigetu í rist eða hárist eða aflögun (d. brud på en eller flere mellemmfodsknogler med daglige belastningssmerter og nedsat bevægelighed i mellemfod og/eller bagfod eller deformitet). Þessi liður er metinn til 5-8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku og þar sem kærandi hlaut áverka á framristarbein þótt ekki væri um brot að ræða telur úrskurðarnefnd örorku hans hæfilega metna 5% samkvæmt þessum lið. Við mat á þessum tveimur liðum er jafnframt tekið tillit til einkenna vegna verkjaheilkennis. Kærandi hefur ekki einkenni um taugaáverka eins og þá sem til mats koma samkvæmt miskatöflum, algera lömun eða lömun að hluta á svæðum stórra tauga eins og sköflungs- eða dálkstaugar og verður varanleg læknisfræðileg örorka því ekki metin á þeim grundvelli. Samanlagt er því varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 8%.

Niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála er því sú að kærandi búi við 8% varanlega læknisfræðilega örorku af völdum slyssins sem hann varð fyrir X 2016. Hin kærða ákvörðun er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X 2016, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir