Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 254/2018

Miðvikudaginn 7. nóvember 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 11. júlí 2018, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 9. maí 2018 á bótaskyldu vegna slyss sem hún varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning, dags. 27. febrúar 2018, frá kæranda um að hún hefði orðið fyrir slysi á leið til vinnu X. Í tilkynningunni er slysinu lýst þannig að kærandi hafi runnið í hálku á leið til vinnu. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 9. maí 2018. Í bréfinu segir að samkvæmt gögnum málsins hafi slysið orðið við C þegar kærandi hafi verið að fylgja dóttur sinni í skólann áður en hún fór til vinnu í D. Því hafi ekki verið um að ræða beina leið milli heimilis og vinnustaðar. Slysið falli þar af leiðandi ekki undir slysatryggingu almannatrygginga.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. júlí 2018. Með bréfi, dags. 18. júlí 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Þann 25. júlí 2018 barst viðbótargagn frá kæranda og var það sent Sjúkratryggingum Íslands til kynningar samdægurs. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 14. ágúst 2018. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. ágúst 2018, var greinargerðin send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með tölvupósti 23. ágúst 2018 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar 24. ágúst 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála fallist á umsókn hennar um bætur úr slysatryggingu almannatrygginga samkvæmt lögum nr. 45/2015.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann X við C á leið til vinnu sinnar fyrir D. Slysið hafi orðið með þeim hætti að hún hafi runnið í hálku með þeim afleiðingum að hún datt og lenti illa. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands en með bréfi frá stofnuninni, dags. 9. maí 2018, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun að stofnunin yrði ekki við umsókn kæranda um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga. Ástæða höfnunarinnar hafi verið sú að ekki væri um að ræða beina leið kæranda milli heimilis og vinnustaðar og því myndi slysið ekki falla undir slysatryggingu almannatrygginga og því hafi málið ekki verið skoðað frekar efnislega.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji slys sitt falla undir slysatryggingu almannatrygginga.

Aðdragandi málsins sé sá að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann X við C á leið til vinnu sinnar fyrir D. Slysið hafi orðið með þeim hætti að hún hafi runnið í hálku með þeim afleiðingum að hún datt og lenti illa. Kærandi sé búsett að E og fylgi hún ávallt dóttur sinni í C á leið sinni í vinnu sína í D. Skólinn sé staðsettur við hliðina á heimili þeirra og sé því ekki úr leið fyrir hana en þann X þegar kærandi hafi verið að ganga af skólalóðinni hafi hún runnið með þeim afleiðingum að hún datt og lenti illa.

Óumdeilt sé að kærandi hafi verið á leið til vinnu sinnar er hún varð fyrir vinnuslysinu þann X. Að morgni slysdags hafi hún fylgt ungri dóttur sinni í C líkt og aðra virka morgna. Sjálf hafi hún átt að vera mætt til vinnu sinnar stuttu síðar og hafi því haldið áfram leið sinni þangað fótgangandi.

Kærandi byggi á því að hún hafi verið á leið til vinnu sinnar á slysdegi og sé því tryggð skv. II. kafla laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Þar komi fram að launþegar séu slysatryggðir við vinnu auk þess að vera slysatryggðir á leið til og frá vinnu. Þá komi fram í b-lið 2. mgr. 5. gr. laganna að einstaklingar séu tryggðir í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem séu farnar samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Sama gildi um lengri ferðir af þessu tagi sé starfsmaður á launum hjá vinnuveitanda í ferðinni.

Kærandi byggi á því að hún hafi verið á eðlilegri leið frá heimili sínu til vinnustaðar síns í skilningi 5. gr. ofangreindra laga er hún varð fyrir slysinu þann X. Þar af leiðandi falli hún undir þá tryggingavernd sem ákvæðinu sé ætlað að tryggja.

Óumdeilt sé að starfsmaður sé slysatryggður verði hann fyrir slysi á eðlilegri leið frá heimili sínu til vinnustaðar og öfugt samkvæmt framangreindum lögum, enda sé litið svo á að ferð til og frá vinnu sé nauðsynlegur þáttur í rækslu starfans. Í áliti umboðsmanns Alþingis í máli nr. 3208/2001, dags. 10. október 2001, hafi verið kvartað yfir úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga þar sem hafnað hafi verið greiðslu bóta vegna slyss á þeim grundvelli að slysið hefði ekki átt sér stað á beinni og eðlilegri leið milli heimilis og vinnustaðar og skilyrðum um bótaskyldu samkvæmt ákvæðum laga um almannatryggingar því ekki fullnægt.

Í niðurstöðu sinni hafi umboðsmaður rakið ákvæði 2. mgr. 22. gr. laga nr. 117/1993 og bent á að í lagaákvæðinu væri ekki að finna áskilnað um beina leið milli vinnustaðar og heimilis heldur aðeins að um væri að ræða nauðsynlega ferð sem farin væri samdægurs. Það væri því hlutverk stjórnvalda að skýra nánar hvaða skilyrði þyrftu að vera uppfyllt til þess að um bótaskyldu væri að ræða án þess að þrengja þá tryggingavernd sem ákvæðinu væri ætlað að veita. Þá hafi umboðsmaður fallist á það með úrskurðarnefndinni að áskilja yrði nokkur tengsl milli ferða við vinnu og framkvæmd hennar. Hins vegar yrði að meta í hverju tilviki fyrir sig hvað teldist eðlileg leið milli heimilis og vinnustaðar og því ekki unnt að fullyrða fyrir fram að frávik frá beinni leið eða þeirri leið sem starfsmaður færi almennt leiddi til þess að ekki gæti verið um að ræða bótaskyldu samkvæmt 2. mgr. 22. gr. laga nr. 117/1993. Áherslan væri á því hvað væri nauðsynlegt fyrir hinn tryggða til að komast á milli þessara staða. Af þeim sökum hafi umboðsmaður talið að umrædd stjórnvöld þyrftu að gera fullnægjandi reka að því að upplýsa um ástæður þess að sá sem sæki um bætur væri ekki á „beinni leið“ samkvæmt framlögðum gögnum af hans hálfu.

Þá hafi verið lagt til grundvallar að um eðlilega leið heim sé að ræða hafi viðkomandi það fyrir fasta venju að fara ákveðna leið, en í úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 64/2003 frá 9. apríl hafi málsatvik verið þau að skipstjóri hafi orðið fyrir árekstri en hann hafi verið nýkominn úr veiðiferð og verið á heimleið akandi meðfram höfninni þar sem skip hans lá. Nefndin hafi viðurkennt bótaskyldu í málinu á þeim grundvelli að það væri föst venja kæranda að aka meðfram höfninni á heimleið eftir veiðiferð til þess að átta sig á ástandi hafnarinnar og aðstæðum þar.

Í ljósi framangreinds byggi kærandi á því að slys hennar hafi sannanlega verið á eðlilegri leið til vinnustaðar í skilningi framangreindra ákvæða, enda hafi hún farið þá leið sem hún fór almennt og því falli slys hennar undir gildissvið II. kafla laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Kærandi leggi áherslu á að sú staðreynd að hún hafi fylgt dóttur sinni í skólann líkt og venjulega virka morgna áður en hún hafi haldið áfram til vinnu sinnar geti ekki talist rof á eðlilegri leið þannig að slysið falli utan slysatryggingar almannatrygginga. Kærandi hafi einungis farið sömu leið og þá venjulegu leið sem hún hafi farið alla virka daga. Atburðarás á slysdegi hafi ekki verið frábrugðin því sem hafi gerst aðra daga, enda hafi kærandi alltaf þurft að fylgja dóttur sinni í skólann áður en hún hafi haldið til vinnu.

Í fyrsta lagi hafi verið um að ræða um nauðsynlega ferð fyrir kæranda til þess að komast á milli heimilis og vinnu. Sem móðir hafi hún þurft að fylgja ungri dóttur sinni í skólann áður en hún hafi getað farið í vinnuna.

Í öðru lagi leggi kærandi áherslu á að einnig hafi verið um fasta venju að ræða og hún hafi verið á eðlilegri leið til vinnu þegar slysið átti sér stað. Hún hafi fylgt dóttur sinni í skólann á hverjum morgni þegar hún hafi farið í vinnu og því hafi þetta verið nauðsynlegur og eðlilegur þáttur í því að koma sér til vinnu. Á slysdegi hafi hún ekki brugðið frá þeirri leið sem hún hafi farið vanalega á hverjum degi. Hún hafi til að mynda ekki stoppað til þess að koma við í búð, hraðbanka eða til þess að sinna annars konar einkaerindum.

Í þriðja lagi sé einungis um að ræða smávægilegt frávik á þeirri leið sem kærandi hefði annars farið. Hún hafi gengið frá heimili sínu að E í átt að C. Þaðan hafi leið hennar legið í vinnu sína í D. Aðeins sé um smávægilegt frávik að ræða og ekki út úr hennar leið svo miklu muni, heldur hafi hún gengið í gegnum íbúðahverfi í stað þess að ganga þunga umferðargötu líkt og F alla leið í vinnuna. Í stað þess gangi hún E til vesturs.

Að lokum vísi kærandi til niðurstöðu Héraðsdóms Reykjavíkur í máli nr. E-2235/2015 frá 24. febrúar 2016 en í málinu hafi verið deilt um það hvort ríkisstarfsmaður hefði verið á beinni leið heim úr vinnu er hún kom við á þjónustustöð Olís þar sem bifreiðin var að verða bensínlaus. Á bifreiðastæði við Olís hafi verið bakkað á bifreið stefnanda svo að árekstur varð. Í niðurstöðu dómsins hafi meðal annars verið litið til þess að stöðvanir við slíkar stöðvar væru órjúfanlegur þáttur í notkun bifreiða og þótt ökumaður rjúfi för sína í stuttan tíma og víki nokkra tugi metra frá því sem annars myndi vera venjulegur ferill hans á leið milli vinnustaðar og heimilis yrði af þessum ástæðum að telja hann eftir sem áður á eðlilegri leið milli umræddra staða.

Kærandi telji því ljóst að slys hennar hafi átt sér stað á eðlilegri leið til vinnu og slys hennar heyri því undir slysatryggingu almannatrygginga.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að slysatryggingar almannatrygginga falli undir ákvæði laga nr. 45/2015. Við úrlausn málsins hafi verið litið til I. kafla laganna en samkvæmt 5. gr. laganna séu launþegar slysatryggðir við vinnu. Í umræddu ákvæði komi einnig fram að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans. Þá segi að slys teljist ekki verða við vinnu hljótist það af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna.

Tilgreint sé í 2. mgr. 5. gr. hvenær einstaklingur teljist vera við vinnu en þar komi fram að einstaklingur teljist vera við vinnu þegar hann sé á vinnustað á þeim tíma sem honum sé ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum. Einnig sé hann í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til og frá vinnu, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem farnar séu samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi komið fram að skilyrði 5. gr. laganna hafi ekki verið uppfyllt þar sem kærandi hafi ekki verið talin hafa orðið fyrir slysi við vinnu eða í beinum tengslum við vinnu í skilningi ákvæðisins. Samkvæmt tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. febrúar 2018, hafi kærandi slasast er hún rann í hálku á leið til vinnu X. Sjúkratryggingar Íslands hafi óskað eftir nánari upplýsingum um ferðir kæranda, meðal annars hvaðan hún hafi verið að koma og hvert ferðinni hafi verið heitið í umrætt sinn. Samkvæmt tölvupósti lögmanns kæranda, dags. 17. apríl 2018, hafi kærandi verið að ganga frá heimili sínu að E í vinnu sína í D. Síðan segi í tölvupóstinum: „Gekk í leiðinni með stelpuna sína í C sem er við hliðin á heimili þeirra, var að ganga af skólalóðinni þegar hún rennur með þeim afleiðingum að hún dettur og lendir illa.“ Samkvæmt gögnum málsins hafi því verið ljóst að slysið hafi orðið við C. Kærandi hafi verið að ganga af skólalóðinni þegar hún hafi runnið með þeim afleiðingum að hún hafi dottið og lent illa en kærandi hafi verið að fylgja dóttur sinni í skólann áður en hún hafi farið til vinnu.

Því hafi ekki verið um að ræða ferð milli heimilis og vinnustaðar og hafi slysið þar af leiðandi ekki fallið undir slysatryggingu almannatrygginga. Því hafi ekki verið heimilt að verða við umsókn kæranda um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Tekið er fram að í kæru komi meðal annars fram að kærandi hafi í umrætt sinn verið á eðlilegri leið frá heimili sínu til vinnustaðar síns í skilningi 5. gr. laganna. Þar af leiðandi falli hún undir þá tryggingavernd sem ákvæðinu sé ætlað að tryggja. Sjúkratryggingar Íslands fallist ekki á framangreinda fullyrðingu í kæru. Tryggingavernd slysatrygginga almannatrygginga nái yfir beinar ferðir kæranda milli heimilis og vinnustaðar en ekki yfir ferð hennar frá heimili til skóla dóttur sinnar og gildi einu þótt hún hafi síðan ætlað í vinnu. Þegar af þeirri ástæðu, þ.e. að kærandi hafi ekki verið á beinni leið milli vinnustaðar og heimilis, telji Sjúkratryggingar Íslands að slysið falli ekki undir tryggingavernd laga nr. 45/2015. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði ekki séð að nein tengsl hafi verið á milli ferðar kæranda í umrætt sinn og þess starfs sem hún hafi gegnt fyrir D og því um einkaerindi að ræða sem ekki sé bótaskylt samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga.

Þá komi einnig fram í kæru að það sé óumdeilt að starfsmaður sé slysatryggður verði hann fyrir slysi á eðlilegri leið frá heimili sínu til vinnustaðar og öfugt samkvæmt lögunum, enda litið svo á að ferð til og frá vinnu sé nauðsynlegur þáttur í rækslu starfans. Kærandi vísi í álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 3208/2001 frá 10. október 2001, máli sínu til stuðnings. Sjúkratryggingar Íslands taki undir framangreinda umfjöllun og ítreki það sem fram komi í umræddu áliti, þ.e. að áhersla skuli lögð á það hvað væri nauðsynlegt fyrir hinn tryggða til að komast á milli heimilis og vinnustaðar og að stjórnvöld þurfi að upplýsa um ástæður þess að sá sem sæki um bætur væri ekki á „beinni leið“ samkvæmt framlögðum gögnum af hans hálfu. Samkvæmt gögnum þessa tiltekna máls liggi það ljóst fyrir að kærandi hafi verið á skólalóð skóla dóttur sinnar eftir að hafa fylgt henni í skólann þegar hún varð fyrir því slysi sem hér um ræði. Ástæður þess að kærandi hafi ekki verið á „beinni leið“ hafi verið upplýstar í hinni kærðu ákvörðun og talið ljóst að hún hafi verið að sinna einkaerindi í umrætt sinn.

Í kæru sé því einnig haldið fram að það hafi verið lagt til grundvallar að um eðlilega leið sé að ræða hafi viðkomandi það fyrir fasta venju að fara ákveðna leið með vísan til úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga (nú velferðarmála) nr. 64/2003. Sjúkratryggingar Íslands séu ekki sammála túlkun á umræddum úrskurði í kæru, þ.e. að föst venja hins slasaða á leið til og frá vinnu geti leitt til bótaskyldu. Í niðurstöðum nefndarinnar í umræddum úrskurði segi:

„Úrskurðarnefndin telur að megin tilgangur slysatryggingar sé að tryggja starfsmenn fyrir þeim hættum sem bundnar eru við framkvæmd vinnu og að við beitingu lagaákvæðis verði að áskilja a.m.k. nokkur tengsl ferða við vinnu og framkvæmd hennar. Þetta megininntak slysatryggingar mæli almennt gegn því að beitt sé lögskýringarkostum sem leiða til rýmkunar gildissviðs tryggingarinnar fram yfir atvik er eiga sér stað í vinnutíma eða standa að öðru leyti í nánum tengslum við framkvæmd vinnu. Því telur nefndin að ákvæðið eigi ekki við þegar starfsmaður kýs að halda ekki beina leið frá vinnu heldur rýfur för sína með því að dvelja og sinna erindum annarsstaðar sem ekki teljast eðlilegar leiðir milli heimilis og vinnustaðar.“

Þá komi fram í niðurstöðunum að veita verði fólki eðlilegt svigrúm til að velja sér akstursleið milli heimilis og vinnustaðar en tryggingin falli þó niður sé vikið beinlínis af eðlilegri leið. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi nefndin viðurkennt bótaskyldu í umræddu máli á þeim grundvelli að kærandi í því máli hafi verið á eðlilegri akstursleið heim til sín í umrætt sinn þó að hann hafi ekki farið stystu leiðina heim til sín frá vinnustað sínum þar sem ekki hafi verið um „verulegt frávik“ að ræða. Ljóst sé að mati Sjúkratrygginga Íslands að venjur kæranda hafi engan þátt spilað í niðurstöðum nefndarinnar.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands eigi umræddur úrskurður ekki við um mál kæranda þar sem ástæðan fyrir synjun á bótaskyldu hafi ekki verið sú að kærandi hafi ekki farið stystu leiðina til vinnu í umrætt sinn heldur sú að kærandi hafi verið að sinna einkaerindi er hún lenti í því slysi sem hér um ræði og þar af leiðandi ekki talin vera á beinni leið frá heimili sínu til vinnu. 

Í kæru komi fram að slysið hafi sannanlega verið á eðlilegri leið kæranda til vinnustaðar í skilningi ákvæða laga nr. 45/2015, enda hafi kærandi farið þá leið sem hún hafi almennt farið og því falli slys hennar undir gildissvið II. kafla laganna. Í kæru sé það nánar rökstutt með þeim hætti að um nauðsynlega ferð kæranda hafi verið að ræða sem móðir. Um fasta venju hafi verið að ræða þar sem kærandi hafi fylgt dóttur sinni í skólann á hverjum morgni þegar hún hafi farið til vinnu og því um að ræða nauðsynlegan og eðlilegan þátt í því að koma sér til vinnu í tilviki kæranda. Þá hafi einungis verið um að ræða smávægilegt frávik frá þeirri leið sem hún hefði annars farið.

Sjúkratryggingar Íslands taki undir það að algengt sé að fólk fylgi börnum sínum í skóla fyrir vinnu og úr skóla eftir vinnu. Viðkomandi sé þá kominn út fyrir þá ferð sem teljist nauðsynleg ferð á milli vinnustaðar og heimilis og teljist til einkaerinda sem ekki standi í sambandi við vinnu og því sé ekki um tryggingarvernd að ræða.

Að lokum sé í kæru vísað til niðurstöðu Héraðsdóms Reykjavíkur í máli nr. E-2235/2015 frá 24. febrúar 2016. Sjúkratryggingar Íslands taki undir niðurstöðu dómsins þar sem meðal annars hafi verið litið til þess að stöðvanir við bensínstöðvar til þess að taka bensín á leið til og frá vinnu sé órjúfanlegur þáttur í notkun bifreiðar og talin vera eðlileg leið frá heimili til vinnustaðar þó að ökumaður rjúfi för sína í stuttan tíma og víki nokkra tugi metra frá því sem annars myndi vera venjulegur ferill hans á milli umræddra staða. Með öðrum orðum sé það nauðsynlegt fyrir starfsmenn sem notast við bifreiðar til að komast til og frá vinnustað að taka bensín á bifreiðina svo að hún verði ekki bensínlaus. Sjúkratryggingar Íslands bendi á að skoða  þurfi hvert tilvik fyrir sig. Í tilviki kæranda hafi að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki verið nauðsynlegt að dóttir hennar færi í skólann svo að kærandi gæti sinnt starfi sínu hjá D. Dóttir hennar þurfi þannig að sinna skólaskyldu sinni hvort sem móðir hennar fari til vinnu eða ekki. Hins vegar sé nauðsynlegt fyrir kæranda að fara frá heimili sínu og til vinnustaðar síns svo að hún geti sinnt starfi sínu og því njóti hún tryggingarverndar samkvæmt lögum nr. 45/2015 þegar hún sé á þeirri leið.

Slysatryggingar almannatrygginga nái aðeins til nauðsynlegra ferða á milli vinnustaðar og heimilis. Í tilviki kæranda sé um frávik að ræða og því teljist ferð kæranda til einkaerinda sem falli ekki undir slysatryggingar almannatrygginga. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun. Að öllu virtu beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku.

Að lokum vilji Sjúkratryggingar Íslands benda á að í tölvupósti lögmanns til Sjúkratrygginga Íslands komi fram að vinnustaður kæranda sé D, sem sé væntanlega D við G. Samkvæmt korti meðfylgjandi kæru sé vinnustaður kæranda sagður vera D við F. Þetta komi þó ekki að sök að mati Sjúkratrygginga Íslands þar sem kærandi hafi slasast á skólalóð C er hún hafi verið að sinna einkaerindi og þar af leiðandi ekki talin vera á beinni leið frá heimili sínu til vinnu samkvæmt lögum nr. 45/2015.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laganna telst maður vera við vinnu:

„a. Þegar hann er á vinnustað á þeim tíma sem honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum.

b. Í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem eru farnar samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Sama gildir um lengri ferðir af þessu tagi ef starfsmaður er á launum hjá vinnuveitanda í ferðinni.“

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort slys kæranda þann X hafi orðið við vinnu í skilningi 2. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Í tilkynningu um slys kæranda til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. febrúar 2018, þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum slyssins segir svo:

„Rennur í hálku á leið til vinnu X.“

Í bráðamóttökuskrá læknanna H og I, dags. X, segir um tildrög slyssins:

„A var á leiðinni í vinnuna þegar hún rennur í hálku og dettur.“

Sjúkratryggingar Íslands óskuðu eftir nánari upplýsingum um ferð kæranda með bréfi, dags. 6. mars 2018. Í tölvupósti lögmanns kæranda til stofnunarinnar, dags. 17. apríl 2018, segir meðal annars:

„A var að labba frá heimili sínu að E í vinnuna sína í D. Gekk í leiðinni með stelpuna sína í C sem er við hliðina á heimili þeirra, var að ganga af skólalóðinni þegar hún rennur með þeim afleiðingum að hún dettur og lendir illa.“

Ekki er ágreiningur í málinu um að kærandi var umrætt sinn á leið til vinnu en hún gekk í leiðinni með dóttur sína í skólann og var að ganga af skólalóðinni þegar hún varð fyrir slysinu X. Kemur því til skoðunar hvort slys kæranda geti fallið undir b-lið 2. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015, en samkvæmt því ákvæði nær bótaskylda úr slysatryggingum almannatrygginga til slysa sem verða í sendiferðum í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til og frá vinnu, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem farnar eru samdægurs á milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Við skýringu lagaákvæðisins horfir úrskurðarnefndin fyrst og fremst til þess hvort kærandi hafi verið á eðlilegri leið á milli heimilis og vinnustaðar og sé um frávik frá eðlilegri leið að ræða hvort ferðin geti talist nauðsynleg.

Í gögnum málsins er ítrekað vísað til þess að kærandi starfi í D. Í tölvupósti frá lögmanni kæranda 23. ágúst 2018 er greint frá því að um misritun hafi verið að ræða, kærandi starfi í D á F og hafi verið á leiðinni þangað er slysið átti sér stað. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ekki tilefni til að vefengja þær upplýsingar.

Af gögnum málsins er ljóst að kærandi gekk ekki beinustu leið frá heimili sínu að E til vinnu í D á F þar sem hún starfaði. Kærandi kveðst hafa gengið E þar sem sú leið liggi í gegnum íbúðahverfi í stað þess að ganga þunga umferðargötu líkt og F alla leið í vinnuna. Ekki þykja efni til að gera athugasemdir við það þótt kærandi færi þessa leið milli á heimilis og vinnu. Aftur á móti vék kærandi af leið til að fylgja dóttur sinni í skólann og var að ganga af skólalóðinni þegar slysið varð. Úrskurðarnefndin telur slíkt frávik frá þeirri leið sem kærandi hefði annars farið verða að vera liður í nauðsynlegri ferð á milli heimilis og vinnustaðar til að bótaskylda geti verið fyrir hendi. Þannig er ekki unnt að synja bótaskyldu þegar af þeirri ástæðu að vikið hafi verið af leið heldur verður að meta í hverju tilviki fyrir sig hvort frávikið hafi verið nauðsynlegt rof á leið kæranda til vinnu. Til að unnt sé að meta ástæður fráviks er nauðsynlegt að óska sérstaklega eftir skýringum frá hinum slasaða áður en ákvörðun er tekin um bótaskyldu.

Í tilkynningu um slys er tildrögum slyssins lýst þannig að kærandi hafi runnið í hálku á leið til vinnu X. Sjúkratryggingar Íslands óskuðu með bréfi, dags. 6. mars 2018, eftir nánari upplýsingum frá kæranda um ferð hennar, hvaðan hún hafi verið að koma og hvert ferðinni hafi verið heitið. Í svari lögfræðings fyrir hönd kæranda er greint frá því hvaða leið kærandi hafi gengið og fram kemur að hún „[g]ekk í leiðinni með stelpuna sína í C sem er við hliðina á heimili þeirra, var að ganga af skólalóðinni þegar hún rennur með þeim afleiðingum að hún dettur og lendir illa.“.

Sjúkratryggingar Íslands hafa þá vinnureglu að það megi rjúfa ferð á leið til vinnu til að fylgja og sækja börn á forskólaaldri í dagvistun og í 1. bekk í grunnskóla án þess að það hafi áhrif á bótaskyldu. Sé um eldri börn að ræða telst leið rofin við fylgd í og úr skóla og tryggingavernd fellur niður. Framangreind vinnuregla virðist á því byggð að nauðsynlegt sé að fylgja ungum börnum í dagvistun/skóla. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er ekki unnt að byggja synjun um bótaskyldu á slíkri vinnureglu sem tekur til allra mála og miðast eingöngu við aldur barns, án tillits til þess hvort einhverjar þær aðstæður séu fyrir hendi sem valdi því að ferð með eldra barn í eða úr skóla teljist nauðsynleg í skilningi 2. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Meta verður sérstaklega í hverju tilviki fyrir sig hvort fylgd sé nauðsynleg og upplýsa málið nægjanlega áður en ákvörðun er tekin í því.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur, með vísan til rannsóknarreglunnar, að Sjúkratryggingum Íslands hafi borið að óska eftir nánari skýringum frá kæranda um ástæður ferðar hennar á skólalóð C þegar slysið varð og hvort það hafi verið nauðsynlegur þáttur í ferð hennar frá heimili til vinnustaðar. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar með vísan til framangreinds að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gætt að rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga við meðferð máls kæranda. Í ljósi þess telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu vegna slyss A, sem hún varð fyrir X, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir