Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 67/2018

Miðvikudaginn 25. apríl 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 20. febrúar 2018, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. nóvember 2017 á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 21. nóvember 2016, vegna tjóns sem hún taldi að rekja hafi mátt bæði til vangreiningar á [...] sjúkdómi hennar á Heilsugæslunni C og eftirfylgni og meðferðar á Landspítala í kjölfar greiningar sjúkdómsins. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að kærandi hafi leitað til heimilislæknis á árunum X til X vegna verkja í hægra hælbeini. Hún hafi ekki verið send í rannsóknir en ráðlagt að leita sjálf til sjúkraþjálfara. Verkir hafi versnað haustið X og hún verið skoðuð af bæklunarlækni í gegnum D sem hafi loks sent hana í rannsóknir en hún hafi þá verið bundin hækjum. Í kjölfarið hafi hún greinst með [...] sjúkdóm og verið vísað á Landspítala. Meðferð og eftirfylgni síðan þá hafi verið ítrekuð en slitin. Staða hennar í dag sé ekki góð.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 22. nóvember 2017, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. febrúar 2018. Með bréfi, dags. 22. febrúar 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 9. mars 2018. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði hina kærðu ákvörðun.

Í kæru segir að málsatvik séu þau að kærandi hafi leitað til heimilislæknis X og kvartað undan verkjum í hægri fæti sem hún væri búin að finna fyrir í um eitt ár. Í komunótu heilsugæslu, dagsettri sama dag, segi um þetta: ,,Verkur hæ fæti í 1 ár. Sk. Eymsli aftan á hásin og hliðlægt við. Ekki áberandi þroti. Ráðl v skó og hita, annars etv þjálfun.“ Heimilislæknirinn hafi ekki sent kæranda í frekari rannsóknir þrátt fyrir að verkurinn hafi verið orðinn þrálátur. Haustið X hafi verkir í hægri fæti versnað en á þeim tíma hafi kærandi verið til meðferðar hjá D. Bæklunarlæknir, sem hafi starfað þar, hafi sent kæranda í rannsóknir vegna verkjanna og í X hafi henni verið vísað til áframhaldandi meðferðar á Landspítala. Í byrjun X hafi kærandi verið greind með sjúkdóminn [...] í hægra hælbeini, sbr. sjúkraskrá Landspítala. Meðferð við því sé [...] og hafi kærandi gengist undir slíka aðgerð X.

Þremur mánuðum eftir aðgerðina X hafi kærandi mætt í eftirlit á Landspítala og látið vel af sér og röntgenmyndir komið vel út. Í eftirliti sex mánuðum eftir aðgerðina X hafi kærandi kvartað undan sársauka í fæti við ástig en engir verkir voru í hvíld. Þá segi eftirfarandi í göngudeildarskrá: ,,Rtg. sýnir að beinið hefur fengið meiri scleroseringu í sig en það eru hvergi neinar cystiskar breytingar. Hún kveðst vera byrjuð í sjúkraþjálfun og sé ég ekkert því til fyrirstöðu. Tel rétt að hún komi eftir ½ ár með rtg. áður.“ Sex mánuðum síðar eða X hafi kærandi mætt í endurkomutíma hjá bæklunarlækni. Þá hafi komið fram að hún hafi leitað til slysadeildar Landspítala X vegna skyndilegra verkja í hægri fæti. Tekin hafi verið sneiðmynd sem hafi sýnt að beincysta væri aftur komin í gang og búin að éta upp að minnsta kosti 2/3 af innsetta beininu. Í göngudeildarskrá segi að við komu þennan dag hafi kærandi látið betur af sér og þessir skyndiverkir horfið jafn snöggt og þeir hafi byrjað. Hins vegar hafi hún greint frá því að hún væri búin að vera með ákveðin óþægindi síðan um sumarið eða rétt eftir að hún hafi mætt í eftirlit í X. Þá hafi hún greint frá því að hafa þurft að nota hækju til stuðnings. Það hafi verið niðurstaða læknisins að með hliðsjón af því hversu stór beincystan væri orðin væri ekki stætt á öðru en að fara aftur í opna aðgerð með endurútskafi og endurbeingrafti. Kærandi hafi því gengist undir aðra aðgerð X.

Þann 5. maí 2015 hafi kærandi mætt í sex vikna eftirlit eftir aðgerðina í X. Þá hafi komið fram að hún hafi átt að fara í sneiðmyndatöku í leiðinni til að fylgjast með enduruppbyggingu beinsins, en vegna verkfalls geislafræðinga hafi það ekki verið gert. Kærandi hafi látið vel af sér og við skoðun gengið óhölt með fullt álag á fæti. Hún hafi óskað eftir vottorði vegna sjúkraþjálfunar til að styrkja vöðva í kringum ökkla og vinna á móti mögulegri tognun. Áætlað hafi verið að hún færi í segulómun þegar verkfalli lyki. Hún hafi farið í segulómun í X og þá komið í ljós tveir litlir ,,pollar“ í hælnum. Ákveðið hafi verið að hún færi í meðferð hjá lækni sem fælist í ástungu í hæl. Í endurkomu til læknis í X hafi kærandi kvartað undan vaxandi verkjum í innanverðu hælbeini og sneiðmyndataka sýnt talsvert stóra cystu cranio medialt. Kærandi hafi aftur verið send í ástungu í X. Í endurkomukomutíma hjá lækni í X hafi kærandi greint frá því að hún væri góð eftir síðustu ástungu en síðsumars og eftir það fundið fyrir verkjum við álag. Þá segi að segulómun hafi áfram sýnt holuna subtalart. Kærandi hafi óskað eftir nýrri meðferð með ástungum og beiðni þess efnis verið send og hún framkvæmd síðar í október. Í endurkomu X hjá lækni hafi sneiðmyndataka sýnt góðan gróanda. Þó hafi verið smá hola fyrir miðju og medialt og smá holur lateralt en hvergi holrými á þungaberandi svæði. Kærandi hafi óskað eftir að fá að koma aftur og endurkoma og sneiðmyndataka á hægri fæti því áætluð að sex mánuðum liðnum.

Samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu eigi þeir rétt til bóta sem verði meðal annars fyrir líkamlegu tjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hér á landi. Í 2. gr. laganna sé að finna þau tjónsatvik sem lögin taki til. Í 1. tölul. 2. gr. laganna segi: ,,Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.“

Kærandi byggi kröfu um rétt til bóta á því að hún hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni sem megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laganna, þar sem um ranga greiningu á sjúkdómi hennar hafi verið að ræða á Heilsugæslunni C og hversu lítil eftirfylgni hafi verið á Landspítala, sem hafi leitt til þess að allt ferlið hafi tekið lengri tíma. Kærandi byggi á því að betri eftirfylgni af hálfu Landspítala og betri rannsóknir hefðu gert það að verkum að meðferðarferli hefði tekið styttri tíma, þ.e. leitt til færri meðferðarskipta og aðgerða, ásamt því að draga úr þeim einkennum sem hún finni fyrir í dag.

Núverandi staða kæranda sé meðal annars sú að hún finni alltaf fyrir verkjum í hælbeini og ökkla við áreynslu. Hún finni fyrir stífleika og verkjum sem leiði upp hægri fót og valdi erfiðleikum við gang og stöðu. Út frá þessu hafi hún fengið verki og vöðvabólgu í bak, háls og herðar. Þá finni hún fyrir varanlega stækkuðu hælbeini, skertri tilfinningu og verkjum við og í kringum aðgerðarsvæði. Því sé ljóst að hún hafi orðið fyrir bótaskyldu líkamstjóni.

Í greinargerð meðferðaraðila til Sjúkrastrygginga Íslands frá Heilsugæslunni C, dags. 3. júlí 2017, segi meðal annars að í viðtali X hafi kærandi rætt verk í hægri fæti sem væri búinn að standa yfir í eitt ár. Þá segi að ekkert hafi verið að sjá við skoðun annað en eymsli við hásin. Kærandi hafi fengið ráðleggingar um val á skóm og sjúkraþjálfun, enda grunur um verk frá hásin. Í greinargerðinni segi varðandi tjónsatvikið að um sé að ræða sjaldgæfan kvilla sem hafi tafist í greiningu en óljóst hvort hægt hefði verið að greina fyrr. Þá sé talið að tjónsatvikið hafi ekki valdið varanlegu heilsutjóni.

Eftirfarandi athugasemdir hafi verið gerðar við umrædda greinargerð:

,,Athugasemdir við greinagerð heimilislæknis

Liður 9.

1.      Finnst athugavert að ekki hafi verið gerð frekari skoðun vegna verkja sem höfðu verið viðvarandi í heilt ár.

2.      Ályktun heimilislæknis sú að verkur stafaði frá hásin, en sjálf kvartaði ég undan verk frá aftanverðu og innanverðu hægra hælbeini.

3.      Þroti og skakkt/haltrandi göngulag var til staðar þegar og áður en viðtalið átti sér stað, þó svo að annað komi fram í greinargerð.

4.      Ræddi verkina ekki aftur við heimilislækni fyrst og fremst vegna þess að ég treysti hennar greiningu og ráðleggingum. Bað um ávísun til sjúkraþjálfara á þeim forsendum að það gæti minnkað kostnað við sjúkraþjálfun en hún taldi það óþarfa. Hafði ekki efni á sjúkraþjálfun fyrr en ég fékk hana greidda af D þegar ég byrjaði þar, og fram að því taldi ég í samræmi við greiningu heimilislæknis að verkirnir væru bæði eðlilegir og skaðlausir og myndu batna þegar ég hæfi loks sjúkraþjálfun. Verkir og bólga við ökkla út frá hælbeini linuðust við léttar æfingar og kælingu og svo sjúkraþjálfun þegar hún hófst, og staðfesti það greiningu heimilislæknis. 

5.      Greiningin var ekki háð skilyrðum, þ.e. að úrræði væru reynd í ákveðinn tíma áður en staðan væri tekin aftur. Tek til samanburðar nýlega heimsókn á læknavakt þar sem mér var sagt að koma aftur innan ákveðins tíma ef meðferð skilaði ekki árangri.

6.      Eðlilegt að verkja frá fæti hafi ekki verið getið í læknabréfum frá geðdeild og slysadeild LSH þar sem ég leitaði þar vegna annara kvilla óháðum verkjum frá fæti. Þó fékk ég margoft athugasemdir vegna haltrandi göngulags (meðal annars frá vinum, fjölskyldu, samstarfsfólki og í þessu tilviki sérstaklega, heilbrigðisstarfsfólki) en var ekkert við hafst þar sem ég hafði nú þegar fengið greiningu sem ég skýrði þeim sem spurðu frá.

Liður 19.

1.      Þó að sjaldgæfir kvillar geti tafist í greiningu vísa ég aftur til athugasemdar 1 við lið 9.

Liður 20 og 21.

1.      Heimilislæknir tekur það fram fyrr í greinagerð að meðferð, eftirfylgd og mat á hvort meðferð sé lokið eða ekki, sé alfarið í höndum bæklunarlækna LSH en metur þó svo að ekki hafi orðið varanlegt heilsutjón. Tel ég það ófagmannlegt að læknir meti heilsutjón í tilviki sem hann ranggreindi 5 árum áður og hefur ekki haft í sínum höndum síðan. Enn fremur hef ég ekki borið mín einkenni undir viðkomandi lækni síðan og tel hana því óhæfa til þess að gera slíkt mat.

Liður 22.

1.      Vísa aftur í athugasemd 4 við lið 9, en ræddi ég verkjaástand mitt ekki aftur þar sem ég treysti upphaflegri greiningu heimilislæknis.

Mín ályktun er að töf við greiningu á sjaldgæfum kvilla hafi lengt veikindatímabil og valdið bæði tekjutjóni og varanlegu heilsutjóni. Vegna tafar á greiningu ágerðist sjúkdómurinn sem leiddi til meira inngrips við meðferð eftir að rétt greining varð gerð.“

Í greinargerð bæklunarlæknis á Landspítala segi meðal annars að við eftirlit, eftir fyrstu aðgerðina, hafi komið í ljós að bæta þyrfti meira beini í holrými. Við þetta atriði sé þegar gerð athugasemd en kærandi hafi farið í sex mánaða eftirlit til læknisins X frá fyrstu aðgerðinni og þá kvartað undan sársauka í fæti við ástig. Röntgenmynd hafi sýnt að beinið hafi fengið meiri scleroseringu í sig en það séu hvergi neinar cystiskar breytingar. Ákveðið hafi verið að hún kæmi eftir hálft ár og færi áður í röntgenmyndatöku. Sex mánuðum síðar eða X hafi kærandi mætt í endurkomutíma til læknisins en þá komið fram að hún hefði leitað á slysadeild X vegna skyndilegra verkja í fæti. Í þeirri komu hafi sneiðmynd verið tekin af hælnum sem hafi sýnt að beincystan væri aftur komin í gang og búin að éta upp að minnsta kosti 2/3 af því beini sem hafi verið sett inn í fyrri aðgerðinni. Því hafi verið ákveðið að kærandi myndi gangast undir aðra aðgerð.

Með vísan til framangreinds sé gerð athugasemd við að ef til vill hefði verið betra að kærandi hefði gengist undir segulómun á fæti í fyrstu endurkomum hennar á Landspítala eftir fyrstu aðgerðina í staðinn fyrir röntgenmyndatöku, sem hafi ekki virst hafa greint endurkomu æxlisins eins vel og segulómun. Þá hefði verið unnt að bregðast fyrr við með viðeigandi meðferð.

Að öðru leyti sé vísað til eftirfarandi athugasemda sem kærandi hafi áður gert við greinargerð læknisins:

,,Ég fékk fyrir tæpri viku skjal frá Sjúkratryggingum með bréfi frá lækninum mínum (E) upp á Landspítala. Set það hér í viðhengi ef þú skyldir ekki hafa fengið það. En ég og kærastinn minn sátum hér gapandi þegar við lásum það. Hann segist í bréfinu meðal annars koma algjörlega af fjöllum þó hann geri það ekki, ég á tölvupóstssamskiptin þar sem ég læt hann vita að ég sé að leita bótaréttar vegna einkenna sem urðu til við töf á meðferð en ekki vinnubragða hans beint. Hann segir mig hafa vera verkjalausa frá áramótum sem er ekki satt, ég hef verið verkjaminni þar sem ég er laus við bólgur en finn enn fyrir vægari verkjum í beini og í ökkla við áreynslu. E sagði að líklega myndi ég aldrei losna algjörlega við þessa verki. Kærastinn minn var með í viðtalinu og getur staðfest þetta. E segir einnig að í eftirfylgni eftir fyrstu aðgerðina hafi komið í ljós smá æxli og aðgerð við því hafi gengið vel. Það er heldur ekki satt því ekkert kom í ljós í eftirfylgni þó ég hafi kvartað undan verkjum. Það er ekki fyrr en ég leita á bráðamóttöku um haustið sem ég er send í frekari rannsóknir og æxlið kemur í ljós, mig minnir að það hafi tekið 5 vikur að fá niðurstöður úr þeim rannsóknum. Það var í E og ég kemst í aðgerð í E. Sú aðgerð gekk þó vel svo hann lýgur því ekki... Svo veit ég ekki hvað honum gengur til með að benda á að greining hafi átt sér stað á landspítalanum en ekki út í bæ - ég veit fullvel hvar greining átti sér stað en ég leita hins vegar fyrst til læknis út í bæ vegna einkenna. Hann minnist ekki einu orði á að ég hafi þurft að bíða eftir aðgerðum, að ég hafi þurft sjálf að reka á eftir eftirfylgni og í rauninni hafnar því algjörlega að það hafi nokkuð athugavert átt sér stað í þessu máli.

Nú veit ég ekki hversu þungt þetta bréf vegur í úrvinnslu málsins en ég get ekki ímyndað mér annað en að raunveruleg sjúkrasagan mín styðji mína betur en hans. Ég hef átt í flestum samskiptum við hann í gegnum tölvupóst, ég rak t.d. nokkrum sinnum á eftir niðurstöðum fyrir síðustu aðgerð og hann segist þar ekkert skilja þar sem allt liti vel út - ég þurfti samt sem áður að fara í aðgerð. Set líka í viðhengi skjáskot af tölvupóstinum þar sem ég læt hann vita með sannanlegum hætti í E að ég sé að leita bótaréttar og hvers vegna. Það mætti einnig skoða hvernig er ráðlagt að haga svona meðferð, en ég hef t.a.m. séð það oftar en einu sinni að eftirfylgni eigi að vara í að minnsta kosti 2 ár eftir meðferð. Eftir tímann um daginn þurfti ég sjálf að ganga á eftir því að málinu væri fylgt eftir og er það ástæða þess að ég fer í myndatöku eftir 6 mánuði, en það hefur gerst áður að eftirfylgni var hætt strax eftir aðgerð einfaldlega vegna þess að æxlið hafi "minnkað síðan síðast". Jú ég veit að læknar vilja sleppa við óþarfa geislun en þetta er að verða fáránlegt, þú útskrifar ekki einstakling með margra ára endurkomu af æxli bara við fyrstu batamerki.

Ég vil meina að það þurfi að setja eitt stórt spurningamerki við þessa greinagerð frá honum E.“

Samkvæmt hinni kærðu ákvörðun hafi það verið niðurstaða stofnunarinnar að ekki yrði séð að rannsókn og meðferð sem kærandi hafi hlotið hafi verið með ófaglegum eða óeðlilegum hætti. Ekkert í fyrirliggjandi gögnum styðji þá fullyrðingu kæranda að greining á umræddu æxli í hægra hælbeini hafi dregist úr hömlu. Verkur í fæti hafi aðeins virst hafa komið til tals einu sinni hjá heimilislækni X. Þá hafi það verið mat stofnunarinnar að ekki sé óeðlilegt að byrja á að veita almennar ráðleggingar eins og gert hafi verið, en bíða með rannsóknir þar til ljóst væri orðið að einkennin yrðu meira langdregin. Kærandi ítreki athugasemd sína um að þegar hún hafi leitað á heilsugæsluna X og kvartað undan verkjum í fæti hafi hún verið búin að vera með umræddan verk og versnandi verki í ár. Hún telji það vera langan tíma, þ.e. að hún hafi verið búin að vera með einkenni í eitt ár og ástæða til frekari rannsókna. Einnig ítreki kærandi að ástæða þess að hún hafi ekki rætt verki í fæti aftur við heimilislækni sinn hafi fyrst og fremst verið vegna þess að hún hafi hvorki treyst greiningu hennar né ráðleggingum. Kærandi hafi beðið um beiðni til sjúkraþjálfara en heimilislæknir hennar talið það vera óþarfa.

Það hafi verið niðurstaða stofnunarinnar að núverandi einkenni kæranda sé ekki að rekja til meðferðar sem hún hafi fengið á Landspítala heldur afleiðinga af erfiðum grunnsjúkdómi. Því hafi ekki verið um að ræða töf á greiningu, meðferð eða skort á meðferð. Þessari afstöðu sé mótmælt. Framangreindar athugasemdir séu ítrekaðar varðandi rannsóknir og eftirlit eftir fyrstu aðgerðina, en þá hafi eingöngu verið teknar röntgenmyndir. Það hafi ekki verið fyrr en kærandi hafi farið í segulómun á slysadeild í X að í ljós hafi komið að æxlið væri búið að taka sig upp aftur í hælnum, eitthvað sem ekki hafði sést á röntgenmyndum í eftirliti þar á undan. Það að æxlið hafi verið komið aftur og orðið mjög stórt hafi kallað á aðra aðgerð. Kærandi byggi á því að röntgenmyndataka hafi ekki verið fullnægjandi rannsóknaraðferð og orðið til þess að töf varð á því að greina endurkomu æxlisins. Eftir þetta hafi kærandi aðeins farið í segulómun. Kæranda hafi verið tjáð að ef æxlið kæmi aftur eftir fyrstu skurðaðgerðina væri hægt að meðhöndla það með ísprautun. Kærandi byggi á því að hefði endurkomuæxlið verið greint fyrr hefði hún jafnvel ekki þurft að gangast undir aðra aðgerð. Eftir að kærandi hafi verið með sjúkdóminn [...] og á meðan meðferðarferli hafi staðið yfir á Landspítala hafi hún fundið fyrir verkjum, stífleika og óstöðugleika í ökkla og stoðkerfi að undanskildum verkjum í sjálfu hælbeininu, sem hafi komið fram í auknum mæli eftir því sem kærandi hafi lengur verið haltrandi á hækjum og/eða rúmföst á meðan hún hafi beðið eftir rannsóknum, rannsóknarniðurstöðum og aðgerðum.

Með vísan til framangreindrar umfjöllunar sem og meðfylgjandi gagna telji kærandi að skilyrði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu uppfyllt þannig að hún eigi rétt til bóta vegna líkamlegs tjóns sem hafi leitt af rangri greiningu á sjúkdómnum [...] árið X og meðferðar í kjölfarið. Kærandi telji að líkamstjón hennar megi rekja til þess að ekki hafið verið staðið rétt að læknismeðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laganna, þar sem sjúkdómur hennar hafi verið ranglega greindur í upphafi og loks þegar greining hafi fengist hafi ferlið tekið langan tíma.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars að um málavexti segi í hinni kærðu ákvörðun:

„Í sjúkraskrá frá Heilsugæslu C er aðeins einu sinni minnst á verki í hægri hæl áður en umsækjandi gekkst undir fyrstu aðgerðina í X. Það var í samtali við heimilislækni hennar þann X og er skráð; „Verkur hæ fæti í 1 ár. Sk. Eymsli aftan á hásin og hliðlægt við. Ekki áberandi þroti. Ráðl. v skó og hita, annars ef til vill þjálfun.“

Í sjúkraskrá frá LSH kemur fram að umsækjanda var vísað til sarkmeinateymis LSH seint á árinu X af F bæklunarskurðlækni vegna gruns um enchondroma í hægri hæl. Þann X var skráð að myndir sýndu [...] og var aðgerð framkvæmd  X þar sem stórt holrúm í hægra hælbeini var skafið út og í það pakkað beini úr beinabanka. Umsækjandi fékk endurkomu æxlisins og gekkst undir aðra aðgerð X þar sem holrúm var skafið út og pakkað í það beini. Umfang þess holrúms var mun minna en það hafði verið í fyrri aðgerðinni. Eftir þetta hefur umsækjandi verið með minni endurkomur æxlisins og þá fengið meðferð með innspýtingu lyfja hjá röntgenlækni.“

Kærandi geri athugasemdir við greinargerð Heilsugæslunnar C, dags. 1. júlí 2017, og vegna þeirra vilji stofnunin koma eftirfarandi á framfæri.

Vegna athugasemda kæranda við lið 9 sé tekið fram að ekki hafi verið annað að sjá við skoðun en eymsli við hásin. Ekkert athugavert hafi verið að finna þá við skoðun annað en þreifieymsli. Ekki verði talið óeðlilegt að byrja á að veita almennar ráðleggingar eins og gert hafi verið en bíða með rannsóknir þar til ljóst væri orðið að einkenni yrðu meira langdregin. Þetta hafi hins vegar ekki verið fært í tal við heimilislækni aftur, enda þau vandamál sem aðallega hafi verið forsenda samskipta við heimilislækni á þessum tíma annars eðlis og alvarleg út af fyrir sig. Kærandi kveðst ekki hafa rætt verkina aftur við heimilislækni, fyrst og fremst vegna þess að hún hafi treyst greiningu hennar og ráðleggingum. Þá hafi greiningin ekki verið háð skilyrðum, þ.e. að úrræði væru reynd í ákveðinn tíma áður en staðan yrði tekin aftur. Engu að síður telji stofnunin það liggja í hlutarins eðli að læknir geti ekki veitt meðferð vegna einkenna sem sjúklingur nefni ekki þar sem hann hafi aðeins einu sinni áður nefnt þau.

Vegna athugasemda kæranda við lið 19 sé tekið fram að ekkert athugavert hafi verið að finna þá við skoðun annað en þreifieymsli. Ekki verði gerð sú krafa til heimilislæknisins að hún hefði átt að greina kæranda með [...] út frá þessari einu komu X.

Kærandi telji að lítil eftirfylgni hafi verið á Landspítala sem hafi leitt til þess að allt ferlið hafi tekið lengri tíma. Stofnunin taki ekki undir það sjónarmið heldur telji þvert á móti að þeirri meðferð sem kærandi hafi fengið hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Ekki verði séð að önnur meðferð hefði skilað betri árangri. Þá verði ekki talið að núverandi einkenni kæranda sé að rekja til meðferðar sem hún hafi fengið á Landspítala heldur verði þau rakin til afleiðinga af erfiðum grunnsjúkdómi en ekki til tafar á greiningu, meðferð eða skorti á meðferð.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 17. mars 2017, segi meðal annars að við eftirlit eftir fyrstu aðgerðina hafi komið í ljós að bæta þyrfti meira beini í holrými. Kærandi geri athugasemd við þetta atriði en hún hafi mætt í sex mánaða eftirlit X og þá kvartað undan sárauka í fæti við ástig. Fram komi að röntgen hafi sýnt að beinið hafi fengið meiri scleroseringu í sig en það séu hvergi neinar cystiskar breytingar. Ákveðið hafi verið að hún kæmi eftir hálft ár og færi í röntgenmyndatöku áður. Sex mánuðum síðar eða X hafi kærandi mætt í endurkomu til læknisins en þá komið fram að hún hafi leitað á slysadeild Landspítala X vegna skyndilegra verkja í fæti. Í þeirri komu hafi verið tekin sneiðmynd af hælnum sem hafi sýnt að beincystan væri komin aftur í gang og búin að éta upp að minnsta kosti 2/3 af því beini sem hafi verið sett inn í fyrri aðgerð. Það hafi því verið ákveðið í endurkomu í X að kærandi þyrfti að gangast undir aðra aðgerð, sem hafi verið framkvæmd í X. Með vísan til þessa geri kærandi athugasemd við að ef til vill hefði verið betra að hún hefði gengist undir segulómun á fæti í fyrstu endurkomum hennar á Landspítala eftir fyrstu aðgerðina í staðinn fyrir röntgenmyndatöku, sem virðist ekki hafa greint endurkomu æxlisins eins vel og segulómun. Þá hefði verið hægt að bregðast fyrr við með viðeigandi meðferð.

Stofnunin telji ekkert athugavert við þá meðferð sem kærandi hafi fengið. Allar breytingar í beini, hvort sem um sé að ræða endurkomu blöðru eða gróanda, séu hægar og ekki ástæða til að fylgjast þéttar með. Þá hafi ekki verið ástæða til að gera segulómun, en tölvusneiðmyndir séu mun betri leið til að fylgjast með ástandinu og meta bæði gróanda sem og endurkomu sjúkdóms. Endurkoma sjúkdóms í svona tilvikum sé tiltölulega algeng og ekki óvenjulegt að tvær eða fleiri atrennur þurfi í meðferð. Bæði geti þurft tvær eða fleiri aðgerðir eða bæta við aðgerð sprautumeðferð eins og gert hafi verið í þessu tilviki.

Með vísan til alls ofangreinds séu skilyrði 1.-4. tölul. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna tjóns sem kærandi telur að rekja megi til þess að læknir sem hún leitaði til á Heilsugæslunni C á árunum X til X hafi á þeim tíma ekki greint [...] sjúkdóm sem hún greindist með á árinu X. Jafnframt telur kærandi að rekja megi líkamstjón hennar til meðferðar og eftirfylgni á Landspítala í kjölfar greiningar sjúkdómsins.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs, eru þannig ekki bótaskyldar en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Hún telur að ekki hafi verið rétt staðið að greiningu á sjúkdómi hennar þegar hún leitaði til Heilsugæslunnar C á árunum X til X vegna einkenna sinna. Einnig telur hún að mistök hafi átt sér stað við eftirfylgni og meðferð á Landspítala í kjölfar greiningar á sjúkdómi hennar.

Fyrir liggur að kærandi leitaði til Heilsugæslunnar C þann X og kvartaði undan verk í hægri fæti sem hún var búin að finna fyrir í eitt ár. Í komunótu heilsugæslunnar þann dag segir: „Eymsli aftan á hásin og hliðlægt við. Ekki áberandi þroti. Ráðl v skó og hita, annars etv þjálfun.“ Í nótu Landspítala, dags. X, kemur fram að segulómun (MRI) hafi sýnt að kærandi væri með [...], sem er [...], í hægri fæti. Hún hafi verið í D þar sem hún hafi verið send í myndrannsóknir sem sýndu sjúkdóminn. Kærandi gekkst undir aðgerð X á Landspítala og samkvæmt aðgerðarlýsingu var æxlisvefur skafinn út í heild sinni og fyllt með beinmjöli. Kærandi mætti í eftirlit á Landspítala X þar sem hún lét vel af sér og leit röntgenmynd mjög vel út. Kærandi mætti næst í eftirlit X og sýndi röntgenmynd að beinið hafði fengið herðingu (scleroseringu) í sig en blöðrubreytingar voru ekki sjáanlegar. Þá mætti kærandi í eftirlit X. Samkvæmt nótu þann dag leitaði kærandi til bráðadeildar X vegna skyndilegra verkja í fæti. Þá var tekin sneiðmynd sem sýndi að beinblaðran hafði tekið sig upp og var búin að éta upp að minnsta kosti 2/3 af því beini sem hafði verið innsett. Engin merki voru um brot á beinskel (cortex). Kærandi greindi frá því X að umræddir skyndiverkir hefðu horfið jafn snöggt og þeir komu. Jafnframt greindi hún frá því að hún væri búin að vera með ákveðin óþægindi síðan um sumarið. Tekin var ákvörðun um að kærandi færi í opna aðgerð með endurútskafi og endurígræðslu beins. Sú aðgerð var framkvæmd X. Samkvæmt aðgerðarlýsingu var hreinsað út úr [...] í hægra hælbeini, gamla beinið var nánast horfið, smá eyja af beinhersli (sclerosis) var eftir í miðjunni sem var fjarlægð og sett inn ferskt bankabein. Kærandi mætti í eftirlit eftir aðgerðina X og tekið var fram í göngudeildarnótu þann dag að til hefði staðið að taka tölvusneiðmyndir (CT) en vegna verkfalls hefði það ekki verið gert. Samkvæmt sjúkraskrárfærslu X sýndu tölvusneiðmyndir tvo litla „polla“ og var pöntuð ástunga. Samkvæmt göngudeildarskrá X sýndu tölvusneiðmyndir talsvert stóra blöðru ofan til og miðlægt og óskað var eftir herðingu (scleroseringu) sem gerð var með ástungu. Samkvæmt göngudeildarskrá, dags. 7. mars 2017, mætti kærandi í eftirlit og sýndu tölvusneiðmyndir mjög góðan gróanda.

Í greinargerð meðferðaraðila á Heilsugæslunni C, dags. 1. júlí 2017, segir meðal annars:

„Viðtal X út af öðru en ræddi m.a. verk í hægra fæti í 1 ár. Ekkert var að sjá við skoðun annað en eymsli við hásin. Ekki þroti, roði, eða skekkja. Fékk ráðleggingar varðandi val á skóm og sjúkraþjálfun, enda grunur um verk frá hásin. A ræddi ekki verki í fótum aftur, né er þeirra getið í læknabréfum frá geðdeild LSH eða slysadeild LSH þar til barst læknabréf frá bæklunarskurðdeild LSH um aðgerð í X.“

Í greinargerð meðferðaraðila á Landspítala, dags. 17. mars 2017, segir meðal annars:

„Greining hennar vandamáls fór ekki fram út í bæ heldur í [...] LSH, en trúnaðarlæknir D sendi okkur fyrirspurn með bréfi og vísaði í myndir teknar í DM. Niðurstaðan var sú að um svokallað [...] væri að ræða, en það er [...]. Í hennar tilviki var um hægra hælbein að ræða. Vanalega er hægt að bræða slíkan vöxt niður með scleroserandi lyfi eins og hefðbundna æðahnúta. Hins vegar var allt hælbeinið undirlagt, þannig að aðeins umgjörðin stóð eftir. Ég taldi því réttast að byrja meðferðina með því að fylla holrýmið með beingrafti og síðan taka til scleroseringar á því sem eftir stæði.

Fyrir báðar aðgerðirnar talaði ég mjög vandlega við A og upplýsti um nauðsynlega meðferð og aðgerð sem og eftirstöðvum sem væru undantekningarlaust dofi í og neðan við aðgerðarsvæði. Fyrsta aðgerðin gekk mjög vel. Við eftirlit koma í ljós að bæta þyrfti meira beini í holrýmið – sú aðgerð gekk einnig vel. Við áframhaldandi eftirlit komu fram nokkrar smá holur sem ákveðið var að laga með scleroseringu. Á þeim tímapunkti fékk ég aðstoð frá myndgreiningardeild (G) sem einnig gerði endurteknar innsprautur í gegnumlýsingu. Eftir eina þeirra kom dofi í ilina (einnig þekkt) sem lagaðast aftur með tímanum.

Við síðast eftirlit þann X, segir: ½ árs eftirlit með CT frá síðustu scleroseringu á hælbeininu. A kveðst vera búin að vera verkjalaus frá áramótum; segir það ótrúlegan létti eftir X ár. Gengur hækjulaus, óhölt og er lyfjalaus. Hællinn lítur eðlilega út sbr. við þann vinstri. Ekki óeðlilega heitur eða bankaumur. Skyn komið tilbaka í ilina en smá skrýtið að utanverðu, neðan við skurðinn. CT sýnir mjög góðan gróanda; smá hola fyrir miðju og medialt og smá holur lateralt, en hvergi holrými á þungaberandi svæði. Óskar eftir að koma aftur. Skrifum bréf með endurkomu og CT hæ fótur áður eftir 6 mán.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt sjúkraskrárfærslum heilsugæslunnar komu einkenni kæranda frá hæl aðeins einu sinni til tals þar eða þann X. Þá var talið að einkenni væru frá hásin og gefnar almennar ráðleggingar í samræmi við það. Ekki gafst síðan tilefni á heilsugæslu til að endurskoða þessa greiningu og meðferð eins og vænta má að hefði orðið úr, hefði kærandi kvartað áfram við lækna heilsugæslunnar um óþægindi þrátt fyrir reynda meðferð. Undirliggjandi [...] greindist síðan á hælbeini og leiddi það til skurðaðgerðar á Landspítala. Endurtaka þurfti skurðaðgerð þar og síðar að beita ástungumeðferð til að komast að fullu fyrir meinið en slíks þarf oft með við æxlisvöxt af þessu tagi og telst þetta því eðlilegur gangur. Af gögnum málsins fær úrskurðarnefnd þannig ráðið að rannsóknum og meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að bótaskylda sé ekki fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. nóvember 2017, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótum til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson