Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 486/2020

Miðvikudaginn 27. janúar 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 2. október 2020, kærði B réttindagæslumaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. ágúst 2020 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 10. júní 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. ágúst 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Farið var fram á rökstuðning fyrir þeirri ákvörðun 19. ágúst 2020 og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 31. ágúst 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. október 2020. Með bréfi, dags. 13. október 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. nóvember 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. desember 2020. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er farið fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur verði felld úr gildi og málið tekið upp að nýju.

Í kæru kemur fram að Tryggingastofnun hafi synjað umsókn kæranda um örorkulífeyri þar sem ekki hafi verið talið tímabært að taka afstöðu til örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Stofnunin hafi vísað til 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þar sem fram komi að heimilt sé að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi.

Kærandi hafi lokið langri og strangri endurhæfingu á Reykjalundi undir stjórn C á Reykjalundi, og áður hafi hann lokið endurhæfingu í D. Ekki sé því ljóst til hvaða endurhæfingarúrræða sé vísað til í synjuninni en ljóst sé að kærandi hafi lokið endurhæfingu á Reykjalundi á seinni hluta árs 2019. Einnig sé það mat E, […], að kærandi sé algjörlega óvinnufær að lokinni þeirri endurhæfingu, sbr. vottorð, dags. 3. september 2020.

Stjórnvald, Tryggingastofnun í þessu tilfelli, skuli sjá til þess að mál séu nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í málum. Þegar stjórnvaldsákvörðun um mikilsverð réttindi sé að ræða, líkt og í máli kæranda, beri Tryggingastofnun að rannsaka og afla nauðsynlegra gagna um málsatvik. Sú krafa hvíli á stofnuninni samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 að fram fari skyldubundið mat. Ekki síst þegar ekki liggi efnislega ljóst fyrir til hvaða endurhæfingarúrræða verið sé að vísa nú þegar hann hafi lokið endurhæfingu á Reykjalundi og sé metinn óvinnufær eftir það, sbr. læknisvottorð frá 3. september 2020, auk annarra gagna, [...]. Það ætti að gefa tilefni til frekari skoðunar og sérhæfðs mats.

Í framangreindu vottorði séu frekari upplýsingar um núverandi ástand kæranda sem ættu að gefa tilefni til þess að kalla hann til skoðunar tryggingalæknis og að mat fari fram á möguleikum hans til endurhæfingar. Kærandi hafi hvorki verið kallaður til skoðunar hjá tryggingalækni né hafi verið óskað frekari gagna sem varpi frekara ljósi á stöðu hans. Þar með hafi málið hvorki verið rannsakað með fullnægjandi hætti né hafi skyldubundið mat farið fram. Ekki verði séð að Tryggingastofnun hafi sinnt rannsóknarskyldu sinni með því að kalla eftir frekari gögnum og fá kæranda til skoðunar.

[…]

Tryggingastofnun sé ekki heimilt að setja sér þá viðmiðunarreglu sem kærð sé, þ.e. kröfu um að endurhæfing sé fullreynd. Spurt er hvort rétt sé, að gefnu tilliti til þess að hér sé um nauðsynleg félagsleg réttindi að ræða, að miða að „samræmi og jafnræði“ við afgreiðslu umsókna ungs fólks um örorkulífeyri. Hér hljóti alltaf að ráða einstaklingsbundið mat á þörf umsækjanda með heildstæðu tilliti til aðstæðna.

Verði að telja að jafnræðisregla stjórnarskrárinnar sem og viðurkenning á Samningi Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks í Landsrétti, komi til sem réttarheimild sem reyni á við réttarframkvæmd og túlkun stofnana og stjórnvalda eða sjálfstæðra stjórnsýslunefnda á rétti einstaklinga samkvæmt lögum og reglum. Jafnræði við afgreiðslu umsókna um örorkulífeyri geti ekki staðið eða fallið á því viðmiði hvort einstaklingur hafi lokið endurhæfingu eða ekki. Þá geti skyldubundið mat á þörf einstaklings til öruggrar framfærslu í formi örorkulífeyris ekki grundvallast á læknisfræðilegu mati eingöngu, heldur þurfi að líta með heildstæðari hætti á aðstæður hverju sinni til að draga úr því misræmi eða þeirri neikvæðu víxlverkun sem skilgreind sé sem fötlun í lögum nr. 38/2018, Samningi Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks og skilgreiningu Alþjóðlegu heilbrigðisstofnunarinnar, sbr. eftirfarandi þýðingu Embættis landlæknis á skilgreiningu ICF á fötlun, umhverfisþáttum, einstaklingsbundnum þáttum og getu.

„Fötlun er regnhlífarhugtak fyrir skerðingar, hömlun við athafnir og takmarkaða þátttöku. Fötlun gefur til kynna neikvæða víxlverkun milli einstaklings (sem býr við ákveðið heilsufar) og aðstæðna hans (umhverfisþættir og einstaklingsbundnir þættir)...

• Umhverfisþættir eru hinar efnislegu, félagslegu og skoðanamótandi aðstæður sem fólk býr við. Þessir þættir eru utan við einstaklinginn og geta haft jákvæð eða neikvæð áhrif á framkvæmdir hans í samfélaginu, getu til að inna af hendi verk eða gjörðir, líkamsstarfsemi eða líkamsbyggingu.
• Einstaklingsbundnir þættir mynda hinn persónulega bakgrunn í lífi hvers einstaklings og eru ekki hluti af heilsufari eða heilbrigðisástandi.

• Geta er hugsmíð sem er notuð sem skýrivísir og gefur til kynna mestu mögulegu færni sem einstaklingur getur náð á sviði athafna og þátttöku á hverjum tíma. Geta er mæld í samræmdu eða stöðluðu umhverfi og endurspeglar því hæfni einstaklingsins í umhverfi sem er lagað að honum. Þessu samræmda eða staðlaða umhverfi er lýst með umhverfisþáttum.“

Þar sem Tryggingastofnun sé falið ákvörðunarvald af löggjafanum verði að tryggja að fram fari lögbundið mat. Ekki sé heimilt að setja viðmiðunarreglu sem í þessu tilviki um að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Félagsmálaráðuneytið hafi látið fara fram samstarfsverkefni sem kallast 4DX, en um sé að ræða verkefni sem eigi að lækka nýgengi örorkumats fólks á aldrinum 18-29 ára. Svo virðist sem sett hafi verið allsherjarregla um að ungt fólk fái ekki samþykktan örorkulífeyri og í stað þess að fram fari mat á stöðu einstaklingsins eins og í tilviki kæranda.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé ákvörðun um að synja kæranda um örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að umsókn kæranda um örorkumat, dags. 10. júní 2020, hafi verið synjað með ákvörðun, dags. 6. ágúst 2020, á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. [...]

Kærandi hafi sótti um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 16. september 2020. Með ákvörðun, dags. 23. september 2020, hafi verið var samþykkt að greiða honum endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. ágúst 2020 til 31. janúar 2021, þ.e. í sex mánuði frá […]. Kærandi hafi þannig fengið samþykkta sex mánuði af hugsanlegum 36 mánaða hámarkstíma endurhæfingarlífeyris þannig að eftir standi ónýttir 30 mánuðir. Hægt sé að framlengja tímabil endurhæfingarlífeyris á grundvelli innsendra upplýsinga um áframhald endurhæfingar/hæfingar.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 6. ágúst 2020 hafi legið fyrir umsókn, dags. 10. júní 2020, læknisvottorð E, dags 5. júní 2020, læknabréf/útskriftarbréf C á Reykjalundi, dags. 10. janúar 2020, og spurningalisti, mótekinn 10. júní 2020.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði E, dags. 5. júní 2020.

Í læknabréfi/útskriftarbréfi frá Reykjalundi, dags. 10. janúar 2020, sé að finna upplýsingar um meðferð kæranda á Reykjalundi og þar komi meðal annars fram að mælt sé með frekari endurhæfingu í framhaldi endurhæfingar hans á Reykjalundi.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði E, dags. 16. september 2020, endurhæfingaráætlun, dags. 16. september 2020, og spurningalista, mótteknum 10. júní 2020.

Umsókn um örorkulífeyri hafi verið synjað á grundvelli þess að framlögð gögn hafi sýnt að endurhæfing/hæfing sé í gangi og eðlilegra sé talið að kærandi njóti áframhaldandi endurhæfingar/hæfingar eins og mögulegt sé og fái greiddan endurhæfingarlífeyri á meðan. Örorkumat sé því ótímabært.

Vakin sé athygli á því að fjárhæðir endurhæfingarlífeyris og örorkulífeyris séu þær sömu og réttindi endurhæfingarlífeyrisþega séu í meginatriðum þau sömu og örorkulífeyrisþega, til dæmis varðandi greiðslu fyrir heilbrigðisþjónustu.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja um örorkumat á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd, hafi verið rétt í þessu máli.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. ágúst 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. 5. júní 2020. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Intestinal malabsorption, unspecified

Langvinnur teppulungnasjúkdómur, ótilgreindur

Peripheral vascular disease, unspecified

Acquired absence of other parts of digestive tract

Muscle wasting and atrophy, not elsewhere classified

Immobility]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„A er nær X ára […] sem fékk slæma lungnabólgu af völdum necrotiserandi stafylokokkus aureus og lungnabilun í X, eða fyrir […] síðan. Hann þurfti margra vikna meðferð í hjarta- og lungnavél, hafði súrefnisskort, fjöllíffærabilun og drep í görn sem varð til þess að hann missti stærsta hluta ristils, aðeins 15 cm eftir neðst, og svo var einnig tekinn hluti af smágirni (ileum). Í X fór hann í skurðaðgerð […] í X þar sem ileum var tengt niður í rectum. Er með garnabilun sem meðhöndluð er með lyfjum (Revestive). Hann er núna í bili laus við næringu og vökva í æð, til reynslu, en framtíðin er óráðin hvað það varðar.

Lá samfelllt á sjúkrahúsi í […] eftir bráðu veikindin. Nú verið utan sjúkrahúss (ef frá er talin endurhæfingin sem hann stundaði seinnihluta ársins X á Reykjalundi) í [...] (frá því í […]).

Lyf: Immodium x 4 á dag, Ursofalc daglega., Atrovent x 2-3 á dag, Revestive inj. daglega.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„[…]

Vandamállisti, verkefni og úrlausnir:

1.Garnabilun. A hefur verið á Revestive meðferð frá því í […] eða í X-X mánuði og þarf líklega á henni að halda áfram A er nýlega hættur með næringu í æð, og vonandi tekst að sleppa við þá meðferð þegar til lengdar lætur. A þarf að fylgjast náið með líkamsþyngd sem er mælikvarða á næringar- og vökvaástand.

a.Garnarbilun, þarf að borða mjög oft yfir daginn og lítið í einu.

b.Niðurgangur, vantskenndur, x 3-5 á dag og þarf alltaf að vera nærri klósetti.

Versnar ef hann tekur ekki Revestive.

2.Skert hreyfigeta, gönguþol ekki nema 30-50 m vegna verkja í hægri fæti og mæði.

a.Hefur lokið langri og strangri endurhæfingu á Reykjalundi (hjá C á Reykjalundi).

Einnig merki um skert blóðflæði í ganglimi, líklega æðaskemmdir tengdar ECMO-meðferð. Hefur í vetur ekki getað sinnt endurhæfingu sem skildi (eftir útskrift frá Reykjalundi), fyrst og fremst vegna COVID-19 faraldursins, en honum var ráðlagt að halda sig heim til þess að verjast sýkingu.

b.Mun fara í ambúlant endurhæfingu hjá sjúkraþjálfara (frágengið) og X í haust.

c.M, bæklunarlæknir fylgir A eftir vegna stoðkerfisvandamála sem takmarka hans hreyfigetu. Þarf sérútbúna skó, með innleggi.

3.Langvinnur lungnasjúkdómur í kjölfar ECMO-meðferðar. Hann er með bronchiectasiur í lungum og skerta lungnastarfssemi, væntanlega talinn hafa einhvern obstrúktífan komponent. Starfsgeta lungna (lung capacity) hefur smám saman aukist og er nú milli 40 og 50%. Notar acapella og pepflautu. Núverandi lyfjameðferð vegna lungnavanda er Atrovent x 2 á dag.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá [...]. Í athugasemdum er vísað til útskriftarbréfs frá Reykjalundi og í nánara áliti læknis segir:

„Mæli með örorkulífeyri í um það bil 2 ár til þess að byrja með.“

Meðal gagna málsins liggur fyrir læknabréf C, dags. 10. janúar 2020, vegna loka endurhæfingar hjá Reykjalundi. Þar segir meðal annars:

„Gangur endurhæfingar:

[…] Byrjað var hægt og bítandi, fékk einstaklingsmeðferð í sundlaug […] Tók fljótt við sér og var bætt við prógrammið boltatímum og síðan lungnahjólum. Var á endurhæfingar tímabilinu einnig í reglulegu eftirliti hjá sínum læknum á X sem stýrðu næringarmálum […] Nokkur hlé voru á tímabilinu bæði vegna rannsókna og sumarlokunar á Reykjalundi. Fjölþætt endurhæfingarviðfangsefni eins og sjá má í sjúkrasögu A og komu flestar starfstéttir að endurhæfingu hans  […]

Áætlun að A hefji nám í janúar […], verði í reglubundinni sjúkraþjálfun […].

Ef þurfa þykir stendur A til boða að koma aftur á Reykjalund vorið 2020 til endurmats.

Samantekt. F félagsráðgjafi:

“[…] A kom í viðtöl og fékk upplýsignar og ráðgjöf um námsmöguleika í kjölfar endurhæfingu á Reykjalundi. […] Mælt er með að áframhaldandi endurhæfing eftir áramót innihaldi nám og hefur A sótt um í X og hefst það nám í janúar. […] A hefur einangrast félagslega vegna veikinda og vonast er til að hans félagslega staða breytist með því að sækja nám […]. X hafa fengið leiðbeiningar og ráðgjöf hjá Virk til að hefja eigin starfsendurhæfingu og í forgang verði sett áfallaúrvinnsla. Við [...] og stefnt er á að A sæki um tímabundna örorku og hafi þar með sjálfstæða framfærslu til X en þá verði staðan endurmetin. […] X hafa fengið leiðbeiningar og ráðgjöf um að sækja um endurhæfingarlífeyri til Tryggingastofnunar og ætti ráðgjafi Virk að vera þeim innan handar með það umsóknarferli tímanlega. […]

Samantekt; G iðjuþjálfi. […] A hafði ekki mikinn áhuga fyrir að koma í iðjuþjálfun í upphafi en varð jákvæðari þegar á leið. Hann þurfti mikla stýringu og hvatningu en sýndi góðar framfarir hvað varðar frumkvæði og sjálfstæði við verkefni. Varð líka almennt líflegri í háttum. Mikilvægt er að hann fái áfram hvatningu og tækifæri til að spreyta sig við fjölbreyttar athafnir daglegs lífs.

Samantekt talmeinafræðings H:

A hefur aðeins breytta rödd og/eða hljóm eftir veikindin […] Rödd A hefur síðan verið að styrkjast samfara auknum styrk og bættum lungastatus […]“

Einnig liggur fyrir læknabréf E, dags. 3. september 2020, þar sem greint er frá sjúkrasögu kæranda. Í vottorðinu segir meðal annars:

„A er algjörlega óvinnufær og þar af leiðandi ófær um að afla sér tekna.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð E, dags. 16. september 2020, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri. Varðandi tillögu að meðferð er vísað í endurhæfingaráætlun I. Í vottorðinu eru tilgreindar eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Intestinal malabsorption, unspecified

Bronchiectasis

Peripheral vascular disease, unspecified

Langvinnur teppulungnasjúkdómur, ótilgreindur

Muscle wasting and atrophy, not elsewhere classified

Contracture of muscle

Calculus of gallbladder with other cholecystitis]“

Í vottorðinu er greint frá sjúkrasögu kæranda sem er að mestu samhljóða því sem fram kemur í vottorði E frá 5. júní 2020. Samantekt, rök og meginforsendur tillagna um meðferð er að mestu samhljóða því sem greint er frá í fyrra vottorði hans um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda en að auki segir í vottorðinu:

„A er einnig með taugasálfræðilega röskun sem gæti háð honum í framtíðinni og vinna þarf með það verkefni til lengri tíma.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hann eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir, meðal annars vegna eymsla, verkja, skertrar lungnastarfsemi og jafnvægisleysis. Hvað varðar andlega færni merkir kærandi ekki við að hann glími við andleg vandamál.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni og að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði. Undir rekstri málsins bárust þær upplýsingar frá Tryggingastofnun ríkisins að stofnunin hafi samþykkt umsókn kæranda frá 16. september 2020 um greiðslur endurhæfingarlífeyris frá 1. ágúst 2020 í sex mánuði. Meðfylgjandi umsókninni var framangreint læknisvottorð E, dags. 16. september 2020, og endurhæfingaráætlun, dags. 16. september 2020, þar sem eftirtaldir endurhæfingarþættir eru tilgreindir: Eftirfylgd hjá J, E og K einu sinni í mánuði, auk eftirfylgdar hjá L hjúkrunarfræðingi og M bæklunarlækni, án nánari tilgreiningar.

Fyrir liggur að kærandi býr við margþættan vanda og hefur verið í endurhæfingu um nokkurt skeið. Í læknisvottorði E, dags. 5. júní 2020, og læknabréfi, dags. 3. september 2020, kemur fram að kærandi sé óvinnufær. Í læknabréfi C, dags. 10. janúar 2020, kemur fram að kærandi hafi verið á endurhæfingu á Reykjalundi og að ávinningur hafi náðst en að hann þurfi frekari endurhæfingar við. Í læknabréfinu er einnig getið um það að kærandi ætti að fara á örorku í tvö ár. Í fyrrgreindu læknisvottorði E er vísað til áætlaðrar endurhæfingar hjá sjúkraþjálfara og náms.

Úrskurðarnefndin telur að ekki verði dregin sú ályktun af framangreindum læknisvottorðum og læknabréfi að ekki sé möguleiki á að frekari endurhæfing muni skila sér í aukinni færni. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur sótt um endurhæfingarlífeyri og Tryggingastofnun hefur samþykkt þá umsókn í sex mánuði, en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að rétt hafi verið hjá Tryggingastofnun synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur í þeim tilgangi að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Umboðsmaður kæranda byggir á því að Tryggingastofnun hafi brotið gegn rannsóknarskyldu sinni samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga með því að í máli kæranda liggi hvorki fyrir til hvaða endurhæfingarúrræða verið sé að vísa né hafi hann verið boðaður í skoðun til mats með vísan til þess að kærandi hafi lokið endurhæfingu hjá Reykjalundi og sé óvinnufær. Samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Í því felst að mál telst nægilega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem eru nauðsynlegar til þess að hægt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í málinu. Þegar mál byrjar að frumkvæði aðila með umsókn er meginreglan þó sú að stjórnvald þarf ekki að fara út fyrir þann ramma í rannsóknum sínum sem markaður er með umsókninni. Úrskurðarnefndin telur að fullnægjandi gögn hafi legið fyrir í málinu til þess að Tryggingastofnun hafi getað tekið efnislega rétta ákvörðun. Því er ekki fallist á þá málsástæðu kæranda að Tryggingastofnun hafi brotið gegn rannsóknarskyldu sinni.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. ágúst 2020 um að synja kæranda um örorkumat staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir