Mál nr. 335/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 335/2015

Miðvikudaginn 7. september 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 27. nóvember 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. október 2015, um að synja umsókn hennar um þátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar í B.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 8. maí 2015, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna læknismeðferðar í B. Í umsókninni var tekið fram að aðgerð væri áætluð í lok sumars. Með tölvupósti Sjúkratrygginga Íslands þann 16. október 2015 var kærandi upplýst um að umsókn hennar hefði verið samþykkt að ákveðnum skilyrðum uppfylltum. Í póstinum var óskað upplýsinga um hvort áætlaður aðgerðardagur lægi fyrir. Kærandi greindi frá því  með tölvupósti þann 20. október 2015 að aðgerðin hefði verið framkvæmd X.  Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. október 2015, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að hún hefði ekki aflað greiðsluheimildar fyrirfram, sbr. 3. málsl. 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 27. nóvember 2015. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 18. desember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. desember 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 3. janúar 2016, og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 4. janúar 2016. Þá bárust athugasemdir frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 19. janúar 2016, og voru þær kynntar kæranda með bréfi sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn hennar um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar í B verði felld úr gildi og fyrri ákvörðun stofnunarinnar um samþykki verði látin standa.

Í kæru kemur fram að ekki sé deilt um hvort skilyrði greiðsluþátttöku séu uppfyllt þar sem umsókn kæranda hafi upphaflega verið samþykkt, en síðar hafi henni verið synjað á grundvelli þess að ekki hafi verið sótt um samþykki fyrirfram.

Með umsókn, dags. 9. maí 2015, hafi kærandi sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna fyrirhugaðrar aðgerðar í B. Samkvæmt umsókninni hafi aðgerðartími verið áætlaður í lok ágúst 2015. Kærandi hafi ítrekað haft samband við stofnunina til að afla upplýsinga um málsmeðferðina. Þá hafi hún tilkynnt stofnuninni í tölvupósti um mitt sumar 2015 að staðfest væri að aðgerðin yrði framkvæmd X. Frá seinni hluta júní 2015 til loka ágúst 2015 hafi kærandi ávallt fengið upplýsingar um að beðið væri umsagnar frá umsagnaraðila, án nánari upplýsinga um hver það væri. Seint í ágúst 2015 hafi faðir kæranda rætt símleiðis við tryggingalækni og óskað upplýsinga um ástæðu þess að engin svör hefðu borist frá stofnuninni. Tryggingalæknir hafi viðurkennt óhóflegan drátt á málinu, en jafnframt gefið sterklega til kynna að kærandi þyrfti ekki að hafa áhyggjur af því að svör við umsókn hennar fyrir aðgerð í september hefðu ekki borist. Í upphafi símtalsins hafi faðir kæranda verið upplýstur um að það yrði hljóðritað og því skorar kærandi á stofnunina að leggja það fram.

Í byrjun september hafi kærandi loks fengið upplýsingar um hver væri umsagnaraðili. Til að flýta fyrir afgreiðslu málsins og jafnframt í algerri örvæntingu hafi kærandi sjálf reynt að ná tali af honum. Það hafi tekist 7. september 2015. Að hans sögn hafði honum borist beiðni um umsögn í lok maí 2015 og svo hafi hann fyrst fengið áminningu vegna hennar í byrjun september 2015. Í beiðninni hafi enginn frestur verið veittur til svara. Kærandi hafi útskýrt hennar hlið málsins og hversu mikilvægt það væri að fá umsögn hans sem fyrst. Umsögn hans hafi borist Sjúkratryggingum Íslands í lok september 2015. Þann 30. september 2015 hafi kæranda borist tölvupóstur frá stofnuninni með tilkynningu um að málið yrði tekið fyrir á næsta fundi Siglinganefndar sem yrði 6. október 2015.

Sá læknir, sem hafi framkvæmt aðgerðina, sé mjög fær á sínu sviði og þar af leiðandi mjög upptekinn og kenni jafnframt víðs vegar um heiminn. Kærandi hafi því ekki haft tök á að breyta þeim aðgerðartíma sem henni hafði verið úthlutað. Hún hafi því tekið ákvörðun um að fara í aðgerðina á áætluðum tíma þann X og treysta á að Sjúkratryggingar Íslands myndu taka ákvörðun um umsókn hennar fyrir aðgerðina.

Með tölvupósti Sjúkratrygginga Íslands þann 16. október 2015 hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um greiðsluþátttöku hafi verið samþykkt þann 6. október 2015. Jafnframt hafi verið óskað eftir upplýsingum um aðgerðardag. Með tölvupósti þann 20. október 2015 hafi kærandi upplýst stofnunina um að aðgerðin hefði þegar farið fram eins og stofnuninni hafi verið kunnugt um. Fyrirhugaður aðgerðardagur hafi fyrst komið fram í umsókn kæranda og síðan hafi staðfestur tími komið fram í tölvupósti um mitt sumar 2015. Jafnframt hafi kærandi ítrekað átt samskipti við starfsmenn stofnunarinnar þar sem hún hafi upplýst um aðgerðardag. Skömmu síðar hafi kæranda borist svar um að greiðsluþátttöku væri synjað á þeirri forsendu að aðgerðin hefði þegar farið fram, þ.e. áður en greiðslusamþykki hafi legið fyrir.

Samkvæmt 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skuli ákvarðanir teknar svo fljótt sem unnt sé. Þá komi fram í 2. mgr. þeirrar greinar að leiti stjórnvald umsagnar skuli það tiltaka fyrir hvaða tíma óskað sé eftir að umsagnaraðili láti í té umsögn. Enn fremur beri stjórnvaldi að skýra aðila máls frá fyrirsjáanlegum töfum, upplýsa um ástæðu tafanna og hvenær ákvörðunar sé að vænta, sbr. 3. mgr. greinarinnar.

Sjúkratryggingum Íslands hafi verið fullkunnugt um hvenær aðgerðin hafi átt að fara fram. Umsókn kæranda hafi verið send tæpum fjórum mánuðum fyrir aðgerð. Þrátt fyrir þá vitneskju hafi umsóknin verið samþykkt og óskað eftir upplýsingum sem þegar hafi legið fyrir við ákvörðun Siglinganefndar. Þá hafi umsókn kæranda verið synjað um leið og kærandi hafi sent upplýsingar um að aðgerðin hefði þegar farið fram. Ákvæði 9. gr. stjórnsýslulaga verði ekki skilið öðruvísi en að það eigi að vernda borgarana fyrir því að missa ekki réttindi vegna óhóflegs dráttar stjórnvalds á málsmeðferð.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í umsókn hennar hafi ekki komið fram nákvæm dagsetning á aðgerðardegi heldur að hún yrði líklega í lok sumars. Upplýsingar um aðgerðardag hafi síðan verið sendar tímanlega til Sjúkratrygginga Íslands, þ.e. með nægum fyrirvara.

Í bréfi aðgerðarlæknis, dags. 24. apríl 2015, hafi komið fram að endurhæfingar væri þörf í fjóra til sex mánuði eftir fyrri aðgerð. Sú aðgerð hafi farið fram X eins og stofnuninni hafi verið kunnugt um. Aðgerðin í B hafi síðan farið fram X og hafi læknirinn þar af leiðandi tekið ákvörðun um að næg endurhæfing hefði farið fram. Læknirinn hafi upphaflega tilkynnt kæranda um að aðgerðin myndi fara fram X, en vegna anna hafi hann þurft að flýta henni um eina viku. Þessar dagsetningar hafi kærandi tilkynnt stofnuninni um með góðum fyrirvara og stofnuninni hafi því átt að vera fullkunnugt um hvaða dag aðgerðin færi fram. Jafnframt vísi kærandi til þess að í greinargerð stofnunarinnar komi fram að umrætt endurhæfingartímabil hafi átt að vera frá 24. ágúst 2015 til 24. október 2015. Rétt tímabil sé hins vegar frá 12. maí 2015 til 12. september 2015 og fjögurra mánaða endurhæfingu hafi þannig verið lokið.

Í samtali föður kæranda og tryggingalæknis hafi komið fram að kærandi þyrfti ekki að hafa áhyggjur, hún myndi fá svar áður en hún færi í aðgerðina en þá hafi verið liðnir um þrír mánuðir frá umsóknardegi. Einnig hafi tryggingalæknir viðurkennt að málið hefði dregist óeðlilega mikið og að þegar yrði farið í að ganga frá því fyrir settan aðgerðardag. Kærandi hafi því farið í umrædda aðgerð í góðri trú um að ekki yrðu nein vandamál vegna umsóknar hennar, enda hafi stofnuninni verið kunnugt um hvernig málum væri háttað.

Um tilvísun stofnunarinnar í mál úrskurðarnefndar nr. 277/2009 hafi kærandi ekki átt kost á að kynna sér efni úrskurðarins þar sem hann sé ekki aðgengilegur á netinu. Hún hafi því ekki tök á að kynna sér þær aðstæður og þau sjónarmið sem hafi legið til grundvallar niðurstöðu nefndarinnar í því máli og hvort málin séu sambærileg.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi lagt fram umsókn um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis, dags. 8. maí 2015, ásamt fylgiskjölum og bréfi frá D lækni.

Í 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé kveðið á um læknismeðferð erlendis þar sem segi:

„Nú er sjúkratryggðum brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis, sbr. 44. gr., vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi og greiða þá sjúkratryggingar kostnað við meðferðina. Sama gildir um kostnað við dvöl, lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis í tengslum við meðferðina. Jafnframt greiða sjúkratryggingar sjúkratryggðum ferðastyrk og fylgdarmanni hans þegar sérstaklega stendur á.

Í stað úrræðis sem getið er um í 1. mgr. og með sömu skilyrðum og þar greinir er sjúkratryggingastofnuninni heimilt að ákveða að sérgreinalæknar sem starfa erlendis veiti sjúklingi meðferð á sjúkrahúsi hér á landi.

Sjúkratryggingastofnunin ákvarðar hvort skilyrði eru fyrir hendi samkvæmt þessari grein og hvar sjúkratryggður skuli njóta meðferðar erlendis. Nú velur sjúkratryggður meðferð á öðrum og dýrari stað erlendis en stofnunin hefur ákveðið og greiða sjúkratryggingar þá aðeins þann kostnað sem greiða hefði átt á þeim stað sem hún ákvað. Afla skal greiðsluheimildar frá sjúkratryggingastofnuninni fyrir fram.

Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar og aðra læknismeðferð erlendis sem ekki fellur undir 33. gr., m.a. þegar milliríkjasamningar sem Ísland er aðili að eiga við.“

Aðgerðardagur hafi ekki komið fram í umsókn kæranda, en þar hafi komið fram að meðferð væri ráðgerð í lok sumars og að þörf væri á meðferð innan nokkurra mánaða. Í vottorði aðgerðarlæknis, dags. X, hafi komið fram að þörf væri á endurhæfingu í fjóra til sex mánuði áður en aðgerð gæti farið fram.

Þann 12. júní 2015 hafi kæranda verið tilkynnt um með tölvupósti að umsókn hennar hefði verið tekin til umfjöllunar á fundi Siglinganefndar þann 2. júní 2015 og málinu hefði verið frestað þar sem óskað hefði verið umsagnar. Umsögn hafi verið send til innlends sérfræðings í kjölfarið.

Með tölvupósti kæranda þann 1. júlí 2015 hafi stofnunin verið upplýst um að fyrirhugaður aðgerðardagur væri X. Kærandi hafi þá verið upplýst um að samþykki stofnunarinnar þyrfti að liggja fyrir áður en meðferð færi fram til að greiðsluþátttaka væri heimil.

Sjúkratryggingar Íslands taki sérstaklega fram að kæranda og föður hennar hafi ítrekað verið bent á umrætt lagaskilyrði, bæði í tölvupóstum og símleiðis. Kærandi hafi í nokkur skipti farið til útlanda á vegum stofnunarinnar og sé með annað mál sem bíði úrskurðar úrskurðarnefndar velferðarmála þar sem fram komi að hún verði að bíða eftir samþykki til að greiðsluþátttaka sé heimil.

Málinu hafi verið frestað á fundum Siglinganefndar 7. júlí 2015, 6. ágúst 2015 og 1. september 2015, þar sem umsögn hafði ekki borist, þrátt fyrir ítrekaðar beiðnir stofnunarinnar þar um.

Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda tölvupóst þann 4. september 2015 eftir símtal við föður hennar þar sem ítrekað hafi verið að ekki væri búið að samþykkja umsókn hennar og að greiðsluþátttaka væri ekki heimil fyrr en samþykki lægi fyrir. Kærandi hafi þá tilkynnt um að hún hygðist ætla að reyna að fá umsögnina sjálf. Hún hafi fengið upplýsingar um hvaða upplýsinga væri þörf og hafi umsögnin borist stofnuninni 21. september 2015. Þar hafi komið fram að ekki væri nauðsynlegt að framkvæma aðgerð án tafar.

Umsókn kæranda hafi verið tekin fyrir á fundi Siglinganefndar 6. október 2015. Samkvæmt áliti nefndarinnar hafi læknisfræðileg skilyrði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar verið talin uppfyllt.

Kærandi hafi verið upplýst um gang málsins og ástæður tafar, bæði með tölvupóstum og símleiðis. Umsókn kæranda hafi verið samþykkt með fyrirvara. Komið hafi í ljós að skilyrði 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar um að afla skuli greiðsluheimilidar fyrir fram væri ekki uppfyllt.

Samkvæmt bréfi aðgerðarlæknis hafi kærandi þurft endurhæfingu í fjóra til sex mánuði og umsóknin hafi verið tekin fyrir innan þess tímaramma, þ.e. á tímabilinu frá 24. ágúst 2015 til 24. október 2015.

Þá segir að skilyrði 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé ekki uppfyllt í máli þessu og stofnunin hafi því ekki heimild til greiðsluþátttöku. Stofnunin vísi til fyrri úrskurða úrskurðarnefndar um sambærileg mál, sbr. mál nr. 277/2009, og gera kröfu um að synjun stofnunarinnar verði staðfest.

Í athugasemdum Sjúkratrygginga Íslands segir að reitur á umsókn um fyrirhugaðan aðgerðardag sé einungis til viðmiðunar fyrir stofnunina og skuldbindi hana ekki til að vera búin að afgreiða mál fyrir þann tíma. Umsækjendum sé skylt að færa til aðgerðardaga í tilvikum þar sem niðurstaða stofnunarinnar liggur ekki fyrir en að öðrum kosti greiða sjálfir allan kostnað vegna meðferðar, hver sem fyrirvari umsækjenda kunni að vera. Um þetta sé skýrt kveðið á um í 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggignar, sbr.:

 „Sjúkratryggingastofnun ákvarðar hvort skilyrði eru fyrir hendi samkvæmt þessari grein og hvar sjúkratryggður skuli njóta meðferðar erlendis. Nú velur sjúkratryggður meðferð á öðrum og dýrari stað erlendis en stofnunin hefur ákveðið og greiða sjúkratryggingar þá aðeins þann kostnað sem greiða hefði átt á þeim stað sem hún ákvað. Afla skal greiðsluheimildar frá sjúkratryggingastofnuninni fyrir fram.“

Eins og kærandi hafi réttilega bent á hafi málið verið afgreitt hjá stofnuninni innan þeirra tímaramma sem vottorð aðgerðarlæknis kveði á um, fjögurra til sex mánaða endurhæfingu.

Kærandi vísi aftur til símtals föður kæranda við tryggingalækni. Í því tilliti sé mikilvægt að fram komi að stofnunin hafi sent kæranda tölvupóst um klukkustund eftir símtalið þar sem sá misskilningur hafi verið leiðréttur. Þar hafi verið ítrekað að ekki væri búið að samþykkja umsókn kæranda og að greiðsluþátttaka væri ekki heimil fyrr en samþykki stofnunarinnar lægi fyrir. Kærandi hafi svarað tölvupóstinum og þar með staðfest móttöku hans.

Þá segi að hvergi komi fram í vottorðum lækna að nauðsynlegt hafi verið að framkvæma aðgerðina án tafar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar kæranda í B.

Um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis er fjallað í 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Ákvæði 1. mgr. 23. gr. hljóðar svo:

„Nú er sjúkratryggðum brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis, sbr. 44. gr., vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi og greiða þá sjúkratryggingar kostnað við meðferðina. Sama gildir um kostnað við dvöl, lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis í tengslum við meðferðina. Jafnframt greiða sjúkratryggingar sjúkratryggðum ferðastyrk og fylgdarmanni hans þegar sérstaklega stendur á.“

Samkvæmt 3. málsl. 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er það skilyrði greiðsluþátttöku sjúkratryggingastofnunar í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis að greiðsluheimildar sé aflað fyrirfram. Samkvæmt 4. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar og hefur reglugerð nr. 712/2010, um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi, verið sett. Í 2. mgr. 12. gr. þeirrar reglugerðar segir að afla skuli samþykkis fyrir greiðsluþátttöku frá Sjúkratryggingum Íslands fyrirfram. Þá segir að hafi meðferð erlendis verið nauðsynleg sjúkratryggðum án tafar og útilokað að sækja um greiðsluþátttöku fyrirfram sé heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku, enda hafi umsókn borist eins fljótt og auðið var.

Samkvæmt framangreindu er meginreglan sú að afla þurfi greiðsluheimildar Sjúkratrygginga Íslands fyrirfram. Óumdeilt er að kærandi fór í aðgerð í B án þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku lægi fyrir. Því kemur til skoðunar hvort fyrrgreind undanþáguheimild 2. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010 eigi við í tilviki kæranda. Kærandi fór í aðgerð á [...]. Í umsókn kæranda er tegund meðferðar tilgreind með eftirfarandi hætti: […] Úrskurðarnefnd, sem meðal annars er skipuð lækni, fær ekki ráðið af gögnum málsins að um hafi verið að ræða aðgerð sem hafi þurft að framkvæma án tafar. Þegar af þeirri ástæðu er það mat nefndarinnar að undantekningarheimild 2. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010 eigi ekki við í tilviki kæranda.

Kærandi byggir á því að málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki verið í samræmi við málshraðareglu 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Kærandi sótti um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna læknismeðferðar í B með umsókn, dags. 8. maí 2015. Með bréfi, dags. 26. maí 2015, óskaði stofnunin eftir umsögn C læknis. Umsögnin barst Sjúkratryggingum Íslands þann 21. september 2015 með bréfi, dags. 17. september 2015. Í framhaldi af því kom umsókn kæranda til umfjöllunar á fundi Siglinganefndar þar sem niðurstaðan var sú að læknisfræðileg skilyrði greiðsluþátttöku væru uppfyllt. Með tölvupósti Sjúkratrygginga Íslands til kæranda þann 16. október 2015 var hún upplýst um að umsókn hennar hefði verið samþykkt að uppfylltum ákveðnum skilyrðum og óskað var upplýsinga um fyrirhugaðan aðgerðardag. Kærandi svaraði stofnuninni með tölvupósti þann 20. október 2015 þar sem fram kom að aðgerðin hefði verið X.

Í 2. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga er fjallað um hvernig haga skuli beiðni um umsögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 9. gr. laganna skal stjórnvald tiltaka fyrir hvaða tíma óskað sé eftir að umsagnaraðili láti í té umsögn sína. Sjúkratryggingar Íslands tilgreindu ekki í fyrrgreindri beiðni um umsögn, dags. 26. maí 2015, fyrir hvaða tíma óskað væri eftir að C læknir léti í té umsögn sína. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála braut málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands því í bága við 3. málsl. 2. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga að þessu leyti. Úrskurðarnefndin beinir þeim tilmælum til stofnunarinnar að gæta þess að tilgreina tímafresti í beiðnum sínum um umsagnir. Hins vegar telur úrskurðarnefndin að hin kærða ákvörðun verði ekki felld úr gildi vegna þessa annmarka á málsmeðferðinni.  Ákvæði 3. málsl. 3. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar er fortakslaust að því er varðar skilyrði um greiðsluþátttöku sjúkratryggingastofnunar í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis. Greiðsluheimildar verður að afla fyrirfram og undantekning  2. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010 á ekki við í tilviki kæranda.

Að öllu framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kæranda hafi borið að afla greiðsluheimildar Sjúkratrygginga Íslands áður en hún fór í aðgerð í B. Því er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar í B staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um þátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar í B er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir