Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 208/2020

Miðvikudaginn 9. september 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 24. apríl 2020, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. apríl 2020 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 5. apríl 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. apríl 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. apríl 2020. Með bréfi, dags. 28. apríl 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. maí 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. maí 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru verður ráðið að kærandi fari fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að synjun á umsókn um örorkulífeyri hafi verið byggð á því að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Kærandi sé ekki sammála því, hún hafi farið í veikindaleyfi […] vegna versnandi vefjagigtar og kulnunar í starfi vegna álags. Kærandi hafi ekki getað snúið aftur til vinnu vegna veikindanna.

Í mars 2018 hafi kærandi farið í endurhæfingu hjá VIRK. Í starfsgetumati VIRK, dags. 27. nóvember 2018, segi: „Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Raunhæft er talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.“ Hér stangist á óvinnufærni og raunhæf þátttaka á vinnumarkaði. Það sé með öllu óásættanlegt að VIRK telji raunhæft að stefna á vinnumarkað þar sem VIRK eigi að vera úrræði til að hjálpa fólki að komast út á vinnumarkaðinn. Útskrift þaðan með að starfsendurhæfing sé talin fullreynd hljóti því að þýða óvinnufærni með öllu.

Ákveðið hafi verið að sækja um endurhæfingu hjá Þraut sem hafi gert henni ófært að sækja um endurhæfingarlífeyri eða örorku. Eftir langa bið hafi kærandi komist í endurhæfingu hjá Þraut í október 2019 sem hafi lokið 15. janúar 2020. Í byrjun endurhæfingarinnar hafi FIQ skor verið 74 en við útskrift 50. Mat kæranda sé það að í lok endurhæfingar hjá Þraut hafi hún átt sitt besta tímabil í X ár. Færi hún í mat í dag væri skor hennar hærra en við lok endurhæfingar.

Ekkert hafi komið fram í útskriftarskýrslu þann 15. janúar 2020 um hvort kærandi hafi hæfni til að fara á vinnumarkað. Minnst hafi verið á verkefni sem hún sé að vinna að. Um sé að ræða verkefni, aðallega til að efla hugann en einnig líkamlega getu sem sé ekki ætlað til atvinnu heldur verkefni sem hún hafi getað unnið smá tíma í senn eða eftir getu.

Kærandi hafi rætt við sinn heimilislækni lengi og engar aðrar lausnir séu í sjónmáli. Kærandi viti því ekki hvaða endurhæfingarúrræði ættu að geta skilað betri árangri en þau sem hún hafi þegar lokið. Endurhæfingarlífeyrir hafi eingöngu verið samþykktur til 1. maí 2020.

Líkamleg, orkuleg og andleg geta kæranda geti verið mjög mismunandi eftir dögum. Kærandi eigi einn og einn góðan dag. Hún þurfi að huga mjög að orkunni, þ.e. ef hún geri of mikið einn dag, kosti það hana verki og orkuleysi í marga daga á eftir. Kærandi geti ekki séð að hún hafi getu til að starfa vinnumarkaði sökum verkja og orkuleysis. Andleg geta sé einnig mjög mismunandi, nánar tiltekið þegar hún sé í vefjagigtarkasti þá fari einbeitingin út um veður og vind. Engir geðrænir sjúkdómar séu að baki hvað varði starfsgetu.

Kærandi hafi alltaf verið sterk og dugleg með mjög góða starfsgetu þar til fótunum hafi verið kippt undan henni í byrjun árs X. Hún væri löngu búin að reyna þátttöku í atvinnulífinu ef geta og orka væru til staðar. Hún sé búin að fara í gegnum endurhæfingu í tveimur ólíkum meðferðarformum en án árangurs um von um þátttöku á vinnumarkað.

Farið sé fram að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar af hálfu Tryggingastofnunar og/eða sérhæft mat á hennar starfsgetu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Þá sé í 37. gr. laga um almannatryggingar meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt þessum lögum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 5. apríl 2020. Með örorkumati, dags. 24. apríl 2020, hafi umsókninni verið synjað á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri tímabilið 1. nóvember 2019 til 30. apríl 2019 eða í samtals sex mánuð. Kærandi hafi því nýtt sex mánuði af 36 mánaða hámarkstímabili endurhæfingarlífeyris frá Tryggingastofnun.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 24. apríl 2020 hafi legið fyrir umsókn, dags. 5. apríl 2020, og læknisvottorð B, dags. 25. mars 2020.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er gerð grein fyrir því sem fram kemur í framangreindu læknisvottorði B, starfsgetumati VIRK, dags. 27. nóvember 2018, starfsgetumati Þrautar, dags. 15. janúar 2020, endurhæfingaráætlun, móttekinni 6. febrúar 2020, og svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar.

Í gögnum málsins, meðal annars í læknisvottorði og endurhæfingaráætlun, komi fram að ekki sé fullreynt með meðferð og endurhæfingu. Tryggingastofnun telji því ótímabært að meta kæranda til örorku nú. Athygli kæranda sé vakin á því að meðferð/endurhæfing sem tilgreind sé í endurhæfingaráætlun, sem móttekin hafi verið 6. febrúar 2020, geti hugsanlega verið grundvöllur fyrir áframhaldandi greiðslum endurhæfingarlífeyris ef umsókn þess efnis berist og framvísað sé upplýsingum um að endurhæfing sé áfram í gangi.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja örorkumati á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd, hafi verið rétt í þessu máli. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. apríl 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 25. mars 2019. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„[Emphysema, unspecified

Burn-out

Fibromyalgia]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Hefur starfað sem X frá X. Hefur mestmegnis unnið úti á landi. Vann á C í X ár áður en hún byrjaði sem X […] Var þar í X ár. X fékk hún blóðtappaí heila og lamaðist […]. Náði sé allvel á strik en eftir sat þó orkuleysi, lakari svefn og dreifðir stoðkerfisverkir. Greind á þessum tíma með vefjagigt.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„Vann starf tveggja þar sem hún sinnti bæði starfi X og X á gólfinu. Undir miklu andlegu álagi í tengslum við vinnuna. Búin að vera í veikindaleyfi núna frá […] þar sem hún höndlaði ekki álagið sem hún var undir. Var 9 mán í endurhæfingu hjá VIRK en það talið fullreynt. Greind m vefjagigt 98 skorar 9 stig á SSscore WPP-17 stig og FIQ-16 stig“

Um lýsingu læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„Fram kemur í þjónustulokaskýrslu frá VIRK dags. 28.11.2018 að niðurstöður séu að heilsubrestur sé til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsenduhæfing hjá VIRK er talin fullreynd. Raunhæft er talið að stefna á þáttöku á almennum virkum vinnumarkaði.

Hún var síðan í endurhæfingu hjá ÞRAUT útskrifaðist þaðan 15.01.2020 eftir 6 vikna endurhæfingu á 12 vikna tímabili hjá ÞRAUT og þar kemur fram áætlun eftir útskirft.

A er að byrja á nýju verkefni sem að hún getur stjórnað sjálf -hugleiðsla. Hún hefur verið í endurhæfingu hjá VIRK, en var útskrifuð eftir um 6 mánuði.

[…]

Samkvæmt þessum niðurstöðum fær hún endurhæfingalífeyri.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist með tímanum.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 24. júní 2020, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri. Læknisvottorðið er að mestu leyti sambærilegt vottorði B en jafnframt er getið um sjúkdómsgreininguna svefnraskanir.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hún eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sem sé þó mismunandi eftir dögum til dæmis vegna krampa, spasma og sindrátts og auk þess sé hún með talerfiðleika. Kærandi merkir við að hún eigi ekki við geðræn vandamál að stríða.

Í starfsgetumati VIRK, dags. 18. nóvember 2019, segir að meginástæður óvinnufærni séu taugaóstyrkni og streita. Þá segir að líkamlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda en um mismikil hamlandi einkenni sé að ræða með stoðkerfisverkjum og orkuleysi, en andlegir þættir hafi lítil áhrif á færni kæranda. Í samantekt og áliti segir:

„Verið sjö mánuði í starfsendurhæfingu í kjölfar kulnunar. Viðvarandi þreyta, verkir og orkuleysi. Metur sig sjálfa frekar á verri stað en í upphafi starfsendurhæfingar.

A hefur verið að starfa í X ár […] og verið undir miklu álagi […]. Hún upplifði kulnun vegna þessa álags og gafst upp í vinnu […]. A kom í þjónustu Virk í mars 2018 og hefur hlotið töluverða þjónustu. A er ekki að sjá sig á vinnumarkaði í bráð en er að verða vitlaus á því að vera ekki í vinnu. Hún gerir sér grein fyrir að hún fari ekki í minna en 100% sem í raun er 130% starf með mikilli streitu og álagi.

A hefur verið greind með vefjagigt. […] Henni finnst heilsan vera mjög sveiflukennd og getur átt nokkra daga góða en síðan koma vikur þar sem hún er ómöguleg. […] A finnur fyrir einkennum heilaþoku og orkuleysi og verður að passa sig á að fara ekki fram úr sér. Hún er hrædd um að heilaþokan gæti verið henni hamlandi […] við að halda utan um allt í sínu starfi. Sjúkraþjálfari hennar […] sagðist eftir 5 tíma ekki getað hjálpað henni frekar. A hefur farið á tvo námskeið í stoðkerfislausnum […] en hefur ekki verið að sinna neinni markvissri þjálfun upp á síðkastið.

A fékk blóðtappa í höfuð þegar hún var um X ára og átti í kjölfarið í miklum svefnerfiðleikum sem hafa fylgt henni síðan en hefur verið minna hamlandi með svefnlyfjum. Upp frá þessu fór hún að taka eftir einkennum vefjagigtar.

A finnst andlega hliðin hafa verið hennar sterkari hlið og finnur ekki fyrir kvíða en finnst hún vera frekar döpur á stundum núna án þess að telja sig þunglynda. Hún hefur alltaf verið virk og glaðlynd en finnst hún fyllast vonleysi á stundum yfir sínu ástandi.

A hefur gaman af […] og nær einstaka sinnum að selja eitthvað en aldrei nóg til að lifa af.“

Í rökstuðningi og tillögum að næstu skerfum segir:

„A hefur hlotið töluverða starfendurhæfingu en árangur látið á sér standa og hún telur sig enn óvinnufæra og ekki að fara í fyrra starf. Hún er ekki að sjá sig nær vinnumarkaði og ekki árangur af þó nokkurri endurhæfingu sem þar með telst óraunhæf.“

Fyrir liggur útskrift frá Þraut, dags. 15. janúar 2020, þar sem segir að kærandi hafi lokið sex vikna endurhæfingu á tólf vikna tímabili hjá Þraut. Um framgang endurhæfingar segir:

„Þegar A kom í greiningu og mat til þrautar í september 2019 var skor á FIQ-kvarða (Fibromyalgia Impact Qoestionnaire) = 74/100, í upphafi endurhæfingar FIQ = 62/100, og við útskrift FIQ = 50/100.

A heldur að hún hafi haft mikið gagn af endurhæfingunni, hún skilur sjúkdóminn betur og það er minni streita í henni. A hefur tilhneigingu til að ofgera sér í því sem hún gerir, ætlar sér of mikið og er að átta sig á því að hún þarf að hægja á.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Undir rekstri málsins bárust þær upplýsingar frá Tryggingastofnun ríkisins að stofnunin hafi samþykkt umsókn kæranda, sem var móttekin 24. júní 2020, um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris í fjóra mánuði, eða til 31. ágúst 2020. Meðfylgjandi umsókninni fylgdi framangreint læknisvottorð D, dags. 24. júní 2020, og endurhæfingaráætlun, dags. 24. júní 2020, þar sem eftirtaldir endurhæfingarþættir eru tilgreindir: Reglulegir göngutúrar, vefjagigtarleikfimi hjá sjúkraþjálfara hjá Þraut eða aðrar æfingar, hugleiðsla, teygjuæfingar, nuddbyssa, og sund.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af starfsgetumati VIRK, dags. 18. nóvember 2019, að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé fullreynd. Ekki verður dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á starfsendurhæfingu á öðrum vettvangi. Fyrir liggur að kærandi var í starfsendurhæfingu og hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri vegna þess í sex mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur sótt um endurhæfingarlífeyri að nýju og Tryggingastofnun hefur samþykkt þá umsókn. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að rétt hafi verið hjá Tryggingastofnun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur í þeim tilgangi að láta reyna á frekari starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. apríl 2020, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir