Mál nr. 365/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 365/2015

Miðvikudaginn 14. september 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 15. desember 2015, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. september 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 3. september 2014, sótti kærandi um bætur úr sjúklingatryggingu vegna vangreiningar á brotáverka á Landspítala þann X eftir hjólreiðaslys. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst svo að kærandi sé með skerta hreyfigetu í hægri öxl og verki sem rekja megi til rangrar meðferðar/tafa á meðferð vegna brots á öxl. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 15. september 2015. Talið var að þeirri meðferð, sem kærandi hefði fengið við broti á hægri öxl, hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 15. desember 2015. Með bréfi, dags. 21. desember 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 11. janúar 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 12. janúar 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd almannatrygginga, nú úrskurðarnefnd velferðarmála, taki afstöðu til bótaskyldu á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í kæru segir að atvik málsins séu þau að þann X hafi kærandi lent í slysi á hjólreiðastíg rétt við C. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi misst stjórn á reiðhjóli í hálku með þeim afleiðingum að hann hafi dottið og lent á hægri öxl. Kærandi hafi leitað á slysadeild Landspítala eftir slysið þar sem hann hafi kvartað undan miklum verk í hægri öxl og varla getað hreyft hana. Við skoðun á Landspítala hafi komið í ljós klár merki um liðhlaup í hægri axlarlið en engin merki um brot. Liðhlaupið hafi verið sett aftur í liðinn og tekin röntgenmynd sem hafi sýnt eðlilega stöðu á liðnum og brot í neðri brún axlarliðsins (glenoid). Í röntgenrannsókn þann dag segir, sbr. sjúkraskrá: „Engin laxation. Það er brotinn um 1 cm stór flaski frá neðri liðbrún cavum glenoidale. Brotflaskinn er lítið tilfærður.“ Fengið hafi verið álit hjá bæklunarskurðlæknum sem hafi ákveðið meðferð með fatla, Collar and cuff, og netbol.

Kærandi hafi mætt í endurkomu á Landspítala X og verið sendur í tölvusneiðmynd af hægri öxl og þá greinst annað brot, þ.e. brot í stóra hnjóti (tuberculum majus). Um niðurstöðu rannsóknar segi í áverkavottorði, dags. X: „Brot er í gegnum tuberculum majus sem er nánast ódislocerað. Aflangur þunnur beinflaski er brotinn frá neðri og fremri brún cavum glenoidale. Hann er allt að tæpir 3 cm að lengd og önnur mál ca. 0.6-0.7 cm. Örfín beinfragment sjást við fremri mörk brotsins og þar geil í liðfletinum sem nemur allt að 0.8 cm. Ennfremur virðist fragmentið svolítið medialt tilfært með ca. 2 mm incongruens í liðfletinum. Rannsóknin lögð á fund bæklunarlæknis til mats.“

Að beiðni læknis slysadeildar hafi rannsókn verið lögð á fund bæklunarlækna til mats, sbr. sjúkrasaga, en þar segir: „Bið bæklunarlækna að fara yfir CT myndir. Aðgerð??“. Kærandi hafi mætt í aðra endurkomu X, en þá höfðu bæklunarlæknar ekki haft samband við hann, sbr. áverkavottorð, dags. X. Sá læknir sem hafi tekið á móti honum hafi skammast í tveimur læknum vegna þessa þar sem ákveðið hefði verið á fundi að aðgerð væri nauðsynleg. Í kjölfarið hafi kærandi fengið tíma hjá D bæklunarlækni þann X. D hafi sagt kæranda þann dag að fyrst aðgerð hefði ekki verið gerð þegar á fyrstu dögum þá skipti engu máli héðan af hvort aðgerð yrði gerð mánuði seinna eða ári síðar.

Þann X hafi D bæklunarlæknir tekið ákvörðun um að senda kæranda í sneiðmyndatöku af öxl og hafi hún verið tekin X. Niðurstaða þessa hafi verið eftirfarandi: „Það er brot í framhluta inferior glenoid kantsins. Þetta er 22 mm langt fragment og er liðflötur þess allt að 5 mm að breidd. Posteriort er nánast engin tilfærsla í brotinu en anteriort er 5 mm diastasi. Það er callus í brotinu. Einnig er Hills-Sachs áverki á posterosuperior hluta collum humeri.“

Í skoðun hjá D bæklunarlækni hafi kærandi verið með veruleg einkenni frá hægri öxl, en hann hafi verið með óstöðugleika auk þess sem hann hafi alls ekki treyst öxlinni. Í framhaldinu hafi verið tekin ákvörðun um Bristow-aðgerð sem framkvæmd var X. Þann dag segi í preop mati: „Status eftir luxation með slæmu broti í framkanti liðskálar axlarliðar, er með verki, sársauka og óstöðugleikatilfinningu. Hefur ekki getað endurhæfst til eðlilegrar funktiona vegna óstöðugleikans og skemmdanna í frambrún liðskálarinnar.“ Eftir aðgerðina hafi kærandi verið í endurhæfingu hjá sjúkraþjálfara.

Í dag finni kærandi alltaf fyrir vissum einkennum frá hægri öxl, jafnvel í hvíld, og þegar hann noti handlegginn finni hann fljótt fyrir verkjum í öxl. Vegna þessa eigi kærandi í erfiðleikum með að nota hægri handlegg, sérstaklega við að vinna með hendur fyrir ofan höfuð og að halda á, lyfta og bera þunga hluti. Þá geti hann ekki sofið á hægri öxl. Kærandi hafi verið metinn með 15% varanlega læknisfræðilega örorku, sbr. matsgerð E læknis, dags. X.

Sjúkratryggingar Íslands hafi talið að ekki yrði annað séð en að þeirri meðferð, sem kærandi hafi fengið við brotinu, hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Stofnunin hafi talið að brot í neðri kanti liðskálar hafi verið lítið tilfært og því hafi verið rétt að reyna umbúðameðferð og síðar sjúkraþjálfun. Þá hafi það verið mat bæklunarskurðlæknis Sjúkratrygginga Íslands að þótt brot í stóra hnjóti hafi ekki verið greint fyrr en tíu dögum eftir slysið hafi það ekki komið að sök þar sem meðferð hefði ekki verið hagað á annan hátt þótt brotið hefði verið greint strax. Með vísan til framangreinds hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt hafi verið staðið að meðferð kæranda og að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væru því ekki uppfyllt.

Kærandi telur í fyrsta lagi ljóst að hann hafi ekki verið rétt greindur á Landspítala eftir slysið þann X, en hann hafi ekki verið greindur með brot í stóra hnjóti fyrr en í endurkomu á Landspítala þann X, þ.e. tíu dögum eftir áverkann. Í öðru lagi telur hann ljóst að meðferð við brotunum hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og að hann hefði átt að gangast undir aðgerð mun fyrr. Kærandi telur að hann hafi að öllum líkindum orðið fyrir tjóni sem rekja megi til framangreinds.

Í 1. mgr. 3. gr. laga um sjúklingatryggingu segi að greiða skuli bætur fyrir tjón sem hljótist af því að sjúkdómsgreining sé ekki rétt í tilvikum sem nefnd séu í 1. eða 2. tölul. 2. gr. laganna. 1. tölul. 2. gr. taki til þess tjóns sem ætla megi að komast hefði mátt hjá ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræði hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Framangreint ákvæði sé ekki bundið við sök einhvers tiltekins heilbrigðisstarfsmanns, heldur taki til þeirra tilvika þar sem unnt hefði verið að haga rannsókn og meðferð betur en gert hafi verið í ljósi bestu þekkingar og reynslu á viðkomandi sviði. Þetta sé sérstaklega áréttað í greinargerð í frumvarpi því sem varð að lögunum, en í athugasemdum við 1. tölul. 2. gr. sé tekið fram að þessi töluliður taki til allra mistaka sem verði við rannsókn, meðferð o.s.frv. Orðið mistök sé notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Þá segi orðrétt í athugasemdunum: „Ekki skiptir máli hvernig mistökin eru. Hér er m.a. átt við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar er röng sjúkdómsgreining sem rekja má til atriða sem falla undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verður til þess að annaðhvort er beitt meðferð sem ekki á læknisfræðilega rétt á sér eða látið er hjá líða að grípa til meðferðar sem við á. Sama á við ef notaðar eru rangar aðferðir eða tækni eða sýnt er gáleysi við meðferð sjúklings eða eftirlit með honum.“

Í lögunum sé einnig slakað á almennum sönnunarkröfum tjónþola og nægi að sýna fram á að tjón hans megi að öllum líkindum rekja til þeirra tilvika sem nefnd séu í 1.-4. tölul. 2. gr., sbr. 1. mgr. 2. gr. Í þessu felist að líkindi þurfi að vera meiri en 50%, sbr. til dæmis úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 82/2013. Af þessu megi álykta að tjónþola nægi að sýna fram á einungis 51% líkur.

Kærandi telur í fyrsta lagi ljóst að greining á broti á stóra hnjóti hafi dregist úr hófi fram, en brotið hafi ekki verið greint fyrr en í endurkomu á Landspítala þann X, þ.e.a.s. tíu dögum eftir áverkann. Kærandi telur að hefði brotið verið greint strax þá hefði meðferð við brotunum ef til vill verið hagað öðruvísi en gert hafi verið í upphafi og hann tekinn til aðgerðar fyrr. Ljóst megi vera að áverkinn hafi verið alvarlegri en í fyrstu hafi verið talið, enda um tvö brot að ræða.

Í öðru lagi telur kærandi að hann hafi fengið ranga meðferð við brotunum og að mistök hafi verið gerð eftir að ákveðið hafi verið að framkvæma aðgerð. Þegar kærandi hafi mætt í endurkomu á Landspítala hafi hann verið upplýstur um að einhver hefði átt að hafa samband við hann þar sem ákveðið hefði verið á fundi að aðgerð væri nauðsynleg. Það hafi hins vegar ekki verið gert samkvæmt því sem komi fram í fyrrnefndu áverkavottorði, sbr.: „Meðferð. Bæklunarlæknar hafa ekki haft samb. við hann.“ Kærandi telur því ljóst að töf hafi orðið á viðeigandi meðferð. Kærandi segir að honum hafi verið sagt að þar sem aðgerðin hefði ekki farið fram strax þá hafi engu máli skipt hvort aðgerðin yrði gerð mánuði eða ári seinna. Kærandi hafi loks gengist undir aðgerð X eða um fimm mánuðum eftir áverkann. Hann telur að hefði ekki gleymst að hafa samband við hann og aðgerðin framkvæmd strax eins og áætlað hafi verið þá hefði að öllum líkindum verið unnt að takmarka tjón hans vegna afleiðinga slyssins, þ.e.a.s. hann hefði ekki búið við eins mikil einkenni og hann búi við í dag.

Með vísan til framangreinds og fyrirliggjandi gagna telur kærandi að röng sjúkdómsgreining í upphafi og tafir á viðeigandi meðferð við brotunum hafi að öllum líkindum leitt til líkamstjóns fyrir hann og að skilyrði 1. tölul. 2. gr. og 1. mgr. 3. gr. laga um sjúklingatryggingu séu uppfyllt.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi leitað á slysa- og bráðadeild Landspítala þann X eftir að hafa dottið af hjóli og lent á hægri öxl. Við skoðun hafi verið merki um liðhlaup í hægri axlarlið og röntgenrannsókn sýnt brot í neðri kanti (framanvert) liðskálar herðablaðs og hafi lítil tilfærsla verið í brotinu. Eftir samráð við lækna bæklunarlækningardeildar hafi verið ákveðið að meðhöndla áverka kæranda með umbúðum og hann fengið fatla (Collar and cuff) og netbol. Reiknað hafi verið með eftirliti hjá bæklunarlæknum og skrifuð ráðgjafabeiðni. Kærandi hafi leitað á bráðamóttöku Landspítala X. Þá hafi verið teknar tölvusneiðmyndir af hægri öxl sem hafi staðfest brot í kanti liðskálar og að lítil tilfærsla væri í því. Þá hafi sést ótilfært brot í stóra hnjóti (tuberculum majus) sem hafi ekki greinst í upphafi. Í sjúkraskrá komi fram að kærandi hafi leitað læknis X, og þá verið talið að ekkert þyrfti að gera í stöðunni. Kæranda hafi verið ráðlagt að gera æfingar og útskýrt að mögulega þyrfti hann á aðgerð að halda ef ekki gengi vel. Þar sem kærandi hafi ekki verið að ná þeirri getu sem hann hafi þurft í sjúkraþjálfun, hafi verið ákveðið að gera aðgerð þann X.

Í málinu sé ekki deilt um hvort vangreining hafi átt sér stað á Landspítala þann X, heldur hvort tjón hafi hlotist af vangreiningu. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ljóst að svo sé ekki. Samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skuli greiða bætur ef ætla megi að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræði hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Með vísan til hinnar kærðu ákvörðunar sé að mati stofnunarinnar ljóst að læknar hafi ekki greint brot í stóra hnjóti (tuberculum majus) sem hafi orðið við slysið fyrr en tíu dögum síðar. Það sé þó mat bæklunarskurðlæknis Sjúkratrygginga Íslands að vangreiningin hafi ekki leitt til tjóns fyrir kæranda og þótt áverkinn hefði verið rétt greindur í upphafi hefði það ekki leitt til annarrar meðferðar en þá sem kærandi fékk. Við slíkum brotáverkum sé veitt einkennameðferð (verkjastillandi og hvíld) og sú umbúðameðferð sem gefin hafi verið, þrátt fyrir að réttri greiningu hafi ekki verið náð strax. Rétt greining í upphafi hefði ekki leitt til aðgerðar strax þar sem brot kæranda hafi verið stöðugt.

Í kæru komi fram upplýsingar um að bæklunarlæknar hefðu ekki haft samband við kæranda. Í áverkavottorði, dags. X, komi hvergi fram að bæklunarlæknar hafi ætlað að hafa samband við kæranda. Þá komi hvergi fram í gögnum málsins að sá læknir sem tók á móti kæranda hafi gert athugasemdir við meðferðina. Enn fremur komi hvergi fram að aðgerð hafi verið talin nauðsynleg á þessum tíma.

Í kæru segi einnig að kærandi hafi fengið upplýsingar þess efnis að fyrst ekki hefði verið gerð aðgerð strax í kjölfar slyssins skipti ekki máli hvort aðgerðin yrði framkvæmd mánuði seinna eða ári síðar. Ekkert í gögnum málsins staðfesti þetta. Þann X hafi D bæklunarlæknir hins vegar ritað að kærandi hafi við skoðun verið ágætur í öxl og að ekkert þyrfti að gera í stöðunni. Kærandi hafi virkað stabill, en ef hann yrði instabill eða luxerar myndi hann þurfa Bristow aðgerð. Þá segi í vottorðinu: „Skýri þetta rækilega fyrir honum“.

Það sé einnig mat Sjúkratrygginga Íslands að í málinu hafi átt sér stað vangreining en hún hafi ekki leitt til tjóns, hvorki tímabundins né varanlegs, fyrir kæranda. Þau einkenni sem kærandi búi nú við verði því að öllu leyti rakin til upphaflega áverkans en ekki meðferðarinnar sem hafi verið veitt við áverkanum. Með vísan til þessa séu skilyrði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki uppfyllt.  

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna vangreiningar á brotáverka í hægri öxl á Landspítala þann X.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Að mati úrskurðarnefndar eiga sömu sjónarmið við þegar tjón verður rakið til afleiðinga slyss.  Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar við greiningu eða meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings, ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu og að átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr., eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem hefði mátt komast hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Samkvæmt gögnum málsins voru atvik þannig að kærandi slasaðist þegar hann datt af hjóli og lenti á hægri öxl. Í bréfi F læknis, dags. X, í sjúkraskrá kemur fram að liðhlaup hafi verið greint í hægri öxl á slysdegi. Mynd hafi sýnt eðlilega stöðu í lið eftir að dregið hafði verið í liðinn en brot í neðri brún axlarliðsins. Röntgenmyndir voru bornar undir deildarlækni á bæklunarskurðlækningadeild sem sagði að stundum væri þörf á aðgerð vegna slíkra áverka en þar sem þetta hafi legið vel átti kærandi að koma í endurkomu eftir tíu daga og þá yrði tekin afstaða til afdrifa, sbr. ráðgjöf bæklunarskurðlækna, dags. X, í sjúkraskrá. Ákveðið var, samkvæmt áliti bæklunarlækna, að setja liðhlaupið aftur í liðinn og búa um axlarliðinn í lykkjufetli (collar´n´cuff) og netbol. Samkvæmt göngudeildarnótu G læknis, dags. X, mætti kærandi í endurkomu þann dag. Tekin var tölvusneiðmynd af hægri öxl og kom þá í ljós nánast ótilfært brot í gegnum stóra hnjót (tuberculum majus) á upphandleggshaus og einnig sást þunnur beinflaski sem var brotinn frá neðri og fremri brún liðskálar axlarliðs (cavum glenoidale). Tekin var ákvörðun um að leggja rannsóknina fyrir á fundi bæklunarlækna til mats og endurkoma fyrirhuguð eftir tvær vikur. Kærandi mætti næst í eftirlit á Landspítala X en þá höfðu bæklunarlæknar ekki verið búnir að hafa samband við hann. Kærandi fékk þá tíma hjá D bæklunarlækni X. Samkvæmt göngudeildarskrá þann dag var mat D á þá leið að ekkert þyrfti að gera. Hann ráðlagði bið eftir bata (expectance) og æfingar. Þá var bókað að ef axlarliðurinn yrði óstöðugur eða hlypi úr lið á ný væri þörf á að gera svo nefnda Bristow-aðgerð og kærandi ætti að hafa samband ef ráðlögð meðferð myndi ekki ganga vel. Þá segir í vottorði D, dags. X, að kærandi hefði verið sendur í sneiðmyndatöku af öxl X og gengist undir Bristow-aðgerð X.  

Kærandi byggir kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kemur því til skoðunar hvort framangreind töf á greiningu hafi haft áhrif á meðferð eða batahorfur kæranda. Sjúkratryggingar Íslands hafa viðurkennt að vangreining hafi átt sér stað í tilviki kæranda þar sem síðarnefnda brotið var ekki greint fyrr en tíu dögum eftir slysið, en synjuðu bótaskyldu í málinu á þeim grundvelli að vangreiningin hefði ekki leitt til tjóns fyrir kæranda. Kærandi telur að vegna tafar á greiningu síðarnefnda brotsins hafi ekki verið rétt staðið að meðferð og ráðleggingum til hans eftir slysið og telur að hefði brotið verið greint strax þá hefði að öllum líkindum verið unnt að takmarka tjón hans. Þá telur kærandi einnig að töf hafi orðið á viðeigandi meðferð. Kærandi segir að þegar hann hafi mætt í endurkomu á Landspítala hafi hann verið upplýstur um að einhver hefði átt að hafa samband við hann þar sem ákveðið hefði verið á fundi að aðgerð væri nauðsynleg. Það hafi hins vegar ekki verið gert. Kærandi hafi gengist undir aðgerð fimm mánuðum eftir slysið en telur að  hefði ekki gleymst að hafa samband við hann og aðgerð verið framkvæmd strax eins og áætlað hafi verið hefði að öllum líkindum verið unnt að takmarka tjón hans. Kærandi segir einnig að honum hafi verið sagt að þar sem aðgerð hefði ekki verið framkvæmd strax hafi ekki skipt máli hvort aðgerð yrði framkvæmd eftir mánuð eða ár.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu er það skilyrði fyrir greiðslu bóta að tjón megi að öllum líkindum rekja til sjúklingatryggingaratburðar. Fyrir liggur að töf varð á greiningu á broti í stóra hnjóti upphandleggs (tuberculum majus). Jafnframt liggur fyrir að ekki var þörf á að gera skurðaðgerð á því broti, hvorki fyrr né síðar, þar sem það var ekki tilfært. Að mati úrskurðarnefndar varð kærandi því ekki fyrir tjóni vegna tafar á greiningu þess brots. Hitt brotið sem síðar var tekið til skurðaðgerðar var í brún liðskálar axlarliðs og hafði áhrif á stöðugleika í liðnum. Í gögnum málsins kemur ekki fram afdráttarlaus afstaða bæklunarlækna um nauðsyn þess að gera að þeim áverka fljótlega eftir slysið. Því sjónarmiði er hins vegar vel lýst varðandi áverka sem þennan að betra sé að láta reyna á bata án skurðaðgerðar í upphafi en grípa til hennar síðar, náist bati ekki án hennar. Sjúkraþjálfun var sú meðferð sem sérfræðingur í bæklunarlækningum ráðlagði þann X en ekki þótti ástæða til á þeim tíma að gera aðgerð. Þegar sú leið þótti fullreynd í X var lagt á ráðin um skurðaðgerð þá sem fram fór í X. Að mati úrskurðarnefndar hefur sá tími, sem leið frá þeirri ákvörðun þar til aðgerðin fór fram, ekki valdið kæranda varanlegu tjóni. Skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu eru því ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Þegar af þeirri ástæðu kemur bótaskylda ekki til álita með vísan til 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu að mati úrskurðarnefndar.

Með hliðsjón af því sem að framan er rakið er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til kæranda samkvæmt lögum nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir