Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 432/2024

Miðvikudaginn 30. október 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 12. september 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. júní 2024 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 10. maí 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 12. júní 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. september 2024. Með bréfi, dags. 17. september 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 24. september 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. september 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn 10. maí 2024. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. júní 2024, hafi umsókninni verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Í ákvörðuninni hafi kæranda verið bent á reglur um endurhæfingarlífeyri. Framangreind ákvörðun sé kærð á grundvelli 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Þess sé krafist að synjun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi. Einnig sé farið fram á að úrskurður nefndarinnar verði í formi nýrrar stjórnvaldsathafnar sem viðurkenni rétt kæranda til örorkulífeyris og tengdra bóta frá 1. apríl 2024 að telja í samræmi við umsókn og önnur málsgögn. Til vara sé þess krafist að málinu verði vísað til nýrrar meðferðar hjá Tryggingastofnun.

Með kæru séu lögð fram ný gögn, þar á meðal starfsendurhæfingarmöt gerð af VIRK starfsendurhæfingarsjóði og Reykjalundi. Kærandi treysti því að hin nýju gögn verði tekin til greina þó svo að þau hafi ekki fylgt upphaflegu umsókn. Í þessu sambandi sé bent á að þegar úrskurðað sé í kærumáli sé meginreglan sú að endurskoðun á ákvörðun lægra setts stjórnvalds sé án takmarka, hvort sem um sé að ræða æðra stjórnvald í hefðbundinni merkingu eða kærunefnd.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi verið óvinnufær samfleytt frá því í desember 2022 og fram að því hafi vinna gengið mjög brösuglega. Atvinnuferillinn sýni fram á að hann hafi átt við mikil andleg og líkamleg vandamál að etja í mörg ár. Kærandi hafi verið í starfsendurhæfingu hjá VIRK frá 16. apríl 2020 til 16. október 2020 og Geðheilsuteymi B frá 30. ágúst 2023 til 6. desember 2023. Hann hafi því lokið samtals 11 mánuðum í endurhæfingu. Kærandi hafi fengið neitun um endurhæfingu hjá VIRK 30. ágúst 2022 og Reykjalundi 3. janúar 2024. Fyrri reynsla kæranda í endurhæfingu sýni að úrræðið henti honum ekki.

Kærandi hafi verið greindur með alvarleg geðræn veikindi, s.s. almenna kvíðaröskun, félagsfælni, streituröskun eftir áfall, þunglyndi og endurtekna geðlægðarröskun. Að auki hafi hann verið með þráláta bakverki sem hafi hamlað vinnu eftir vinnuslys sem hann hafi lent í 20. mars 2019. Meðferð hafi verið reynd á Heilbrigðisstofnun C, Heilsugæslunni D, Heilsugæslunni E, Heilsugæslunni F, starfsendurhæfingarsjóði VIRK, Geðheilsuteymi B og Geðdeild Landsspítala án þess að ástand hans hafi batnað. Heimilislæknir kæranda hafi ítrekað mælt með örorku, enda hafi öll úrræði verið reynd.

Synjun Tryggingastofnunar sé mótmælt. Það sé mat kæranda að endurhæfing hafi verið fullreynd og því uppfylli hann skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Veikindi hans séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni, svo sem síðar verði greint frá. Kærandi telji að Tryggingastofnun hafi verið óheimilt að synja honum um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar sé Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 verði til frambúðar eftir sjúkdóma og slys. Bæði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar og 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð miði að því að veita einstaklingi þá aðstoð sem 76. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944 áskilji. Það gangi gegn tilgangi og markmiðum ákvæðanna að neita einstaklingi um örorkumat og þannig félagslega aðstoð af þeim sökum að endurhæfingu sé ekki lokið þegar sýnt hafi verið fram á að slík endurhæfing komi ekki að gagni. Það liggi í augum uppi að slík niðurstaða geti ekki verið reist á málefnalegum sjónarmiðum. Þar sem skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu og að kærandi sé ekki hæfur til slíkrar endurhæfingar, sé framkvæmd Tryggingastofnunar raunar til þess fallin að útiloka að kæranda njóti þeirrar aðstoðar sem hann eigi rétt á samkvæmt 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar, líkt og löggjafinn hafi útfært með lögum um almannatryggingar og lögum um félagslega aðstoð.

Bent sé á að fólk hvorki leiki sér né kjósi að vera fast í fátækt. Örorkubætur séu úrræði fyrir fólk sem hafi farið í gegnum ótal lækna, sálfræðinga, félagsfræðinga, geðlækna og hafi fengið staðfestingu á að ekki sé í lagi. Slíkt eigi við í tilviki kæranda. Með vísan til atvika málsins í heild sinni og langrar veikindasögu telji kærandi einkennilegt að máli hans hafi verið hafnað hjá Tryggingastofnun.

Því sé komið á framfæri að kærandi eigi núna mun erfiðara andlega en á síðastliðnum árum. Upplifun kæranda sé sú að Tryggingastofnun sýni engan skilning á hans veikindum og fyrri áfallasögu. Kærandi hafi verið alinn upp við erfiðar aðstæður og bent sé á að þegar manneskja hafi verið brotin af foreldrum sínum hafi það áhrif alla ævi. Æska hans hafi verið hörmung þar sem á heimilinu hafi verið alvarlegt andlegt og líkamlegt ofbeldi, mikil meðvirkni og niðurbrot af foreldrum og fjölskyldu. Kærandi sé orðinn andlega þreyttur á þessum barningi og sé hættur að hugsa um sjálfan sig og sína framtíð. Hann geri ekkert á daginn og hafi ekki áhuga á neinu lengur þar sem þetta sjálfshatur sé svo djúpt grafið í sálina. Kærandi sjái ekki leið út úr þessu, hann sé framtakslaus, áhugalaus, lystarlaus, kvíðinn og algjörlega kominn með nóg.

Kærandi hafi haft lítið fé milli handanna, hann búi í litlu herbergi hjá tengdaforeldrum sínum og hafi verið upp á aðra einstaklinga kominn. Kærandi hafi reynt að halda starfi en hafi þurft að segja upp vegna veikinda. Ljóst sé að kærandi sé kominn í þá stöðu að eiga vart endurkvæmt á vinnumarkað, jafnvel þótt endurhæfing kynni að draga eitthvað úr þeim sjúkdómseinkennum sem hafi leitt til þess að hann hafi dottið þaðan út.

Það sé mat kæranda að frekari endurhæfing geti ekki fært hann nær vinnumarkaði með hliðsjón af eðli og tímalengd veikindanna sem og þeirri meðferð sem hann hafi þegar hlotið. Frekari endurhæfing sé ekki raunhæf að sinni eins og ástandið sé.

Bent sé á að í ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 12. júní 2024, séu röksemdirnar afar almenns eðlis og lúti ekki sérstaklega að kæranda og hans persónubundnu aðstæðum. Þannig verði ekki séð að ákvörðunin útskýri hvernig mat hafi farið fram á möguleikum hans til endurhæfingar. Í rauninni séu engin haldbær rök færð fyrir því að ástand hans geti batnað með endurhæfingu.

Að þessu sögðu telji kærandi að Tryggingastofnun hafi ekki uppfyllt þá rannsóknarskyldu sem á stofnunina sé lögð samkvæmt 46. gr. laga um almannatryggingar og 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Að framansögðu sé skýrt af gögnum málsins að kærandi sé óvinnufær og að endurhæfing hafi ekki borið árangur. Ekki sé að vænta að það breytist. Það sé því mat kæranda að taka eigi aðalkröfu hans til greina. Í hið minnsta eigi að ógilda hina kærðu ákvörðun og vísa henni til nýrrar meðferðar, enda byggi hún ekki á fullnægjandi rannsókn eða málefnalegum sjónarmiðum og stríði í raun gegn gögnum málsins.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun um að synja kæranda um örorkumat, dags. 12. september 2024, á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd og hafi honum verið vísað á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Kærandi hafi ekki verið á greiðslum endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 10. maí 2024, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 12. júní 2024, þar sem talið hafi verið að endurhæfing væri ekki fullreynd. Sú ákvörðun hafi verið kærð.

Við mat á örorku sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir. Með umsókn um örorkulífeyri, dags. 10. maí 2024, hafi borist spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 12. apríl 2024, læknisvottorð, dags. 9. apríl 2024, þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 27. október 2020, upplýsingar frá VIRK, dags. 30. desember 2021, ákvörðun Reykjalundar, dags. 3. janúar 2024, og vottorð frá Geðheilsuteymi B, dags. 22. maí 2024.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem kemur í læknisvottorði, dags. 9. apríl 2024 og svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar.

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 27. október 2020, komi fram að kærandi hafi verið í þjónustu þar í sex mánuði. Hann hafi sinnt þjónustunni vel og mætt vel í úrræði og hafi náð góðum árangri í starfsendurhæfingu og hafi hafið fullt nám á haustönn 2020 í G. Ekki hafi náðst í kæranda við lok starfsendurhæfingar þrátt fyrir ítrekaðar tilraunir og hafi hann því hætt í þjónustu hjá VIRK. Í upplýsingum frá VIRK, dags. 30. desember 2021, komi fram að kærandi hafi tvívegis verið bókaður í mat læknis, hann hafi afbókað sig í fyrra skiptið og hafi ekki mætt í það síðara. Kæranda hafi verið boðið að hafa samband fyrir 21. janúar 2022 til að bóka nýjan tíma en hann hafi ekki nýtt sér það. Málinu hafi því verið lokað og ekki frekar aðhafst af hálfu VIRK.

Í vottorði, dags. 3. janúar 2024, komi fram að sótt hafi verið um endurhæfingarmeðferð á Reykjalundi fyrir kæranda. Meðferðinni hafi verið synjað þar sem meðferð þar hafi ekki þótt raunhæf. Ekki hafi komið fram frekari upplýsingar um ástæðu synjunar.

Í vottorði frá Geðheilsuteymi B, dags. 22. maí 2024, komi fram að andlegt ástand kæranda hafi farið versnandi síðan í lok janúar 2023, hann hafi leitað á bráðamóttöku geðsviðs en hafi ekki verið í meðferð hjá fagaðila. Honum hafi verið hafnað í þrígang af VIRK vegna þess að meðferð og greiningu innan heilbrigðiskerfisins hafi ekki verið lokið. Eftirfarandi komi fram við stöðu við útskrift úr geðteymi:

„A hætti að mæta í teymið eftir 16. nóvember. Reynt ítrekað að hringja og senda sms. Sendi sms tilbaka með þeirri skýringu að þyrfti annars konar stuðning og aðstoð B væri ekki við hans hæfi.“

Fram komi að gerður hafi verið meðferðarsamningur í upphafi þjónustu þar sem markmiðið hafi verið að bæta andlega líðan, auka virkni og hreyfingu og koma á góðri dags rútínu. Kærandi hafi mætt vel og sinnt endurhæfingu þangað til að hann hafi ákveðið að hætta í teyminu eftir tæplega tvo mánuði í þjónustu. Hann hafi verið útskrifaður 6. desember 2023.

Umsókn kæranda um örorku hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Í bréfi Tryggingastofnunar segi:

„Fram koma upplýsingar um geðrænan vanda. Upplýst er að meðferð á Reykjalundi sé ekki talin raunhæf, starfsendurhæfing hjá Virk hafi hlotið ótímabæran endi árið 2020 og meðferð hjá geðheilsuteymi hafi einnig orðið endaslepp.“

Með kæru hafi fylgt starfsendurhæfingarmat, dags. 30. ágúst 2022. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem þar kemur fram.

Í greinargerð kæranda komi fram að lagt hafi verið fram nýtt gagn frá Reykjalundi. Um sé að ræða sama gagn og þegar hafi legið fyrir hjá Tryggingastofnun og hafi verið tekið til skoðunar við ákvörðun, dags. 12. júní 2024. Nýtt gagn frá VIRK sem hafi borist með greinargerð kæranda breyti ekki fyrri niðurstöðu Tryggingastofnunar.

Tryggingastofnun vilji ítreka að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Kæranda hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi ekki verið á greiðslum endurhæfingarlífeyris frá Tryggingastofnun, en hafi lokið 11 mánuðum af endurhæfingu samkvæmt greinargerð kæranda. Hann hafi verið í starfsendurhæfingu hjá VIRK frá 16. apríl 2020 til 16. október 2020 og hjá Geðheilsuteymi B frá 30. ágúst 2023 til 6. desember 2023. Þá komi fram í greinargerð að kærandi hafi fengið neitun í endurhæfingu hjá VIRK 30. ágúst 2022 og Reykjalundi 3. janúar 2024.

Í læknisvottorði, dags. 9. apríl 2024, segi að ljóst sé að lengri meðferðar sé þörf af hálfu geðheilsuteymis eða annarra fagaðila svo hægt sé að stíga skref í átt að endurhæfingu með það lokamarkmið að kærandi komist aftur inn á atvinnumarkað. Þá telji læknir að búast megi við því að færni aukist með tímanum

Kærandi vísar til þess að það gangi gegn tilgangi og markmiði ákvæða 25. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð að neita einstaklingi um örorkumat og þannig félagslega aðstoð af þeim sökum að endurhæfingu sé ekki lokið þegar sýnt hafi verið fram á að slík endurhæfing komi ekki að gagni. Þá segi kærandi eftirfarandi:

„Þar sem skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu og undirritaður er ekki hæfur til slíkrar endurhæfingar, er framkvæmd Tryggingarstofnunar raunar til þess fallin að útiloka að undirritaður njóti þeirrar aðstoðar sem hann á rétt á samkvæmt 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar, líkt og löggjafinn hefur útfært þeim með lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar og lögum nr. 99/2007 um félagslega aðstoð“

Ekki verði fallist á að kærandi sé ekki hæfur til endurhæfingar, en fram komi í læknisvottorði að læknir telji að búast megi við því að færni kæranda muni aukast með tímanum og í vottorði komi fram að þörf sé á lengri meðferð af hálfu geðheilsuteymis eða annarra fagaðila. Þá hafi kærandi hætt í meðferð hjá Geðheilsuteymi B áður en meðferð hafi lokið. Vísað sé til þjónustulokaskýrslu VIRK frá ágúst 2022 þar sem fram komi að honum hafi verið vísað í frekari uppvinnslu og meðferð innan heilbrigðiskerfisins. Einnig hafi meðal annars komið fram í skýrslunni að það væri mat fagaðila að raunhæft væri að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Tryggingastofnun bendi á að í 1. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 segi að þeir sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og sé talið að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni. Þá komi fram í greinargerð kæranda að hann hafi lokið 11 mánuðum í endurhæfingu og hafi lokið síðustu meðferð 6. desember 2023. Af þeim sökum megi álykta að kærandi hafi ekki reynt endurhæfingu frá því í lok árs 2023. Tryggingastofnun telji því rétt að reyna endurhæfingu á ný. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Að öllu framangreindu sé niðurstaða mats Tryggingastofnunar sú að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Ekki verði ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Í ljósi framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Ásamt fyrri sambærilegum fordæmum fyrir úrskurðarnefndinni þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standa til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu kærðrar ákvörðunar um að synja kæranda um örorkulífeyri og aðrar tengdar greiðslur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. júní 2024, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð H, dags. 9. apríl 2024. Þar er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„ALMENN KVÍÐARÖSKUN

FÉLAGSFÆLNI

STREITURÖSKUN EFTIR ÁFALL

ÞUNGLYNDI

ENDURTEKIN GEDLÆGÐARRÖSKUN, YFIRSTANDANDI LOTA VÆG“

Um fyrra heilsufar segir:

„X kk með sögu um þunglyndi og kvíða. Verið óvinnufær í nokkur ár vegna þess sem og þrálátra bakverkja.

Versnandi andlegt ástand síðan í lok janúar 2023, hefur leitað á bráðamóttöku geðsviðs. Hefur verið hafnað í þrígang af VIRK vegna þess að "meðferð og greining innan heilbrigðiskerfis er ekki lokið". Það er því ljóst að lengri tíma meðferð sé þörf af hálfu geðheilsuteymis eða annara fagaðila svo hægt sé að stíga skref í átt að endurhæfingu með lokamarkmið að hann komist aftur inn a atvinnumarkað.

Sótt var þessvegna um meðferð hjá Geðheilusteymi B, var í meðferð á vegum þeirra síðan júlí 2023 en þeirri meðferð lauk í desember 2023. Ekki var hægt að koma honum í frekari úrræði á vegum þeirra, vegna hamlandi kvíða þá var ástundum hans ekki nógu góð. Sjá greinagóða úttekt hjá þeim í Sögukerfi 13.11.2023.

Hann átti erfitt með að mæta hjá þeim, Fannst úrræðið þar ekki henta sér.

Reynd var síðast endurhæfing á vegum VIRK fyrir 21/2 ári en þótti ekki henda vegna of veikur.

Verið lengi frá vinnu, entist aldrei í neinni vinnu, lengst 6m. , kláraði grunnskóla en ekki framhaldsskóla.

Fengið fjárhagsaðstoð hjá félagsmálastofnun. Þeim ekki heldur tekist að koma honum í neina meðferð til að virkja hann. Mikill kvíði og félagskvíði sem hamlar honum. Reynt lyfjameðferð í gegnum tíðina sem hefur ekki hjálpað. Er nú á Esopram 20mg 1x1.

Var einnig send beiðni um endurhæfingu a Reykjalundi, beini send 17.11.2023 en Reykjalundur gaf neitun.

Líkamlegt ástand:

Heilsuhraustur ungur maður að undantöldum þrálátum bakverkjum sem hafa hamlaði vinnu einnig fyrir nokkrum árum en orðin mun betri af þeim vanda. Vandamálið er þrálátur kvíði og félagskvíð.“

Í athugasemdum segir:

„Öll úrræði reynd en ekkert gengið. Vonandi með tímanum að geti snúið til einhvers konar vinnu.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær en búast megi við að færni aukist með tímanum.

Meðal gagna málsins er bréf I, málastjóra í Geðheilsuteymi B, dags. 22. maí 2024, þar sem segir:

„Innskift dags: 30. ágúst, 2023     Útskrift dags: 6. des. 2023

Ástæða tilvísunar á geðheilsuteyni (hvað er beðið um að vinna með):

X kk með sögu um þunglyndi og kvíða. Verið óvinnufær í nokkur ár vegna þess sem og þrálátra bakverkja.

Versnandi andlegt ástand síðan í lok janúar 2023 hefur leitað á bráðamóttöku geðsviðs en ekki verið í meðferð hjá fagaðila. Hefur verið hafnað í þrígang af VIRK vegna þess að meðferð og greining innan heilbrigðiskerfis er ekki lokið.

Staða við útskrift úr geðteymi: A hætti að mæta í teymið eftir 16. nóvember. Reynt ítrekað að hringja og senda sms. Sendi sms tilbaka með þeirri skýringu að þyrfti annars konar stuðning og aðstoð B væri ekki við hans hæfi.

Hvað var unnið með.

Gerður var meðferðarsamningur í upphafi þjónustu þar sem markmiðið var að bæta andlega líðan, auka virkni og hreyfingu og koma á góðri dagsrútínu. Einnig að fara yfir mataræði og elda meira. A mætti vel til og sinnti sinni endurhæfingu þangað til hann ákvað að hætta í teyminu eftir tæplega 2 mánuði í þjónustu. Hann var því útskrifaður þann 6.des. 2023.“

Í fyrirliggjandi þjónustulokaskýrslu VIRK, segir niðurstöðu starfsendurhæfingarmats, dags. 27. október 2020:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Talið er að starfsendurhæfing hjá Virk auki líkur á endurkomu til vinnu. Raunhæft er talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

A hefur lengi glímt við hamlandi geðræn einkenni sem má rekja til brotinnar æsku og unglingsára sem lítið hefur verið unnið með en hann hefur reynt að sinna námi og vinnu en gengið illa vegna ofangreinds en við bætist bakverkir sem afleiðingar slyss 2019 sem setja hann út af vinnumarkaði en hamlandi einkenni er hægt að vinna með í starfsendurhæfingu en ætti ekki að taka meira en 6 mánuði.“

Um þjónustuferil hjá ráðgjafa segir:

„Einstaklingur verið í þjónustu Virk í 6 mánuði að undangengnu mati læknis Virk, þær hindranir sem vinna átti með voru að draga úr hamlandi geðrænum einkennum, vinna úr áfallasögu, draga úr hamlandi bakverkjum, auka þrek, þol og virkni. Einstaklingur nýtti sér einstaklingsmiðaða sjúkraþjálfun og sálfræðimeðferð ásamt líkamsrækt. Einstaklingur sinnti og mætti vel í úrræði og náði góðum árangri í starfsendurhæfingu og hóf fullt nám haustönn 2020 í G […]. Ekki náðist í einstakling við lok starfsenduhæfingar þrátt fyrir ítrekaðar tilraunir og hættir því einstaklingur þjónustu Virk.“

Í bréfi frá VIRK, dags. 30. desember 2021, segir meðal annars:

„A hefur tvívegis bókaður í mat læknis, afboðaði sig í fyrra skiptið, mætti ekki í það síðara. Boðið að hafa samband fyrir 21.1.2022 til að bóka nýjan tíma en ekki nýtt sér það. Máli því lokað og verður ekki frekar aðhafst af hálfu VIRK.“

Einnig liggur fyrir starfsendurhæfingarmat VIRK, dags. 30. ágúst 2022. Þar segir í niðurstöðu:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin óraunhæf. Raunhæft er talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

A á tvo fyrri ferla í tengslum við Virk þar sem mætingum var ábótavant og orsökuðu að þjónustu var hætt. Hann segir þetta vera vegna félagskvíða sem þó átti að vera orðin betri samkvæmt meðhöndlandi sálfræðing í fyrra ferli. Hann segir félagskvíðann aldrei hafa verið jafn hamlandi og hann er nú og því mjög líklegt að hann geti ekki stundað starfsendurhæfingu að óbreyttu. Hann er enn með slæma hamlandi bakverki sem lítið hafa lagast í sjúkraþjálfun nema þá samdægurs en engin langvinnur árangur og hann hefur farið til nokkurra sjúkraþjálfara og því ljóst að starfsendurhæfing er ekki tímabær með tilliti til geðrænna einkenna og óraunhæf með tilliti til líkamlegra einkenna og telst hún því óraunhæf og honum vísað í frekari uppvinnslu og meðferð innan heilbrigðiskerfi og telst óvinnufær í dag.“

Meðal gagna málsins er bréf frá Reykjalundi vegna beiðni um um þjónustu, dags. 3. janúar 2024, þar segir meðal annars:

„Þakka beiðni þína varðandi endurhæfingarmeðferð á Reykjalundi.

Ekki reyndist unnt að verða við beiðni þinni vegna:

-Meðferð á Reykjalundi ekki talin raunhæf.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda segir kærandi að hann sé með mikinn félagskvíða sem haldi sér í stað og þunglyndi sem sé sveiflukennt. Grunur sé um geðhvarfasýki og skimað hafi verið eftir því en hann hafi aldrei fengið niðurstöður. Kærandi greinir einnig frá áfallastreituröskun sem tengja megi við erfiða æsku, auk þrálátra bakverkja mögulega vegna vinnuslyss eða gigtar tengt psoriasis. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi erfitt með flestar daglegar athafnir vegna verkja. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hann glími við geðræn vandamál og nefnir í því sambandi að hann sé líklega með geðhvarfasýki, líðan hans sé mjög sveiflukennd, hann sé með félagskvíða og eigi erfitt með að tala við fólk og fara út í búð. Auk þess fái hann kvíða yfir litlum hlutum og geti aldrei vitað hvernig honum muni líða næsta klukkutímann.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda bent á reglur um endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði H, dags. 9. apríl 2024, kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist með tímanum. Í læknisvottorðinu segir að kærandi sé heilsuhraustur að frátöldum þrálátum bakverkjum en að hann sé orðinn mun betri af þeim vanda auk þess er greint frá þrálátum kvíði og félagskvíða. Í starfsendurhæfingarmati VIRK kemur fram að starfsendurhæfing hjá VIRK sé óraunhæf en að raunhæft sé að talið að kærandi stefni á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Þá má ráða af gögnum frá Geðheilsuteymi B að kærandi hafi hætt að mæta í teymið í nóvember 2023.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem fram koma í læknisfræðilegum gögnum málsins né eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. júní 2024, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir