Mál nr. 30/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 30/2016

Miðvikudaginn 28. september 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 22. janúar 2016, kærði B, f.h. dóttur sinnar, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. janúar 2016 um greiðsluþátttöku í tannlæknakostnaði vegna úrdráttar endajaxla.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 18. janúar 2016, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga kæranda. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 19. janúar 2016, var þeim hluta umsóknarinnar sem varðaði endajaxla neðri góms synjað á þeirri forsendu að Sjúkratryggingum Íslands væri ekki heimilt að taka þátt í kostnaði við úrdrátt endajaxla í forvarnarskyni eða vegna eðlilegra óþæginda sem oft fylgi uppkomu endajaxla hjá börnum og unglingum. Kæranda var jafnframt bent á að sækja um að nýju komist endajaxlarnir ekki á sinn stað á næstu þremur til fjórum árum. Loks var tekið fram að kærandi héldi óbreyttum réttindum til og með 22 ára aldurs ef þörf reyndist á að fjarlægja einn eða fleiri endajaxla vegna alvarlegra vandamála.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 25. janúar 2016. Með bréfi, dags. 1. febrúar 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 2. febrúar 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, 16. febrúar 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send umboðsmanni kæranda til kynningar. Þann 3. mars 2016 sendi umboðsmaður kæranda úrskurðarnefndinni bréf frá C tannlækni ásamt röntgenmynd af tönnum kæranda. Viðbótargögnin voru send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, 4. mars 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Gerð er krafa um að synjun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð og að þátttaka í kostnaði við að fjarlægja endajaxla verði að öllu leyti samþykkt.

Í kæru eru greint frá því að kærandi hafi verið í tannréttingum undanfarin þrjú ár. Báðar augntennur í efri gómi hafi legið fyrir ofan tennurnar, þvert á góminn. Venjan sé að þessar tennur liggi niður en ekki þvert á og því hafi þær ekki komist niður nema með hjálp tannréttinga, uppskurði og mikilli vinnu. Undanfarin þrjú ár hafi kærandi farið í tvær skurðaðgerðir til að reyna að ná þessum tönnum niður en önnur augntönnin ekki komist niður. Hún þurfi því að fara í aðgerð til að fjarlægja tönnina en einnig þurfi að fjarlægja jaxlana þar sem þeir komist ekki upp. Séu þeir ekki fjarlægðir og komi samt upp muni endajaxlarnir valda varanlegum skaða á þeirri vinnu sem sé búin að eiga sér stað síðustu þrjú árin í tannréttingum. Því sé ekki um smávægileg óþægindi að ræða heldur sé í húfi mikilvæg vinna sem verði ónýt og fari því miklir fjármunir fyrir lítið.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um þátttöku í kostnaði við úrdrátt beggja endajaxla neðri góms ásamt meðferð vegna beinlægrar augntannar í efri gómi vinstra megin, tannar 23. Síðarnefndi hluti umsóknarinnar hafi verið samþykktur að fullu en umsókn um þátttöku í úrdrætti endajaxla neðri góms hafi verið synjað.

Vísað er til laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar þar sem fram komi heimildir stofnunarinnar til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga.  Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.  Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma svo sem rangstæðra tanna sem valdið hafi eða séu líklegar til að valda alvarlegum skaða.

Þá segir að í kæru sé fullyrt að verði endajaxlarnir ekki fjarlægðir muni þeir „skaða þá vinnu sem er búin að eiga sér stað síðustu 3 árin í tannréttingum.“ Í umsókn segi meðal annars: „Sótt er um... brottnám endajaxla neðri góms. Báðir liggja nærri taug og munu ekki komast upp í funktion vegna plássleysis.“ Þannig byggi umsóknin á því að draga eigi endajaxlana í forvarnarskyni. Umsókninni hafi fylgt yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda. Myndin sýni engan vanda við endajaxla neðri góms. Þá hafi rætur tanna 38 og 48 aðeins verið hálfmyndaðar þegar myndin var tekin. Vert sé að hafa í huga að kjálkavexti kæranda sé ekki lokið og muni plássið fyrir endajaxlana aukast um nokkra millimetra á næstu árum.

Þá er bent á að gerðar hafi verið vandaðar úttektir á þeirri vísindalegu þekkingu sem til sé um ábendingar fyrir úrdrætti endajaxla og á þeim byggðar klínískar leiðbeiningar á því sviði:

NHS Centre for Reviews and Dissemination,  Prophylactic removal of impacted third molars: is it justified? University of York: NHS CRD Effectiveness Matters 3: 2, 1998;

Song F, O'Meara S, Wilson P, Golder S, Kleijnen J, The effectiveness and cost-effectiveness of prophylactic removal of wisdom teeth. Health Technology Assessment (Winchester, England) 4(15):1-55, 2000;

National Institute for Clinical Excellence (NICE), Guidance on the removal of wisdom teeth.  National Institute for Clinical Excellence. NICE 2000 (Technology Appraisal Guidance - No.1). 

Niðurstöðurnar séu allar á einn veg og þar komi meðal annars fram um úrdrátt heilbrigðra endajaxla eins og hér sé til skoðunar að hætta ætti úrdrætti endajaxla í forvarnarskyni þar eð engar vísindalegar sönnur finnist fyrir því að slík meðferð gagnist sjúklingum og vegna þess að við slíka aðgerð sé sjúklingurinn settur í hættu af ónauðsynlegri skurðaðgerð. Úrdráttur eðlilegra endajaxla lækni engan sjúkdóm né heldur komi hann í veg fyrir vanda. Mjög fáir endajaxlar valdi skemmd eða eyðingu á aðliggjandi jaxl og hættan af slíku réttlæti því alls ekki að endajaxlar séu fjarlægðir í forvarnarskyni. Þá hafi rannsóknir sýnt að úrdráttur endajaxla í neðri gómi hafi engin áhrif á það hvort tennur í þeim gómi skekkist eða ekki. Meðferðin sé því hvorki lækning né forvörn.  Sjúkratryggingum Íslands sé því ekki heimilt að taka þátt í að greiða kostnað af meðferðinni á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. 

Af framansögðu sé einnig ljóst að kærandi, sem ekki hafi verið kominn með alvarlegan vanda vegna endajaxla sinna, eigi ekki heldur rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga við úrdrátt endajaxlanna á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. sömu greinar þar eð ekki sé um að ræða alvarlegan vanda sem rakinn verði til meðfædds galla, sjúkdóms eða slyss. Aðrar heimildir hafi ekki verið fyrir hendi og því hafi umsókn kæranda verið synjað.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannlæknakostnaði kæranda vegna úrdráttar endajaxla.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Kærandi var X ára gömul þegar umsókn um greiðsluþátttöku barst Sjúkratryggingum Íslands og gat því átt rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna nauðsynlegra tannlækninga á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita kemur í máli þessu hvort úrdráttur endajaxla í tilviki kæranda hafi verið nauðsynlegur í skilningi framangreinds ákvæðis laganna.

Í umsókn um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna brottnáms endajaxlanna lýsir tannlæknir kæranda greiningu, sjúkrasögu og meðferð svo:

„Fullreynt er að toga niður tönn 23 og hún verður því fjarlægð. Króna liggur í miðjum alveolar rima og því verður byggt upp bein samhliða brottnámi svo setja megi ígræði síðar. Sótt er um það og að auki brottnám endajaxla neðri góms. Báðir liggja nærri taug og munu ekki komast upp í funktion vegna plássleysis. Bein til upbyggingar regio 23 verður sótt regio 48 eða 38 um leið og endajaxlarnir verða fjarlægðir.“

Þá liggur fyrir ódagsett bréf C, tannlæknis kæranda, þar sem hann lýsir ástandinu svo:

„A var með innklemmda endajaxla í stæðum 38 og 48. Á orthopan-mynd sést greinilega að afar lítið pláss er fyrir endajaxlana aftan við 12 ára jaxlana, mælt frá frambrún ramus mandibulae fram í distal flöt tanna 37/47, eða í mesta lagi 4-5 mm vinstra megin, nokkru minna hægra megin.

Fyrirséð var að báðir þessir jaxlar myndu klemmast inni. Til þess að endajaxl geti komið fram í munnhol að fullu og verið í biti við mótherja sinn, þarf hann að hafa a.m.k. 10 – 11 mm pláss. Rannsóknir benda til þess að á aldrinum 13 – 18 verði mest pláss til fyrir endajaxla og eykst það að meðaltali um 8 mm á þessum árum (1). Eftir 18 ára aldur myndast sáralítið pláss til viðbótar, að meðaltali um 0.7 mm fram til 21 árs aldurs (2). A var 16 ára þegar ákveðið var að fjarlægja jaxlana. Hjá stúlkum má búast við að kjálkavexti ljúki fyrr en hjá drengjum, sérstaklega þar sem ekki er um að ræða sk. cl. III kjálkavöxt (skúffu). Það var að mínu mati afar ólíklegt að neðri kjálki A myndi ná að vaxa nægilega mikið (6-8 mm tilviðbótar), til þess að pláss gæti myndast fyrir endajaxlana.

Rannsóknir staðfesta að eftir því sem halli endajaxla er meiri á unglisárum, eru minni líkur á að þeir rétti úr sér á fullorðinsaldri. Á bilinu 0 – 3 % líkur eru á því að endajaxlar með 35° eða meiri halla rétti úr sér (3, 4). Endajaxl 48 (hægra megin) hjá A hafði um 45° mesial halla og því ólíklegt að hann myndi ná að rétta úr sér. Endajaxl 38 hafði minni halla (ca 30°).

Hvorugur endajaxlinn hafði enn náð að fullmynda rætur. Þeir lágu báðir mjög nærri neðri-kjálkataug. Hefðu þeir fengið að liggja óáreittir og að fullmynda rætur er ljóst að þeir hefðu klemmst inni í afar óhentugri afstöðu við neðri-kjálkataugina. Brottnám þeirra síðar hefði haft í för með sér verulega aukna hættu á að taugin yrði fyrir hnjaski við brottnámið.

Í Finnlandi eru í gildi opinberar leiðbeiningar varðandi brottnám endajaxla, mjög faglega unnar og vel rökstuddar. Fyrir hópi höfunda þeirra leiðbeininga fer Inja Ventä, kjálkaskurðlæknir sem hefur alla sína starfsævi rannsakað endajaxla og er þekkt á heimsvísu á því sviði. Leiðbeiningarnar fjalla m.a. um fyrirbyggjandi brottnám endajaxla í þeim tilfellum þar sem fyrirsjáanlegt er að rætur muni liggja óhagstætt gagnvart neðri-kjálkataug verði þeim leyft að klemmast inni. Í þeim tilfellum telja höfundar leiðbeininganna að réttlætanlegt sé, og mæla raunar með því, að fjarlægja endajaxla fyrirbyggjandi (5).“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur það sjálfstætt á grundvelli fyrirliggjandi gagna hvort úrdráttur endajaxla hafi verið nauðsynlegur í tilviki kæranda. Algengt er að eðlilegir endajaxlar valdi óþægindum við uppkomu og er það val hvers og eins að grípa til úrdráttar þeirra af því tilefni. Meðferð telst þá ekki nauðsynleg og er ekki um kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands að ræða í slíkum tilvikum. Þegar úrdrætti er hins vegar ætlað að lækna eða koma í veg fyrir vanda getur greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands verið fyrir hendi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af gögnum málsins að sjúklegar breytingar hafi verið umhverfis endajaxla kæranda. Þá verður ekki séð að önnur vandamál hafi verið til staðar sem bregðast þurfti við með úrdrætti endajaxlanna. Úrskurðarnefndin telur því að úrdráttur endajaxlanna hafi ekki verið nauðsynlegur til að bregðast við vanda af því tagi sem heyrir undir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands.

Kemur þá til skoðunar hvort aðgerð sú sem kærandi gekkst undir teljist vera nauðsynleg forvörn. Úrskurðarnefnd velferðarmála fær ekki ráðið af gögnum málsins, þ.m.t. yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda, að það liggi fyrir að svo stöddu að endajaxlar 38 og 48 muni klemmast inni og ekki ná að komast upp vegna plássleysis. Þá telur nefndin ekki unnt að fullyrða að brottnám síðar hefði í för með sér verulega aukna hættu á að taugin yrði fyrir hnjaski við brottnámið. Úrskurðarnefndin telur því að ekki verði ráðið af fyrirliggjandi gögnunum að kærandi standi frammi fyrir alvarlegum vanda að svo stöddu vegna endajaxlanna. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki hafi verið sýnt fram á að brottnám þeirra sé nauðsynlegt í forvarnarskyni enda liggja ekki fyrir gagnreyndar vísindalegar sönnur fyrir gildi endajaxlatöku í forvarnarskyni án einkenna. Úrskurðarnefndin bendir á, líkt og fram kemur í hinni kærðu ákvörðun, að kærandi getur sótt um greiðsluþátttöku á ný komist endajaxlarnir ekki á sinn stað á næstu árum.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna brottnáms tveggja endajaxla kæranda og er synjun stofnunarinnar því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannlækniskostnaði A er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir