Mál nr. 78/2021 - Úrskurður
Ellilífeyrir
Miðvikudaginn 21. október 2015
78/2015
A
gegn
Tryggingastofnun ríkisins
ÚRSKURÐUR
Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Ludvig Guðmundsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.
Með kæru, dags. 6. mars 2015, kærir B hrl., f.h. , A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga stöðvun Tryggingastofnunar ríkisins á lífeyrisgreiðslum vegna dvalar á heilbrigðisstofnun, auk þess sem kærð er krafa um þátttöku í dvalarkostnaði.
Óskað er endurskoðunar.
Málavextir eru eftirfarandi samkvæmt málsgögnum. Með bréfi dags. 20. janúar 2015 var kæranda tilkynnt um stöðvun lífeyrisgreiðslna frá 1. febrúar 2015 vegna dvalar á heilbrigðisstofnun og þátttöku í dvalarkostnaði á sama tíma. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi vegna þessarar ákvörðunar og var hann veittur með bréfi dags. 17. febrúar 2015.
Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir:
„Kröfugerð:
Þess er krafist að ákvörðunin verði ómerkt vegna formgalla en til vara að hún verði felld niður. Enn fremur er krafist kærumálskostnaðar að mati úrskurðarnefndarinnar.
Málavextir:
Kærandi xbrotnaði í x 2014, var lögð inn á Landspítalann í Fossvogi en síðan á Landakotsspítala og útskrifuð þaðan í x 2014. Í lok x 2014 gafst henni loks kostur á æfingum og endurhæfingu þrisvar í viku á dagdeild Landakotsspítala. Var hún sótt til æfinga af starfsmanni á vegum Landakotsspítala, væntanlega á bifreið spítalans, að heimili hennar að C. Á leið út í bílinn í x 2014, leidd af bílstjóra frá anddyri heimilisins hennar, vildi ekki betur til að bílstjórinn missti tak á kæranda í snarpri vindkviðu með þeim afleiðingum að hún féll við og xbrotnaði. Var hún í kjölfarið flutt og innlögð Landspítalann í Fossvogi og síðan á Landakotsspítala, án samráðs við aðstandendur, þar sem hún hefur síðan verið undir læknishendi á sjúkrastofu. Brotið gréri illa og kom ígerð í það. Eftir all margar vikur tókst læknum að stöðva ígerðina og hefur kærandi verið á góðum batavegi síðan. Í nokkra mánuði var henni bannað að stíga í fæturnar en nú getur hún haft fótavist og gengið um með stuðningi göngugrindar. Eru bundnar vonir við að hún geti að nýju flutt í íbúð sína að C, [...]
Með bréfi Tryggingastofnunar dags. 20. janúar 2015, sem fylgir kæru þessari, var kæranda tilkynnt, fyrirvaralaust og án þess að henni gæfist kostur á að tjá sig áður en ákvörðunin var tekin, um stöðvun lífeyrisgreiðslna, þ.e. frá lífeyrissjóðum, og um þátttöku í dvalarkostnaði. Í bréfinu er tekið fram að vasapeningar til kæranda verði 0 kr. á mánuði frá 1. febrúar 2015 til 31. desember 2014 (sic) og þátttaka í dvalarkostnaði 248.665 kr. á mánuði frá 1. febrúar 2015 til 31. desember 2014 (sic). Í bréfinu er síðan kynntur sundurliðaður útreikningur á vasapeningum og dvalarkostnaði miðaður við tekjur samkvæmt meintri fyrirliggjandi tekjuáætlun Tryggingarstofnunar. Hennar virðist hafa verið aflað af Tryggingastofnun án atbeina og samþykkis kæranda. Leitað hefur verið skýringa á ákvörðun Tryggingastofnunar með bréfi dóttur kæranda dags. 29. janúar 2015. Í svarbréfi Tryggingastofnunar dags. 17. febrúar 2015 er gerð nánari grein fyrir útreikningum Tryggingastofnunar en lagagrundvöllur ákvörðunarinnar ekki skýrður frekar en þegar lá fyrir. Nefnd bréf fylgja kæru þessari.
Málsástæður og lagarök:
Bæði formkrafa um ómerkingu og efniskrafa um ógildingu eru byggð á sömu rökum sem fara hér á eftir.
Ljóst er af nefndu bréfi Tryggingastofnunar að ákvörðun um vasapeninga og þátttöku í dvalarkostnaði gilda fyrir tímabilið frá 1. febrúar 2015 til 31. desember 2014 eins og glöggt kemur fram af bréfinu. Hér er um að ræða afturvirka ákvörðun Tryggingastofnunar í einn mánuð sem stenst hvorki stjórnarskrá né reglur varðandi dvalartíma á stofnun 180 daga af síðustu 12 mánuðum. Þegar af þeirri ástæðu ber að ómerkja ákvörðun Tryggingarstofnunar og ber stofnuninni að endurgreiða hugsanlega greiðsluþátttöku eftir 1. febrúar 2015. Til viðbótar framanrituðu eru eftirfarandi rök eru sett fram gegn greiðsluþátttöku kæranda.
Fyrir liggur að kæranda var ekki gefinn kostur á því að tjá sig um málið áður en endanleg ákvörðun var tekin af Tryggingastofnun. Kærandi leggur til grundvallar kærunni, að með ákvörðuninni hafi verið brotinn á henni réttur samkvæmt stjórnsýslulögum nr. 37/1993. Í því samhengi er vísað til leiðbeiningarskyldu samkvæmt 7. gr., rannsóknarreglu 10. gr., jafnræðisreglu 11. gr., meðalhófsreglu 12. gr., andmælaréttar 13. gr., tilkynningarskyldu 14. gr., upplýsingaréttar 15. gr. og réttar til rökstuðnings samkvæmt 21. gr. og 22. gr. Jafn íþynjandi ákvörðun verður ekki tekin nema stjórnsýslureglna sé gætt í hvívetna. Hér hefur verið brotið alvarlega gegn góðum stjórnsýsluháttum.
Byggt er á því að ákvörðun Tryggingastofnunar brjóti í bága við jafnræðisreglu 65. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands. Kæranda er mismunað vegna aldurs, þ.e. vegna stöðu hennar sem lífeyriskonu eldri en 67 ára. Hún er sjúklingur til sjúkrameðferðar á sjúkrastofu vegna slæms xbrots. Innlögn kæranda helgast af því og hefur ekkert með aldur hennar að gera eða öldrunarsjúkdóma. Kæranda er gert að greiða kostnað sem einstaklingum undir 67 ára aldri, í sömu stöðu og kærandi, er ekki gert að greiða. Tilvik kæranda heyrir undir lög um heilbrigðisþjónustu nr. 40/2007. Í 34. gr. þeirra laga kemur fram að um gjaldtöku fyrir heilbrigðisþjónustu fari eftir ákvæðum laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Lög nr. 112/2008 heimila ekki gjaldtökuna, þ.e. svonefnda þátttöku í „dvalarkostnaði“, sbr. 29. gr. laganna. Afleiðingar ákvörðunarinnar geta orðið alvarlegar og brjóta í bága við 2. mgr. og 3. mgr. 1. gr. laga nr. 125/1999 um málefni aldraðra. Gengið er gegn skýru markmiði laganna um að aldraðir geti eins lengi og unnt er búið við eðlilegt heimilislíf. Með ákvörðun Tryggingarstofnunar um að gera kæranda að greiða 248.665. kr. á mánuði, tæpar 3.000.000 kr. á ári af tæplega 5.000.000 lífeyrislaunum, kemur stofnunin í veg fyrir að kærandi geti staðið skil á þungum afborgunum og vöxtum vegna lána sem hvíla á íbúð hennar sinnar, sbr. meðfylgjandi skattframtal gjaldárið 2014. Blasir við að óbreytt ákvörðun Tryggingastofnunar muni leiða til þess að kærandi missi íbúð sína á C. Einnig er byggt á því að útreikningar Tryggingastofnunar séu rangir og taki ekki rétt tillit til lífsafkomu kæranda, verulegra skulda, vaxtakostnaðar og fleira.
Hér er einnig um ólögmæta eignarupptöku að ræða á lífeyri kæranda frá lífeyrissjóðum sem stenst ekki eignarréttarákvæði 72. gr. stjórnarskrárinnar. Kærandi hefur ekki fengið lífeyrislaun frá Tryggingastofnun. Þegar réttindi samkvæmt stjórnarskrá eru í húfi verður að gera afar ríkar kröfur til stjórnvalds og túlka allan vafa einstaklingum í hag. Ákvörðun Tryggingastofnunar verður einfaldlega að vera hafin yfir allan vafa og styðjast við ótvíræðar lagaheimildir. Því er ekki að heilsa hvað hina kærðu ákvörðun varðar. Ákvörðun Tryggingastofnunar brýtur gegn stjórnarskrá og lögum. Hún er einnig ámælisverð að því leyti að sjúkrahúslega kæranda stafar af mistökum starfsmanns er flutti kæranda til æfinga á Landakotsspítala. Er áskilinn réttur til að gera kröfu um skaðabætur er jafngildi kröfum Tryggingastofnunar um þátttöku kæranda í svonefndum „dvalarkostnaði“.
Tryggingastofnun vísar í bréfi sínu dags. 20. janúar 2015 til ákvæða laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, laga nr. 125/1999 um málefni aldraðra og 3. gr. reglugerða nr. 1112/2006 um stofnanaþjónustu fyrir aldraða. Þessi ákvæði eiga ekki við. Kærandi nýtur heilbrigðisþjónustu á grundvelli laga nr. 40/2007 eins og ítarlega er rökstutt hér að framan. Kærandi er hvorki heimilismaður né dvalargestur í skilningi þeirra lagaheimila sem Tryggingastofnun vísar til. Kærandi var sem fyrr segir innlögð á sjúkrastofu á sjúkrahúsi til lækninga, sem tókust ekki sem skyldi í upphafi, en ekki til dvalar í skilningi laga nr. 100/2007, laga nr. 125/1999 eða reglugerðar nr. 1112/2006. Áréttað er að tilvísaðar lagaheimildir eiga ekki við. Alltént er slíkur vafi uppi að á þeim verður jafn íþyngjandi og ómálefnaleg ákvörðun og hér er raunin ekki byggð. Ítrekað er að kærandi er ekki heimilismaður í skilningi 2. tl. 2. gr. laga nr. 125/1999 um málefni aldraðra. Hún dvelur ekki á hjúkrunarrými eða stofnun fyrir aldraða í skilningi 14. gr. og 23. gr. sömu laga, heldur á sjúkrastofu til lækninga og heyrir þar með undir sömu lagaákvæði og sjúklingur til meðferðar á sjúkrahúsi undir 67 ára aldri. Tryggingastofnun hefur hvorki heimildir til að stöðva lífeyrisgreiðslur frá lífeyrissjóðum vegna svonefndrar dvalar á heilbrigðisstofnun né að úrskurða um þátttöku í dvalarkostnaði. Hér er ekki um að ræða kostnað við öldrunarþjónustu í skilningi V. kafla laga nr. 125/1999. Tilvísun Tryggingastofnunar til reglugerðar nr. 1112/2006 um stofnanaþjónustu fyrir aldraða er einnig fjarri lagi. Enn er ítrekað að kærandi var innlögð sem sjúklingur á sjúkrastofu en ekki til dvalar sem aldraður á dvalarheimili, hjúkrunarheimili eða hjúkrunarrými í stofnanaþjónustu í skilningi nefndrar reglugerðar.
Krafa um kærumálskostnað er byggð á því að kærandi þarf að bera kostnað af aðstoð lögmanns við kærumál þetta sem Tryggingastofnun ber ábyrgð á með málatilbúnaði sem stenst ekki lög. Vinnutímar undirritaðs lögmanns við gagnaöflun, yfirlestur lagaheimilda, samningu kæru o.fl. eru sextán. Um tímagjald er vísað til viðmiðunarreglna dómstóla.“
Með bréfi, dags. 10. mars 2015, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins vegna kærunnar. Greinargerð, dags. 1. apríl 2015, barst frá stofnuninni þar sem segir:
„1. Kæruefni
Kærð er stöðvun ellilífeyrisgreiðslna og þátttaka í dvalarkostnaði.
2. Málavextir
Með bréfi dags. 20. janúar 2015 var kæranda tilkynnt um stöðvun lífeyrisgreiðslna frá 1. febrúar 2015 vegna dvalar á heilbrigðisstofnun og þátttöku í dvalarkostnaði frá sama tíma. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi vegna þátttöku hennar í dvalarkostnaði og var hann veittur með bréfi dags. 17. febrúar 2015.
3. Lög og reglur
Í 5. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 kemur fram að ef elli- eða örorkulífeyrisþegi dvelst lengur en í mánuð samfellt á sjúkrahúsi sem er á föstum fjárlögum fellur lífeyrir hans og bætur honum tengdar niður ef dvölin hefur varað lengur en sex mánuði undanfarna tólf mánuði.
Í 22. gr. laga um málefni aldraðra nr. 125/1999 segir að heimilismaður, sem hefur tekjur, sbr. 26. gr., umfram 34.659 kr. á mánuði skal taka þátt í greiðslu dvalarkostnaðar á stofnun fyrir aldraða. Þó skal greiðsluþátttaka hans aldrei nema hærri fjárhæð en sem nemur daggjöldum á stofnun eins og þau eru ákveðin af ráðherra, sbr. 6. mgr. 48. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, og 3. mgr. 23. gr. laga þessara.
Eftirfarandi gildir um greiðslu heimilismanns á dvalarkostnaði á dvalarheimili og hjúkrunarheimili eða hjúkrunarrými öldrunarstofnunar sem ekki er á föstum fjárlögum og hjúkrunarrými sem er á föstum fjárlögum þegar heimilismaður greiðir dvalarkostnað með tekjum sínum að hluta eða öllu leyti:
- Nú hefur heimilismaður tekjur, sbr. 26. gr., sem eru hærri en 34.659 kr. á mánuði og skal hann þá með þeim tekjum sem umfram eru taka þátt í dvalarkostnaði, sbr. 1. mgr., frá þeim tíma sem greiðslur bóta frá Tryggingastofnun ríkisins falla niður.
Í 2. mgr. 23. gr. laga um málefni aldraðra segir að stofnun sem er á föstum fjárlögum skuli innheimta hjá heimilismanni sjálfum í byrjun hvers mánaðar hlut hans í dvalarkostnaði, sbr. 3. mgr., nýliðins mánaðar þegar hann tekur þátt í greiðslu dvalarkostnaðar skv. 22. gr. Í 3. mgr. 23. gr. segir að ráðherra skuli ákveða hámark greiðsluþátttöku heimilismanns í dvalarkostnaði á stofnun sem er á föstum fjárlögum. Við ákvörðun skal höfð hliðsjón af ákvörðun daggjalda eins og þau eru ákveðin skv. 6. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar.
Samkvæmt 2. tölulið 2. gr. laga um málefni aldraðra merkir hugtakið heimilismaður í lögunum sá sem dvelur á stofnun skv. 1. tölulið 1. mgr. 14. gr. og sá sem dvelur lengur en sex mánuði undanfarna tólf mánuði á stofnun skv. 2. tölulið 1. 1mr. 14. gr. eða í hjúkrunarrými stofnunar sem er á föstum fjárlögum.
Í 12. gr. reglugerðar nr. 1112/2006 um stofnanaþjónustu fyrir aldraða segir að lífeyrir samkvæmt lögum um almannatryggingar og bætur honum tengdar til vistmanns sem dvelur í hjúkrunarrými á stofnun sem rekin er með beinum fjárframlögum úr ríkissjóði samkvæmt fjárlögum hverju sinni falli niður ef vistmaður dvelst lengur en í mánuð samfellt í hjúkrunarrýminu ef vistin hefur varað lengur en sex mánuði undanfarna tólf mánuði.
Í 13. gr. reglugerðarinnar kemur fram að vistmaður sem dvelur í hjúkrunarrými á stofnun, sbr. 12. gr., skuli taka þátt í greiðslu dvalarkostnaðar á stofnuninni. Um þátttöku vistmanns í greiðslu dvalarkostnaðar fer skv. 5. gr., sbr. 3. gr. Hafi vistmaður engar tekjur skulu daggjöld skv. 2. gr. standa straum af dvalarkostnaði hans.
4. Niðurstaða
Ef lífeyrisþegi hefur þurft að dveljast á sjúkrahúsi í samtals 6 mánuði á undanförnum 12 mánuðum, þar af samfellt í heilan mánuð í lok tímabilsins, falla greiðslur lífeyris frá Tryggingastofnun niður, sbr. 5. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar. Kærandi náði þessum tímamörkum í janúarmánuði 2015 og var honum því sent bréf dags. 20. janúar 2015 um stöðvun lífeyrisgreiðslna til sín frá og með 1. febrúar 2015.
Þegar lífeyrisgreiðslur falla niður vegna sjúkrahúsvistar getur viðkomandi þurft að taka þátt í dvalarkostnaði á þeirri sjúkrastofnun sem hann/hún dvelur á, sbr. 22. gr. laga um málefni aldraðra og 13. gr. reglugerðar um stofnanaþjónustu fyrir aldraða. Aðeins þeir sem eru 67 ára og eldri taka þátt í dvalarkostnaði á sjúkrastofnun. Þátttakan er tekjutengd og er reiknuð út á grundvelli tekjuáætlunar.
Hjá Tryggingastofnun lá fyrir tekjuáætlun kæranda vegna lífeyrisgreiðslna hans og var hún höfð til viðmiðunar við útreikning á kostnaðarþátttöku kæranda. Þátttaka kæranda var kynnt honum í bréfi stofnunarinnar dags. 20. janúar 2015. Sú prentvilla varð hins vegar í bréfinu að talað er um þátttöku í dvalarkostnaði frá 01.02.2015 til 31.12.2014 en það gefur auga leið að átt var við þátttöku í dvalarkostnaði fyrir árið 2015, þ.e. frá 01.02.2015 til 31.12.2015.
Upphæðinni í 22. gr. laga um málefni aldraðra hefur verið breytt árlega með reglugerðum og á árinu 2015 gildir að ef mánaðartekjur eru yfir 74.696 kr. á mánuði, eftir skatta, þá skal viðkomandi taka þátt í dvalarkostnaði með þeim tekjum sem umfram eru. Þátttaka í dvalarkostnaði hefst á sama tíma og lífeyrisgreiðslur falla niður og er að hámarki 354.902 kr. á mánuði. Með bréfi Tryggingastofnunar dags. 17. febrúar 2015 var útreikningur á kostnaðarþátttöku kæranda útskýrður.
Tryggingastofnun telur ljóst að stofnunin hafi stöðvað greiðslur kæranda í samræmi við lög um almannatryggingar, lög um málefni aldraðra og reglugerð um stofnanaþjónustu fyrir aldraða. Samkvæmt sömu lögum og reglugerð ber honum að taka þátt í greiðslu dvalarkostnaðar. Tryggingastofnun telur því ekki ástæðu til þess að breyta þeirri ákvörðun sinni.
Kröfu kæranda um lögmannskostnað er synjað þar sem Tryggingastofnun hefur ekki heimild til þess að greiða slíkan kostnað.“
Greinargerðin var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 7. apríl 2015, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Með bréfi, dags. 17. apríl 2015, bárust svofelldar athugasemdir frá lögmanni kæranda:
„Mér hefur borist greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins dags. 1. apríl 2015 varðandi ofannefnda kæru. Þar er farið almennum orðum um lög og reglur en í litlu leitast við að svara málsástæðum og rökstuðningi sem kærandi ber fyrir sig, það er að tilvísaðar lagaheimildir eigi ekki við. Þá er í engu svarað veigamestu málsástæðum og rökstuðningi kæranda. Hér fara á eftir andsvör við rökstuðningi Tryggingastofnunar.
Í kærunni er byggt á því með ítarlegum röstuðningi að ákvörðun Tryggingastofnunar brjóti í bága við stjórnarskrá Lýðveldisins Íslands, jafnræðisreglu 65. gr. og eignarréttarákvæði 72. gr. Vekur það undrun að Tryggingastofnun skuli í engu svara þessari málsástæðu og rökstuðningi sem er enn haldið fram af fullum þunga. Af þessum brýnu mannréttindareglum leiðir að allan vafa ber að túlka kæranda í hag.
Sama gildir um ítarlegan rökstuðningi í kæru um að réttur kæranda samkvæmt stjórnsýslulögum hafi verið að engu hafður. Í kærunni eru þau ákvæði stjórnsýslulaga nr. 37/1993 sem um ræðir tíunduð. Þau voru í engu virt þrátt fyrir jafn íþyngjandi ákvörðun og raun ber vitni. Tryggingastofnun tjáir sig ekki um þessi alvarlegu rök í greinargerð sinni. Enn skal tekið fram að hér hefur verið brotið óforsvaranlega gegn góðum stjórnsýsluháttum, sem eiga ein sér að leiða til ómerkingar á ákvörðun Tryggingastofnunar eða niðurfellingar. Minnt er á að skyldur Tryggingastofnunar eru enn brýnni en ella þar sem x ára gamall einstaklingur á í hlut.
Í kærunni er því haldið fram að Tryggingastofnun hafi með ákvörðun sinni brotið gegn skýru markmiði laga nr. 125/1999 um að aldraðir geti eins lengi og unnt er búið við eðlilegt heimilislíf. Ákvörðun Tryggingastofnunar kemur í veg fyrir að kærandi geti staðið skil á afborgunum af íbúð sinni og standi hún óbreytt blasir við að kærandi mun missa heimili sitt. Tryggingastofnun virðir þessi brýnu rök ekki svars.
Þögn Tryggingarstofnunar varðandi þau veigamiklu rök sem sett eru fram hér að framan ber að túlka stofnuninni í óhag. Má að svo stöddu ætla að þögnin feli í sér samþykki stofnunarinnar á þeim.
Í kærunni er rakið að ákvörðunin gildi frá 1. febrúar 2015 til 31. desember 2014. Tryggingastofnun byggir á því að um ritvillu sé að ræða. Gjaldtaka, eignaupptaka, uppá 248.665 kr. á mánuði verður ekki byggð á meintri ritvillu. Tryggingastofnun ber einfaldlega að leiðrétta meinta ritvillu með því að fella niður ákvörðunina og byrja feril málsins á nýjan leik, kjósi hún það. Og að gæta þá í hvívetna ákvæða stjórnarskrár, stjórnsýslulaga og laga sem gilda um málið.
Greinargerð Tryggingastofnunar gefur tilefni til fleiri athugasemda. Greiðsluþáttaka skal aldrei nema hærri upphæð en sem nemur daggjöldum. Kærandi hefur aldrei verið upplýst um þau. Upplýsingaréttar ekki gætt fremur en um önnur réttindi hennar áður en Tryggingastofnun tók einhliða og fyrirvaralausa ákvörðun sem nú sætir kæru. Enn og aftur skal tekið fram, að marggefnu tilefni í greinargerð Tryggingastofnunar, að kærandi er ekki heimilsmaður á dvalarheimili eða hjúkrunarrými öldrunarstofnunar. Hún er sjúklingur til meðferðar á sjúkrastofu vegna lærbrots rétt eins og hver annar einstaklingur undir 67 ára aldri. Henni er mismunað eftir aldri. Með sömu rökum getur kærandi alls ekki talist vistmaður í hjúkrunarrými. Hún liggur sem fyrr segir á sjúkrastofu sem sjúklingur til læknismeðferðar vegna slyss en ekki vegna aldurs eða öldrunar. Tryggingastofnun upplýsir að hjá stofnuninni hafi legið fyrir tekjuáætlun vegna lífeyrisgreiðslna kærandi. Að svo stöddu er því mótmælt sem röngu. Kæranda hefur aldrei verið gefinn kostur á að tjá sig um þessa meintu tekjuáætlun. Er þó um grundvallarforsendu fjárkröfu Tryggingastofnunar á hendur kæranda að ræða. Tryggingastofnun telur sig ekki hafa heimild til greiðslu kærumálskostnaðar. Krafan byggir á einföldum skaðabótasjónarmiðum sem Tryggingastofnun getur ekki skotið sér undan vegna meints skorts á lagaheimildum. Stofnunin er bundin skaðabótalögum og dómhelguðum venjum skaðabótaréttar valdi hún einstaklingum tjóni fyrir óforsvaranlega málsmeðferð og fari offari. Er krafan ítrekuð. Vinnustundir lögmanns kæranda við málið eru nú 21.5. Kröfur um þetta tjón áskilur kærandi sér rétt til að sækja fyrir dómstólum.
Um alla þessa þætti málsins og fleiri er fjallað gaumgæfilega í kæru. Kröfugerð, málsástæður, lagarök og rökstuðningur í kæru eru áréttuð. Allur réttur er áskilinn, þar með til þessa að kærandi fái að tjá sig um öll gögn sem kunna að berast úrskurðarnefndinni vegna málsins.“
Athugasemdir kæranda voru kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 20. apríl 2015. Viðbótargreinargerð, dags. 7. maí 2015, barst frá stofnuninni þar sem segir:
„Kærandi segir í kæru sinni að ákvörðun Tryggingastofnunar um stöðvun lífeyrisgreiðslna til hans brjóti í bága við ákvæði í stjórnarskrá Lýðveldisins Íslands. Þá kemur fram í kærunni að þegar sú ákvörðun var tekin hafi ekki verið gætt að andmælarétti kæranda samkvæmt stjórnsýslulögum og að með ákvörðuninni hafi verið brotið gegn skýru markmiði laga nr. 125/1999 um að aldraðir geti eins lengi og unnt er búið við eðlilegt heimilislíf.
Tryggingastofnun ber að fara eftir lögum og reglugerðum sem sett hafa verið. Í greinargerð stofnunarinnar dags. 1. apríl sl. eru reifuð þau laga- og reglugerðarákvæði sem eiga við í tilviki kæranda. Tryggingastofnun ber að fara eftir þessum laga og reglugerðarákvæðum en samkvæmt þeim ber Tryggingastofnun að stöðva lífeyrisgreiðslur hafi lífeyrisþegi þurft að dveljast á sjúkrahúsi í samtals 6 mánuði á undanförnum 12 mánuðum, þar af samfellt í heilan mánuð í lok tímabilsins. Tryggingastofnun fellst því ekki á ofangreind sjónarmið kæranda þar sem stofnunin hefur með framkvæmd sinni farið eftir skýru orðalagi laga sem löggjafarvaldið hefur ákveðið.
Kærandi mótmælir því að legið hafi fyrir tekjuáætlun vegna lífeyrisgreiðslna hans enda hafi honum aldrei verið gefinn gefinn kostur á að tjá sig um „þessa meintu tekjuáætlun“. Því er að svara að í upphafi ársins sendi Tryggingastofnun kæranda tillögu að tekjuáætlun ársins 2015 ásamt greiðsluáætlun, eins og alltaf er gert í upphafi hvers árs. Þar var vakin athygli kæranda á ábyrgð hans að upplýsa Tryggingastofnun um réttar tekjur. Kærandi gerði engar athugasemdir við áætlunina. Því var sú tekjuáætlun notuð við útreikning á kostnaðarþátttöku kæranda.
Að gefnu tilefni vill Tryggingastofnun benda kæranda á að þegar lífeyrisgreiðslur falla niður vegna dvalar á sjúkrahúsi er hægt að sækja um að fá þær framlengdar í allt að sex mánuði, í samræmi við ákveðnar undanþágureglur.“
Viðbótargreinargerðin var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 11. maí 2015, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Með bréfi, dags. 28. maí 2015, bárust svofelldar athugasemdir frá lögmanni kæranda:
„Í kæru er gerð ítarleg grein fyrir málavöxtum, rökstuðningi, málsástæðum og öðrum atvikum. Þar er meðal annars bent á að ákvörðun TR var afturvirk, gilti frá 1. febrúar 2015 til 31. desember 2014, alvarlega hafi verið brotið gegn rétti kæranda samkvæmt góðum stjórnsýsluháttum og stjórnsýslulögum, jafnræðisregla stjórnarskrárinnar brotin og kæranda mismunað vegna aldurs og brotið gegn eignaréttarákvæði stjórnarskrárinnar. Hún var innlögð eftir slys en ekki vegna öldrunar og í síðara skiptið vegna vangæslu starfsmanns sem flutti hana á Landakot til æfinga. Lagaákvæði sem TR vitnaði og vitnar enn til eigi ekki við. Þessi sjónarmið ofl. voru ítrekuð í andsvari kæranda dags. 17. apríl 2015 og þau sjónarmið enn áréttuð í tilefni af umræddri viðbótargreinargerð TR.
Að meginstefnu til svarar TR ekki meginröksemdum í kæru og andsvörum kæranda í viðbótargreinargerð sinni eða ítrekar fyrri staðhæfingar án þess að taka með rökstuddum hætti á málatilbúnaði kæranda. Það tekur svo steininn úr að TR hefur sent meinta kröfu sína á hendur kæranda í svonefnda milliinnheimtu hjá Íslandsbanka sem boðar frekari innheimtuaðgerðir og jafnvel málssókn gegn öldruðum kæranda. Þetta er í anda þess að TR sá aldrei ástæðu til að gefa kæranda kost á því að tjá sig áður en ákvörðun um gjaldtökuna var tekin. Að gefnu tilefni skal upplýst að kærandi hefur ekki í fórum sínum meinta tekjuáætlun og ósannað að hún hafi borist kæranda. Ennfremur vanrækir TR upplýsingaskyldu sína gagnvart kæranda um hugsanlega framlengingu lífeyrisgreiðslna.
Kæranda ítrekar enn og aftur málsástæður sínar og lagarök í kæru og andsvari sínu. Öll framganga TR í málinu eiga að leiða til ómerkingar hinnar kærðu ákvörðunar eða ógildingar. TR ber að fara að stjórnarskrá, stjórnsýslulögum og öðrum lagafyrirmælum. Það hefur stofnunin ekki gert. Kærandi ítrekar kröfur sínar, þar með talið um kærumálskostnað.“
Viðbótargreinargerðin var kynnt Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 1. júní 2015. Frekari athugasemdir bárust ekki.
Niðurstaða úrskurðarnefndar:
Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um stöðvun ellilífeyrisgreiðslna og greiðsluþátttöku í dvalarkostnaði.
Í kæru til úrskurðarnefndar er greint frá því að kæranda hafi verið tilkynnt fyrirvaralaust og án þess að hafa verið gefinn kostur á andmælum, um stöðvun lífeyrisgreiðslna frá lífeyrissjóðum og á sama tíma tilkynnt um greiðsluþátttöku í dvalarkostnaði. Við útreikning dvalarkostnaðar hafi verið byggt á fyrirliggjandi tekjuáætlun kæranda sem virðist hafa verið aflað án samþykkis og atbeina hennar. Byggt er á því að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins brjóti í bága við stjórnsýslulög og jafnræðisreglu 65. gr. stjórnarskrárinnar þar sem kæranda hafi verið mismunað vegna aldurs. Einnig hafi verið beitt ólögmætri eignaupptöku á lífeyri skv. 72. gr. stjórnarskrárinnar. Þá segir í kæru að ákvæði sem Tryggingastofnun hafi vísað til, þ.e. lög um almannatryggingar nr. 100/2007, lög um málefni aldraðra nr. 125/1999 og 3. gr. reglugerðar um stofnanaþjónustu fyrir aldraða nr. 1112/2006 eigi ekki við þar sem kærandi sé hvorki heimilismaður né dvalargestur í skilningi þeirra lagaheimilda, heldur sé hún að nýta heilbrigðisþjónustu á grundvelli laga nr. 40/2007 þar sem hún dvelji hvorki á hjúkrunarrými né stofnun fyrir aldraða heldur á sjúkrastofu til lækninga. Þess er krafist að ákvörðunin sé ómerkt vegna formgalla, en til vara að hún sé felld niður. Einnig er krafist kærumálskostnaðar.
Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að hafi lífeyrisþegi þurft að dvelja á sjúkrahúsi í samtals sex mánuði á undanförnum tólf mánuðum, þar af samfellt í heilan mánuð í lok tímabilsins, falli greiðslur lífeyris frá Tryggingastofnun niður, sbr. 5. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar. Kærandi hafi náð þessum tímamörkum í janúar 2015 og því hafi henni verið sent bréf þann 20. janúar 2015 með tilkynningu þess efnis að lífeyrisgreiðslur til hennar yrðu stöðvaðar frá og með 1. febrúar 2015. Tekjuáætlun hafi legið fyrir hjá stofnuninni sem hafi verið höfð til viðmiðunar við útreikning á kostnaðarþátttöku kæranda. Þá segir að stofnunin telji ljóst að greiðslur kæranda hafi verið stöðvaðar í samræmi við lög um almannatryggingar, lög um málefni aldraðra og reglugerð um stofnanaþjónustu fyrir aldraða.
Verður fyrst vikið að málsmeðferð Tryggingastofnunar ríkisins sem kærandi gerir athugasemdir við.
Kærandi gerir athugasemdir við að henni hafi ekki verið veittur réttur til að tjá sig um málið áður en endanleg ákvörðun var tekin af Tryggingastofnun og að stofnunin hafi vanrækt upplýsingaskyldu sína gagnvart kæranda með því að hafa ekki upplýst um möguleika á framlengingu lífeyrisgreiðslna. Telur kærandi að um sé að ræða brot gegn ákvæðum stjórnsýslulaga, nr. 37/1993, og vísar til 7., 10., 11., 12., 13., 14., 15., 21. og 22. gr. laganna.
Með bréfi, dags. 20. janúar 2015, var kæranda tilkynnt um stöðvun lífeyrisgreiðslna sér til handa. Af gögnum málsins verður ekki annað séð en að tilkynningu Tryggingastofnunar ríkisins til kæranda hafi fylgt staðlað bréf með almennum upplýsingum um kostnaðarþátttöku og réttindi lífeyrisþega sem dvelji á sjúkra- eða öldrunarstofnun eftir að lífeyrisgreiðslur hafi fallið niður. Í sama bréfi var kæranda bent á að ef breytingar yrðu á tekjum bæri henni að leiðrétta tekjuáætlun á heimasíðu Tryggingastofnunar eða með því að skila henni til þjónustuaðila stofnunarinnar. Kæranda var einnig gefinn kostur á að gera athugasemdir eða óska nánari upplýsinga og henni bent á heimild til að fá rökstuðning fyrir ákvörðuninni auk þess sem leiðbeint var um kæruheimild til úrskurðarnefndar almannatrygginga. Samkvæmt gögnum málsins bárust engar athugasemdir frá kæranda en óskað var rökstuðnings vegna þátttöku kæranda í dvalarkostnaði á heilbrigðisstofnun. Rökstuðningur var veittur með bréfi, dags. 17. febrúar 2015. Ekki verður því séð af gögnum málsins að málsmeðferðarreglum stjórnsýslulaga, nr. 37/1993, hafi ekki verið fylgt við meðferð málsins.
Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er það mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að ekkert hafi komið fram við meðferð málsins hjá Tryggingastofnun sem leiða skuli til ógildingar hinnar kærðu ákvörðunar vegna galla á málsmeðferð.
Kærandi gerir athugasemdir við að henni hafi verið mismunað vegna aldurs, þar sem henni sé gert að greiða kostnað vegna innlagnar á sjúkrastofu. Í því tilliti vísar hún til jafnræðisreglu 65. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands, nr. 33/1944. Auk þess gerir kærandi athugasemdir við stöðvun lífeyrisgreiðslna til handa henni og telur að um ólögmæta eignaupptöku á lífeyri sé að ræða, sem standist ekki eignarréttarákvæði 72. gr. stjórnarskrárinnar. Telur kærandi hina kærðu ákvörðun brjóta í bága gegn stjórnarskrá og lögum. Úrskurðarnefnd almannatrygginga er ekki bær til að fjalla um hvort sett ákvæði laga stangist á við ákvæði stjórnarskrár en það er á valdsviði dómstóla. Með vísan til þess að umrædd laga- og reglugerðarákvæði gilda um alla þá sem eru í sömu eða sambærilegri stöðu og kærandi, þá er til þess að líta að lög um almannatryggingar eru félagslegs eðlis og er meðal annars ætlað að tryggja viðkomandi ákveðna lágmarks framfærslu og þjónustu. Það er lögbundin ákvörðun Alþingis á hverjum tíma hvernig réttur til framfærslu og félagslegrar þjónustu er tryggður. Í því tilviki sem hér um ræðir, fær kærandi umönnun og þjónustu á sjúkrastofnun í stað lífeyris. Réttur til framfærslu og þjónustu er ekki felldur niður, heldur fer í annan farveg.
Í 5. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007, segir:
„Ef elli- eða örorkulífeyrisþegi dvelst lengur en í mánuð samfellt á sjúkrahúsi sem er á föstum fjárlögum fellur lífeyrir hans og bætur honum tengdar niður ef dvölin hefur varað lengur en sex mánuði undanfarna tólf mánuði. Ef ljóst er frá upphafi að um varanlega dvöl á hjúkrunarheimili eða í hjúkrunarrými öldrunarstofnunar er að ræða falla bætur niður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir upphaf dvalar. Heimilt er þó að víkja frá tímamörkum í 1. málsl. þessarar málsgreinar ef sérstaklega stendur á og skal við mat á framlengingu á greiðslu lífeyris og bótum honum tengdum höfð hliðsjón af tekjum skv. 16. gr.“
Úrskurðarnefnd almannatrygginga leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn málsins. Af þeim má ráða að í janúar 2015 hafi kærandi verið búin að dvelja lengur en sex mánuði á undanförnum tólf mánuðum á sjúkrahúsi. Skilyrði fyrir stöðvun lífeyrisgreiðslna og tengdra bóta til kæranda voru því uppfyllt, sbr. 5. mgr. 48. gr. laga nr. 100/2007. Með hliðsjón af framangreindu staðfestir úrskurðarnefnd almannatrygginga ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um stöðvun lífeyrisgreiðslna til kæranda vegna dvalar á heilbrigðisstofnun.
Þá kemur til skoðunar greiðsluþátttaka kæranda í dvalarkostnaði, sbr. lög um málefni aldraðra, nr. 125/1999, og reglugerð um stofnanaþjónustu fyrir aldraða, nr. 1112/2006.
Í 1. mgr. 22. gr. laga nr. 125/1999 segir:
„Heimilismaður, sem hefur tekjur, sbr. 26. gr., umfram 34.659 kr. á mánuði skal taka þátt í greiðslu dvalarkostnaðar á stofnun fyrir aldraða. Þó skal greiðsluþátttaka hans aldrei nema hærri fjárhæð en sem nemur daggjöldum á stofnun eins og þau eru ákveðin af ráðherra, sbr. 6. mgr. 48. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, og 3. mgr. 23. gr. laga þessara.
Í 2. tl. 2. gr. fyrrnefndra laga er skilgreining á heimilismanni eftirfarandi:
„Heimilismaður: Sá sem dvelur á stofnun skv. 1. tölul. 1. mgr. 14. gr. og sá sem dvelur lengur en sex mánuði undanfarandi tólf mánuði á stofnun skv. 2. tölul. 1. mgr. 14. gr. eða í hjúkrunarrými stofnunar sem er á föstum fjárlögum.“
Þá segir í 13. gr. reglugerðar um stofnanaþjónustu fyrir aldraða, nr. 1112/2006, að vistmaður sem dvelji í hjúkrunarrými á stofnun skuli taka þátt í greiðslu dvalarkostnaðar á stofnuninni.
Þar sem kærandi hefur dvalist lengur en sex mánuði á undanförnum tólf mánuðum inni á sjúkrahúsi telst hún heimilismaður skv. 2. tl. 2. gr. laga nr. 125/1999. Þátttaka lífeyrisþega í dvalarkostnaði er tekjutengd og er reiknuð út á grundvelli tekjuáætlunar. Í 5. mgr. 26. gr. laga nr. 125/1999 segir:
„Til grundvallar útreikningi á dvalarframlagi hvers mánaðar skal leggja 1/12 af áætluðum tekjum greiðsluársins. Greiðsluár er almanaksár. Áætlun um tekjuupplýsingar skal byggjast á nýjustu upplýsingum frá skattyfirvöldum, umsækjanda, heimilismanni eða öðrum þeim aðilum sem getið er um í 39. og 40. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Ef um nýja umsókn um dvalarframlag er að ræða skulu tekjur áætlaðar á grundvelli upplýsinga frá framangreindum aðilum og réttur til dvalarframlags reiknaður út frá þeim tekjum heimilismanns og eftir atvikum maka hans sem aflað er frá þeim tíma er réttur stofnaðist.“
Í 1. málsl. 7. mgr. 26. gr. laga nr. 125/1999 segir svo:
„Eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur greiðsluársins liggja fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum skal Tryggingastofnun ríkisins endurreikna fjárhæð dvalarframlags á grundvelli tekna samkvæmt þessari grein.“
Við útreikning á þátttöku í dvalarkostnaði kæranda var tekjuáætlun vegna lífeyrisgreiðslna hennar höfð til viðmiðunar. Í tekjuáætluninni er miðað við að lífeyrissjóðstekjur kæranda séu 5.282.466 kr. á ári, eða 440.206 kr. á mánuði. Í 22. gr. laga um málefni aldraðra, nr. 125/1999, segir að hafi heimilismaður tekjur umfram 34.659 kr. á mánuði skuli hann taka þátt í greiðslu dvalarkostnaðar á stofnun fyrir aldraða. Upphæðinni hefur verið breytt árlega með reglugerðum en í 1. málsl. 1. mgr. 5. gr. reglugerðar um stofnanaþjónustu fyrir aldraða nr. 1112/2006, með síðari breytingum, segir að hafi vistmaður á dvalarheimili fyrir aldraða tekjur sem eru hærri en 74.696 kr. á mánuði, skuli hann með þeim tekjum sem umfram séu taka þátt í greiðslu dvalarkostnaðar á dvalarheimili fyrir aldraða. Út frá fyrirliggjandi tekjuáætlun virðist kærandi hafa tekjur umfram 74.696 kr. á mánuði.
Að öllu framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd almannatrygginga að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins varðandi niðurfellingu á ellilífeyrisgreiðslum og skyldu til greiðsluþátttöku í dvalarkostnaði sé byggð á skýrum laga- og reglugerðarákvæðum.
Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar um stöðvun ellilífeyrisgreiðslna til handa kæranda, auk ákvörðunar um greiðsluþátttöku í dvalarkostnaði.
Í kærumáli þessu hefur verið óskað eftir að fá greidda lögmannsþóknun. Það er meginregla íslensks réttar að borgararnir verða sjálfir að bera þann kostnað sem þeir hafa af málarekstri fyrir stjórnvöldum, sbr. dóm Hæstaréttar í máli nr. 70/2008. Þarf sérstaka lagaheimild svo unnt sé að krefjast greiðslu slíks kostnaðar úr hendi stjórnvalda. Þar sem engri slíkri lagaheimild er fyrir að fara í almannatryggingalögum í tengslum við málarekstur fyrir úrskurðarnefndinni verða þeir einstaklingar sem leita endurskoðunar á ákvörðunum Tryggingastofnunar ríkisins fyrir nefndinni almennt að bera þann kostnað sjálfir. Með vísan til þess er beiðni kæranda um greiðslu lögmannsþóknunar hafnað.
Úrskurðarnefnd almannatrygginga telur rétt að benda á að reglugerð um heimild Tryggingastofnunar ríkisins til að framlengja bótagreiðslur þrátt fyrir dvöl á sjúkrahúsi eða stofnun fyrir aldraða, nr. 357/2005, hefur verið sett meðal annars með stoð í þágildandi lokamálsgrein 43. gr. laga um almannatryggingar, nr. 117/1993, með síðari breytingum, sbr. núgildandi 10. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007. Í 3. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 357/2005 segir að þrátt fyrir tilgreind tímamörk sem koma fram í framangreindu lagaákvæði og 1. og 2. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar sé Tryggingastofnun heimilt að greiða lífeyri og bætur honum tengdar þegar sérstaklega stendur á í allt að sex mánuði til viðbótar í samræmi við reglugerðina. Í 2. gr. reglugerðarinnar segir síðan að framlenging á bótagreiðslum skv. 3. mgr. 1. gr. skuli heimiluð ef mánaðarleg greiðslubyrði umsækjanda er hærri en mánaðarlegar tekjur hans að frádreginni staðgreiðslu skatta og eftir að bætur frá Tryggingastofnun ríkisins hafa fallið niður. Í 5. gr. reglugerðarinnar segir:
„Við afgreiðslu umsókna um framlengingu bótagreiðslna skv. 3. mgr. 1. gr. er heimilt að taka tillit til sérstakra aðstæðna umsækjanda og maka eða sambúðaraðila hans. Skal einkum litið til þess hvort framlenging bótagreiðslna sé nauðsynleg vegna afborgana eða annars rekstrarkostnaðar húsnæðis.“
Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd almannatrygginga rétt að benda kæranda á að hún geti sótt um framlengingu á bótagreiðslum þrátt fyrir dvöl hennar á sjúkrahúsi, sbr. reglugerð nr. 357/2005.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um stöðvun ellilífeyrisgreiðslna til A, auk kröfu um greiðsluþátttöku í dvalarkostnaði er staðfest.
F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga
_______________________________________
Friðjón Örn Friðjónsson formaður