Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 227/2024

Miðvikudaginn 11. september 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru sem barst 23. maí 2024, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. febrúar 2024 um synjun um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 19. nóvember 2020. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. febrúar 2021, var umsókn kæranda um bætur vegna meðferðar sem hann hafi fengið á árunum X til X synjað á þeirri forsendu að krafa hans væri fyrnd með vísan til 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kærandi óskaði eftir endurupptöku á framangreindri ákvörðun stofnunarinnar með bréfi, dags. 24. mars 2021. Með beiðninni lagði hann fram læknisfræðileg gögn og þá sendi hann stofnuninni viðbótargögn 23. júní 2021. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. ágúst 2021, var endurupptökubeiðninni synjað á þeirri forsendu að skilyrði 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 væru ekki uppfyllt þar sem framlögð gögn sýndu ekki fram á að ákvörðunin hefði byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik. Kærandi kærði ákvörðunina til úrskurðarnefnd velferðarmála þann 29. september 2021. Með úrskurði í máli nr. 506/2021 frá 8. desember 2021 var synjun á endurupptöku staðfest.

Sjúkratryggingum Íslands barst endurupptökubeiðni símleiðis frá kæranda þann 6. janúar 2023, ásamt athugasemdum. Kærandi hafi haldið því fram að hann hafi ekki fengið vitneskju um að hann hafi greinst með [...] fyrr en árið X. Sjúkratryggingar Íslands endurupptóku málið í ljósi þeirra upplýsinga og öfluðu gagna frá Landspítala, C og D. Með endurákvörðun, dags. 22. febrúar 2024, var það niðurstaða stofnunarinnar að ekkert í gögnum málsins væri til þess fallið að breyta fyrri niðurstöðu stofnunarinnar í málinu og krafan væri fyrnd á grundvelli 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. maí 2024. Með bréfi, dags. 28. maí 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 11. júní 2024. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 12. júní 2024, var greinargerðin send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. febrúar 2024 verði hrundið og breytt á þá leið að umsókn um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu hinn 19. nóvember 2020, verði endurupptekin á grundvelli 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í kæru segir að kærandi byggi á sömu málsástæðum og í umsókn sinni um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Byggi hann á því að krafan sé ekki fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laganna þar sem hann hafi ekki fengið vitneskju um tjón sitt fyrr en X, þegar hann hafi fyrst notið aðstoðar túlks við móttöku upplýsinga í samskiptum sínum við Landspítala.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. apríl 2024 sé meðal annars vísað til færslna úr sjúkraskrá Landspítala frá X. Þar komi fram að erfiðlega hafi gengið að eiga tjáskipti við kæranda sjálfan. Eiginmaður hans hafi notað stikkorð og handahreyfingar til að miðla upplýsingum á milli. Rétt þyki að nefna að eiginmaður kæranda tali ekki táknmál sem kærandi skilji. Í raun tali hann alls ekki táknmál og geti hann því ekki gert sig skiljanlegan við kæranda á táknmáli. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. apríl 2024 komi einnig fram að kærandi hafi orðið nokkuð æstur þegar talað hafi verið um [...] þann X og hafi hann virst koma því á framfæri að hann hafi aldrei verið útsettur fyrir smiti. Sjúkratryggingar Íslands virðast byggja niðurstöður sínar á þeim viðbrögðum kæranda, þ.e. að hann hafi orðið æstur þegar minnst hafi verið á [...] og því sé hægt að fullyrða að kærandi hafi skilið sjúkdómsgreininguna. Samt hafi enginn túlkur verið á staðnum sem hafi getað túlkað talandi mál til kæranda, sem hafi verið heyrnarlaus frá fæðingu. Enginn túlkur hafi verið kallaður til svo hægt væri að ganga úr skugga um að kærandi hafi skilið sjúkdómsgreininguna. Þeirri túlkun Sjúkratrygginga Íslands að hægt sé að leggja viðbrögð kæranda, hræðslu og tjáningu um að hann hafi aldrei verið útsettur fyrir smiti, að jöfnu við að kærandi hafi skilið að hann sjálfur væri með [...], sé með öllu hafnað, enda sé sú túlkun í besta falli ágiskun.

Kærandi, sem hafi ekki átt þess möguleika að skilja hvað hafi farið fram á Landspítala X, byggi á því að hann hafi ekki skilið sjúkdómsgreininguna fyrr en honum hafi verið veittar upplýsingar með aðstoð túlks, samkvæmt lögum um réttindi sjúklinga nr. 74/1997 hinn X. Um mikilvæg réttindi heyrnarlausra sé að ræða sem og ábyrgð sem lögð sé á heilbrigðisstofnanir um að útvega heyrnarlausum sjúklingum túlk við veitingu heilbrigðisupplýsinga. Kærandi byggi á því að miða skuli fyrningu kröfu hans um bætur úr sjúklingatryggingu við þann dag er honum hafi mátt vera ljóst hvert sjúkdómsástand hans hafi verið. Sú dagsetning sé X og hafi krafan því ekki verið fyrnd þegar umsóknin hafi borist Sjúkratryggingum Íslands. Þá sé áréttað að réttindi heyrnarlausra sjúklinga gagnvart heilsufarsupplýsingum og meðferðum því tengdu séu meðal annars tryggð með lögum um réttindi sjúklinga. Nánar tiltekið sé skýrt kveðið á um í 4. mgr. 5. gr. laganna að heyrnarlausum sjúklingi skuli tryggð túlkun á veittum upplýsingum og meðferð skv. ákvæðinu.

Þá sé kveðið á um í greinargerð með frumvarpi því er varð að téðum lögum að skyldan til að gefa upplýsingar sé aðallega lögð á herðar lækna en einnig aðra heilbrigðisstarfsmenn eftir því sem við eigi. Í greinargerð með áðurnefndu frumvarpi segi enn fremur að þar sem upplýsingagjöf sé ein meginstoð réttinda sjúklinga sé nauðsynlegt að tryggja að eigi í hlut sjúklingur sem ekki tali íslensku eða sjúklingur sem noti táknmál sé honum tryggð túlkun á upplýsingum um heilsufar og meðferð. Vitaskuld geti oft reynst erfitt að tryggja túlkun fyrir útlendinga sem komi frá fjarlægum löndum. Með sama hætti sé túlkaþjónusta fyrir heyrnarlausa enn af skornum skammti. Engu að síður þyki nauðsynlegt að undirstrika þennan rétt og ábyrgð á að hann sé tryggður hvíli á heilbrigðisstofnunum.

Landspítala hafi verið í lófa lagt að kalla til túlks svo að unnt væri að ganga úr skugga um að kærandi hafi skilið sjúkdómsgreiningu sína. Það hafi Landspítali hins vegar ekki gert. Sjúkdómsgreining kæranda verði að teljast mjög alvarleg. Í því ljósi og með hliðsjón af þeim skyldum sem lagðar séu á heilbrigðisstofnanir við veitingu heilbrigðisupplýsinga til heyrnarlausra, sbr. 4. mgr. 5. gr. laga um réttindi sjúklinga, fáist ekki annað séð en að kærandi hafi ekki haft sömu möguleika og heyrandi menn að móttaka upplýsingar um sjúkdómsástand sitt. Í raun hafi hann ekki átt möguleika á að móttaka upplýsingar um sjúkdómsástand sitt fyrr en túlkur hafi fyrst verið kallaður til þann X.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum 24. nóvember 2020, vegna meðferðar á árunum X-X. Með ákvörðun, dags. 16. febrúar 2021, hafi stofnunin synjað bótaskyldu á þeim grundvelli að krafan væri fyrnd á grundvelli 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Beiðni um endurupptöku hafi borist þann 24. mars 2021, ásamt læknisfræðilegum gögnum. Með endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. ágúst 2021, hafi beiðni um endurupptöku verið synjað á þeirri forsendu að skilyrði 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 væru ekki uppfyllt þar sem framlögð gögn hafi ekki sýnt fram á að ákvörðunin hafi byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik. Synjun á endurupptöku hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála með kæru, dags. 29. september 2021. Með úrskurði í máli nr. 506/2021, dags. 8. desember 2021, hafi úrskurðanefndin komist að þeirri niðurstöðu að ekki hefðu komið fram nýjar upplýsingar í gögnum meðfylgjandi endurupptökubeiðni kæranda sem gæfu tilefni til að ætla að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 16. febrúar 2021 um synjun á bótaskyldu á þeim grundvelli að krafa kærandi væri fyrnd, hefði verið byggð á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik. Hin kærða ákvörðun hafi því verið staðfest. Þann 6. janúar 2023 hafi borist endurupptökubeiðni með símtali frá kæranda, ásamt athugasemdum. Kærandi hafi haldið því fram að hann hafi ekki fengið vitneskju um að hann hafi greinst með [...] fyrr en árið X. Í ljósi þeirra upplýsinga hafi verið ákveðið að afla gagna. Kallað hafi verið eftir gögnum frá Landspítala, C og D. Með endurákvörðun, dags. 22. febrúar 2024, hafi það verið niðurstaða stofnunarinnar að ekkert í gögnum málsins væri til þess fallið að breyta fyrri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands í málinu og að krafan væri fyrnd á grundvelli 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðunum stofnunarinnar. dags. 16. febrúar 2021, 12. ágúst 2021, 22. febrúar 2024 og í úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 506/2021, dags. 8. desember 2021. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti og vísa því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. febrúar 2024, segir meðal annars að þann 6. janúar 2023 hafi borist endurupptökubeiðni með símtali frá kæranda ásamt athugasemdum. Hann hafi haldið því fram að hann hafi ekki fengið vitneskju um að hann hafi greinst með [...] fyrr en árið X. Í ljósi þeirra upplýsinga hafi verið ákveðið að afla gagna. Kallað hafi verið eftir gögnum frá Landspítala, C og D. Yfirtryggingarlæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi farið yfir öll gögn málsins og sé það mat stofnunarinnar, eftir þá yfirferð, að ekkert í gögnum málsins sé til þess fallið að breyta fyrri niðurstöðu stofnunarinnar í málinu. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé alveg ljóst að kærandi hafi fengið vitneskju um [...] greiningu í X og hafi í kjölfarið hafið lyfjameðferð og endurhæfingu. Sjúkratryggingar Íslands telji rétt að vitna í færslur í sjúkraskrá Landspítala, máli sínu til stuðnings:

Þann X sé skráð: „mjög sterkur grunur um [...]. […] Hringt frá veirudeild: [...] pósitífur.“

Þann X sé skráð: „Hitti [Kæranda] á B2 ásamt eiginmanni vegna [...] nýgreiningar. Gekk mjög erfiðlega að eiga tjáskipti við [Kæranda] sjálfan. Eiginmaður notar stikkorð og handahreyfingar til að miðla okkar á milli. [Kærandi] verður nokkuð æstur þegar við tölum um [...] og virðist vilja koma því á framfæri að hann hafi aldrei verið útsettur fyrir smiti. [Kærandi] lýsir tvísýni, hnakkastífleika og svima. Reyni að útskýra fyrir honum að hann sé nú inniliggjandi vegna þeirra einkenna, taugalæknar og smitsjúkdómalæknar séu að skoða hans mál og ég geti lítið rætt um það. Þeir fá hjá mér upplýsingar á íslensku og ensku auk símanúmer hjfr. göngudeildar.“

Þann X sé einnig skráð: „Eiginmaður túlkar. Er með [...] […].“

Þann X sé skráð: „Þann X er skráð: Hittum [kæranda] með túlkum í gær X og fengust svör við ýmsum spurningum. […] Eftir spjallið skyldi hann betur horfur sínar og hvers vegna er mikilvægt fyrir hann að þjálfa upp hjólastólafærni. […] Hefur meiri skilning á ástandi sínu og horfum sem og áherslum í þjálfun eftir spjall með túlkum. Þarf að hafa reglulega fundi með túlkum til að koma fræðslu á framfæri. Hitta [kæranda] aftur með túlki fljótlega og helst reglulega.“

Samkvæmt ofangreindum upplýsingum hafi kærandi orðið æstur þegar rætt hafi verið um [...] þann X og virtist vilja koma því á framfæri að hann hafi aldrei verið útsettur fyrir smiti. Því sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ljóst að kærandi hafi skilið greininguna, en hafi ekki verið sáttur við hana þar sem hann hafi ekki talið sig hafa verið útsettan fyrir smiti. Þá hafi komið fram í færslu X að kærandi hefði meiri skilning á ástandi sínu og horfum, en ekki að þarna fyrst hafi honum orðið sjúkdómsgreiningin ljós.

Tilkynning kæranda hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 24. nóvember 2020, en þá hafi rúmlega X ár verið liðin frá því að hann hafi verið greindur með […]. Með vísan til þess sem að framan sé rakið sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst þegar hann hafi fengið greininguna þann X. Því sé ljóst að fyrningarfrestur 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn þegar tilkynning hafi borist Sjúkratryggingum Íslands. Þar sem krafan sé fyrnd samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu verði málið ekki skoðað efnislega.

Með vísan til þess sem að framan greini og fyrirliggjandi gagna málsins sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að krafa um bætur úr sjúklingatryggingu vegna meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala á árunum X-X sé fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Ekki sé því heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Til álita kemur í máli þessu hvort kærandi geti átt rétt til bóta úr sjúklingatryggingu vegna meðferðar á árunum X-X. Með hinni kærðu ákvörðun var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að fyrningarfrestur 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn þegar tilkynning hafi borist Sjúkratryggingum Íslands.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. 19. gr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem tjón hafði í för með sér.

Til álita kemur í máli þessu frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um meint tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks.

Sjúkratryggingum Íslands barst umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu 24. nóvember 2020. Sjúkratryggingar Íslands telja að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst þegar hann fékk greiningu á [...] þann X.

Kærandi byggir á því að miða eigi upphafstíma fyrningar við X þegar honum voru veittar upplýsingar með aðstoð túlks en hann hafi ekki skilið sjúkdómsgreininguna fyrr.

Eins og áður hefur komið fram miðast upphaf fyrningarfrests 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Það ræður hins vegar ekki úrslitum hvenær kæranda urðu afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær hann hafi mátt vita að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að hafa verið.

Fyrir liggur að kæranda var greint frá [...] greiningu þann X en í meðferðarseðli E hjúkrunarfræðings á Landspítala þann dag segir:

„Hitti A á B2 ásamt eiginmanni vegna [...] nýgreiningar. Gekk mjög erfiðlega að eiga tjáskipti við A sjálfan. Eiginmaður notar stikkorð og handahreyfingar til að miðla okkar á milli. A verður nokkuð æstur þegar við tölum um [...] og virðist vilja koma því á framfæri að hann hafi aldrei verið útsettur fyrir smiti. A lýsir tvísýni, hnakkastífleika og svima. Reyni að útskýra fyrir honum að hann sé nú inniliggjandi vegna þeirra einkenna, taugalæknar og smitsjúkdómalæknar séu að skoða hans mál og ég geti lítið rætt um það.

Þeir fá hjá mér upplýsingar á íslensku og ensku auk símanúmer hjfr. göngudeildar.“

Í sjúkraskrárfærslu frá X er greint frá því að kærandi hafi átt fund með lækni ásamt tveimur túlkum þar sem hann hafi verið upplýstur um vandamálin og meðferð þeirra ásamt því að hann hafi fengið tækifæri til að spyrja. Í sjúkraskrárfærslu X kemur enn fremur fram að kærandi hafi átt fund með sjúkraþjálfara ásamt túlkum þann X og eftir það hafi kærandi haft meiri skilning á ástandi sínu og horfum. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af framangreindum sjúkraskrárfærslum að kæranda hafi ekki verið kunnugt um [...] greiningu á þessum tímapunkti þó að hann hafi ef til vill ekki verið fullmeðvitaður um batahorfur sínar. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að á þessum tíma hafi kæranda mátt vera ljóst tjón sitt, en samkvæmt 1. mgr. 19. gr. hefur ekki þýðingu hvenær kæranda hafi orðið ljóst umfang tjónsins.

Í ljósi alls framangreinds telur úrskurðarnefndin að miða skuli upphaf fyrningarfrests á bótakröfu kæranda í málinu vegna afleiðinga meðferðar á árunum X-X þegar kæranda var tilkynnt um [...] greiningu þann X og honum mátti vera ljóst að hann hefði orðið fyrir meintu tjóni. Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 24. nóvember 2020 þegar liðin voru X ár og X mánuður frá því að hann fékk vitneskju um tjónið.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að Sjúkratryggingum Íslands hafi verið rétt að synja umsókn kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu þar sem umsóknin hafi ekki verið lögð fram innan þess fyrningarfrests sem 19. gr. laga nr. 111/2000 kveður á um og sé því fyrnd. Bótaskylda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu vegna þess atviks er því ekki fyrir hendi.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson