Úrskurðarnefnd velferðarmála

Endurupptekið mál nr. 313/2020

Miðvikudaginn 3. maí 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 20. apríl 2020, kærði B félagsráðgjafi, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. janúar 2020 þar sem kæranda var synjað um endurupptöku á örorkumati.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með örorkumati, dags. 8. júní 2012, var kæranda metinn örorkustyrkur frá 1. febrúar 2012 til 31. mars 2017. Með örorkumati, dags. 6. mars 2019, var kærandi metinn til 75% örorku, varanlega, frá 1. apríl 2017. Kærandi óskaði eftir endurupptöku örorkumatsins frá 8. júní 2012 með erindi til Tryggingastofnunar þann 23. desember 2019. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 22. janúar 2020, var kæranda synjað um endurupptöku örorkumatsins. Með úrskurði, dags. 18. nóvember 2020, staðfesti úrskurðarnefnd velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um endurupptöku á örorkumati.

Kærandi kvartaði til umboðsmanns Alþingis vegna úrskurðarins og komst umboðsmaður að þeirri niðurstöðu að úrskurður úrskurðarnefndarinnar hefði ekki verið í samræmi við lög, sbr. álit hans í málum nr. 11308/2021, 11312/2021 og 11315/2021, dags. 8. júní 2022. Umboðsmaður mæltist til þess að úrskurðarnefndin tæki mál kæranda til nýrrar meðferðar, kæmi fram beiðni þess efnis af hans hálfu.

Með tölvupósti 15. ágúst 2022 óskaði umboðsmaður kæranda eftir því að mál hans yrði tekið til nýrrar meðferðar. Með bréfi til umboðsmanns kæranda, dags. 18. ágúst 2022, tilkynnti úrskurðarnefndin um að nefndin hefði ákveðið að endurupptaka málið. Með bréfi, dags. 22. ágúst 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins. Með bréfi, dags. 11. október 2022, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. október 2022. Athugasemdir bárust frá kæranda 3. nóvember 2022 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar samdægurs með bréfi úrskurðarnefndar. Með bréfi, dags. 10. febrúar 2023, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. febrúar 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 13. mars 2023 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi, dags. 15. mars 2023. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. janúar 2020, um að synja beiðni um endurupptöku örorkumats fyrir kæranda þannig að það gildi að lágmarki frá 1. febrúar 2012.

Þess sé krafist að ákvörðun Tryggingastofnunar verði ógild og beiðni kæranda um endurupptöku tekin til greina. Innan aðalkröfunnar rúmist einnig varakrafa um að hið umbeðna örorkumat skuli gilda frá og með öðru tímamarki, þ.e. styttra aftur í tímann.

Í kæru segir að með umsókn, dags. 29. mars 2012, hafi kærandi fyrst sótt um örorkumat hjá Tryggingastofnun. Niðurstaða örorkumatsins, dags. 8. júní 2012, hafi verið örorkustyrkur. Kærandi hafi ekki farið í skoðun hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar. Í örorkumati hafi komið fram að ekki lægju nægar upplýsingar fyrir til að meta færni kæranda samkvæmt örorkustaðli en af gögnum þætti hins vegar ljóst að færni hans væri skert og teldist hann óvinnufær að hluta til almennra starfa.

Eins og fram komi í læknisvottorði frá C, sem hafi legið til grundvallar örorkumatinu, dags. 16. febrúar 2011, hafi kærandi verið metinn 100% óvinnufær vegna hjartabilunar og slitgigtar í axlarliðum í báðum öxlum sem valdi miklum verkjum við axlahreyfingar. Kærandi sé greindur með þekktan hjartasjúkdóm frá árinu 2004 og hafi hann oftsinnis gengist undir rafvendingu á hjarta. Hann hafi verið greindur með hjartavöðvakvilla á árinu 2005. Hann sé með gáttaflökt sem valdi því að andardráttur verði þungur við litla áreynslu.

Kærandi hafi verið með 100% örorkumat hjá D frá 31. janúar 2012. Í örorkumati sjóðsins, dags. 30. september 2012, komi fram að ekki sé brýn ástæða til að boða kæranda í viðtal og skoðun þar sem málið liggi ljóst fyrir og læknisfræðilegar upplýsingar séu fullnægjandi. Örorkumat trúnaðarlæknis hjá D hafi byggt á læknisvottorði sama læknis, þ.e. C, og því læknisvottorði sem hafi legið til grundvallar við örorkumat hjá Tryggingastofnun, dags. 8. júní 2012, en í þeim sé að finna sömu upplýsingar. Í öllum læknisvottorðum sem Tryggingastofnun hafi fengið frá lækni A, C, sérfræðingi í lyflækningum, komi fram að ástand kæranda hafi verið óbreytt frá árinu 2011. Í öllum vottorðum komi fram að hann hafi verið og sé 100% óvinnufær og hefði því átt að fá 75% örorkumat þegar fyrsta umsókn hans, dags. 29. mars 2012, hafi verið afgreidd.

Kærandi hafi fyrst fengið 75% örorkumat með gildistíma frá 1. apríl 2017. Umsóknin hafi verið dagsett 5. mars 2019 og hafi hann fengið greitt tvö ár aftur í tímann.

Í kæru segir að endurupptökubeiðnin byggi á því að upphafleg ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið röng, þ.e. mat á örorku kæranda hafi verið rangt miðað við þau gögn sem hafi legið fyrir þegar ákvörðunin hafi verið tekin. Því sé ekki þörf á nýjum gögnum þar sem fullnægjandi upplýsingar hafi verið til staðar frá upphafi. Kærandi sé nú metinn til 75% örorku á grundvelli sömu einkenna sem hafi verið til staðar allt frá því að fyrsta umsókn hafi verið lögð fram. Til hliðsjónar vísar kærandi til sjónarmiða í áliti umboðsmanns Alþingis í máli nr. 7851/2014.

Tryggingastofnun hafi borið að rannsaka málið til hlítar og taka rétta ákvörðun. Ef niðurstaðan hafi byggt á röngum eða ófullnægjandi upplýsingum sé það á ábyrgð Tryggingastofnunar og til marks um að rannsókn stofnunarinnar hafi ekki verið fullnægjandi. Rétt mat á upplýsingunum um veikindi kæranda leiði til 75% örorkumats. Það sé stofnunin sem beri ábyrgð á því ef réttar upplýsingar hafi ekki legið fyrir fyrr en núna og hafi ákvörðun stofnunarinnar verið byggð á röngum upplýsingum öll þessi ár geti slíkt ekki valdið því að kærandi missi rétt sinn. Að sama skapi beri Tryggingastofnun ábyrgð á því að ákvörðun í máli kæranda hafi ekki verið rétt í samræmi við gögn málsins. Með réttri rannsókn og málsmeðferð hefði Tryggingastofnun átt að komast að réttri niðurstöðu strax í fyrsta örorkumati árið 2012.

Þau tímamörk sem fram komi í ákvæði 24. gr. stjórnsýslulaganna séu sett til þess að koma í veg fyrir að verið sé að endurupptaka mjög gömul mál sem erfitt geti verið að upplýsa, eins og skýrt komi fram í lögskýringargögnum með frumvarpi sem hafi orðið að stjórnsýslulögum. Regluna beri að túlka með hliðsjón af því og af því leiði að þegar allar upplýsingar liggi fyrir og enginn vandi sé að endurupptaka mál séu engin rök fyrir stjórnvald að sleppa því. Tímamörk ákvæðisins séu fyrst og fremst til þess að gæta að hagsmunum annarra borgara þannig að ekki sé verið að endurupptaka og jafnvel breyta gömlum málum sem varði réttindi og skyldur annarra borgara. Þessi sjónarmið eigi ekki við um Tryggingastofnun, enda hafi stjórnvaldið enga aðra hagsmuni en þá að taka réttar ákvarðanir í samræmi við lög og atvik máls. Auk alls framangreinds sé hægt að víkja frá tímamörkum þegar veigamiklar ástæður séu til staðar. Það séu veigamiklar ástæður fyrir endurupptöku þegar stjórnvald taki ranga ákvörðun sem leiði til þess að borgarinn fái ekki þann rétt sem hann eigi. Mistök Tryggingastofnunar við mat á umsóknum geti ekki leitt til skerðinga á réttindum kæranda, jafnvel þótt mistökin séu komin til ára sinna. Stofnunin geti ekki beitt fyrir sig tímatakmörkunum til þess að reyna að koma í veg fyrir að niðurstaða málsins verði rétt. Ef í ljós komi að ákvörðun sé röng beri Tryggingastofnun hallann af því en ekki einstaklingurinn. Réttindi einstaklingsins eigi að miða við það sem sé rétt niðurstaða miðað við atvik máls, jafnvel þótt það komi síðar fram. Ef í ljós komi að ákvörðun hafi verið röng beri Tryggingastofnun að leiðrétta ákvörðunina.

Samkvæmt 53. gr. laga um almannatryggingar stofnist réttur til bóta frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna. Þetta sé grundvallarregla laganna og Tryggingastofnun beri að stuðla að því að þessi niðurstaða fáist í málum. Tryggingastofnun beri að komast að réttri niðurstöðu um upphaf örorku og engu máli skipti þótt ákvörðun sé tekin síðar, eins og krafa sé gerð um í þessu máli. Stofnuninni sé heimilt og skylt að ákvarða örorku frá og með þeim tíma sem skilyrði hennar hafi verið uppfyllt í raun og veru. Einu skorður laganna við því að taka ákvörðun aftur í tímann felist í reglu 4. mgr. 53. gr. um að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun hafi borist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta. Að öðru leyti séu ekki takmörk á því að Tryggingastofnun komist að ákvörðun aftur í tímann. Hvorki ákvæði 24. gr. stjórnsýslulaga, almannatryggingalaga né önnur ákvæði komi í veg fyrir að niðurstaða í máli kæranda verði rétt miðað við staðreyndir málsins.

Auk þess geti stjórnvald alltaf afturkallað ákvörðun samkvæmt almennum reglum og 25. gr. stjórnsýslulaga. Verði litið svo á að skilyrði endurupptöku séu ekki til staðar sé rétt að úrskurðarnefndin beini því til Tryggingastofnunar, enda megi ljóst vera af gögnum málsins að skilyrði 75% örorkumats hafi verið til staðar þegar árið 2012.

Aðalatriði málsins sé að ná fram afturvirkri leiðréttingu til þess að leiðrétta það sem aflaga hafi farið í upphafi þannig að borgarinn fái réttindi sín að fullu. Það eina sem eigi að skipta Tryggingastofnun máli sé að borgarinn fái rétta niðurstöðu. Rétt sé að minna á að réttindi samkvæmt lögum um almannatryggingar eigi sér stoð í 76. gr. stjórnarskrárinnar og slík réttindi falli ekki niður.

Þá segir í kæru að Tryggingastofnun þurfi að sýna fram á hvaða breytingar hafi orðið á ástandi kæranda og þar með á milli ákvarðana um örorkumat á árunum 2012 og 2019. Eins og áður segi hafi seinni ákvörðun Tryggingastofnunar verið sú að örorka kæranda hafi verið metin 75%, þrátt fyrir að sömu aðstæður og öll einkenni hafi verið til staðar hjá kæranda og hafi verið frá árinu 2012.

Tryggingastofnun beri ábyrgð á rannsókn málsins en auk þess beri stofnunin ábyrgð á því að setja mál í réttan farveg, sbr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 37. gr. laga um almannatryggingar. Þannig hafi það meðal annars verið skylda Tryggingastofnunar að kynna sér aðstæður kæranda aftur í tímann og kanna aðstæður hans með hliðsjón af því. Tryggingastofnun hafi átt að afla eða óska eftir frekari gögnum hafi eitthvað verið óljóst, meðal annars um ástand kæranda aftur í tímann. Þetta hafi átt sérstaklega við þar sem kærandi hafi áður sótt um og augljóslega litið svo á að skilyrði 75% örorku væru til staðar frá árinu 2012.

Í ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. apríl 2012, segi að ekki liggi fyrir nægilegar upplýsingar til þess að meta færni kæranda samkvæmt staðli. Engu að síður hafi þá þegar legið fyrir að hann hafði verið metinn óvinnufær frá árinu 2011. Tryggingastofnun hafi borið að rannsaka málið með ítarlegri hætti og hafi ekki getað leyft sér að láta kæranda bera hallann af því ef eitthvað hafi verið talið óljóst.

Í ákvörðun Tryggingastofnunar sé því haldið fram að kröfur kæranda á grundvelli örorkumats frá 2012 séu fyrndar. Hið rétta sé þó að kærandi sé í máli þessu að freista þess að ná fram leiðréttingu á örorkumatinu einu og sér. Þær fjárkröfur sem mögulega leiði af örorkumati séu ekki til úrlausnar í þessu máli, enda séu þær sérstakt úrlausnarefni.

Kærandi vilji einfaldlega fá staðfestingu á því að hann hafi átt að vera með 75% örorkumat frá 2012, enda sé það rétt niðurstaða um ástand kæranda á þeim tíma. Hvaða kröfur verði svo gerðar í framhaldinu sé annað mál og ekki til úrlausnar í þessu máli. Kærandi hafi sjálfstæða hagsmuni af því einu og sér að verða metinn til 75% örorku.

Í athugasemdum kæranda frá 27. ágúst 2020 segir að kærandi telji rétt og eðlilegt að röng ákvörðun verði leiðrétt. Tryggingastofnun ríkisins ætti einnig að stefna að sama markmiði. Hlutverk stofnunarinnar sé einungis að leysa úr málum með réttum hætti í samræmi við gildandi reglur. Komi í ljós mistök ætti stofnunin að greiða fyrir því að þau mistök verði leiðrétt.

Kærandi telji afstöðu Tryggingastofnunar ríkisins í þessu máli virðast vera þá að koma með öllum ráðum í veg fyrir að ákvörðun, sem hafi mögulega og líklega verið röng, verði tekin til endurskoðunar. Sú afstaða sé í andstöðu við markmið og tilgang stofnunarinnar. Stofnun eigi ekki að verja ákvarðanir sínar, án nokkurrar sjáanlegrar ástæðu, einkum ef líklegt sé að ákvörðun sé röng.

Tryggingastofnun hafi í raun ekki hagsmuni af því að leggjast gegn endurupptökunni. Verði niðurstaðan önnur en í fyrri ákvörðun hafi Tryggingastofnun stuðlað að því markmiði að rétt sé leyst úr málum. Verði niðurstaðan sú sama og áður, sé allt óbreytt og Tryggingastofnun hafi styrkt trúverðugleika ákvarðana sinna gagnvart borgurunum.

Tryggingastofnun byggi synjun um endurupptöku örorkumats kæranda á því að ekki verði annað séð en að kærandi hafi fengið rétta afgreiðslu á sínum tíma og því ekki hægt að sjá að veigamiklar ástæður séu til að endurupptaka málið.

Þessi fullyrðing Tryggingastofnunar sé ekki studd neinum gögnum og sé raunar í andstöðu við gögnin sem bendi til þess að afgreiðslan hafi verið röng á sínum tíma. Þetta hafi verið rakið í kæru.

Af gögnum málsins verði ekki annað ráðið en að ástand kæranda hafi þegar árið 2012 verið með sama hætti og Tryggingastofnun ríkisins hafi talið árið 2019 að ætti að leiða til 75% örorku. Hafi upplýsingarnar ekki legið fyrir eða verið ófullnægjandi hafi Tryggingastofnun borið að afla þeirra.

Því séu veigamiklar ástæður fyrir endurupptöku málsins og að meta kæranda með fulla örorku hjá Tryggingastofnun frá 1. febrúar 2012.

Kærumálið snúist um mat á örorku og hvort rétt sé að endurupptaka þá ákvörðun. Beri því einungis að kanna hvort skilyrði séu fyrir því að Tryggingastofnun endurupptaki eða afturkalli ákvörðun sína. Öll önnur atriði séu óviðkomandi en komi mögulega til úrlausnar síðar. Hvað varði endurupptökuna eina og sér skipti til dæmis ekki máli hvort kærandi hafi á tilteknu tímabili sent inn gögn um erlendar tekjur sínar. Ekki skipti heldur máli hvort Tryggingastofnun hafi leiðbeint með fullnægjandi hætti um gagnaöflun, rökstuðning og kæruheimildir á sínum tíma. Þá skipti ekki heldur máli hvort kærandi hafi kært eða óskað eftir frekari rökstuðningi á sínum tíma eða hvort möguleg fjárkrafa sé fallin niður fyrir fyrningu eða önnur kröfuréttarleg atriði.

Öll framangreind atriði séu endurupptökunni óviðkomandi, enda sé ekkert þeirra skilyrði fyrir endurupptöku eða afturköllun, hvorki samkvæmt almennum reglum stjórnsýsluréttar né þeirra sérstöku reglna sem gildi samkvæmt lögum um almannatryggingar.

Í athugasemdunum 3. nóvember 2022 vegna endurupptöku málsins segir að niðurstaða umboðsmanns Alþingis í máli nr. 11315/2021, dags. 8. júní 2022, sé sú að úrskurður úrskurðarnefndar velferðarmála í máli kæranda hafi ekki verið í samræmi við lög. Í áliti umboðsmanns segi að sú niðurstaða byggi einkum á því að úrskurðarnefndin hafi ranglega einskorðað umfjöllun sína við það hvort skilyrðum 2. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 fyrir endurupptöku væri fullnægt og ekki tekið afstöðu til framkominna röksemda um annmarka á upphaflegum ákvörðunum Tryggingastofnunar um örorku kæranda.

Gögn málsins sýni að kærandi hafi verið 100% óvinnufær frá 2011. Árið 2017 hafi kærandi verið metinn til 75% örorku á grundvelli sama sjúkdómsástands og einkenna og hafi verið til staðar frá því að fyrsta umsókn hans um örorkumat hafi verið lögð fram. Í öllum læknisvottorðum frá árinu 2011 komi skýrt fram að kærandi sé 100% óvinnufær og að ástand hans hafi verið óbreytt frá árinu 2011. Kærandi hefði því átt að fá 75% örorkumat þegar fyrsta umsókn hans, dags. 29. mars 2012, hafi verið afgreidd. Tryggingastofnun hafi ekki sýnt fram á hvað hafi breyst á milli ástands kæranda og þar með ákvarðana um örorkumat á milli ákvarðananna árið 2012 og 2019.

Í greinargerð Tryggingastofnunar sé því borið við að ekki hafi verið nægar upplýsingar í […] læknisvottorði til að meta kæranda samkvæmt staðli. Tryggingastofnun beri ábyrgð á rannsókn málsins en auk þess beri stofnunin ábyrgð á því að setja mál í réttan farveg, sbr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 37. gr. laga um almannatryggingar. Þannig hafi það meðal annars verið skylda Tryggingastofnunar að kynna sér aðstæður kæranda aftur í tímann og kanna aðstæður hans með hliðsjón af því. Stofnunin hafi því átt að afla eða óska eftir frekari gögnum hafi eitthvað verið óljóst, meðal annars um ástand kæranda aftur í tímann, sérstaklega þar sem kærandi hafði áður sótt um og augljóslega litið svo á að skilyrði 75% örorku væru til staðar frá árinu 2012.

Í ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 20. apríl 2012, segi að ekki liggi fyrir nægilegar upplýsingar til þess að meta færni kæranda samkvæmt staðli. Engu að síður hafi legið fyrir að hann hafði verið metinn óvinnufær síðan árið 2011. Tryggingastofnun hafi borið að rannsaka málið með ítarlegri hætti og hafi ekki getað leyft sér að láta kæranda bera hallann af því ef eitthvað hafi verið talið óljóst.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að stofnunin telji að gögn um örorkumat hjá lífeyrissjóði hafi ekki áhrif á niðurstöðuna þar sem lífeyrissjóði nægi 50% örorka til greiðslu örorkulífeyris. Kærandi hafi verið með 100% örorkumat hjá íslenskum lífeyrissjóði frá 31. janúar 2012. Örorkumat trúnaðarlæknis hjá D hafi byggt á læknisvottorði sama læknis, C, og læknisvottorðið sem hafi legið til grundvallar við örorkumat hjá Tryggingastofnun, dags. 8. júní 2012. Sömu upplýsingar sé að finna í öllum vottorðunum. Í öllum læknisvottorðum sem Tryggingastofnun hafi fengið frá lækni kæranda, C, komi fram að ástand hans hafi verið óbreytt frá árinu 2011 og að hann sé 100% óvinnufær. Kærandi sé með 100% örorkumat frá […] G frá 1. febrúar 2012 og örorkumat frá […] E. 

Í greinargerð Tryggingastofnunar sé tekið fram að kærandi hafi ekki skilað inn tekjuupplýsingum vegna endurrreiknings fyrir árið 2012. Þetta sé málinu alveg óviðkomandi, enda snúist kærumálið um mat á örorku.

Það sé ljóst að samtímagögn liggi fyrir í þessu mál sem séu bæði ítarleg og skýr um að kærandi hafi uppfyllt skilyrði örorkustaðals við fyrsta örorkumat, eða frá 1. febrúar 2012. 

Í athugasemdum kæranda frá 13. mars 2023 segir að það sé málinu alls óviðkomandi ef greiðslur til kæranda frá almannatryggingum í E hafi verið stöðvaðar vegna tekna. Kærandi telji að Tryggingastofnun sé að vísa til málsforræðisreglunnar og útilokunarreglunnar þegar stofnunin hafi í viðbótargreinargerð fjallað um matskenndar ákvarðanir stofnunarinnar, ábyrgð stofnunarinnar á að afla upplýsinga og ábyrgð aðila máls á að afla sönnunargagna. Þær réttarfarsreglur og sjónarmið gildi fyrir dómstólum og eigi því ekki við í störfum stjórnvalda. Það sé því ótækt að Tryggingastofnun ætli sér að varpa ábyrgðinni yfir á kæranda að sanna mál sitt. Umsóknir kæranda um örorkumat, annars vegar árið 2012 og hins vegar árið 2018, hafi verið metnar út frá læknisfræðilegum gögnum. Kærandi hafi ekki verið boðaður í skoðun og því hafi engin skoðunarskýrsla legið til grundvallar við örorkumatið.

Tryggingastofnun beri ábyrgð á rannsókn málsins og að afla frekari gagna ef eitthvað hafi verið óljóst. Andmælareglan sé skýr um að það sé ótækt að leggja þýðingarmiklar upplýsingar til grundvallar ákvörðun sem séu aðila í óhag, án þess að honum hafi gefist færi á að tjá sig um þær og eftir atvikum leiðrétta þær og koma að fyllri upplýsingum. Í máli kæranda séu nær engar upplýsingar um það hvernig Tryggingastofnun hafi komist að þeirri íþyngjandi ákvörðun að synja honum um 75% örorkumat nema einungis þær takmörkuðu upplýsingar sem fram komi í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 8. júní 2012.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar hafi rökstuðningur stofnunarinnar, meðal annars á því að endanleg ákvörðun stofnunarinnar um að samþykkja eða synja umsókn einstaklinga um örorkulífeyri, byggist að hluta til á huglægu mati læknis og skoðunarlæknis. Sérstaklega sé tekið fram að læknar Tryggingastofnunar séu oft ósammála læknum utan stofnunarinnar. Þá segi að hafa verði í huga að óhjákvæmilegt sé að starfsreglur þróist með tímanum, vegna viðhorfs- og mannabreytinga. Stigagjöf í örorkumatsstaðlinum í tilfelli kæranda hafi ekkert að gera með starfsreglur og viðhorfs- og mannabreytingar. Færniskerðing einstaklinga með hjartasjúkdóma eigi að vera metin á sama hátt bæði á árinu 2012 og 2018. Hefði ákvörðun um stigagjöf verið byggð á bæði læknisfræðilega og lögfræðilega réttu mati hefði umsókn kæranda um 75% örorkumat verið samþykkt árið 2012.

Stofnunin telji að kærandi hafi kosið að kæra ákvörðunin ekki á sínum tíma og að sú ákvörðun kæranda skipti máli við mat á því hvort hin matskennda stjórnvaldsákvörðun sé röng. Samkvæmt Tryggingastofnun sé kærandi látinn bera hallann af því. Þessu sé mótmælt í ljósi þess að hvort heldur kærandi hafi kært ákvörðunina eða ekki á sínum tíma breyti því ekki að ákvörðunin um að synja kæranda um 75% örorkumat hafi bæði verið lögfræðilega og læknisfræðilega röng. Þessu sé í raun svarað í áliti umboðsmanns Alþingis í máli kæranda þar sem þeim tilmælum sé beint til úrskurðarnefndar velferðarmála að taka málið upp að nýju, ef beiðni þess efnis berist.

Læknisvottorð frá 24. maí 2018, sem hafi legið til grundvallar örorkumatinu frá árinu 2019, sé útgefið af sama lækni og fyrri vottorð og í því komi ekki fram neitt sem ekki hafði komið fram í fyrri vottorðum. Þarna sé vísað í fyrri vottorð frá árunum 2009, 2012 og 2015. Í vottorðunum skrifi læknir kæranda að þetta vottorð sé aðeins staðfesting á því að ekki hafi orðið nein framför í hjartastarfssemi kæranda eftir þrjár fyrri yfirlýsingar. Þetta sé langvarandi ástand þar sem ekki sé búist við framförum. Af þessu sé ljóst að ástand kæranda og heilsubrestur sem orsaki örorku hans hafi verið óbreytt frá því fyrir apríl 2012.

Kærandi árétti að læknisvottorðið, dags. 16. febrúar 2011, hafi verið mun lengra og ítarlegra en læknisvottorðið frá 24. maí 2018. Því sé ekki hægt að halda því fram að seinna læknisvottorðið hafi verið fyllra og ekki óeðlilegt að læknir hafi með stoð í því vottorði komist að annarri niðurstöðu og hagfelldari fyrir kæranda en sá læknir sem hafi lagt mat á málið á grundvelli vottorðsins frá árinu 2012, eins og fram komi í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar. Auk þess hafi Tryggingastofnun fengið annað ítarlegra læknisvottorð frá sama lækni, dags. 22. júní 2009, sem gefið sé út fyrir örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 20. apríl 2012. Öll læknisvottorðin hafi fylgt með kærunni, dags. 20. apríl 2020.

Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 8. júní 2012, þar sem kæranda hafi verið tilkynnt að niðurstaða örorkumatsins sé örorkustyrkur, komi fram að ekki liggi fyrir nægar upplýsingar til að meta kæranda samkvæmt staðli. Í því sambandi sé enn og aftur ítrekaðar fyrri athugasemdir um að Tryggingastofnun sé bundin rannsóknareglunni og beri að leiðbeina umsækjanda um að koma með ítarlegri læknisfræðileg gögn, ef stofnunin telji þess þörf.

Þegar aðili máls veiti ekki þær upplýsingar eða leggi fram gögn sem séu nauðsynleg til að upplýsa málið og með sanngirni megi ætlast til að hann geti lagt fram án þess að það íþyngi honum um of, beri stjórnvaldi að vekja athygli hans á því og veita honum færi á að láta slíkar upplýsingar og gögn í té og leiðbeina honum um afleiðingar þess verði það ekki gert, sbr. 7. og 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar komi fram að kærandi hafi ekki skilað inn spurningalista vegna færniskerðingar, eins og óskað hafi verið eftir, og að þar hefði hann getað komið að viðbótarupplýsingum. Þar reyni á leiðbeiningarskyldu Tryggingastofnunar. Umboðsmaður Alþingis fjalli ítarlega um í álitum sínum í málum nr. 11653/2022 og nr. 10431/2022 hvað felist í leiðbeiningarskyldu og rannsóknarreglu stjórnsýsluréttar.

Markmið leiðbeiningarskyldunnar sé meðal annars að koma í veg fyrir að málsaðilar glati rétti sínum vegna mistaka, vankunáttu eða misskilnings. Ef stjórnvald verði þess áskynja að aðili máls sé í villu eða geri sér ekki grein fyrir mikilvægum atriðum sem varði hagsmuni hans geti hvílt á því skylda til að vekja athygli hans á því.

Í sumum tilvikum beri stjórnvaldi að eiga frumkvæði að því að veita leiðbeiningar. Slík frumkvæðisskylda kunni til að dæmis að verða virk ef stjórnvaldi megi vera ljóst að aðili hafi misskilið réttarreglur, ekki skilað inn nauðsynlegum gögnum, ekki veitt nægjanlega ítarlegar upplýsingar og/eða hafi að öðru leyti bersýnilega þörf fyrir leiðbeiningar til að gæta réttar síns og hagsmuna.

Tryggingastofnun sé enn að halda því fram að mál kæranda sé of gamalt og ákvörðunin of gömul til að hún fáist endurupptekin og að ríkari rök fyrir endurupptöku verði að liggja að baki. Þessu sé svarað í niðurstöðu álits umboðsmanns Alþingis í máli nr. 11308/2021 þar sem hann beini þeim tilmælum til úrskurðarnefndar velferðarmála að hún taki málið til meðferðar að nýju, komi fram beiðni þess efnis, og leysi þá úr þeim í samræmi við þau sjónarmið sem rakin hafa verið í álitinu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999. Réttur til 75% örorkumats sé metinn á grundvelli örorkumatsstaðals sem sé fylgiskjal með reglugerðinni.

Í 37. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Um endurupptöku máls segi í 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993:

„Eftir að stjórnvald hefur tekið ákvörðun og hún verið tilkynnt á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný ef:

1. ákvörðun hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, eða

2. íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin.

Eftir að þrír mánuðir eru liðnir frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun skv. 1. tölul. 1. mgr., eða aðila var eða mátti vera kunnugt um breytingu á atvikum þeim sem ákvörðun skv. 2. tölul. 1. mgr. var byggð á, verður beiðni um endurupptöku máls þó ekki tekin til greina, nema að fengnu samþykki frá öðrum aðilum málsins. Mál verður þó ekki tekið upp að nýju ef ár er liðið frá fyrrgreindum tímamörkum nema veigamiklar ástæður mæli með því.“

Málavextir séu þeir að í erindi, dags. 23. desember 2019, hafi verið óskað eftir endurupptöku örorkumats kæranda frá 8. júní 2012. Farið hafi verið fram á að gildistími 75% örorkumats yrði endurskoðaður og kærandi metinn með 75% örorkumat afturvirkt að minnsta kosti frá 1. febrúar 2012.

Með bréfi, dags. 22. janúar 2020, hafi endurupptöku á örorkumati kæranda verið synjað á grundvelli þess að ekki yrði annað séð en að kærandi hefði fengið rétta afgreiðslu á sínum tíma og því ekki hægt að sjá að veigamiklar ástæður væru til þess að endurupptaka málið.

Með örorkumati, dags. 8. júní 2012, hafi kærandi verið metinn til 50% örorku frá 1. febrúar 2012 til 31. mars 2017 eftir að borist hafði umsókn um örorkumat (E 204) fyrir hann frá G í mars 2012. Þar sem kærandi hafi þá verið búsettur í G hafi hann verið metinn á grundvelli læknisvottorðs en hafi ekki farið í skoðun hjá skoðunarlækni á vegum Tryggingastofnunar.

Við afgreiðslu umsóknarinnar hafi kæranda verið leiðbeint annars vegar um heimild til að óska eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og hins vegar um heimild til að kæra niðurstöðuna til úrskurðarnefndar almannatrygginga. Hann hafi ekki nýtt sér þessar heimildir.

Í tilkynningu um afgreiðslu á örorkustyrk, dags. 19. september 2012, hafi kæranda einnig verið bent á að árlega þyrfti hann að senda staðfest afrit af skattframtali sínu fyrir undanfarandi ár til að unnt yrði að endurskoða réttmæti bótagreiðslna.

Kæranda hafi verið sent bréf, dags. 30. mars 2013, þar sem óskað hafi verið eftir staðfestu skattframtali vegna tekna ársins 2012 ásamt greiðsluseðli/launamiða sem sýni lífeyrisgreiðslur ársins, sundurliðaðar eftir tegund þeirra.

Greiðslur örorkustyrks til kæranda hafi síðan verið stöðvaðar frá 1. október 2013 vegna þess að ekki hafi borist frá honum staðfestar upplýsingar um erlendar tekjur, þ.e. skattframtal, en það hafi orðið til þess að endurreikningur og uppgjör á greiðslum hans fyrir árið 2012 hafi ekki getað farið fram. Forsendur hafi þá verið brostnar fyrir þeim greiðslum sem honum hafi verið ákvarðaðar. Hann hafi síðan sótt að nýju um örorkumat í mars 2019 og með örorkumati, dags. 6. mars 2019, hafi verið samþykkt 75% örorkumat frá 1. apríl 2017, þ.e. tvö ár aftur í tímann.

Í samræmi við 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 séu mál ekki tekin upp á nýjan leik ef meira en ár sé liðið frá þeirri ákvörðun sem óskað sé endurupptöku á, nema veigamiklar ástæður mæli með því. Tryggingastofnun telji að kærandi hafi fengið rétta afgreiðslu á sínum tíma og því sé ekki hægt að sjá að veigamiklar ástæður séu til að endurupptaka málið.

Auk þess megi benda á að hugsanleg krafa sé fyrnd en réttur á einstökum mánaðarlegum greiðslum lífeyris almannatrygginga fyrnist á fjórum árum samkvæmt 3. gr. laga nr. 150/2007 um fyrningu kröfuréttinda, sbr. 6. gr. sömu laga.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja endurupptöku á örorkumati kæranda, dags. 8. júní 2012, hafi verið rétt í þessu máli.

Í greinargerð Tryggingastofnunar, dags. 11. október 2022, vegna endurupptöku málsins, segir að kærumál vegna synjunar á endurupptöku örorkumats sé endurupptekið í kjölfar álits umboðsmanns Alþingis í máli nr. 11315/2021.

Umboðsmaður Alþingis hafi talið í álitum sínum í málum nr. 11308/2021, 11312/2021 og 11315/2021 að nefndin hefði átt að leggja til grundvallar að almennt skipti mestu við mat á skilyrðum fyrir endurupptöku hvort sýnt hefði verið fram á að þörf væri á að fjalla aftur um viðkomandi mál, til dæmis vegna þess að með nýjum upplýsingum eða röksemdum hefðu verið leiddar að því líkur að upphafleg ákvörðun hefði verið röng.

Þeim tilmælum hafi verið beint til úrskurðarnefndar velferðarmála að hún tæki téð mál til meðferðar að nýju, kæmi fram beiðni þess efnis, og leysti þá úr þeim í samræmi við þau sjónarmið sem hafi verið rakin í álitinu. Hins vegar hafi verið tekið fram að í því fælist ekki afstaða til niðurstöðu málsins kæmi til þess að slík endurskoðun ætti sér stað. Jafnframt hafi því verið beint til nefndarinnar að taka framvegis mið af þeim sjónarmiðum sem fram kæmi í álitinu.

Í erindi, dags. 23 desember 2019, hafi verið óskað eftir endurupptöku á örorkumati kæranda frá 8. júní 2012. Farið hafi verið fram á að gildistími 75% örorkumats yrði endurskoðaður og kærandi metinn með 75% örorkumat afturvirkt að minnsta kosti frá 1. febrúar 2012.

Með bréfi, dags. 22 janúar 2020, hafi endurupptöku á örorkumati kæranda verið synjað á grundvelli þess að ekki yrði annað séð en að kærandi hefði fengið rétta afgreiðslu á sínum tíma og því ekki hægt að sjá að veigamiklar ástæður væru til að endurupptaka málið.

Með örorkumati, dags. 8. júní 2012, hafi kærandi verið metinn 50% öryrki frá 1. febrúar 2012 til 31. mars 2017 eftir að borist hafði umsókn um örorkumat fyrir hann frá G í mars 2012. Örorkumatið hafi farið fram á grundvelli G læknisvottorðs frá C, dags. 16. febrúar 2011, og samhljóða læknisvottorði hans, dags. 22. nóvember 2010, en vegna búsetu kæranda erlendis hafi ekki farið fram skoðun hjá skoðunarlækni á vegum Tryggingastofnunar.

Í umsókn um örorkumat hafi komið fram að kærandi hefði fengið sjúkradagpeninga, endurhæfingarlífeyri og arbeidsavklaringspenge í G fyrir tímabilið 1. desember 2007 til 31. janúar 2012 og fengi örorkulífeyri frá 1. febrúar 2012. Í umsókninni hafi komið fram upplýsingar um að kærandi hefði einnig verið búsettur í E og F og meðan á afgreiðslu málsins hafi staðið hafi borist upplýsingar um að hann hefði fengið samþykktan örorkulífeyri í E en í F hefði honum verið synjað á grundvelli þess að hann uppfyllti ekki skilyrði fyrir örorkumati. Seinna hafi borist upplýsingar um að örorkugreiðslur hans í E hefðu verið felldar niður vegna of hárra tekna.

Þar sem læknisvottorð, sem hafi borist með umsókn, hafi ekki þótt gefa nægar upplýsingar til að meta kæranda samkvæmt örorkumatsstaðli hafi með bréfi, dags. 24. apríl 2012, og í þeim tilgangi að fá viðbótarupplýsingar um færniskerðingu hans, verið óskað eftir því að kærandi sendi inn svör við spurningalista vegna færniskerðingar. Hann hafi ekki gert það.

Í örorkumati, dags. 8. júní 2012, hafi verið að E þann rökstuðning fyrir synjun á 75% örorkumati að farið hafi verið yfir þær upplýsingar sem hafi komið fram í G læknisvottorði og tilgreint að ekki lægju fyrir nægar upplýsingar til að meta færni kæranda samkvæmt staðli. Af gögnum ætti hins vegar að vera ljóst að færni hans væri skert og hann teldist óvinnufær að hluta til almennra starfa. Honum hafi verið metinn örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. febrúar 2012 til 31. mars 2017.

Hann hafi síðan sótt að nýju um örorkumat í mars 2019 og þá hafi læknisvottorð borist sem hafi virst gefa aðeins meiri upplýsingar um færniskerðingu hans. Með örorkumati, dags. 6. mars 2019, hafi verið samþykkt 75% örorkumat frá 1. apríl 2017, þ.e. tvö ár aftur í tímann, í samræmi við 4. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar og reyndar frá sama tíma og fyrra mat um örorkustyrk hafi runnið út.

Bent skuli á að upplýsingar um örorkumat hjá lífeyrissjóði á árinu 2012, sem hafi verið meðal gagna, hafi ekki áhrif á niðurstöðuna þar sem við örorkumat hjá lífeyrissjóði nægi 50% örorka til greiðslu örorkulífeyris.

Tryggingastofnun telji að ákvarðanir um afgreiðslu umsókna kæranda við örorkumat, dags. 8. júní 2012 og 6. mars 2019, hafi verið réttar. Honum hafi því réttilega verið synjað um endurupptöku á örorkumatinu með ákvörðun, dags. 22. janúar 2020.

Telja verði þá ákvörðun í samræmi við vandaða stjórnsýsluhætti, lög og reglur um örorkumöt og niðurstöður úrskurðarnefndarinnar hingað til.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. febrúar 2023, segir að í álitum umboðsmanns í málum nr. 11308/2021, 11312/2021 og 11315/2021 sé gerð athugasemd við að úrskurðarnefndin hafi ekki vikið að ólögfestum reglum stjórnsýsluréttar um endurupptöku í úrskurðum sínum. Leggja yrði til grundvallar að almennt skipti mestu við mat á skilyrðum fyrir endurupptöku hvort sýnt hefði verið fram á að þörf væri á að fjalla aftur um viðkomandi mál, til dæmis vegna þess að með nýjum upplýsingum eða röksemdum hefðu verið leiddar að því líkur að upphafleg ákvörðun hefði verið röng.

Krafa kæranda um endurupptöku snúi að eftirfarandi stjórnvaldsákvörðunum Tryggingastofnunar ríkisins. Í fyrsta lagi örorkumati, dags. [8. júní] 2012, þar sem kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri en hann hafi verið talinn uppfylla skilyrði fyrir örorkustyrk. Í öðru lagi örorkumati, dags. 6. mars 2019, þar sem kærandi hafi á hinn bóginn verið talinn uppfylla skilyrði fyrir örorkulífeyri og upphafstími örorkumatsins miðaðist við 1. apríl 2017, það er tvö ár aftur í tímann. Kærandi byggi kröfu sína um endurupptöku á örorkumatinu frá árinu 2012 á því að það hafi grundvallast á læknisvottorði sem hafi í megindráttum verið svipað því læknisvottorði sem hafi legið til grundvallar mati á örorku 2019, auk þess sem vísað sé til þess að kærandi hafi samkvæmt læknisvottorðum verið óvinnufær frá árinu 2011, að kærandi hafi á þessum tíma verið með 100% örorkumat hjá íslenskum lífeyrissjóði, að kærandi sé með 100% örorkumat í G frá 1. janúar 2012 og jafnframt örorkumat í E. Af þeim sökum sækist kærandi eftir því að endurupptaka örorkumatið frá 2012 og fá viðurkenningu á því að það hafi verið rangt þannig að hann hafi með réttu átt að fá örorkulífeyri frá þeim tíma.

Í málinu sé brýnt að hafa í huga eðli þeirrar ákvörðunar sem um sé deilt. Þegar ákvörðun sé tekin um örorkulífeyri eða örorkustyrk sé um að ræða matskennda stjórnvaldsákvörðun sem byggist bæði á læknisfræðilegu og lögfræðilegu mati. Í því felist að lög og stjórnvaldsfyrirmæli ákvarði ekki að öllu leyti skilyrði sem þurfi að vera uppfyllt við stjórnvaldsákvörðun, heldur sé stjórnvaldi að einhverju leyti falið mat á efni ákvörðunar.

Mat Tryggingastofnunar grundvallist fyrst og fremst á læknisfræðilegu mati á færniskerðingu umsækjanda og hvort hún hafi í för með sér að skilyrði örorku teljist uppfyllt, en það mat sé byggt á staðli í fylgiskjali með reglugerð 379/1999, sbr. 2. gr. reglugerðarinnar: „Tryggingalæknir metur örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun.“ Ljóst sé að læknifræðilegt mat á skilyrði örorku sé ekki klippt og skorið þannig að um sé að ræða eina rétta niðurstöðu, heldur geti mismunandi læknar komist að ólíkri niðurstöðu, jafnvel þótt þeir byggi matið á sömu gögnum.

Hvað það varði skuli einnig minnt á að engin tvö mál séu eins þannig að matið í hvert og eitt skipti byggist á þeim læknisfræðilegu gögnum sem liggi fyrir í hvert og eitt skipti. Að hluta til sé óhjákvæmilega um að ræða huglægt mat þess læknis sem fari yfir gögn og eftir atvikum framkvæmi skoðun. Þó að læknar Tryggingastofnunar leitist við að tryggja eftir fremsta megni samræmi sín á milli, þá séu þeir oft ósammála mati lækna utan stofnunarinnar. Einnig verði að hafa í huga að óhjákvæmilegt sé að starfsreglur þróist með tímanum vegna bæði viðhorfs- og mannabreytinga.

Til þess að tryggja að matskenndar stjórnvaldsákvarðanir um örorku séu í samræmi við reglur stjórnsýsluréttar sé að sjálfsögðu mikilvægt að hið læknisfræðilega mat fari saman við lögfræðilegt mat. Meginverkefni lögfræðinnar við að móta stofnanaframkvæmd í tengslum við matskenndar stjórnvaldsákvarðanir sé að tryggja að lögum og reglum sé fylgt í hvívetna, ekki síst að gætt sé að tveimur mikilvægum meginreglum, annars vegar að gæta að jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar þannig að samræmi og fyrirsjáanleiki ríki í stjórnsýsluframkvæmd og hins vegar að regla stjórnsýsluréttar um skyldubundið mat sé virt þannig að hvert og eitt mál sé metið sjálfstætt.

Togstreita geti verið á milli reglnanna því að til þess að stuðla að góðum stjórnsýsluháttum varðandi jafnræði, samræmi og fyrirsjáanleika sé yfirleitt mótuð stjórnsýsluframkvæmd við beitingu matskenndra heimilda sem hafi í för með sér starfs- og viðmiðunarreglur sem geti takmarkað hið skyldubundna einstaklingsmat. Rætt sé um þessa togstreitu í nýútgefnu riti eftir Pál Hreinsson, Almennar efnisreglur stjórnsýsluréttarins, þar sem segi meðal annars eftirfarandi um jafnræðisregluna (bls. 301): „Þegar stjórnvöld taka stjórnvaldsákvarðanir á grundvelli matskenndra valdheimilda ber þeim m.a. að líta til jafnræðisreglunnar, en skv. 65. gr. stjórnarskrárinnar og 1. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skulu stjórnvöld gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilliti við úrlausn máls. Þegar stjórnvald hefur byggt ákvörðun á tilteknu sjónarmiði leiðir jafnræðisreglan til þess að leysa ber sambærileg mál á grundvelli sama eða sömu sjónarmiða komi það til úrlausnar á grundvelli sömu réttarheimildar.“

Síðar á sömu blaðsíðu segi eftirfarandi um regluna um skyldubundið mat: „Þótt almennt sé æskilegt að auka skilvirkni, samræmi og fyrirsjáanleika í stjórnsýslu eru samt takmörk fyrir því hversu langt stjórnvöld geta gengið í þessu efni með setningu verklagsreglna á grundvelli matsreglna. Ástæðan er sú, að slíkar reglur geta í raun takmarkað óhóflega og jafnvel afnumið það mat sem lögum samkvæmt á að fara fram og brotið þar með í bága við meginregluna um skyldubundið mat.“

Slík togstreita stjórnsýslureglna þegar matskennd stjórnvaldsákvörðun sé tekin sé nefnd hér til að varpa ljósi á þau sjónarmið sem ráði för við hina lögfræðilegu hlið ákvarðana um örorku og til að undirstrika að lögfræðilegi þátturinn í ákvörðun sé ekki síður matskenndur og vandasamur og hið læknisfræðilega mat sem liggi til grundvallar.

Séu umsækjendur um örorku ósáttir við niðurstöðu örorkumats eigi þeir þess kost að óska eftir nánari rökstuðningi og telji þeir slíkan rökstuðning ekki fullnægjandi eigi þeir þess kost að kæra niðurstöðuna til úrskurðarnefndar velferðarmála. Með tilliti til hins matskennda eðlis þeirra stjórnsýsluákvarðana sem hér um ræði sé sérstaklega mikilvægt að umsækjendur um örorku eigi þess kost að kæra ákvörðun Tryggingastofnunar til æðra stjórnvalds eða kærunefndar á borð við úrskurðarnefnd velferðarmála. Hugsunin með slíku kærufyrirkomulagi sé að sjálfsögðu að yfirfara mat stjórnvalds ef aðili vefengi þá ákvörðun sem hafi verið tekin og auka þannig líkurnar á að matið sem ákvörðunin byggi á sé málefnalegt og réttlætanlegt með tilliti til málavaxta og þeirra reglna sem gildi.

Til að málsaðilar séu meðvitaðir um þennan mikilvæga rétt sinn sé hann sérstaklega tilgreindur í niðurlagi bréfa þegar ákvörðun sé tilkynnt, eins og gert hafi verið í niðurlagi þess bréfs um greiðslur örorkustyrks sem sent hafi verið kæranda 19. september 2012.

Kærandi hafi verið upplýstur um rétt sinn til að óska eftir nánari rökstuðningi og/eða kæra hina matskenndu stjórnvaldsákvörðun frá 2012 til úrskurðarnefndar velferðarmála. Kærandi hafi hins vegar hvorki kosið að óska eftir nánari rökstuðningi né að kæra ákvörðunina til úrskurðarnefndarinnar. Tryggingastofnun telji að þessi ákvörðun kæranda skipti máli við mat á því hvort hin matskennda stjórnvaldsákvörðun hafi verið röng þannig að kærandi sé látinn bera hallann af aðgerðarleysi sínu, enda hafi kærandi kosið að nýta ekki þær lögboðnu leiðir sem séu í boði fyrir málsaðila sem telji stjórnvaldsákvarðanir rangar.

Því til viðbótar verði að taka tillit til þess að í því máli, sem hér um ræði, líði tæp sjö ár á milli þeirra tveggja matskenndu stjórnvaldsákvarðana sem bornar séu saman í máli þessu. Slíkur árafjöldi sé langur tími hvað við komi stjórnsýsluframkvæmd og blæbrigðamunur sé líklegur á læknisfræðilegu mati vegna nýrra lækna og nýrra læknisfræðilegra viðhorfa, auk þess sem hinar lögfræðilegu verklagsreglur séu einnig líklegar til að þróast og breytast á slíku tímabili. Þess vegna sé ekki hægt að fullyrða að ákvörðun sem hafi verið tekin um örorku kæranda á árinu 2012 hafi einfaldlega verið röng, jafnvel þó að önnur ákvörðun hafi verið tekin á árinu 2019. Tryggingastofnun byggi ekki eingöngu á slíku sjónarmiði í máli þessu, en það sé meðal þeirra atriða sem mikilvægt sé að hafa í huga.

Varðandi athugasemdir kæranda við rannsókn málsins bendi Tryggingastofnun á að samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 hvíli vissulega sú skylda á stjórnvaldi að sjá til þess að eigin frumkvæði að málsatvik séu nægilega upplýst áður en ákvörðun sé tekin. Kjarni rannsóknarreglunnar felist þannig í því að stjórnvaldi, sem bært sé að lögum til að taka ákvörðun í máli, beri að sjá til þess að nauðsynlegar og réttar upplýsingar liggi fyrir þannig að hægt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því áður en að úrlausn þess komi.

Í þeirri ábyrgð felist hins vegar ekki nauðsynlega að stjórnvald þurfi sjálft að afla allra upplýsinga, sbr. athugasemdir í greinargerð með frumvarpi sem hafi orðið að stjórnsýslulögum. Þegar aðili sæki um tiltekin réttindi eða fyrirgreiðslu hjá stjórnvaldi geti stjórnvald beint þeim tilmælum til hans að hann veiti upplýsingar og leggi fram þau gögn sem nauðsynleg séu og með sanngirni megi ætla að hann geti lagt fram, án þess að það íþyngi honum um of. Hafi aðili í slíkum tilfellum algjört forræði á upphafi máls og framvindu þess, auk þess sem hann sé yfirleitt í bestu aðstöðu til afla sönnunargagna og geti lagt þau þannig fram að þau hafi sem mest sönnunargildi. Af þessum ástæðum hafi verið talið að ef mál byrji að frumkvæði málsaðila og hann sinni því ekki að veita umbeðnar upplýsingar samkvæmt viðeigandi leiðbeiningum stjórnvalds, geti hann borið hallann af því.

Þegar umsókn kæranda hafi borist Tryggingastofnun hafi hann verið búsettur í G þannig að umsóknin og meðfylgjandi læknisvottorð hafi borist með milligöngu G yfirvalda. Tryggingastofnun hafi haft fulla ástæðu til þess að telja að þau gögn sem borist höfðu væru þau gögn sem hefðu verið lögð fram í G þegar hann hafi sótt um örorkumat þar. Ákvörðunin um örorkustyrk á árinu 2012 byggist á mjög stuttu G læknisvottorði, dags. 16. febrúar 2011, sem hafi verið útbúið af lækninum C. Við ákvörðunina um örorkulífeyri á árinu 2019 hafi borist ítarlegra læknisvottorð sama G læknis, dags. 24. maí 2018. Bent skuli á að gæði þeirra gagna sem skilað sé inn til stjórnvalda geti skipt máli við stjórnvaldsákvarðanir og séu umsóknir um örorkulífeyri til Tryggingastofnunar þar engin undantekning.

Þó að niðurstaða læknisvottorðanna sé sambærileg, þá sé síðara læknisvottorðið fyllra og ekki óeðlilegt að læknir hafi með stoð í því vottorði komist að annarri og hagfelldari niðurstöðu fyrir kæranda en sá læknir sem hafi lagt mat á málið á grundvelli vottorðsins á árinu 2012. Í því sambandi beri að leggja áherslu á að læknar Tryggingastofnunar leggi sjálfstætt mat á umsóknir og séu ekki bundnir af niðurstöðum þeirra lækna sem útbúi læknisvottorð. Þannig dugi fullyrðingar í læknisvottorðum ekki einar og sér til að ákvarða niðurstöðu í læknisfræðilegu mati við ákvörðun um örorkumat.

Jafnframt skuli á það bent að þó að í læknisvottorði hafi komið fram að kærandi væri óvinnufær þá nægi það ekki eitt og sér til þess að réttur sé á örorkumati hér á landi. Örorkumat samkvæmt lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar og reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sé byggt á örorkumatsstaðli en ekki mati á því hvort einstaklingur sé vinnufær. Varðandi samanburð á umsóknunum tveimur megi enn fremur taka fram að tíminn sem líði á milli umsóknanna geti haft gildi í sjálfu sér, þannig að læknir taki mið af því að tímalengd heilsubrests styðji við fullyrðingar um færniskerðingu umsækjanda.

Þegar Tryggingastofnun hafi tekið ákvörðun um að synja um örorkulífeyri á árinu 2012, hafi stofnunin talið ljóst að um færniskerðingu væri að ræða, en að fyrirliggjandi gögn gæfu ekki tilefni til 75% örorkumats. Óskað hafi verið eftir því við kæranda að hann svaraði spurningalista, en þar hefði hann getað komið að viðbótarupplýsingum sem hugsanlega hefðu haft áhrif á niðurstöðuna. Það hafi hann ekki gert.

Eins og hafi komið fram í fyrri greinargerð Tryggingastofnun hafi tilvísun til þess að kærandi hafi verið með 100% örorkumat frá íslenskum lífeyrissjóði ekki heldur áhrif á niðurstöðuna þar sem ekki séu gerðar sömu kröfur til færniskerðingar hjá lífeyrissjóðum vegna 100% örorkumats hjá lífeyrissjóðum og gerðar séu fyrir örorkumati samkvæmt almannatryggingalögum og reglugerð um örorkumat.

Varðandi það að kærandi sé með 100% örorkumat frá […] G frá 1. febrúar 2012 og örorkumat frá […] E, skuli á það bent að skilyrði fyrir örorkumati séu ekki endilega þau sömu á milli landa. Kæranda hafi til dæmis verið synjað um örorkumat í F á þessum tíma og greiðslur frá E hafi fljótlega verið stöðvaðar vegna þess að hann hafi verið með of háar tekjur.

Að mati Tryggingastofnunar verði einnig að taka tillit til þess hve langur tími sé liðinn frá ákvörðun stofnunarinnar um örorkumat kæranda frá 19. september 2012. Til þess að svo gamalt mál sé endurupptekið og svo gömul ákvörðun endurskoðuð, verði þeim mun ríkari rök að liggja að baki endurupptöku. Með tilliti til alls þess sem að framan greini verði ekki séð að málavextir og enn síður rök kæranda gefi tilefni til endurupptöku þegar haft sé í huga hversu langur tími sé liðinn frá ákvörðun.

Tryggingastofnun ítreki þau sjónarmið sem reifuð hafi verið í þessari viðbótargreinargerð stofnunarinnar, sem og í fyrri greinargerðum stofnunarinnar í máli þessu og leggi málið í úrskurð nefndarinnar.

IV.  Niðurstaða

Kærð er synjun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. janúar 2020, á beiðni um endurupptöku örorkumats frá 8. júní 2012.

Í 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er kveðið á um rétt aðila máls til þess að fá mál sitt tekið til meðferðar á ný. Ákvæði 24. gr. stjórnsýslulaga er svohljóðandi:

„Eftir að stjórnvald hefur tekið ákvörðun og hún verið tilkynnt á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný ef:

1.ákvörðun hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, eða
2.íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin.

Eftir að þrír mánuðir eru liðnir frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun skv. 1. tölul. 1. mgr., eða aðila var eða mátti vera kunnugt um breytingu á atvikum þeim sem ákvörðun skv. 2. tölul. 1. mgr. var byggð á, verður beiðni um endurupptöku máls þó ekki tekin til greina, nema að fengnu samþykki frá öðrum aðilum málsins. Mál verður þó ekki tekið upp að nýju ef ár er liðið frá fyrrgreindum tímamörkum nema veigamiklar ástæður mæli með því.“

Aðili máls getur einnig átt rétt á endurupptöku máls á grundvelli annarra ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar, til að mynda ef ákvörðun stjórnvalds hefur byggst á röngu mati stjórnvalds.

Endurupptökubeiðni kæranda lýtur að örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. júní 2012. Beiðni um endurupptöku barst Tryggingastofnun rúmlega sjö árum síðar, eða 23. desember 2019, og því þurfa veigamiklar ástæður að vera fyrir hendi svo að unnt sé að endurupptaka málið, sbr. 2. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga. Á grundvelli örorkumatsins var kæranda metinn örorkustyrkur frá 1. febrúar 2012 til 31. mars 2017 en kærandi óskar eftir að honum verði metinn örorkulífeyrir, 75% örorka, vegna framangreinds tímabils. Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi gerði enga athugasemd við örorkumatið fyrr en 23. desember 2019 þegar hann óskaði eftir endurupptöku.

Kærandi byggir beiðni sína um endurupptöku á því að upphaflegt mat Tryggingastofnunar ríkisins á örorku hans hafi verið rangt miðað við þau gögn sem hafi legið fyrir þegar ákvörðun stofnunarinnar þann 8. júní 2012 var tekin.

Í álitum umboðsmanns Alþingis í málum nr. 11308/2021, 11312/2021 og 11315/2021 segir meðal annars:

„Þótt ekki sé útilokað að stjórnvaldi sé rétt að líta til almennra sjónarmiða, svo sem fordæmisgildis máls, verður að öðru leyti að miða við að mat á því hvort „veigamiklar ástæður“ mæli með endurupptöku þess, eða hvort skylt sé að taka það upp á ólögfestum grunni, lúti einkum að því hversu sannfærandi rök hafi verið leidd að því hvort þörf sé á endurskoðun með tilliti til þess hvort líklegt sé að ákvörðun verði breytt eða hún afturkölluð.“

Samkvæmt gögnum málsins fór örorkumat kæranda fram á grundvelli G læknisvottorðs frá C, dags. 16. febrúar 2011, og samhljóða læknisvottorði hans, dags. 22. nóvember 2010. Vegna búsetu kæranda erlendis fór ekki fram skoðun hjá skoðunarlækni á vegum Tryggingastofnunar. Með örorkumati, dags. 8. júní 2012, var kæranda metinn örorkustyrkur þar sem læknisvottorð sem hafi borist með umsókn hafi ekki þótt gefa nægar upplýsingar til að meta kæranda samkvæmt örorkustaðli. Kærandi sótti um örorkumat að nýju í mars 2019. Með örorkumati, dags. 6. mars 2019, var samþykkt 75% örorkumat frá 1. apríl 2017, án skoðunar hjá skoðunarlækni á vegum Tryggingastofnunar. Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að nýtt læknisvottorð, dags. 24. maí 2018, hafi virst gefa aðeins meiri upplýsingar um færniskerðingu kæranda en eldra vottorð. Að mati kæranda sé sömu upplýsingar að finna í báðum vottorðum.

Í læknisvottorði C, dags. 16. febrúar 2011, sem lá fyrir við ákvörðun Tryggingastofnunar þann 8. júní 2012, segir:

„Pasienten er enslig. Tidligere arbeidet som [...]. Har nå vært sykmeldt i et år. Pasienten har langvarig adipositas.

Fra januar 2002 atrieflimmer. Fra 2004 kjent hjertesvikt. I mars 2005 diagnostisert  dilatert cardiomyopathi på G. Han har vært til tre elektrokonversjoner på grunn av atrieflimmer tidligere; i februar -06, november -06 og i august -07. Fra november 2007 recidiv av atrieflimmer. Pasienten har også en bilateral acromioclaviculær arthrose som han har gått til behandling for på ortopedisk avdeling AHUS.

Pasienten ansees å ha 100% uførhetsgrad som skyldes hjertesvikt og bilateral acromioclaviculær arthrose. Han har dilatert cardiomyopathi/atrieflimmer hvor han får tung pust ved små anstrengelser og han har også en bilateral acromioclaviculær arthrose som setter ham tilbake fysisk på grunn av mye smerter ved bevegelse av begge skuldre. Pasienten ansees som 100% arbeidsufør.“

Í læknisvottorði C, dags. 24. maí 2018, sem lá fyrir við ákvörðun Tryggingastofnunar þann 6. mars 2019, segir:

„Pasienten har tidligere fått utstedt legeattester i 2009, 2012 og 2015, hvor det fremkommer at han er 100% ufør på grunn av kardiomyopathi med hjertesvikt og atrieflimmer. Han har derfor ikke restarbeidsevne.

Dette er en kronisk tilstand hvor en ikke vil forvente bedring og denne attesten er kun en bekreftelse på at det ikke har inntrådt bedring i hans hjertefunksjon etter de 3 tidligere erklæringene.“

Fyrir liggur að kærandi var ekki kallaður í skoðun á árinu 2012 en var samt synjað á þeim grundvelli að ekki lægju fyrir nægjanlegar upplýsingar. Kærandi var svo metinn tvö ár aftur í tímann árið 2019, án skoðunar, á grundvelli læknisvottorðs, dags. 24. maí 2018. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála koma fram meiri upplýsingar um færniskerðingu kæranda í læknisvottorði frá 16. febrúar 2011 heldur en í læknisvottorði frá 24. maí 2018. Þá kemur fram í báðum vottorðunum að kærandi sé með 100% örorku vegna hjartabilunar og talinn óvinnufær. Úrskurðarnefndin fellst því ekki á það mat Tryggingastofnunar að læknisvottorð, dags. 24. maí 2018, hafi að geyma meiri upplýsingar um færniskerðingu kæranda en læknisvottorð, dags 16. febrúar 2011.

Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að þörf sé á að fjalla aftur um mál kæranda þar sem leiddar hafi verið að því líkur að upphafleg ákvörðun hafi verið röng og að henni verði breytt við endurskoðun.

Með hliðsjón af öllu framangreindu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um endurupptöku örorkumats felld úr gildi. Fallist er á að kærandi eigi rétt á að málið sé tekið til meðferðar á ný.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. janúar 2020 um endurupptöku á örorkumati A, er felld úr gildi. Fallist er á að kærandi eigi rétt á að málið sé tekið til meðferðar á ný.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir