Mál nr. 361/2020 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 361/2020

Miðvikudaginn 14. október 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 22. júlí 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. apríl 2020 á umsókn um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann 10. mars 2020, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á heilbrigðisstofnun í C, á tímabilinu X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með ákvörðun, dags. 27. apríl 2020, á þeim grundvelli að atvikið ætti ekki undir sjúklingatryggingu samkvæmt 1. og 2. mgr. 1. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. júlí 2020. Með bréfi, dags. 23. júlí 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 31. júlí 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. ágúst 2020, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir þá kröfu að synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. apríl 2020 verði felld úr gildi og lagt fyrir stofnunina að taka umsókn kæranda til efnislegrar meðferðar að nýju.

Kærandi hafi farið í liðskiptaaðgerð á mjöðm í X hjá D í C. Fimm vikum eftir aðgerðina hafi komið í ljós að lærleggurinn væri brotinn og að mati lækna hafi hann brotnað í aðgerðinni. Afleiðingar þessar væru alvarlegar og varanlegar. Aðgerðin í C hafi verið greidd af Sjúkratryggingum Íslands, sbr. 20. gr. reglugerðar Evrópusambandsins nr. 883/2004 og nr. 442/2012, eins og fram komi í bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. nóvember 2018. Kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu þann 10. mars 2020 og með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. apríl 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að atvikið heyrði ekki undir sjúklingatryggingu samkvæmt 1. og 2. mgr. 1. gr. laga um sjúklingatryggingu. Því hafi ekki verið heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur og málið ekki skoðað efnislega. Kærandi sé ósammála þessu.

Samkvæmt 2. mgr. 1. gr. laga um sjúklingatryggingu eigi sjúklingar, sem brýna nauðsyn sé að vista á erlendu sjúkrahúsi eða annarri heilbrigðisstofnun erlendis, sbr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar, og verði fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á viðkomandi stofnun, rétt á bótum samkvæmt lögunum að frádregnum bótum sem þeir kynnu eiga rétt á í hinu erlenda ríki. Fjallað er um læknismeðferð erlendis sem ekki er unnt að veita hér á landi í 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar. Reglugerð nr. 712/2010 um brýna læknismeðferð erlendis er sett með stoð í 4. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar.

Ljóst sé af beiðni E bæklunarlæknis að brýn nauðsyn hafi verið að kærandi fengi læknismeðferð strax og að hún hafi ekki getað beðið þann tíma sem tæki að komast í aðgerð á Íslandi. Því hafi skilyrði 23. gr. laga um sjúkratryggingar verið uppfyllt. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé vísað til 2. tölul. 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa, sbr. reglugerð nr. 442/2012 um gildistöku reglugerða Evrópusambandsins um almannatryggingar. Samkvæmt því ákvæði skuli tryggður einstaklingur, sem fær heimild hjá þar til bærri stofnun til að fara til annars aðildarríkis í þeim tilgangi að fá þar viðeigandi læknismeðferð, fá þá aðstoð sem sé látin í té fyrir hönd þar til bærrar stofnunar, hjá stofnun á dvalarstað í samræmi við ákvæði þeirrar löggjafar sem hún starfi eftir, eins og hann væri tryggður samkvæmt þeirri löggjöf. Heimildin skuli veitt ef umrædd meðferð hafi verið hluti af þeirri aðstoð sem kveðið sé á um í löggjöf aðildarríkis þar sem viðkomandi sé búsettur og hann eigi ekki kost á slíkri meðferð innan tímamarka sem réttlæta megi læknisfræðilega ef tekið sé mið af núverandi heilsufarsástandi hans og líklegri framvindu sjúkdómsins. Lagastoð framangreinds reglugerðarákvæðis sé í lögum um sjúkratryggingar. Augljóst sé að þeir sem fái samþykki fyrir greiðslum frá Sjúkratryggingum Íslands á grundvelli ákvæðisins vegna brýnnar þarfar á læknismeðferð, sem ekki sé unnt að veita hér á landi innan þeirra tímamarka sem ástand sjúklingsins krefjist, falli undir ákvæði 23. gr. laga um sjúkratryggingar sem reglugerð nr. 442/2012 sæki meðal annars stoð í. Af þessu leiði samkvæmt skýru orðalagi 2. mgr. 1. gr. laga um sjúklingatryggingu að kærandi hafi átt lögum samkvæmt að njóta tryggingaverndar samkvæmt þeim lögum þegar hún fór á kostnað íslenska ríkisins og með sérstakri heimild til læknismeðferðar í C vegna þess að ekki hafi verið hægt að veita meðferðina hér á landi. Synjun Sjúkratrygginga Íslands hafi, samkvæmt framangreindu, verið ólögmæt og því beri að fella hana úr gildi.

Þar sem Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað erindi kæranda án þess að taka mál hennar til efnislegrar meðferðar, sé farið fram á að lagt verði fyrir stofnunina að taka málið fyrir að nýju og afla nauðsynlegra gagna í samræmi við ákvæði laga um sjúklingatryggingu.

Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands byggi einungis á tilvísun til greinargerðar með frumvarpi til laga um sjúklingatrygginga sem hafi verið lagt fram á 125. löggjafarþingi árin 1999 til 2000. Þar segi að með 2. mgr. 1. gr. sé átt við sjúkdómsmeðferð hér á landi eða eftir atvikum erlendis í þeim tilvikum þegar sjúklingar séu sendir á vegum siglinganefndar. Telji stofnunin að í ákvæðinu felist að sjúklingar eigi rétt á bótum vegna meðferðar hér á landi eða í þeim tilvikum þar sem þeir séu sendir á vegum siglinganefndar vegna brýnnar nauðsynjar á læknismeðferð erlendis.

Sem fyrr segi hafi kærandi farið í aðgerðina í C vegna brýnnar nauðsynjar á læknismeðferð erlendis og þannig uppfyllt skilyrði 2. mgr. 1. gr. laga um sjúklingatryggingu. Breytingar hafi verið gerðar á lögunum síðan þau hafi verið sett og framangreind ummæli í greinargerð frumvarpsins sé því úrelt. Upphaflega hafi í ákvæðinu verið vísað til 35. gr. laga um almannatryggingar en með lögum nr. 112/2008 hafi þeirri tilvísun verið breytt til 23. gr. laga um sjúkratryggingar. Eldra ákvæði 35. gr. laga um almannatryggingar hafi beinlínis vísað til siglinganefndar en slíka tilvísun sé ekki að finna í gildandi ákvæði 23. gr. laga um sjúkratryggingar.

Siglinganefnd samkvæmt lögum um almannatryggingar hafi verið lögð niður en heimilt sé samkvæmt 8. gr. laga um sjúkratryggingar að skipa starfshópa og kalla til sérfræðinga til að aðstoða stofnunina, meðal annars við mat á því hvort unnt sé að veita læknismeðferð hér á landi. Sjúkratryggingar Íslands vísi til þessa ákvæðis á heimasíðu sinni, bæði undir liðnum „Nauðsynleg meðferð sem ekki er í boði á Íslandi“ og liðnum „Bið eftir meðferð á Íslandi“. Augljóst sé að sú takmörkun á gildissviði laga um sjúklingatryggingar, sem vísað hafi verið til í greinargerð upphaflegs frumvarps, eigi ekki lengur við. Hafa skuli í huga að þröng túlkun Sjúkratrygginga Íslands á ákvæðum laganna sé verulega íþyngjandi og gegn skýru orðalagi bæði 2. mgr. 1. gr. laga um sjúklingatryggingu og 23. gr. laga um sjúkratryggingar. Fráleitt sé að byggja synjun umsóknar á umfjöllun í greinargerð um lagaákvæði sem hafi verið fellt úr gildi.

Tilgangur laga um sjúklingatryggingar sé rakinn ítarlega í áðurnefndri greinargerð frumvarpsins. Lögunum sé ætlað að veita sjúklingum, sem verði fyrir heilsutjóni af völdum læknismeðferðar eða í tengslum við hana, rétt á bótum og gera þeim auðveldara fyrir að ná rétti sínum. Engin rök séu fyrir því að gera greinarmun á bótarétti þeirra sem fái læknisþjónustu erlendis af því að þjónustan sé ekki í boði hér á landi innan þeirra tímamarka sem ástand sjúklings krefjist.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að afstaða stofnunarinnar til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun frá 27. apríl 2020.

Þó telji Sjúkratryggingar Íslands rétt að benda á að í kæru hafi verið bent á að samkvæmt 2. mgr. 1. gr. laga um sjúklingatryggingu eigi sjúklingar sem brýn nauðsyn sé á að vista á erlendu sjúkrahúsi eða annarri heilbrigðisstofnun erlendis, sbr. 23. gr. laga um [sjúkratryggingar], og verði fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á viðkomandi stofnun rétt á bótum samkvæmt lögunum.

Í 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki sé unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi. Það liggi fyrir að sú meðferð sem kærandi hlaut samþykki fyrir á grundvelli reglugerðar EB nr. 883/2004, með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þann 20. nóvember 2018, sé í boði hér á Íslandi. Umsókn kæranda hafi verið samþykkt á grundvelli 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004 en ekki 23. gr. laga nr. 112/2008 og því hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu ekki átt undir lög nr. 111/2000.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda á þeim grundvelli að atvikið ætti ekki undir sjúklingatryggingu samkvæmt 1. og 2. mgr. 1. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi gerir þá kröfu að að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. apríl 2020 verði felld úr gildi og að lagt verði fyrir stofnunina að taka umsókn kæranda til efnislegrar meðferðar að nýju.

Umsókn kæranda frá 19. nóvember 2018 um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis var samþykkt degi síðar á grundvelli 20. gr. reglugerðar Evrópusambandsins og ráðsins nr. 883/2004, sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012 um gildistöku reglugerða Evrópusambandsins um almannatryggingar. Í 20. gr. EB reglugerðarinnar er fjallað um ferðalög í þeim tilgangi að fá aðstoð og heimild fyrir viðeigandi læknismeðferð utan búsetuaðildarríkis. Í 2. tölul. 20. gr. segir eftirfarandi:

„Tryggður einstaklingur, sem fær heimild hjá þar til bærri stofnun til að fara til annars aðildarríkis í þeim tilgangi að fá þar viðeigandi læknismeðferð, skal fá þá aðstoð, sem er látin í té fyrir hönd þar til bærrar stofnunar, hjá stofnun á dvalarstað í samræmi við ákvæði þeirrar löggjafar sem hún starfar eftir, eins og hann væri tryggður samkvæmt þeirri löggjöf. Heimildin skal veitt ef umrædd meðferð er hluti af þeirri aðstoð sem kveðið er á um í löggjöf aðildarríkisins þar sem viðkomandi er búsettur og hann á ekki kost á slíkri meðferð innan tímamarka sem má réttlæta læknisfræðilega ef mið er tekið af núverandi heilsufarsástandi hans og líklegri framvindu sjúkdómsins.“

Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu eiga sjúklingar, sem verða fyrir tjóni hér á landi vegna sjúkdómsmeðferðar á sjúkrahúsi, rétt til bóta eftir nánari fyrirmælum laganna. Frá meginreglu þessa ákvæðis, þ.e. að réttur til bóta sé bundinn við tjón af meðferð hér á landi, er gerð sú undantekning í 2. mgr. sömu lagagreinar þar sem veittur er sams konar bótaréttur ef brýna nauðsyn hefur borið til að vista hann á sjúkrahúsi eða annarri heilbrigðisstofnun erlendis og meðferð þar hefur valdið honum tjóni. Um nauðsyn á slíkri vistun er vísað til 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en ákvæðið hljóðar svo:

„Nú er sjúkratryggðum brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi og greiða þá sjúkratryggingar kostnað við meðferðina. Sama gildir um kostnað við dvöl, lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis í tengslum við meðferðina. Jafnframt greiða sjúkratryggingar sjúkratryggðum ferðastyrk og fylgdarmanni hans þegar sérstaklega stendur á.“

Samkvæmt gögnum málsins fór kærandi í liðskiptaaðgerð á mjöðm í apríl 2019 hjá D í C. Óumdeilt er að sú meðferð er í boði hér á landi. Samkvæmt skýru ákvæði 2. mgr. 1. gr. laga um sjúklingatryggingu er skilyrði fyrir bótarétti þegar meðferð fer fram erlendis að brýna nauðsyn hafi borið til, með vísan til 23. gr. laga um sjúkratryggingar, að vista kæranda á sjúkrahúsi eða annarri heilbrigðisstofnun erlendis og meðferð þar hafi valdið honum tjóni. Skilyrði 23. gr. laga um sjúkratryggingar er að ekki hafi verið unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi. Þar sem meðferð kæranda var í boði hér á landi þá uppfyllir kærandi ekki skilyrði laga til þess að vera tryggð samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Með vísan til framangreinds er hin kærða ákvörðun staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson