Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 416/2018

Miðvikudaginn 30. janúar 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 21. nóvember 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. október 2018 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi, dags. 5. júní 2018, óskaði læknir kæranda eftir samþykki Sjúkratrygginga Íslands fyrir greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar, annars vegar á grundvelli heimildar í 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um læknismeðferð erlendis, sbr. reglugerð nr. 442/2012, og hins vegar á þeim grundvelli að meðferðin færi fram í B. Með bréfi, dags. 18. júní 2018, var samþykkt greiðsluþátttaka fyrir læknismeðferð erlendis að ákveðnum skilyrðum uppfylltum en greiðsluþátttöku var synjað fyrir læknismeðferð í B þar sem Sjúkratryggingar hefðu ekki gert samning um greiðsluþátttöku vegna aðgerðarinnar.

Með reikningi vegna liðskiptaaðgerðar á hné í B, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 25. október 2018, óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku stofnunarinnar í kostnaði við aðgerðina. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. október 2018, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að ekki hafi verið gerður samningur um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna aðgerðarinnar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. nóvember 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 17. desember 2018, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. desember 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að Sjúkratryggingum Íslands verði gert að greiða lækniskostnað hans að fjárhæð X krónur.

Í kæru segir að kærandi hafi verið illa haldinn og nauðsynlega þurft að komast í liðskiptaaðgerð. Biðtími til að komast í slíka aðgerð á Landspítala sé að lágmarki 18 mánuðir.

Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt að greiða kostnað kæranda ef aðgerðin yrði gerð í C en hafi hafnað greiðsluþátttöku færi aðgerðin fram í B. Í ljósi sjúkrasögu kæranda hafi umsókn hans um liðskiptaaðgerð í C verið hafnað og vísað til þess að vegna veikinda hans væri áhættan of mikil, meðal annars með tilliti til þess að hann þyldi ekki ferðalag heim að lokinni aðgerð. Kærandi hafi því verið kominn í sjálfheldu og fátt annað í stöðunni en að greiða uppsett verð B. Kærandi hafi ekki getað hugsað sér að eyða síðustu árum ævinnar illa haldinn af kvölum. Nóg hafi hann þurft að ganga í gegnum. Auk fyrri veikinda hafi hann þurft að [...]. Það hefði hann ekki getað gert ef annað hvort ætti að deyfa hann með verkjalyfjum eða hann yrði án deyfilyfja og gæti illa hreyft sig, hvað þá [...] og að auki illa kvalinn.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að sjúkratryggðir einstaklingar, sem þurfi að bíða lengi eftir aðgerð hér á landi, geti átt rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga við meðferð í öðru EES-landi og fengið greiddan meðferðarkostnað, ferða- og uppihaldskostnað og fylgdarmannakostnað. Samþykki fyrir greiðsluþátttöku stofnunarinnar eigi sér stoð í 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004, sbr. innlenda reglugerð nr. 442/2012. Kærandi hafi uppfyllt skilyrði þessarar reglugerðar og hafi meðferð erlendis því verið samþykkt.

Að því er varðar aðgerðir hér á landi vísa Sjúkratryggingar Íslands til laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Þar sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 19. gr. laganna segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Þannig sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í þjónustu sérgreinalækna, sbr. einnig IV. kafla laganna.

Sjúkratryggingar Íslands hafi gert rammasamning við sérgreinalækna þar sem skilgreind séu þau verk sem stofnunin taki þátt í að greiða. Liðskiptaaðgerð á hné sé ekki tilgreind í samningnum og Sjúkratryggingum sé þar af leiðandi ekki heimilt að taka þátt í slíkri aðgerð.

Samkvæmt 39. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar geri stofnunin samninga um veitingu heilbrigðisþjónustu og um endurgjald ríkisins vegna hennar. Samkvæmt 40. gr. skuli samningarnir gerðir í samræmi við stefnumörkun en ráðherra marki stefnu innan ramma laganna, laga um heilbrigðisþjónustu og annarra laga um skipulag heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun verkefna innan hennar, hagkvæmni og gæði þjónustunnar og aðgengi að henni. Hvað varði þessa tilteknu aðgerð, liðskiptaaðgerð á hné, hafi stefnan verið sú að þessar aðgerðir verði gerðar á sjúkrahúsum en ekki hjá sérgreinalæknum sem starfi samkvæmt samningi við Sjúkratryggingar Íslands.

Hvað varði heimildir Sjúkratrygginga Íslands til að setja gjaldskrá þá segi í 38. gr. laganna: 

„Séu samningar um heilbrigðisþjónustu ekki fyrir hendi, sbr. IV. kafla, er í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út…

Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu.“

Samkvæmt 2. mgr. sé það skilyrði fyrir því að Sjúkratryggingar Íslands geti gefið út gjaldskrá að ráðherra setji reglugerð, meðal annars um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu. Ráðherra hafi ekki gefið út slíka reglugerð varðandi liðskiptaaðgerðir á hné og því sé stofnuninni ekki heimilt að setja gjaldskrá.

Í samræmi við ofangreindar athugasemdir telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki sé heimild til greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerða á hné hér á landi.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. október 2018 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné sem framkvæmd var í B.

Fyrir liggur að kærandi gerir kröfu um að Sjúkratryggingum Íslands verði gert að greiða lækniskostnað kæranda vegna liðskiptaaðgerðarinnar í B. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Gerður hefur verið rammasamningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, sem hafa gerst aðilar að samningnum, um lækningar utan sjúkrahúsa. Samningurinn á einungis við um læknisverk sem eru tilgreind í meðfylgjandi gjaldskrá hans, sbr. 2. mgr. 1. gr. samningsins. Af fyrrgreindri gjaldskrá verður ráðið að ekki hafi verið samið um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerðum. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné sem kærandi gekkst undir í B.

Í kæru er greint frá því að í ljósi sjúkrasögu kæranda hafi umsókn hans um liðskiptaaðgerð í C verið hafnað af meðferðaraðila þar og vísað til þess að vegna veikinda hans væri áhættan of mikil, meðal annars með tilliti til þess að hann þyldi ekki ferðalag heim að lokinni aðgerð.

Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands samþykktu greiðsluþátttöku í læknismeðferð erlendis í tilviki kæranda á grundvelli heimildar í 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012, að ákveðnum skilyrðum uppfylltum. Aftur á móti er það mat úrskurðarnefndar að ekki sé heimilt að víkja frá því lagaskilyrði að til staðar sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands um greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar með vísan til framangreinds samþykkis.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. október 2018 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. október 2018 um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir