Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 300/2020

Miðvikudaginn 14. október 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 15. júní 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. apríl 2020 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 3. apríl 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. apríl 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi fór fram á rökstuðning Tryggingastofnunar ríkisins fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi, dags. 3. júní 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. júní 2020. Með bréfi, dags. 19. júní 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. júní 2020, barst beiðni Tryggingastofnunar ríkisins um frávísun málsins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. júní 2020, og óskað eftir afstöðu hennar til kröfunnar. Með tölvubréfi 23. júlí 2020 óskaði kærandi eftir efnislegri niðurstöðu frá úrskurðarnefnd velferðarmála. Athugasemdir kæranda voru sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. júlí 2020. Með bréfi, dags. 13. ágúst 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir efnislegri greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Sú beiðni var ítrekuð með tölvubréfi úrskurðarnefndar 3. september 2020. Með bréfi, dags. 11. september 2020, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er óskað eftir að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkulífeyri verði felld úr gildi.

Í kæru kemur fram að Tryggingastofnun hafi skautað fram hjá úrskurði annarra fagaðila á vítaverðan máta. Kærandi hafi verið í meðferð hjá heimilislækni síðan 2017 vegna veikinda og það sé að hans undirlagi og áeggjan að þessi umsókn hafi verið send til Tryggingastofnunar. Hann hafi metið hana óvinnufæra og að endurhæfing væri fullreynd eins og komi fram í vottorði. Það sé mat heimilislæknis kæranda að hún sé óvinnufær, sérfræðilæknir lífeyrissjóðs hafi metið hana með 75% örorku, matslæknir hjá VIRK hafi metið hana óvinnufæra og að endurhæfing væri fullreynd.

Kærandi viti ekki til þess að læknar hjá Tryggingstofnun hafi fagmenntun sem sé meiri en annarra fagaðila og því sé hæpið að þeir geti metið örorku hennar út frá lestri skjala þar sem kærandi hafi hvorki hitt lækni hjá stofnuninni né talað við í síma

Í athugasemdum kæranda frá 23. júlí 2020 kemur fram að eins og fram komi í læknisvottorði sé kærandi haldin kvíða á mjög háu stigi og sé í lyfjameðferð vegna þess, hún höndli óvissu mjög illa og fjárhagsóvissa sé með því versta. Þess vegna hafi kærandi sent umsókn um endurhæfingarlífeyri í trássi við mat læknis hennar, B.

Fyrir tilstilli B læknis hafi verið send inn umsókn um örorku þar sem hann hafi metið líkamlegt og andlegt ástand hennar á þann veg að ekki væri annað í stöðunni. Kærandi hafi sent inn öll gögn og hafi dregið til baka umsókn um endurhæfingarlífeyri. Starfsmaður Tryggingastofnunar hafi upplýst kæranda um að ef umsókn um endurhæfingarlífeyri yrði dregin til baka myndi það ekki hafa áhrif á umsókn um örorku.

Í fyrstu synjun Tryggingastofnunar hafi hvergi verið vísað í að send hafi verið inn umsókn um endurhæfingarlífeyri heldur að stofnunin teldi að endurhæfingarúrræði hafi ekki verið fullreynd. Í læknisvottorði B, dags. 3. júlí 2020, komi fram að það sé hans mat að ekki sé annað skynsamlegt fyrir heilsu kæranda en að hún fari í örorkuferli.

Í þjónustulokaskýrslu VIRK komi greinilega fram að kærandi sé talin óvinnufær, þrátt fyrir umtalsverða endurhæfingu og úrræði, sbr. viðtal sem C læknir hjá VIRK hafi tekið við kæranda.

Kvíði og hræðsla yfir að hafa enga innkomu hafi komið yfir kæranda þegar örorku hafi verið synjað og hún hafi því sent inn aðra umsókn um endurhæfingarlífeyri.

Kærandi geri sér grein fyrir, svona eftir á að hyggja, að hægt sé að hnýta í hvernig hún hafi fyllt út spurningalista vegna færniskerðingar. Hún hafi verið mjög stuttorð í svörum þar sem hún hafi haldið að læknaráð Tryggingastofnunar myndi taka gögn frá læknum fram yfir mat hennar sjálfrar á eigin getu. Hún hafi því fyllt listann út aftur og sent til Tryggingastofnunar.

Kærandi bendi á að hún hafi fullnýtt allan rétt til sjúkradagpeninga og sé því ekki undarlegt að þegar örorku sé neitað og henni bent á að halda áfram í endurhæfingu af hálfu Tryggingastofnunnar að hún sæki þá aftur um endurhæfingarlífeyri. Kærandi telji því rök Tryggingastofnunar um að örorka sé ekki tímabær vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri ekki eiga við í þessu tilfelli.

Það sé ósk kæranda að tekið verði mark á mati lækna sem hana hafa stundað og henni verði metin örorka að fullu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Kærandi hafi lagt fram umsókn um endurhæfingarlífeyri 29. apríl 2020 sem hafi verið samþykkt með bréfi, dags. 15. maí 2020, fyrir fjóra mánuði frá og með 1. maí 2020, en áður hafði kærandi fengið metið endurhæfingartímabil í 18 mánuði.

Með vísan til þess að kærandi fái greiddan endurhæfingarlífeyri óski Tryggingastofnun eftir því að kærumálinu verði vísað frá.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. september 2020, kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 24. apríl 2020, vegna synjunar á umsókn um örorkulífeyri.

Kærandi hafi lagt fram umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 29. apríl 2020, sem hafi verið samþykkt frá og með 1. maí 2020. Með vísan til þeirrar afgreiðslu hafi Tryggingastofnun farið fram á það við úrskurðarnefnd með bréfi, dags. 26. júní 2020, að kærumáli nr. 300/2020 yrði vísað frá.

Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. ágúst 2020, hafi verið óskað eftir efnislegri greinargerð vegna framangreinds máls. Tryggingastofnun hafi svarað því erindi með bréfi, dags. 26. ágúst 2020, á þá leið að stofnunin teldi ekki ástæðu til að koma að frekari efnislegum athugasemdum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála hafi ítrekað beiðni um efnislega greinargerð vegna hinnar kærðu ákvörðunar með netpósti 3. september 2020. Tryggingastofnun líti því svo á að úrskurðarnefnd hafi ekki fallist á framangreinda beiðni um frávísun kærumálsins.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Samkvæmt 1. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar geti enginn notið samtímis fleiri en einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt lögum þessum og lögum um slysatryggingar almannatrygginga vegna sama atviks eða fyrir sama tímabil nema annað sé þar sérstaklega tekið fram.

Samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Í reglugerð nr. 661/2020 sé nánar kveðið á um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Málavextir séu þeir að við örorkumat Tryggingastofnunar hafi legið fyrir umsókn, dags. 3. apríl 2020, spurningalisti, dags. 3. apríl 2020, læknisvottorð, dags. 6. apríl 2020, og starfsgetumat VIRK, dags. 22. apríl 2020.

Samkvæmt læknisvottorði, dags. 6. apríl 2020, sé um að ræða X ára gamla konu sem virðist hafa átt við kulnun og örmögnun að stríða sem hún reki jafnvel aftur til ársins X. Frá 2017 hafi hún fundið fyrir vaxandi kvíða og sé á lyfjameðferð. Hún hafi verið frá vinnu frá því í apríl 2018 og í þjónustu hjá VIRK frá ágúst 2018. Hún eigi mjög erfitt með að sætta sig við þessa stöðu og að virka ekki eins og áður. Hún upplifi að hún sé hægt og rólega að fara upp á við og að hún sé komin í örlitla virkni, enda hafi hún legið í rúminu algjörlega fyrstu þrjá mánuðina og sofið. Hún finni að orkan sé smám saman upp á við og dagarnir séu að lengjast hjá henni.

Að því er varði næstu skref segi að starfsendurhæfing hjá VIRK sé fullreynd. Hins vegar sé henni vísað á áframhaldandi uppvinnslu og meðferð innan heilbrigðiskerfisins og ef til vill með nýrri tilvísun til VIRK þegar kærandi sé komin lengra í sínu bataferli. Annars sé vísað á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingarkerfinu.

Í læknisvottorði komi fram að kærandi sé með liðagigt, slitgigt og vefjagigt og segist vera alverkja en mjóbakið sé verst og leiði verkurinn stundum niður í vinstri fótlegg. Ef hún haltri verði hún verri og einkennin færast upp eftir bakinu. Hún sé farin að hafa orku í að gera æfingar, bæði heima og í vatni, auk þess sem hún nýti sér jógateygjur. Hún fari sömuleiðis í styttri gönguferðir og sé í sjúkraþjálfun. Þá hitti hún einnig sálfræðing. Hún reyni að prófa sig áfram en sé mjög viðkvæm, bæði fyrir andlegu áreiti sem og líkamlegu og það sem henti henni í dag henti henni ekki endilega á morgun. 

Við læknisskoðun komi fram að kærandi sitji upprétt og stíf í viðtali með mikla spennu í mjóbaki. Hún geti slakað á þegar henni sé bent á það en sæki fljótt í sama far. Hún geti beygt sig vel fram í baki og fett sig aftur, í virkum hliðarbeygjum gefi hún lítið eftir í mjóbaki en hreyfi fyrir ofan. Í niðurlagi vottorðsins sé það álit sett fram að kærandi sé óvinnufær frá og með 6. apríl 2018.

Í starfsgetumati VIRK, dags. 22. apríl 2020, segi að kærandi hafi verið í starfsendurhæfingu hjá VIRK í 21 mánuð. Hún stríði við hamlandi stoðkerfisverki ásamt mikilli þreytu og magnleysi. Að því er varði andlega þætti sem hafi áhrif á starfsgetu sé vitnað um lítið streituþol og kvíða. Ítarleg greinargerð fylgi þar sem heilsufarssögu hennar sé lýst sem og félagslegri stöðu.

Í niðurstöðu starfsgetumats segi að heilsubrestur sé til staðar sem valdi óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK sé talin fullreynd. Ekki sé talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Þá séu ekki forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu nú þar sem hún hafi verið lengi í þjónustu, mörg og fjölbreytt úrræði hafi verið reynd en hún hafi ekki færst nær vinnumarkaði. Starfsendurhæfing teljist því fullreynd.

Umsókn kæranda hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 28. apríl 2020, með vísan til þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku hennar þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Í rökstuðningi, dags. 3. júní 2020, hafi verið bent á að Tryggingastofnun leggi ekki sama mat á örorku og lífeyrissjóðir og geti því mat þeirra og stofnunarinnar verið ólíkt. Að öðru leyti hafi verið vísað í bréf frá 28. apríl 2020. Í því bréfi hafi verið bent á að fleiri möguleikar séu á endurhæfingu en þeir sem séu í boði á vegum VIRK. Þá telji Tryggingastofnun að meðferð innan heilbrigðiskerfisins sé ekki fullreynd, sbr. þau ummæli sem komi fram í starfsmati VIRK. Kærandi hafi verið hvött til að hafa samband við sinn heimilislækni til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði væru.

Vegna athugasemda kæranda til úrskurðarnefndar velferðarmála hafi Tryggingastofnun farið ítarlega yfir öll gögn málsins. Að mati Tryggingastofnunar séu þær upplýsingar sem komi fram hjá kæranda ekki þess eðlis að þær breyti framangreindri niðurstöðu. Þau atriði sem kærandi hafi nefnt hafi verið skoðuð við meðferð málsins.

Kærandi hafi lagt fram umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 29. apríl 2020, sem hafi verið samþykkt frá og með 1. maí 2020 til 31. ágúst 2020, sbr. bréf Tryggingastofnunar, dags. 15. maí 2020. Áður hafði hún fengið metið endurhæfingartímabil í 18 mánuði.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 1. september 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að samþykkt hefði verið að meta endurhæfingartímabil í sex mánuði til viðbótar út frá fyrirliggjandi gögnum, þ.e. frá 1. september 2020 til 28. febrúar 2021, sbr. umsókn dags. 11. ágúst 2020. Í læknisvottorði vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, dags. 14. ágúst 2020, hafi komið fram sömu upplýsingar um heilsufar og í umsókn um örorkulífeyri. Í vottorðinu hafi jafnframt komið fram upplýsingar um sjúkraþjálfun sem hún sæki og viðtöl hjá sálfræðingi. Hún reyni að prófa sig áfram en sé mjög viðkvæm, bæði fyrir andlegu áreiti sem og líkamlegu og það sem henti henni í dag henti henni ekki endilega á morgun. Hún taki lyf til að reyna að hjálpa. Hún sé að öðru leyti skýr og greinargóð.

Í tillögu um endurhæfingarmeðferð, sem geti gert sjúkling vinnufæran, sé meðal annars lögð til sjúkraþjálfun tvisvar í viku, vefjagigtarnudd þrisvar til fjórum sinnum í mánuði, yoga ásamt rúlluleikfimi heima og daglegar göngur. Einnig sé vísað til endurhæfingaráætlunar frá sjúkraþjálfara. Áætluð tímalengd meðferðar sé skráð sex til tólf mánuðir.

Við lok núverandi endurhæfingartímabils 28. febrúar 2021 hafi kærandi frá upphafi fengið samtals 28 mánuði metna sem endurhæfingartímabil. Samkvæmt lögum um félagslega aðstoð geti endurhæfingartímabil lengst verið 36 mánuðir.

Eins fram komi í þessari greinargerð hafi mál kæranda fengið afgreiðslu af hálfu Tryggingastofnunar samkvæmt reglum um endurhæfingarlífeyri. Byggi sú afgreiðsla á umsókn kæranda og fyrirliggjandi gögnum sem lýsi markmiðum hennar um að auka endurhæfingu sína með starfshæfni að markmiði. Uppfylli kærandi þau skilyrði sem gildi um greiðslu þessa lífeyris muni sú ákvörðun gilda til loka febrúar 2021. 

Umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi hins vegar verið synjað þar sem lagaskilyrði þess bótaflokks hafi ekki verið uppfyllt. Skilyrði þessara tveggja bótaflokka séu ólík að efni til og geti því eðli máls samkvæmt ekki komið til þess að einstaklingur fái greiðslur úr báðum þessum bótaflokkum á sama tímabili.

Þá sé minnt á að samkvæmt 1. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar geti enginn notið samtímis fleiri en einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt þeim lögum vegna sama atviks eða fyrir sama tímabil nema annað sé þar sérstaklega tekið fram. Ákvæðið gildi einnig um samspil endurhæfingarlífeyris og örorkulífeyris, sbr. tilvísun 13. gr. laga um félagslega aðstoð til VI. kafla laga um almannatryggingar þar sem framangreint ákvæði komi fyrir. 

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú að ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt lögum um almannatryggingar og reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. apríl 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Tryggingastofnun óskaði eftir því að kæru yrði vísað frá úrskurðarnefndinni á þeim grundvelli að kærandi hafi lagt fram umsókn um endurhæfingarlífeyri 29. apríl 2020, sem hafi verið samþykkt með bréfi, dags. 15. maí 2020. Frávísunarkrafan var borin undir kæranda og af hennar hálfu var frávísunarkröfu Tryggingastofnunar hafnað. Í málinu liggur fyrir kæranleg ákvörðun, þ.e. ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. apríl 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Þá er réttur kæranda til að fá ákvörðunina endurskoðaða af úrskurðarnefnd velferðarmála skýr, sbr. 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og 1. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, og kærandi hefur lögvarða hagsmuni af því að fá úrlausn um þá ákvörðun. Með hliðsjón af framangreindu féllst úrskurðarnefndin ekki á frávísunarkröfu Tryggingastofnunar ríkisins og tók ákvörðunina til efnislegrar endurskoðunar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B dags. 6. apríl 2020. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Burn-out

Fibromyalgia

Volvulus

Convalescence following surgery

Other and unspecified ovarian cysts

Seronegetive rheumatoid arthritis

Spondylopathy, unspecified

Anxiety disorder, unspecified

Calculus of gallbladder without cholecystitis

Önnur gallblöðrubólga]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„[…] Undanfarið hefur hún fundið fyrir migraine-legum höfuðverk af og til.

Svefnvandi, […] Reynir að vera komin á fætur milli 9 og 10 á morgnana.

Hún hefur lent í alvarlegu [slysi], […] Segist hafa sloppið án alvarlegra meiðsla […] hefur velt því fyrir sér hvort hún sé að fá einhverjar langtímaafleiðingar af þessu slysi á síðustu árum.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Um er að ræða X ára gamla konu sem virðist hafa átt við kulnun og örmögnun að stríða sem hún rekur jafnvel aftur til ársins X. Segist þá hafa krassað og fengið þunglyndiseinkenni og síðan þá í rauninni þvingað sig áfram og gengið á jaxlinum. […] Frá 2017 fundið fyrir vaxandi kvíða og er á lyfjameðferð. Verið frá vinnu frá því í apríl 2018 og í þjónustu hjá Virk frá ágúst 2018. Hefur átt mjög með að sætta sig við þessa stöðu og að virka ekki eins og áður en er að sama skapi skynsöm og sér að hún þarf að gefa sér tíma og þolinmæði til að ná bata. Hún upplifir að hún sé hægt og rólega upp á við og hún er komin í örlitla virkni enda lá hún í rúminu algjörlega fyrstu 3 mánuðina og svaf. Hún finnur að orkan er smám saman upp á við og dagarnir eru að lengjast hjá henni. Hún er jafnframt með liðagigt, slitgigt og vefjagigt og segist vera alverkja en mjóbakið er verst og leiðir verkurinn stundum niður í vinstri fótlegg. […] Hún er nú farin að hafa orku í að gera æfingar, bæði heima og í vatni […]. Fer einnig í styttri gönguferðir. Hún hefur verið í sjúkraþjálfun […] en ekki farið í hóptíma þar. Það var sótt um að hún færi á vefjagigtarnámskeið […] var ákveðið að að bíða með það um einhvern tíma. Hún hefur verið að hitta […] sálfræðing bæði í einkaviðtölum og eins farið á núvitundarnámskeið hjá henni. Hún reynir að prófa sig áfram og er mjög viðkvæm bæði fyrir andlegu áreiti sem og í líkamanum og það sem hentar henni í dag hentar henni ekki endilega á morgun. Hún tekur lyf, til að reyna að hjálpa“

Lýsing læknisskoðunar í vottorðinu er svohljóðandi:

„Situr upprétt og stíf í viðtali með mikla spennu í mjóbaki. Getur slakað á þegar henni er bent á það en sækir fljótt í sama far. (Getur beygt sig vel fram í baki og fett sig aftur, í virkum hliðbeygjum gefur hún lítið eftir í mjóbaki en hreyfir fyrir ofan. Passívar hreyfingar liprar og ekki áberandi einkenni frá liðum.)

Neurologisk skimun eðlileg - erfitt að meta Achillesar reflex þar sem hún nær lítið að slaka á. Eðlilegt húðskyn í fótum og neikvæð taugaþanspróf SLR/Laseque.

Er rýr yfir paravertebralvöðvum neðst í mjóbaki/ á Lumbo-sacral mótum. Nær ekki vel að stabilisera mjaðmagrind við 10 sm virka beinfótalyftu. Vægt kraftminni og verri samhæfing í glutealvöðvum vinstra megin, óöruggari að standa á öðrum fæti og í minna úthald í hægu uppstigi á pall.

Aðeins uppdregnar herðar, mikil spenna í trapezius, scapulohumeral rythmi eðlilegur og fullir hreyfiferlar“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Í athugasemdum segir:

„Búin með 18 mánuði hjá VIRK, endurhæfing telst fullreynd. Virkni ekki náðst upp vegna verkja og gigtarsjúkdóms, önnur skakkaföll ekki hjálpað til.“

Meðal gagna málsins eru læknisvottorð B, dags. 29. apríl 2020 og 3. júlí 2020, læknisvottorð D, dags. 19. apríl 2020, og læknisvottorð E, dags. 14. ágúst 2020.

Í starfsgetumati VIRK, dags. 22. apríl 2020, segir meðal annars í samantekt og áliti:

„Hún kemur í þjónustu Virk sumarið 2018 og hefur hún fengið mikla sálfræðimeðferð, bæði í formi einstaklingsviðtala og hóptíma. Einnig hefur hún verði í sjúkraþjálfun, einnig bæði í hóp og einstaklings þjálfun auk þess að stunda æfingar undir eftirliti þjálfa, auk þess sem hún fór í vefjagigtar leikfimi. Mikið bakslag í líkamlegri og andlegri líðan í nóv-desember 2018 sem leiddi til þess að A gat ekki tekið þátt í þeim námskeiðum sem planað var. Var þá með mikla verki í fæti, vegna slits í liðum í mjóbaki, þetta olli margþættum verkjavanda og mikilli vanlíðan ofan í kulnunar ástandið sem þegar var til staðar. […]

[…] Er í góðum samskiptum og félagsleg virkni að aukast þó langt sé í að nái fyrri virkni. […] Góð vinnudaga og fjölbreytt starfsreynsla. […] A hefur nú hefur verið í tæp tvö ár í starfsendurhæfingu hjá Virk. Hefur sinnt starfsendurhæfingu eftir mætti. […] Úthald til heimilisverka lítði, er nú um 3 klst. á dag, þó ekki samfleytt. Ljóst er er að starfsgeta hennar er mikið skert. Heimilislæknir metur að tímabært sé að sækja um tímabundna örorku og er ég því sammála enda sér undirritaður engin þau úrræði sem Virk hefur úr að spila sem gætu aukið starfsgetu hennar nú.

22.04.2020 14:22 - C

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd.

Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Ekki eru forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu nú þar sem hún hefur verið lengi í þjónustu, mörg og fjölbreytt úrræði verið reynd en hún hefur ekki færst nær vinnumarkaði. Starfsendurhæfing telst því fullreynd.“

Í rökstuðningi fyrir næstu skrefum segir:

„Áframhaldandi uppvinnsla og meðferð innan heilbrigðiskerfisins. E.t.v. ný tilvísun til Virk þegar hún er komin lengra í sínu bataferli. Vísa annars á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingarkerfinu.“

Einnig liggur fyrir meðal gagna málsins þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 22. apríl 2020, sem er að mestu samhljóða starfsgetumati VIRK, dags. 22. apríl 2020.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hún eigi í erfiðleikum með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja og að hún eigi í talerfiðleikum. Kærandi greinir einnig frá því að hún eigi í erfileikum með að stjórna þvaglátum. Hvað varðar andlega færni greinir kærandi frá því að hún taki lyf vegna kvíða og hafi einnig tekið lyf vegna þunglyndis. Þá greinir hún frá því að hún eigi oft erfitt með svefn.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Í læknisvottorð B, dags. 6. apríl 2020, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og ekki séu líkur á að færni hennar muni aukast. Undir rekstri málsins bárust þær upplýsingar frá Tryggingastofnun ríkisins að stofnunin hafi samþykkt umsóknir kæranda frá 29. apríl og 11. ágúst 2020 um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris til 28. febrúar 2021. Í læknisvottorði B, dags. 29. apríl 2020, segir í tillögu að meðferð að endurhæfing verði á vegum VIRK og F. Meðfylgjandi seinni umsókninni fylgdi læknisvottorð E, dags. 14. ágúst 2020, þar sem eftirtaldir endurhæfingarþættir eru tilgreindir: Ákveðin dagskrá á göngudeild G, regluleg viðtöl og lyfjameðferð, sjúkraþjálfun tvisvar í viku, vefjagigtarnudd þrisvar til fjórum sinnum í mánuði, yoga og rúlluleikfimi heima, daglegar göngur, sálfræðitími einu sinni í mánuði, HAM námskeið í haust og bakæfingar í fjarþjálfun.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af starfsgetumati VIRK, dags. 22. apríl 2020, að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé fullreynd og kærandi þurfi frekari uppvinnslu og meðferð í heilbrigðiskerfinu. Ekki verður dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá liggur fyrir að kærandi er í endurhæfingu og hefur fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri vegna þess til 28. febrúar 2021. Ekki verður ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að rétt hafi verið hjá Tryggingastofnun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur í þeim tilgangi að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. apríl 2020, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir