Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 119/2021

Miðvikudaginn 22. september 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 1. mars 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. desember 2020 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 29. nóvember 2019, vegna afleiðinga aðgerðar sem fór fram á Landspítala X og meðferðar á C í kjölfarið.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. desember 2020, var fallist á bótaskyldu á þeirri forsendu að sú meðferð sem kærandi fékk á C hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og hafi valdið töfum á viðeigandi rannsóknum og meðferð. Atvikið var talið eiga undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og bótaskylda viðurkennd. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var stöðugleikapunktur ákveðinn X. Tímabil þjáningabóta var ákveðið X til X, veikur án þess að vera rúmliggjandi, samtals 349 dagar. Varanlegur miski og varanleg örorka var engin.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. mars 2021. Með bréfi, dags. 2. mars 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 8. mars 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. mars 2021, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telur læknismeðferð á Landspítala þann X hafa verið ófullnægjandi og að greining og meðhöndlun á C í kjölfarið hafi verið röng. Byggt er á því að skilyrðum laga nr. 111/2000 sé fullnægt þannig að hann eigi rétt til bóta vegna varanlegs líkamstjóns sem hafi hlotist af sjúklingatryggingaratburðinum.

Í kæru segir að tjón kæranda megi rekja til þess að þann X hafi hann gengist undir botnlangauppskurð á Landspítala. Í kjölfar aðgerðarinnar hafi hann glímt við stöðug óþægindi og því ítrekað leitað á C. Það hafi ekki komið í ljós fyrr en um X að mistök hafi átt sér stað í aðgerðinni og að ristill kæranda hafi setið fastur við naflann. Reynt hafi verið að laga ástandið með nýrri aðgerð en kærandi sitji uppi með varanleg einkenni á aðgerðarsvæðinu. Kærandi byggi á því að hefði hann fengið fullnægjandi meðhöndlun lækna í upphafi væri hann ekki að glíma við varanleg einkenni nú.

Greint er frá því að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með tilkynningu sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 29. nóvember 2019. Með bréfi, dags. 24. september 2020, hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt kæranda að hann ætti bótarétt úr sjúklingatryggingu samkvæmt framangreindum lögum, með þeim fyrirvara að tjón næði því lágmarki sem tilgreint væri í lögunum. Kærandi hafi verið beðinn um að skila inn verkja- og spurningalistum sem hann hafi gert í X. Líkt og fram hafi komið í umsókn hans um bætur hafi þar sagt að varanlegar afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins væru seyðingur í ristli. Þann 14. desember 2020 hafi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands legið fyrir í málinu. Stofnunin hafi talið að kærandi hefði ekki hlotið bestu mögulegu meðferð hjá C á tímabilinu X - X. Stofnunin hafi því ekki talið að varanlegar afleiðingar hefðu orðið af sjúklingatryggingaratburðinum og hafi hún því ekki metið varanlegan miska og varanlega örorku til neinna stiga.

Kærandi sé ósammála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, bæði hvað varði sjúklingatryggingaratburðinn sjálfan og varanlegar afleiðingar hans. Kærandi byggi á því að hann eigi rétt til frekari bóta úr sjúklingatryggingu á þeim grundvelli að hann hafi orðið fyrir varanlegu líkamstjóni vegna ófullnægjandi læknismeðferðar og mistaka í aðgerð á Landspítala þann X og ófullnægjandi læknismeðferðar á C í kjölfarið. Kærandi byggi á 1. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga nr. 111/2000 þar sem segi að bætur skuli greiða án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til meðal annars: Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Þá segir að kærandi sé ósammála því að sú meðferð sem hann hafi fengið á Landspítalanum í kjölfar botnlangaaðgerðarinnar þann X hafi verið fullnægjandi. Af gögnum málsins sé ljóst að starfsmenn spítalans hafi lítið sem ekkert eftirlit haft með kæranda í kjölfar aðgerðarinnar. Hann byggi á því að hefði fullnægjandi eftirlit verið haft með honum eftir aðgerðina hefði mátt greina samgróninginn á ristlinum sem hafi valdið honum stöðugum óþægindum.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé að hluta til tekið undir það að læknismeðferð á C hafi verið ófullnægjandi í kjölfar aðgerðarinnar. Líkt og fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé ljóst að kærandi hafi fundið fyrir einkennum allt frá þeim degi sem aðgerðin hafi átt sér stað. Þrátt fyrir það hafi stofnunin talið að meðferð á C hefði verið fullnægjandi frá aðgerðardegi X þangað til rétt greining hafi fengist X. Þessu sé kærandi ósammála og telji að læknismeðferð á C hafi verið ófullnægjandi frá því skömmu eftir aðgerðardaginn. Þrátt fyrir að hafa ítrekað leitað á C vegna einkenna sinna hafi ekki farið fram viðeigandi rannsóknir og kærandi hafi því verið vangreindur og þjáður í lengri tíma. Líkt og fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi þetta orðið þess valdandi að rétt greining hafi ekki fengist fyrr en seint og um síðir.

Kærandi byggi á því að í ákvörðun sinni frá 14. desember 2020 hafi Sjúkratryggingar Íslands vanmetið varanlegar afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins. Kærandi bendi á að ákvörðunin sé aðeins tekin af lögfræðingi stofnunarinnar. Kærandi byggi á því að í ljósi þess líkamstjóns sem um ræði hafi stofnuninni verið ófært að taka slíka ákvörðun án læknisskoðunar og aðkomu sérfræðilæknis.

Varðandi mat stofnunarinnar á varanlegum einkennum kæranda mótmæli kærandi því að varanlegar afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins séu engar. Af gögnum málsins verði ráðið að hann hafi kvartað undan óþægindum á aðgerðarsvæðinu allt frá því eftir aðgerðina þann X. Þessi einkenni hafi versnað með tímanum þangað til kærandi hafi loks verið greindur á réttan hátt X. Þrátt fyrir að hafa farið í aðgerð það sumar þar sem reynt hafi verið að lagfæra mistökin, sé kærandi enn að glíma við varanleg einkenni á aðgerðarsvæðinu. Um þetta vísist til spurningalista sem kærandi hafi skilað inn til Sjúkratrygginga Íslands X. Þar segi kærandi að hann finni enn fyrir seyðingi í ristli. Verkurinn trufli starfsgetu hans og ýmsar athafnir daglegs lífs. Í ljósi þessara varanlegu einkenna sem kærandi sé enn að glíma við, veki það furðu að stofnunin hafi komist að þeirri niðurstöðu að varanlegar afleiðingar atburðarins séu engar. Kærandi telji að meta þurfi varanlegan miska og varanlega örorku vegna sjúklingatryggingaratburðarins.

Af öllu ofangreindu sé ljóst að kærandi hafi fengið ófullnægjandi læknismeðferð á Landspítala þann X og ranga greiningu og meðhöndlun á C í kjölfarið.

Samkvæmt lögum nr. 111/2000 eigi þeir rétt til bóta sem verði meðal annars fyrir líkamstjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hér á landi. Kærandi telji að líkamstjón sitt megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að læknismeðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laganna og 3. gr. þar sem kærandi hafi verið vangreindur.

Með vísan til þessa sem og gagna málsins kæri kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. desember 2020 samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu og telji að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hann eigi rétt til bóta vegna þess varanlega líkamstjóns sem hafi hlotist af sjúklingatryggingaratburðinum.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 29. nóvember 2019. Sótt sé um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem fram hafi farið á Landspítala X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið tekið fyrir á fundi fagteymis sem skipað sé læknum og lögfræðingum Sjúkratrygginga Íslands. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 14. desember 2020, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið samþykkt og kæranda greiddar bætur.

Í kæru sé byggt á því að eftirlit hafi ekki verið fullnægjandi með kæranda eftir aðgerð sem hann hafi gengist undir X og hafi valdið honum tjóni. Í hinni kærðu ákvörðun komi fram að Sjúkratryggingar Íslands telji að ekki verði fundið að vinnubrögðum við rannsókn, greiningu og meðferð lækna Landspítala í máli kæranda. Færð séu rök fyrir þessu mati Sjúkratrygginga Íslands í hinni kærðu ákvörðun. Stofnunin vilji hins vegar bæta því við að eftirliti með kæranda hafi verið hagað með fullnægjandi hætti. Símaeftirlit hafi farið fram X. Þar hafi kærandi látið vel af sér. Vel hafi gengið frá aðgerð og hann hafi verið farinn að vinna. Skurðsár hafi gróið vel. Kærandi hafi af og til fundið fyrir vægum takverk niður í hægri nára en ekkert sem hafi angrað hann. Því hafi ekki verið fyrirhugað frekara eftirlit af hálfu skurðdeildar Landspítala og telji Sjúkratryggingar Íslands að það hafi ekki verið nauðsynlegt með tilliti til eðlis og umfangs þeirrar aðgerðar sem kærandi hafi gengist undir.

Þá er bent á að í hinni kærðu ákvörðun komi fram að mál kæranda hafi verið tekið fyrir á fundi fagteymis Sjúkratrygginga Íslands sem skipað sé læknum og lögfræðingum. Því byggi hin kærða ákvörðun meðal annars á ítarlegri skoðun lækna á gögnum málsins.

Sjúkratryggingar Íslands vilji vekja athygli á því að sjúklingatryggingaratburðurinn sé sú töf sem hafi verið á greiningu á samgróningum sem hafi orðið vegna aðgerðar á Landspítala. Þessi töf á greiningu hafi ekki valdið kæranda varanlegu tjóni að mati Sjúkratrygginga Íslands. Töfin hafi hins vegar valdið tímabundnum einkennum og hafi kæranda verið greiddar bætur í samræmi við það. Í svörum við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands komi fram í svari við spurningu nr. 2 þar sem spurt sé um ástand og líðan í dag að kærandi finni fyrir seyðingi í ristli. Í svari við spurningu 8 komi fram að kærandi hafi fulla starfsorku og styðji gögn frá Ríkisskattstjóra þá fullyrðingu. Með vísan til læknisfræðilegra gagna, svara kæranda við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands og eðli sjúklingatryggingaratburðarins, telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki sé til staðar varanlegt tjón, hvorki varanlegur miski né varanleg örorka.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna afleiðinga aðgerðar sem fór fram á Landspítala X og meðferðar á C í kjölfarið. Kærandi telur að sú meðferð sem hann hafi fengið á Landspítala í kjölfar aðgerðarinnar hafi ekki verið fullnægjandi og að læknismeðferð á C hafi verið ófullnægjandi frá því skömmu eftir aðgerðardaginn og hann búi við varanlegar afleiðingar af sjúklingatryggingaratburðinum.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón sjúklings verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Sjúkratryggingar Íslands hafa fallist á bótaskyldu á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að sú meðferð sem kærandi fékk á C á tímabilinu X til X hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið. Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og kveðst hafa fundið fyrir einkennum allt frá aðgerðardeginum X. Hann telur að læknismeðferðin á Landspítala í kjölfar aðgerðarinnar hafi verið ófullnægjandi og telur að hefði fullnægjandi eftirlit verið haft með honum eftir aðgerðina hefði mátt greina samgróninginn á ristlinum sem hafi valdið honum stöðugum óþægindum. Auk þess telur hann að læknismeðferðin á C hafi verið ófullnægjandi frá því skömmu eftir aðgerðardaginn en ekki eingöngu á tímabilinu X til X.

Í greinargerð D, yfirlæknis kviðarhols- og brjóstaskurðlækninga á Landspítala, dags. 15. janúar 2020, segir:

„A […] var innlagður með kviðverki X. A var grunaður um botnlangabólgu sem var staðfest á tölvusneiðmynd.

A var settur á sýklalyf. Framkvæmd var botnlangataka í gegnum kviðsjá X og va aðgerð og gangur eftir aðgerð fylgikvillalaus. Botnlanginn var bólginn við aðgerð.

A var útskrifaður daginn eftir aðgerð við ágæta líðan.

[…]

Símaeftirlit fór fram X. A lét vel af sér. Það hafði gengið vel frá aðgerð og A var farinn að vinna. Skurðsár höfðu gróið vel. Fann af og til fyrir vægum takverk niður í hæ. nára en ekkert sem angraði hann. Ekki var fyrirhugað frekara eftirlit af hálfu skurðdeildar.“

Fram kemur í gögnum málsins að kærandi var lagður inn á Landspítala þann X með kviðverki og var greindur með botnlangabólgu sem staðfest var á tölvusneiðmynd. Hann var settur á sýklalyf og X var botnlanginn fjarlægður. Kærandi var síðan útskrifaður daginn eftir. Þann X var talað við kæranda í síma sem lét vel af sér en fann af og til fyrir vægum takverk niður í nára. Ekki var fyrirhugað frekara eftirlit af hálfu skurðdeildar Landspítala.

Þann 22. ágúst 2017 eru skráð eftirfarandi samskipti við C.

„Tilefni: Verkur í baki (L02)

Lýsing starfsmanns: Vaknar kl. 4 á næturnar með verki í mjóbaki og framan í kvið við botnlangaskurðinn. Lagast þegar rís upp og hreyfir sig. CT gert f. ári þá með appendicitis en annað eðli!. Engin eymsli við skoðun bak eða kvið. Sjá til.

[…]

Tilefni: Kvíði (P01)

Lýsing starfsmanns: "Eitthvað undarlegur." Kvíðinn, sérstaklega undir það síðasta. Verst þegar […]. Melting fer úrskeiðis. Hjartsláttur á kvöldin. Sefur illa. Tekur nærri sér, forðast átök. Heilmikil uppvinnsla og hjartaþræðing X v. brjóstverkja sem hann í retrospect telur gæti hafa verið kvíðatengt. Hefur svo verið þungur og ólíkur sér í X. […]“

Kærandi var síðan sendur í röntgenmyndatöku af lungum og þá segir í færslu frá X:

„Eðlil. lungnamynd nema þaninn. Ráði. eindregið hætta að reykja.

[…] framundan, nóg og gera og vill bíða með kvíðalyf. Velkomið að hafa samband ef hann gefst upp.“

Kærandi hafi síðan í farið ónæmisaðgerð (bólusetningu) á heilsugæsluna í X en næsta færsla í sjúkraskrá er ekki fyrr en X.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er ljóst að ekki hafi verið tilefni til eftirfylgdar strax í kjölfar aðgerðar kæranda af hálfu Landspítalans miðað við umfang þeirra kvartana sem kærandi var með. Næstu samskipti kæranda voru tæpu ári síðar í X og þá bæði vegna kvið- og geðeinkenna. Ákveðið var að bíða og sjá og til og honum boðið að hafa samband væri þess þörf. Kærandi mætti í bólusetingu í september það haust en hafði ekki samband aftur fyrr en X og þá vegna kviðverkja. Ekki verður séð að þessi samskipti séu með öðrum hætti en best verður talið. Þann X hófst hins vegar ferli þar sem dráttur varð á greiningu samgróninga. Að öllu framangreindu virtu er það því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi bótaskylda samkvæmt lögum nr. 111/2000 vegna atvika sem áttu sér stað fyrir X.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. síðarnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Þjáningabætur

Í 3. gr. skaðabótalaga er kveðið á um þjáningabætur. Þar segir í 1. mgr. að greiða skuli þjáningabætur fyrir tímabilið frá því að tjón varð og þar til heilsufar tjónþola er orðið stöðugt. Í 2. mgr. sömu greinar segir að þegar sérstaklega standi á sé heimilt að greiða þjáningabætur þótt tjónþoli sé vinnufær.

„Að mati SÍ er ljóst að tjónþoli var verkjaður á tímabili vangreiningar og þar til hann gekkst undir aðgerð þann X. Í svörum sínum við spurningalista greinir tjónþoli frá því að hann hafi ekki verið óvinnufær á framangreindu tímabili. Tjónþoli starfar sem […] og í svörum við spurningalista kemur fram að tjónþoli hafi átt í verulegum erfiðleikum við að stunda vinnu vegna sjúklingatryggingaatburðarins, þar til hann gekkst undir áðurnefnda aðgerð þann X. Þekkt er að fólk sem starfar sem […] eigi erfiðara um vik að taka sér frí frá störfum en margar aðrar starfsstéttir. Að mati SÍ á undantekningarheimild 3. gr. skaðabótalaga um að heimilt sé að greiða tjónþola þjáningabætur þótt hann sé vinnufær við í málinu, með vísan til verkjaástands tjónþola og starfsvettvangs hans. Greiðast því þjáningabætur fyrir tímabilið X – X eða 349 dagar þrátt fyrir að tjónþoli hafi verið vinnufær. Tímabilið milli myndgreiningar í E og þar til stöðugleika er náð er að rekja til grunnsjúkdóms og ekki eru greiddar þjáningabætur vegna þess tímabils, þ.e. X – X.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála fær ekki annað ráðið af gögnum málsins en að tímabil þjáningabóta vegna sjúklingatryggingaratviksins hafi verið rétt metið. Líkt og að framan greinir telur úrskurðarnefndin að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi falist í vangreiningu á tímabilinu X til X og að tjónþoli hafi verið veikur án þess að vera rúmliggjandi á því tímabili. Niðurstaða Sjúkratryggingar Íslands um þjáningabætur er því staðfest.

Varanlegur miski

Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:

„Að mati SÍ eru einkenni tjónþola ekki til þess fallin að valda honum varanlegum einkennum. Því varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar enginn.“

Kærandi gerir athugasemdir við framangreint mat og kveðst glíma við varanleg einkenni sem sé seyðingur í ristli.

Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur lagt mat á þau gögn sem fyrir liggja í málinu og telur þau fullnægjandi. Grundvallað á þeim er ekki að sjá að töf á greiningu, þ.e. sjúklingatryggingaratburðurinn, hafi leitt til frekari læknisfræðilegrar örorku en grunnsjúkdómur kæranda, þ.e. botnlangabólgan og síðan samgróningar í kjölfarið. Samgróningar í kjölfar aðgerða eru vel þekktir og geta leitt til ýmissa meina og óþæginda fyrir þolanda. Ekki verður hins vegar séð af gögnum málsins að varanlegt tjón hafi orðið vegna seinkunar á greiningu á þessu vandamáli kæranda. Úrskurðarnefndin telur því að ekki sé um varanlegan miska að ræða vegna sjúklingatryggingaratviksins.

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlegan miska kæranda vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins á varanlegri örorku:

„Í ljósi þess að sjúklingatryggingaratburður olli tjónþola ekki varanlegum afleiðingum þá telja SÍ að sjúklingatryggingaratburðurinn skerði ekki tekjuöflunarhæfi tjónþola né skerði möguleika hans á vinnumarkaði. Tjónþoli starfar sem […] og að mati SÍ er ekkert sem bendir til þess að hann geti ekki starfað við […] eða sambærileg störf út starfsævina þrátt fyrir umræddan sjúklingatryggingaratburð.

Að öllum gögnum virtum verður ekki séð að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Kemur því ekki til greiðslu bóta fyrir varanlega örorku“

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram það skilyrði að um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna sé að ræða til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Líkt og fram hefur komið er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi hafi ekki orðið fyrir varanlegu tjóni vegna seinkunar á greiningu. Það er því mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að umrætt atvik hafi ekki valdið því að aflahæfi kæranda sé skert. Í því ljósi verður ekki talið að hann hafi orðið fyrir varanlegri örorku.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson