Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 48/2022

Miðvikudaginn 27. apríl 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 20. janúar 2022, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. febrúar 2022, um að synja endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss þann X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu þann X. Tilkynning um slys, dags. 4. janúar 2022, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu, með bréfi, dags. 19. janúar 2022. Sótt var um endurgreiðslu kostnaðar vegna meðferðar hjá B samkvæmt reikningi, dags. 27. janúar 2022. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. febrúar 2022, var kæranda synjað um endurgreiðslu kostnaðarins þar sem meðferðin var ekki talin falla undir samninga um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. janúar 2022. Með kæru fylgdi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. janúar 2022, þar sem bótaskylda var samþykkt vegna slyssins. Með bréfi, dags. 31. janúar 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir nánari skýringum frá kæranda á kæruefninu. Svar barst frá kæranda með tölvupósti sama dag. Með bréfi, dags. 1. febrúar 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 18. febrúar 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu kostnaðar vegna höfuðáverka sem hún hlaut í vinnuslysi.

Kærandi greinir frá því að hún hafi farið til þriggja heimilislækna en hafi fengið á tilfinninguna að enginn þeirra hafi tekið hana alvarlega og henni hafi aldrei staðið til boða nein meðferð eða skoðun vegna höfuðáverkans sem hún hafi hlotið. Hún hafi því fundið sjálf fundið lækni sem sérhæfi sig í heilahristingi og bókað tíma en Sjúkratryggingar Íslands hafi neitað að endurgreiða henni kostnað vegna meðferðarinnar. Hún óski því eftir að kæra ákvörðunina og reyna að fá einhvers konar fjárhagsstuðning úr slysatryggingum þar sem hún hafi glímt við stöðuga höfuðverki og önnur vandamál og finnist hún mjög vanrækt þar sem enginn læknanna hafi ráðlagt henni eða sent hana til sérfræðings.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 19. janúar 2022, hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt umsókn kæranda um að slysið sem hún hafi orðið fyrir þann X væri bótaskylt samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatryggingar. Í téðu bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. janúar 2022, sé kveðið á um að kærandi kynni að eiga rétt á bótum vegna slyss, til að mynda vegna sjúkrahjálpar, þ.e. endurgreiðslu útlagðs kostnaðar vegna læknishjálpar samkvæmt samningum sjúkratrygginga, sbr. a. lið 1. tölul. 1. mgr. 10. gr. laga nr. 45/2015 og 2. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 541/2002 um endurgreiðslu slysatrygginga vegna sjúkrahjálpar.

Þann 27. janúar 2022 hafi kærandi sent beiðni um endurgreiðslu á reikningi vegna fyrirhugaðrar læknisheimsóknar þann 31. janúar 2022. Reikningurinn sé frá B, dags. 27. janúar 2022, vegna þjónustu sem skyldi veita 31. janúar 2022. Um hafi verið að ræða viðtal hjá sérfræðingi vegna heilahristings – mat og meðhöndlun, samtals 26.500 kr. Með bréfi slysatryggingadeildar Sjúkratrygginga Íslands þann 3. febrúar 2022 hafi beiðni um endurgreiðslu kostnaðar hjá B vegna slyss þann X verið synjað á þeim grundvelli að um væri að ræða kostnað vegna meðferðar hjá aðila sem félli ekki undir samninga um sjúkratryggingar, sbr. 2. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 541/2002.

Að öllu virtu beri því að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. febrúar 2022 um synjun á endurgreiðslu útlagðs kostnaðar vegna slyssins þann X.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu kostnaðar vegna meðferðar hjá B vegna slyss, en meðferðin fellur ekki undir samninga um sjúkratryggingar.

Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt bótaskyldu vegna slyss kæranda þann X samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Í 9. gr. laganna kemur fram hvað teljist til bóta slysatrygginga almannatrygginga en það eru sjúkrahjálp, dagpeningar, miskabætur vegna varanlegs líkamstjóns og dánarbætur. Ákvæði 10. gr. laganna fjallar um sjúkrahjálp og samkvæmt 1. mgr. skal greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækningar hins slasaða og tjóns á gervilimum eða hjálpartækjum, valdi bótaskylt slys sjúkleika og vinnutjóni í minnst tíu daga. Þá eru taldir upp þeir kostnaðarliðir sem greiðsluþátttaka slysatrygginga nær til en þeirra á meðal eru læknishjálp, sem samið hefur verið um samkvæmt lögum um sjúkratryggingar, sjúkrahúsvist, lyf, umbúðir, tannviðgerðir, hjálpartæki, sjúkraflutningur, sjúkraþjálfun, iðjuþjálfun og talþjálfun.

Í reglugerð nr. 541/2002 um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar, með síðari breytingum, er nánar kveðið á um endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar í 2. mgr. 1. gr., en þar segir:

„Sjúkrahjálp sem ekki fellur undir samninga um sjúkratryggingar og/eða veitt er af aðilum sem ekki hafa samning um sjúkratryggingar er eingöngu greidd úr slysatryggingum ef sérstaklega er mælt fyrir um það í reglum þessum. Endurgreiðsla fer aðeins fram gegn framvísun reikninga vegna sjúkrahjálparinnar. Aðeins er greidd sjúkrahjálp vegna beinna afleiðinga hins bótaskylda slyss“

Kærandi óskaði endurgreiðslu kostnaðar vegna meðferðar hjá B á grundvelli framlagðs reiknings, dags. 27. janúar 2022. Þar kemur fram að meðferðaraðili sé C og er þjónustan skráð „Viðtal hjá sérfræðingi vegna heilahristings – Mat og meðhöndlun“. Samkvæmt upplýsingum á vefsíðu fyrirtækisins, B, er framangreindur meðferðaraðili sálfræðingur. Ljóst er að hvorki í 10. gr. laga nr. 45/2015 né í reglugerð nr. 541/2002 er kveðið á um að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði kostnað vegna sálfræðimeðferðar. Þá liggur fyrir að Sjúkratryggingar Íslands hafa ekki gert samning við sálfræðinga vegna sálfræðimeðferðar fyrir fullorðna og því engin almenn greiðsluþátttaka fyrir hendi.

Að öllu framangreindu virtu er ekki heimild í lögum nr. 45/2015 eða reglugerð nr. 541/2002 til endurgreiðslu kostnaðar vegna meðferðar kæranda hjá B. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun endurgreiðslu kostnaðar er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson