Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 76/2020

Miðvikudaginn 2. september 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 12. febrúar 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. nóvember 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, móttekinni 1. nóvember 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. nóvember 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. febrúar 2020. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. mars 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. mars 2020. Þann 14. apríl 2020 bárust  athugasemdir við greinargerð stofnunarinnar. Voru athugasemdir kæranda kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi frá úrskurðarnefnd, dags. 15. apríl 2020. Viðbótargreinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 15. maí 2020, og var hún send  kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. maí 2020. Athugasemdir kæranda við viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar bárust með bréfi, dags. 5. júní 2020, og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 8. júní 2020. Með bréfi, dags. 15. júní 2020, bárust athugasemdir Tryggingastofnunar við viðbótargögnum kæranda og voru þær kynntar kæranda með bréfi, dags. 19. júní 2020. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að farið sé fram á að synjun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. nóvember 2019, á umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar bætur, dags. 1. nóvember 2019, verði felld úr gildi. Einnig sé farið fram á að úrskurður nefndarinnar verði í formi nýrrar stjórnvaldsathafnar sem viðurkenni rétt kæranda til örorkulífeyris og tengdra bóta frá 1. janúar 2019 að telja í samræmi umsókn og önnur málsgögn. Til vara sé farið fram á að málinu verði vísað til nýrrar afgreiðslu hjá Tryggingastofnun.

Í kæru greinir að lögð séu fram ný gögn. Þeirra á meðal sé nýtt og ítarlegra læknisvottorð B í stað vottorðs hans sem fylgt hafi upprunalegri umsókn. Kærandi treysti því að hin nýju gögn verði tekin til greina þó svo að þau hafi ekki fylgt hinni upphaflegu umsókn. Annars vegar sökum þess að þegar úrskurðað sé í kærumáli sé meginreglan almennt sú að endurskoðun á ákvörðun lægra setts stjórnvalds sé án takmarkana, hvort sem um sé að ræða æðra stjórnvald í hefðbundinni merkingu eða kærunefnd. Hins vegar telji kærandi mikilvægt að leggja fram ný gögn vegna þess að Tryggingastofnun ríkisins megi hafa verið ljóst við samanburð umsóknar kæranda við spurningalista um færniskerðingu að læknisvottorð B með upphaflegri umsókn hafi ekki verið nægilega ítarlegt. B rökstyðji það sjálfur í nýju vottorði sínu sem sé unnið sérstaklega vegna þessarar kæru. B lýsi sig sammála kæranda um að rétt sé að kæra úrskurð Tryggingastofnunar ríkisins. Þá hafi vottorð eða læknabréf um tvær innlagnir á X ekki fylgt upphaflegri umsókn kæranda en hins vegar hafi hann greint frá þeim í texta hennar. Þegar kærandi hafi lagt inn umsókn hjá Tryggingastofnun ríkisins hafi hann ekki gert sér grein fyrir mikilvægi þessara gagna. Tvö ný læknabréf séu því lögð fram.

Kærandi byggir enn fremur á því í kæru að Tryggingastofnun hafi brotið gegn rannsóknarreglu 38. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 með því að hafa ekki innt B og lækna X eftir nánari upplýsingum, sem og að stofnunin hafi brotið gegn leiðbeiningarskyldu 7. gr. stjórnsýslulaga með því að láta hjá líða að gera kæranda grein fyrir annmörkum og skorti á gögnum við meðferð málsins.

Í rökstuðningi með kæru segir í fyrsta lagi að fyrirvaralaus niðurstaða starfsendurhæfingarmats VIRK sé sú að kærandi sé með heilsubrest sem valdi óvinnufærni og að ekki sé talið raunhæft að stefna að þátttöku á almennum vinnumarkaði. Tryggingastofnun líti fram hjá því skýra og afgerandi orðalagi í matsgerðinni í synjun sinni en rökstyðji hana eigi að síður með óbeinni tilvitnun í röksemdinni. Kærandi gerir þá kröfu að tekinn verði til greina kaflinn „Niðurstöður“ í starfsendurhæfingarmati VIRK eins og hann sé settur fram og röksemdin endurmetin í ljósi hans.

Hin óbeint tilvitnuðu orð í röksemdinni séu slitin frá inngangi efnisgreinarinnar sem þau standi í. Í synjunarbréfinu líti þau út fyrir að vera ábendingar um vannýtt úrræði. Efnisgreinin hefjist þó þannig:

„M.ö.o. mikil einkenni og ljóst að einstaklingur er langt frá vinnumarkaði. M.t.t. þess er starfsendurhæfing ekki raunhæf á þessum tímapunkti og mikilvægt að ná meiri stöðugleika með tilliti til einkenna hans.“

Langsótt sé að líta á það sem eftir fari sem ábendingu um vannýtt úrræði til endurhæfingar, ekki síst í ljósi niðurstöðu matsgerðarinnar sem vitnað sé til að ofan. Í því samhengi sem þessi orð standi hljóti þau að vera skilin sem hugsanleg úrræði til að lina sársauka og draga úr þeirri miklu vanlíðan sem heilsubrestur kæranda hafi í för með sér. Leiki minnsti vafi á um það á hvorn veginn skuli túlka þessi orð ætti stjórnvald að gera það í ljósi meðalhófsreglu stjórnsýslulaga. Kærandi gerir þá kröfu að fallist verði á að óbeina vísunin í matsgerð VIRK í röksemd sé ómálefnaleg og að ekki sé unnt að líta á hana sem ábendingu VIRK um vannýtt meðferðarúrræði.

Til vara, verði ofangreind krafa ekki tekin til greina, víkur kærandi efnislega að hverju hinna þriggja atriða sem mælt sé með í matsgerð VIRK. Hvað varðar áframhaldandi eftirlit innan heilbrigðiskerfisins segir að í fylgiskjölum með kæru komi fram að kærandi hafi um árabil þegið margvíslegt eftirlit innan heilbrigðiskerfisins. Eins og nærri megi geta standi ekki annað til en að svo verði áfram. B hafi haft yfirumsjón með meðferð kæranda, bæði á eigin stofu og með því að vísa honum til annarra meðferðaraðila. Þrátt fyrir að kæranda þyki eftirlit innan heilbrigðiskerfisins hafa skilað þó nokkrum árangri hafi það því miður ekki skilað sér í formi vinnufærni, sbr. vitnisburði lækna og sjúkraþjálfara. Ástand kæranda hafi versnað jafnt og þétt og horfur séu því miður ekki góðar. Kærandi gerir þá kröfu að þeirri röksemd Tryggingastofnunar um að áframhaldandi eftirlit innan heilbrigðiskerfisins sé líklegt til þess að gera hann vinnufæran, verði hafnað.

Varðandi þá röksemd Tryggingastofnunar að kærandi sé á biðlista eftir greiningu á vefjagigt hjá Þraut, og þá viðeigandi meðferð, vísar kærandi til vottorðs B þar sem segi að biðtími eftir Þraut sé langur og vafasamt að meðferð geri kæranda vinnufæran með tilliti til þess hversu lengi hann hafi haft téð einkenni. Hann sé búinn að vera á téðum biðlista í ár og sé tjáð að langur biðtími sé framundan. Því til sönnunar leggi kærandi fram staðfestingu frá Þraut, dags. 3. febrúar 2020, á því að greiningarbeiðni vegna hans hafi borist þann 2. október 2018 og að miðað við stöðu á biðlista megi búast við að hann verði enn að bíða greiningar fram undir lok ársins 2020 eða byrjun árs 2021. Eins beri að hafa í huga að greiningarbeiðnin sé þrautaráð sem gripið sé til. Annars vegar liggi ekki fyrir læknisfræðilegt álit þess efnis að líklegt sé að kærandi sé með vefjagigt og hins vegar, ef hann greinist eigi að síður með vefjagigt, verði að hafa í huga að viðeigandi meðferð felist aðeins í því að lina sjúkdómseinkenni, lækning sé ekki til. Kærandi fari því fram á að fallist verði á að annar liður af þremur í röksemdum Tryggingastofnunar, þar sem gefið sé í skyn að stutt sé í vefjagigtargreiningu sem aftur geti leitt til viðeigandi meðferðar sem geri hann væntanlega vinnufæran á ný, standi ekki undir því að geta talist líklegt úrræði til starfsendurhæfingar. Auk þess að horft verði til þess að biðtími eftir greiningu sé óhæfilega langur fyrir tekjulausan mann.

Varðandi þá röksemd Tryggingastofnunar að íhuga þurfi tilvísun til verkjasviðs Reykjalundar vegna versnandi stoðkerfiseinkenna bendir kærandi á að Tryggingastofnun gefi í skyn að hér sé bent á vannýtt endurhæfingarúrræði en VIRK segi þó: „einnig mætti að áliti undirritaðra íhuga tilvísun…“. Hér sé jafnframt til þess að taka að verkjameðferð, sambærilega við þá sem fram fari á Reykjalundi, hafi hann tvívegis undirgengist hjá X í X síðan í X 2017, samtals í 9 vikur. Því til sönnunar leggi hann fram tvö læknabréf. Þar komi fram að hann hafi tvisvar verið til læknisfræðilegrar meðferðar hjá X vegna verkja, streitu og áfalla, farið í samtalsmeðferð, tækjanudd, nálastungur, hreyfingu o.fl.  Virða beri að þessi meðferð á X sé svo sambærileg þeirri sem sé í boði á Reykjalundi að þær megi leggja að jöfnu og að óvíst sé hvort VIRK hefði mælt með þessari ráðstöfun ef gögn hefðu legið fyrir um innlagnir kæranda hjá X.

Varðandi fyrri innlögnina komi fram, sbr. innihald læknabréfs X, að hann hafi verið kominn í mikinn vanda vegna notkunar á sterkum vekjalyfjum og sterkum róandi lyfjum en að tekist hafi að draga mjög úr notkun þeirra. Þrátt fyrir árangurinn á þessu sviði hafi vinnufærni kæranda ekki aukist. Kærandi gerir kröfu um að fallist verði á að framangreint úrræði í röksemdinni hafi þegar verið reynt í ljósi þess hve mikil líkindi séu með verkjaendurhæfingu hjá Reykjalundi og X.

Kærandi bendir á að álitsgerðir fjögurra lækna og eins sjúkraþjálfara sem hafi meðhöndlað hann liggi fyrir. Enginn þessara fimm sérfræðinga gefi til kynna að endurhæfing sé líkleg til að skila árangri. Kærandi geri kröfu um að viðurkennt verði, á grundvelli vitnisburða framangreindra aðila, að endurhæfing sé fullreynd í hans tilviki.

Kærandi segir ástæðu til að leggja áherslu á að vandi hans sé langvinnur þó að sótt sé um örorkulífeyri og tengdar bætur frá og með X 2019. Full efni hefðu staðið til þess að sækja um fyrr. Það hafi hann þó aldrei ætlað að gera og honum sé það enn óljúft. Því miður eigi hann einskis annars kost. Auk framlagðra gagna, sem sýni fram á að hann hafi leitað sér lækninga og endurhæfingar eftir megni, sé lögð fram umsögn D, forstöðumanns X, sem vitni um áhrif heilsubrestsins á atvinnuþáttöku hans. Á sama veg hafi farið um ýmis mikilvæg tekjuskapandi verkefni sem hann hafi haft með höndum sem verktaki, en hafi ekki lengur. Vinnumarkaður á sviði menntunar kæranda og reynslu sé fámennur og þar þekki menn hver annan vel. Samkeppni um störf sé mikil og ljóst að með sjúkrasögu hans og tilheyrandi rofi á ferilskrá séu endurkomumöguleikar hans á vinnumarkað litlir sem engir, jafnvel þótt um einhvern bata yrði að ræða. Kærandi geri kröfu um að viðurkennt verði á grundvelli vitnisburðar D, og annarra sambærilegra vitnisburða ef eftir því verði leitað, að hann sé kominn í þá stöðu að eiga vart endurkvæmt á vinnumarkað, jafnvel þótt endurhæfing kynni að draga eitthvað úr þeim sjúkdómseinkennum sem urðu til þess að hann hafi dottið þaðan út.

Kærandi kveðst gera verulegar athugasemdir við greinargerð Tryggingastofnunar. Fram kemur að  fimm ný málsgögn hafi verið lögð fram með kærunni; eitt læknisvottorð, tvö læknabréf, ein staðfesting um biðtíma eftir þjónustu og einn vitnisburður um hrun kæranda á vinnumarkaði. Tryggingastofnun hafi ekki fjallað um neitt þessara fylgigagna, hvorki með beinum hætti né óbeinum. Framlagningu nýrra gagna sé ekki heldur mótmælt eða hafnað, þau séu einfaldlega hunsuð. Kærandi fer fram á að úrskurðarnefndin meti þögn Tryggingastofnunar um þá þætti í kæru sem samþykki stofnunarinnar við því að ný gögn séu lögð fram. Þá gerir kærandi athugasemdir við villur og rangfærslur í greinargerðinni. Fram kemur meðal annars að dagsetning á vottorði B hafi verið röng, tilgreint hafi verið rangt nafn á lækninum í fylgiskjalalista og að ranglega hafi verið vísað til þess að kærandi hafi lent í bílslysi. Fram kemur að kærandi leiði líkur að því að máli hans og öðru máli, honum óviðkomandi, hafi verið ruglað saman við úrvinnslu hjá Tryggingastofnun ríkisins. Þá gerir kærandi athugasemdir við að í greinargerðinni hafi verið notað staðlað sniðmát, gömul málsögn hafi verið upptalin og að vísað hafi verið í enn eldri málsgögn sem ekki hafi komið fyrir í kæru. Kærandi gerir ítarlega grein fyrir stöðu sinni á vinnumarkaði og gerir kröfu um að staða hans sé tekin til greina við mat á möguleikum kæranda til að komast aftur á vinnumarkað eftir endurhæfingarmeðferð.

Í athugasemdunum segir að niðurstaða Tryggingastofnunar, um að sú ákvörðun að synja um örorkulífeyri á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu, fái alls ekki stuðning af gögnum málsins, hvað þá af greinargerð Tryggingastofnunar. Þvert á móti komi skýrt fram í gögnunum að endurhæfing sé talin óraunhæf í tilfelli kæranda.

Þá byggir kærandi á því að Tryggingastofnun virðist hafa horfið frá því að rangtúlka gróflega niðurstöður VIRK á þann veg að VIRK haldi því fram að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Þá tilgreinir kærandi sex lykilsetningar læknis og sálfræðings í matsgerð VIRK sem fari mjög í bága við þá niðurstöðu TR að endurhæfing sé ekki fullreynd. Þessi sex mikilvægu atriði séu:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni“

„Ekki talið raunhæft að stefna að þátttöku á almennum vinnumarkaði.“

„Nýlega nýtt áfall sem einnig hefur haft neikvæð áhrif á líðan hans.“

 „Mikil kvíða- og þunglyndiseinkenni til staðar, suma daga ekki að fara fram úr, ofhugsar

hlutina, festist í óþarfa nákvæmni og kemst lítt áfram með verkefni. Félagskvíði einnig og erfitt að hitta fólk.“

„Síðustu ár einnig versnandi stoðkerfiseinkenni. Saga um brjósklos í hálsi og með verki út í handlegg. Einnig með dreifða verki og slæmur í hnjám og baki. Álagsþol orðið mjög slakt, á erfitt með heimilisstörf og sérstaklega burð. Á röntgenmyndum hafa komið fram slitbreytingar.Verið í sjúkraþjálfun.“

„Löng saga um tinnitus einnig.“

Því næst vísar kærandi til læknabréfs C, dags. 12. desember 2017. Auk þess að leggja læknabréfið fram í heild sinni til marks um meðferðarúrræði sem hafi verið reynt, vísi hann sérstaklega til þriggja atriða. Í læknabréfinu sé þó að finna mikilvægar upplýsingar sem ekki komi fram í gögnum málsins.

„Fékk martraðir og vanlíðan af nozinan og circadin gerði ekkert fyrir hann.“

Hér sé greint frá endurhæfingu í formi lyfjameðferðar sem hafi verið reynd en hafi ekki skilað árangri.

„Svefninn oftast í skralli eins og frá unglingsárum, mikil dægurvilla.“

Þótt svefnvandamál hafi verið reifuð í öðrum gögnum komi hér betur fram hve alvarleg og langvinn þau hafi verið.

„M52.2 Dorsalgia, Cervicalgia; F43.0 Reaction to severe stress, and adjustment disorders, Acute stress reaction; M79.1 Other soft tissue disorders, not elsewhere classified, Myalgia; K58.9 Irritable bowel syndrome, Irritable bowel syndrome without diarrhoea; J45.9 Asthma, Asthma, unspecified; E66.9 Obesity, unspecified“

Fjórar þessara greininga komi fram í öðrum gögnum en fái hér staðfestingu. Hins vegar komi K58.9 (irritable bowel syndrome) og J45.9 (asthma) ekki fram í þeim gögnum sem Tryggingastofnun hafi haft undir höndum áður en stofnunin hafi fengið afrit af kæru og fylgigögnum hennar. Báðir þessir langvinnu sjúkdómar hindri kæranda í að stunda gönguferðir í endurhæfingarskyni, einkum þó irritable bowel syndrome sem geti valdið óbærilegum sársauka ef salernisaðstaða sé ekki innan seilingar.

Því næst vísar kærandi til læknabréfs E, dags. 12. desember 2017. Í læknabréfinu sé þó að finna mikilvægar upplýsingar sem ekki komi fram í gögnum málsins.

„Hann mætir greiningarmörkum fyrir ADHD.“

Í endursögn Tryggingastofnunar á völdum köflum úr umsókn kæranda komi fram að í svörum við stöðluðum spurningalista komi fram að kærandi segist greindur með ADHD. Kærandi hafi þó ekki lagt fram gögn því til staðfestingar en hafi bætt úr því með því að leggja fram læknabréf E.

„Er með hræðslu um að einhver ráðist að honum um hluti sem hann var sakaður um og fælni því tengt.“

Af heilsufarsvandamálum kæranda sé þessi þáttur sá sem hamli honum mest og vegi þyngst í því að halda honum frá vinnu og annarri þátttöku í mannlegu samfélagi. B og VIRK nefni þetta atriði einnig, en orði það þó ekki eins skýrt og hnitmiðað og E geri.

Kærandi vísar einnig til lýsingar F sjúkranuddara sem sé hluti af læknabréfi E. Hún segi:

„[Kærandi] er með mikla spennu í herðum og hálsi. Eitthvað létt á því en ekki góður.“

Varðandi þann þátt greinargerðarinnar að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi bendir kærandi á að honum hafi verið vísað til slíks mats hjá VIRK sem hafi komist að því að ekki væri talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Varðandi örorkustaðal reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 segir kærandi um 1. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar að sjálfsmat samkvæmt bestu getu og samvisku sýni 22 stig. Gögn málsins styðji með eindregnum hætti mat til 15 stiga en atriði sem nemi 7 stigum komi ekki eins vel fram í málsgögnunum en þau mæli heldur ekki gegn því mati.

Varðandi 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir kærandi að hann hafi aldrei verið boðaður til læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni. Honum sé ekki kunnugt um að annarra gagna hafi verið aflað. Af því leiði að svör hans við spurningalista og læknisvottorð B standi eftir til að grundvalla örorkumat á. Ekki verði séð hvernig hægt sé að byggja synjun á þessum gögnum einum og sér.

Varðandi 37. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 tilgreinir kærandi að í athugasemdum sínum sé tíundað á hve mikinn og vítaverðan hátt Tryggingastofnun ríkisins hafi brugðist lagaskyldu sinni um að kynna sér aðstæður kæranda.

Varðandi umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri, dags. 5. ágúst 2019, sem vísað hafi verið frá segir í athugasemdunum að tilvist umsóknarinnar kunni að vera túlkuð sem einhvers konar samþykki kæranda fyrir þeirri niðurstöðu að endurhæfing sé ekki fullreynd vegna þess að hann hafi upphaflega sótt um endurhæfingarlífeyri. Kærandi hafi sótt um endurhæfingarörorku þar sem læknir kæranda, B, hafi sagt að það væri fyrsta skrefið. Í framhaldinu yrði kæranda vísað til VIRK sem mæti hvort og þá hvaða endurhæfing hentaði honum. Varðandi það hvers vegna endurhæfingaráætlun hafi ekki verið skilað inn til Tryggingastofnunar segir að niðurstaða VIRK hafi verið sú að endurhæfing myndi ekki gagnast honum. Kærandi hafi talið sjálfgefið að með aðgerðarleysi sínu myndi umsókn til Tryggingastofnunar um endurhæfingarlífeyri sjálfkrafa falla niður.

Þá gerir kærandi athugasemdir við vinnubrögð Tryggingastofnunar. Hann gagnrýnir óréttlætanlegar tafir á meðferð málsins hjá Tryggingastofnun ríkisins og úrskurðarnefnd velferðarmála.

Í athugasemdum kæranda kemur fram að hann leggi fram nýtt læknisvottorð B, dags. 5. júní 2020. Í endurskoðaðri greinargerð Tryggingastofnunar sé fundið að vottorðum B. Hinu nýja vottorði sé ætlað að bæta úr þessum annmörkum.

Þá gerir kærandi athugasemdir við nokkur atriði í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar:

„… yfirlýsing [um að endurhæfing hjá VIRK sé ekki talin raunhæf] þýðir þó alls ekki að frekari endurhæfing eða meðferð hjá öðrum meðferðaraðilum geti ekki komið viðkomandi einstaklingi að gagni.“

Það skuli áréttað að kæran sé ekki byggð á grundvelli umsagnar VIRK eingöngu. Hún sé hins vegar í samræmi við önnur vottorð, læknabréf og vitnisburði í málinu. Allar þessar umsagnir beri að sama brunni, þær styðji hver við aðra og myndi í sameiningu sjálfstæðan grundvöll þess að úrskurða honum örorkubætur.

„Hvað varðar læknabréf vegna meðferðar á X (þar með talda lýsingu í útskriftarnótu sjúkraþjálfara) sem eru vitnisburður um vanda kæranda og meðferðir sem hann sótti á tímabilunum […] 2017, […] 2018 og […] 2019 þá gefa þau ekki tilefni til endurskoðunar á ákvörðun TR frá 14. nóvember 2019.“

Hann hafi rökstutt í fyrri athugasemdum að í þessum gögnum komi fram upplýsingar um hve alvarlegur og langvarandi vandi hans hafi verið, án þess að úrræði hafi komið að gagni. Ofangreind fullyrðing Tryggingastofnunar ríkisins sé með öllu órökstudd. Þess sé óskað að úrskurðarnefndin meti gögnin frá X efnislega.

„Örorkumatið byggist ekki á mati á vinnufærni umsækjanda…“

Örorka sé samkvæmt íslenskri orðabók „(mikil eða alger) skerðing á starfsgetu (af slysi eða veikindum, t.d. lömun)“. Hann fari þess hér með á leit við úrskurðarnefndina að hún taki afstöðu til þeirrar staðhæfingar að örorkumat byggist ekki á mati á vinnufærni umsækjanda.

„… ekki verði heldur litið til vitnisburðar einstaklings sem hafi ekki annast kæranda sem heilbrigðismenntaður fagaðili.“

Meðal liða í stigamatsstaðli sem fylgi reglugerð um örorkumat sé: „c1. Andleg streita hafi átt þátt í að umsækjandi hætti að vinna.“ Heilbrigðismenntaður fagaðili, sem sé hvorki meðal nánustu aðstandenda umsækjanda né hafi verið vinnuveitandi hans, geti eðli málsins samkvæmt ekki veitt vitnisburð sem jafnist á við frásögn aðila sem hafi sjálfur orðið vitni að því sem frá sé greint. Kærandi óski eftir því að úrskurðarnefndin taki vitnisburð D til greina sem gilt málsgagn.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Þá sé í 37. gr. laga um almannatryggingar meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Í greinargerð segir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 1. nóvember 2019. Með örorkumati, dags. 14. nóvember 2019, hafi kæranda verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 14. nóvember 2019 hafi legið fyrir umsókn, dags. 1. nóvember 2019, læknisvottorð B, dags. 16. september 2019, starfsendurhæfingarmat VIRK, dags. 15. september 2019, og svör kæranda við spurningalista, dags. 1. nóvember 2019. Í greinargerð er fjallað um það sem kemur fram í framangreindum gögnum.

Kærandi hafi ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en borist hafi læknisvottorð frá B vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, dags. 1. júlí 2019, og umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 5. ágúst 2019. Óskað hafi verið eftir umsókn og endurhæfingaráætlun í bréfi, dags. 5. júlí 2019, en þar sem endurhæfingaráætlun hafi ekki borist hafi ekki verið hægt að afgreiða umsóknina og henni því verið vísað frá.

Í niðurstöðu greinargerðarinnar segir að Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu.

Tryggingastofnun bendi á að gögn málsins gefi ekki tilefni til að ætla að meðferð og endurhæfing innan heilbrigðiskerfisins sé fullreynd. Tryggingastofnun sé heimilt að beina þeim sem möguleiki sé á að geti nýtt endurhæfingu að gera það hvort sem um sé að ræða starfsendurhæfingu hjá VIRK eða sambærilegum meðferðaraðilum eða innan heilbrigðiskerfisins. Greiðslur endurhæfingarlífeyris séu sambærilegar við örorkulífeyrisgreiðslur og geti átt sér stað í allt að 36 mánuði.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 15. maí 2020, segir að stofnuninni hafi borist viðbótargögn í málinu þar sem gerðar hafi verið ítarlegar athugasemdir við afgreiðslu Tryggingastofnunar á umsókn kæranda um örorkulífeyri.

Tryggingastofnun veki athygli á því að í greinargerð stofnunarinnar hafi eingöngu verið farið yfir gögn málsins og grundvöll fyrir þeirri ákvörðun sem kærð hafi verið í þessu máli. Þar hafi ekki verið svarað sérstaklega þeim atriðum sem fram hafi komið í kæru og hafi þau ekki verið talin gefa tilefni til breytingar á hinni kærðu ákvörðun.

Leitast sé við að svara einstaka kæruliðum.

Varðandi þann kærulið að niðurstöður VIRK séu að engu hafðar segir í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar að starfsendurhæfingarmat frá VIRK, sem ýmist sé gert við lok endurhæfingar hjá VIRK eða sem ákvörðun um að vísa einstaklingi frá endurhæfingu hjá VIRK, sé alltaf skrifað með þeim hætti að þar sé lýst mjög afdráttarlaust yfir að endurhæfing sé fullreynd eða óraunhæf. Slík yfirlýsing þýði þó alls ekki að frekari endurhæfing eða meðferð hjá öðrum meðferðaraðilum geti ekki komið viðkomandi einstaklingi að gagni. Í þessu sambandi skuli upplýst að mjög algengt sé að sá einstaklingur, sem hafi verið vísað frá endurhæfingu hjá VIRK, hafi í framhaldi af því að Tryggingastofnun ríkisins hafi synjað því að endurhæfing væri fullreynd og bent á að VIRK væri ekki eini mögulegi endurhæfingaraðilinn,  framvísað endurhæfingaráætlun vegna meðferðar hjá öðrum aðilum sem hafi verið samþykkt sem grundvöllur fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun.

Varðandi þann kærulið að niðurstöður VIRK séu rangtúlkaðar sem ábending um vannýtt meðferðarúrræði segir í viðbótargreinargerð að niðurstöður VIRK séu túlkaðar með tilliti til þess orðalags sem alltaf sé notað í starfsendurhæfingarmati VIRK. Þegar VIRK lýsi yfir að endurhæfing sé fullreynd eða óraunhæf eigi það eingöngu við um starfsendurhæfingu hjá VIRK og það sé notað óháð því hvort þar komi fram að viðkomandi einstaklingi sé vísað annað í endurhæfingu eða ekki. Það þýði því alls ekki að endurhæfing eða meðferð hjá öðrum aðilum sé ekki möguleg. Í þessu tilviki sé vísað í áframhaldandi endurhæfingu með því að mælt sé með áframhaldandi eftirliti innan heilbrigðiskerfisins og sagt frá því að kærandi sé á biðlista yfir greiningu á vefjagigt hjá Þraut og að einnig mætti íhuga tilvísun á verkjasvið Reykjalundar vegna versnandi stoðkerfiseinkenna. Í þessu sambandi sé til dæmis ástæða til að nefna að í máli þessu sé upplýst að kærandi hafi verið til meðferðar hjá B geðlækni en ekki hafi borist nánari upplýsingar um það hvernig sú meðferð fari fram og hvort um aðra meðferð sé að ræða samhliða henni, til dæmis meðferð hjá sjúkraþjálfara. Það sé því ekki hægt að útiloka þann möguleika að sú meðferð geti verið grundvöllur endurhæfingaráætlunar sem yrði tekin til greina hjá Tryggingastofnun ríkisins vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri.

Varðandi framlagða vitnisburði fjögurra lækna, sálfræðings og sjúkraþjálfara segir í viðbótargreinargerð að tilvitnaðir framburðir gefi upplýsingar um vanda kæranda en gefi ekki tilefni til að líta svo á að endurhæfing sé fullreynd. Í læknisvottorði B, dags. 23. nóvember 2019, sem hafi fylgt með kæru, hafi þeim upplýsingum sem komið höfðu fram í fyrra vottorði verið lýst nánar en aðrar upplýsingar hafi þegar legið fyrir í málinu.

Tilvitnuð málsrök í starfsendurhæfingarmati VIRK séu einungis hluti af matinu en niðurstaða þess mats hafi verið sú að starfsendurhæfing hjá VIRK teljist ekki raunhæf á þessum tímapunkti.

Hvað varði læknabréf vegna meðferðar á X, þar með talda lýsingu í útskriftarnótu sjúkraþjálfara, sem sé vitnisburður um vanda kæranda og meðferðir sem hann hafi sótt á tímabilunum […] 2017, […] 2018 og […] 2019, gefi þau ekki tilefni til endurskoðunar á ákvörðun Tryggingastofnun ríkisins frá 14. nóvember 2019.

Varðandi pattstöðu kæranda á vinnumarkaði og vitnisburð D segir að örorkumat Tryggingastofnunar byggi á örorkumati samkvæmt lögum um almannatryggingar og reglugerð um örorkumat nr. 379/1999 og við það mat sé meðal annars litið til þess hvort endurhæfing sé fullreynd. Örorkumatið byggist ekki á mati á vinnufærni umsækjanda og ekki verði heldur litið til vitnisburðar einstaklings sem hafi ekki annast kæranda sem heilbrigðismenntaður fagaðili.

Varðandi innihald greinargerðar Tryggingastofnunar segir að greinargerðir stofnunarinnar í kærumálum byggist á þeim ramma sem lög um almannatryggingar setji um þær greiðslur sem sótt hafi verið um og varði kærða ákvörðun. Það sé því eðlilegt að í greinargerð sé um að ræða staðlaðan texta þar sem farið sé yfir þær reglur sem gildi varðandi kæruefnið.

Í þessu máli sé um það að ræða að kæranda hafi verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd. Eins og komið hafi fram í þessu máli sé ekki talið að endurhæfing sé fullreynd þó kæranda hafi verið vísað frá VIRK. Ákvörðun um það hvort endurhæfing sé fullreynd við mat á umsókn um örorkumat sé hjá Tryggingastofnun ríkisins en ekki VIRK. Þar sem Tryggingastofnun telji að endurhæfing sé ekki fullreynd í tilviki kæranda hafi örorkumat á grundvelli reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 ekki farið fram.

Hvað varði frávísun á umsókn um endurhæfingarlífeyri þá hafi þar eingöngu verið vísað til þess að Tryggingastofnun hefði borist umsókn sem hefði ekki komið til afgreiðslu vegna þess að nauðsynleg gögn hefðu ekki borist. Sú frávísun útiloki ekki að sótt sé að nýju um endurhæfingarlífeyri.

Bent sé á rangfærslur í greinargerð Tryggingastofnun ríkisins og sé viðurkennt að sú ábending eigi rétt á sér. Beðist sé afsökunar á þessum mistökum og einnig töfum sem hafi orðið á greinargerðum í málinu.

Tryggingastofnun telji að ákvörðun um að synja kæranda um örorkulífeyri á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd hafi verið rétt niðurstaða og í samræmi við fyrirliggjandi gögn í málinu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. nóvember 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B geðlæknis, dags. 16. september 2019, þar sem fram kemur að kærandi hafi verið óvinnufær frá áramótum 2018. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Mixed anxiety and depressive disorder

Sleep disorder, unspecified

Höfuðverkur“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„Löng saga um þunglyndi og kvíða, svefnvandamál, stoðkerfisvanda. Hefur sig ekki í gang á daginn, liggur fyrir. […] frestunarárátta, á erfitt með að halda vinnu vegna þessa. Dettur reglulega niður í alvarlegt þunglyndi og liggur þá […] nokkra daga. Þessi vandamál hafa farið stigversnandi síðustu árin þrátt fyrir meðferð. Mikil svefnvandamál sem […] einna helst svefnsýki eða narkólepsíu þar sem hann sofnar þar sem hann er staddur. Sendur í VIRK en hafnað á þeim forsendum að ekki sé hægt að bjóða honum uppá neina viðeigandi endurhæfingu.“

Í læknabréfi B til Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. nóvember 2019, segir:

„Ég skrifaði fyrir nokkrum vikum vottorð vegna umsóknar um örorku fyrir ofanskráðan. [Kærandi] hefur verið sjúklingur minn um árabil vegna margvíslegra vandamála.

Hann er þunglyndur og kvíðinn og með mikil svefnvandamál. Hann sofnar seint og vaknar ekki fyrr en komið er fram á dag auk þess sem hann sofnar á daginn hvar sem hann er staddur. [Kærandi] er auk þess með mikil stoðkerfisvandamál. Hann er með verki í öxlum og herðum og útum sig allan. Hann er auk þess með brjóskloseinkenni frá hálsi með verkjum niður í vi. handlegg. Reynt hefur verið að meðhöndla hann með sjúkraþjálfun, þunglyndislyfjum, verkjalyfjum og örvandi lyfjum en árangurinn hefur ekki skilað fullnægjandi árangri. [Kærandi] á sér að baki alvarlega áfallasögu sem varð til þess að […]. Hann hefur æ síðan fengist við afleiðingar þessa áfalls.

[Kærandi] er [...] sem hefur haft lifibrauð sitt af [...]. Þessi veikindi gerðu það að verkum að hann hefur verið meira og minna óvinnufær um árabil. Honum gengur illa að einbeita sér og skipuleggja sig. Hann er alltaf kvíðinn og haldinn króniskri frestunaráráttu og ótta við kröfur daglegs lífs. Þetta hefur lamandi áhrif á [kæranda] og gerir það að verkum að óunnin verkefni hrannast upp og ekkert verður úr góðum fyrirætlunum.

Ég sendi umsókn í VIRK en eftir viðtök við [kæranda], fundi og yfirvegun, komust menn að þeirri niðurstöðu að ekki væri fýsilegur kostur að endurhæfa hann. Fékk hann þann úrskurð „Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK er talin óraunhæf. Ekki er talið raunhæft að stefna að þátttöku á almennum vinnumarkaði.“ sjá vottorð frá VIRK) Af þessum ástæðum afréð ég að senda beiðni um örorku til tveggja ára fyrir þennan óvinnufæra mann.

Þeirri beiðni var hafnað og bent á endurhæfingarlífeyri og einhver úrræði í þeim geira. Ég leyfi mér að fara þess á leið við TR að sá úrskurður verði endurskoðaður enda tel ég að [kærandi] sé alveg óvinnufær og ég sé ekki í fljótu bragði hvaða endurhæfingarúrræði gætu komið að haldi. Hugarafl og Hlutverkasetur og Heilsuborg henta þessum manni illa af ýmsum ástæðum. Í bréfi ykkar er nefnt að hann geti sótt sér þjónustu í Þraut vegna vefjagiktar. Biðtími eftir Þraut er langur og vafasamt að meðferð geri hann vinnufæran m.t.t. hversu lengi hann hefur haft téð einkenni. Hann er búinn að vera á téðum biðlista í ár og er tjáð að langur biðtími sé framundan. Auk þess má nefna að [kærandi] hefur í tvígang verið í endurhæfingu hjá X.

Við [kærandi] afréðum að kæra þennan úrskurð Tryggingastofnunar og vísa ég a.ö.l. til bréfs hans til ykkar.“

Með greinargerð fylgdi læknisvottorð B vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, dags. 1. júlí 2019. Þar kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Mixed anxiety and depressive disorder

Somnolence.“

Um tildrög, gang og einkenni sjúkdóms segir:

„[…] sem ég hef hitt reglulega um margra ára skeið. MJög kvíðinn og spenntur og mikiul frestunarárátta. Kemur litlu sem engu verk lengur. Segist hladinn lamandi kvíða sem gerir honum erfitt fyrir. Auk þess með mikil einkenni frá stoðkerfi sem talin eru stafa af vefjagikt. Kvartar undanm höfuðverk. Er a.ö.l. mjög hæfileikaríkur maður sem hefur […]. Ræður engan veginn við að vinna lengur. Miklar afkomuáhyggjur og vandi.“

Í tillögu um meðferð í læknisvottorðinu segir:

„Sjúkl. er að fara í Virk þar sem gerð verður endurhæfingaráætlun.

Með athugasemdum kæranda, dags. 5. júní 2020, fylgdi læknisvottorð B, dagsett sama dag. Þar segir:

„Í tilefni af bréfi varðandi þennan mann vegna örorkumats.

[Kærandi] hefur verið sjúklingur minn um árabil eins og fram kemur í fyrri vottorðum mínum þar að lútandi. Hann hefur komið reglulega til mín í viðtöl og fengið hefðbundna viðtalsmeðferð auk lyfja. Höfuðáhersla hefur verið lögð á gömul og ný áföll og skerta færni [kæranda] að lifa eðlilegu lífi. Hann vaknar ekki á morgnana og hefur sig ekki af stað útí daginn. Hefur ítrekað misst af tímum hjá mér vegna þessa og ekki mætt í tíma hjá sjúkraþjálfurum sem búið var að panta. [Kærandi] er með alvarlegan adhd sjúkdóm sem við erum að meðhöndla með Elvanse og Wellbutrin. Áður vorum við búin að prófa ssri lyf auk amfetamíns. Hann hefur fengið leiðbeiningar um daglegar gönguferðir og ég hef fylgt því eftir.

Þrátt fyrir þessa meðferð hefur [kæranda] gengið illa að ná eðlilegum takti í lífið og heldur áfram að missa úr tíma sem hann heldur að stafi af miklum kvíða og adhd einkennum. Hann er að kljást við alvarlegt þunglyndi sem lýsir sér í frumkvæðisleysi og athafnaleysi. Ég hef litið svo á að hann hafi komplex áfallastreituröskun. Þetta má rekja til gamalla áfalla sem hafa mótað líf [kæranda] frá æskuárum og alvarlegs áfalls sem hann varð fyrir um aldamótin auk annarra áfalla sem upp hafa komið.

Að mínu mati er [kærandi] algjörlega óvinnufær og frekari endurhæfing er ólíkleg til að skila einhverjum árangri.“

Í vottorðinu er tilgreint að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„F321 – Moderate depressive episode“

„F900 – Disturbance of activity and attention“

„Komplex traumatic stress disorder“

Í starfsendurhæfingarmati VIRK, dags. 15. september 2019, kemur fram að starfsendurhæfing hjá VIRK sé fullreynd. Í samantekt og áliti starfsendurhæfingarmatsins segir:

„X ára gamall maður með langa sögu um geðræn einkenni. […]Mikil kvíða- og þunglyndiseinkenni til staðar, suma daga ekki að fara fram úr, ofhugsar hlutina, festist í óþarfa nákvæmni og kemst lítt áfram með verkefni. Félagskvíði einnig og erfitt að hitta fólk. Nýlega nýtt áfall sem einnig hefur haft neikvæð áhrif á líðan hans. Síðustu ár einnig með versnandi stoðkerfiseinkenni. Saga um brjósklos í hálsi og með verki út í handlegg. Einnig með dreifða verki og slæmur í hnjám og baki. Álagsþol orðið mjög slakt, á erfitt með heimilisstörf og sérstaklega burð. Á röntgenmyndum hafa komið fram slitbreytingar. Verið í sjúkraþjálfun. Löng saga um tinnitus einnig.

Fyrir liggur mat G sem hluti af þessu mati. Í niðurstöðum hans kemur m.a. fram „Á greiningarviðtölum og sálfræðiprófum koma fram þunglyndis- og kvíðaeinkenni ásamt streitu af völdum áfalls sem hann varð fyrir árið 2002, hefur það ennþá mikil áhrif á hans líðan. Einnig ákveðin einkenni persónuleikavanda en þar sem svör eru óskýr í dag er erfitt að meta það.“

M.ö.o. mikil einkenni og ljóst að einstaklingur er langt frá vinnumarkaði. M.t.t. þess er starfsendurhæfing ekki raunhæf á þessum tímapunkti og mikilvægt að ná meiri stöðugleika m.t.t. einkenna hans. Mælt er með áframhaldandi eftirliti innan heilbrigðiskerfisins. Er á biðlista yfir greiningu á vefjagigt hjá Þraut. Einnig mætti að áliti undirritaðra íhuga tilvísun á verkjasvið Reykjalundar vegna versnandi stoðkerfiseinkenna.

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin óraunhæf. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hans. Af svörum hans verður ráðið að hann eigi í erfiðleikum með ýmsar athafnir daglegs lífs, meðal annars vegna áfallastreitu, þunglyndis, kvíða og stoðkerfisvanda. Þá sé hann einnig greindur með ADHD.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál, bæði af líkamlegum og andlegum toga. Fram kemur í læknabréfi B, dags. 23. nóvember 2019, að kærandi sé alveg óvinnufær og hann sjái ekki í fljótu bragði hvaða endurhæfingarúrræði gætu komið að haldi. Þá segir í læknisvottorði B, dags. 5. júní 2020, að frekari endurhæfing sé ólíkleg til þess að skila einhverjum árangri. Þá horfir nefndin til þess að í starfsgetumati VIRK segir að starfsendurhæfing sé ekki raunhæf á þessum tímapunkti og mikilvægt sé að ná meiri stöðugleika með tilliti til einkenna hans. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að óvinnufærni kæranda sé fyrst og fremst að rekja til mjög slæms þunglyndis og kvíða með verulegum svefnerfiðleikum. Frekari úrræði til endurhæfingar virðast ekki vera til staðar innan geðheilbrigðiskerfisins. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að starfsendurhæfing sé ekki raunhæf að sinni eins og ástandi kæranda er háttað. Úrskurðarnefndin telur því rétt að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli að undangenginni læknisskoðun.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til Tryggingastofnunar ríkisins til mats á örorku.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. nóvember 2019, um að synja A, um örorkumat, er felld úr gildi. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar ríkisins til mats á örorku kæranda.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                                                                                                                         Rakel Þorsteinsdóttir