Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 604/2022

Miðvikudaginn 8. mars 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 28. desember 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. desember 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta honum örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 4. október 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 27. desember 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. apríl 2022 til 31. mars 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. desember 2022. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 23. janúar 2023, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. janúar 2023. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hann sé ósáttur við vinnubrögð Tryggingastofnunar ríkisins varðandi ferli umsóknar hans um örorkulífeyri. Kærandi hafi verið metinn 100% öryrki hjá Frjálsa lífeyrissjóðnum. Hann sé ekki í sínu besta ástandi líkamlega og andlega. Kærandi hafi fengið höfnun hjá Tryggingastofnun án skoðunar. Síðar hafi hann fengið endurskoðun á þeirri ákvörðun og verið boðaður í örorkumat hjá B lækni.

Örorkumat B læknis sé ekki í samræmi við ástand kæranda. Kærandi sé greindur með áfallastreituröskun, ofsakvíða og kvíða. Þegar kærandi hafi gengið inn í viðtalið hjá skoðunarlækni hafi læknirinn beðið hann um að taka af sér hattinn og heyrnartólin þar sem læknirinn hafi haldið að kærandi væri að taka viðtalið upp með myndavél. Þessi atburðarrás lýsi ekki fagmannlegum vinnubrögðum af hálfu læknisins og hafi komið kæranda í kvíðaástand. Viðtal skoðunarlæknis við kæranda hafi ekki verið samtal heldur einungis í formi já og nei spurninga. Læknirinn hafi ekki viljað heyra útskýringar og hafi farið lítið yfir bæði líkamlega hlutann og þann andlega. Í viðtalinu hafi kærandi einungis verið beðinn um að setjast í stól og standa upp sem kærandi hafi átt erfitt með að gera. Þar að auki hafi kærandi verið látinn lyfta höndunum upp fyrir axlir sem hann hafi ekki getað framkvæmt. Í viðtalinu hafi kærandi upplifað að viðtalið væri formsatriði til að koma sér út. Niðurstaða skoðunarlæknis í skoðunarskýrslu hafi verið engin stig í líkamlega hluta örorkumats og fimm stig í þeim andlega.

Kærandi geti sýnt fram á skýrslur úr myndgreiningum og staðfestingar frá sérfræðilæknum. Bak kæranda sé búið að mynda með samfallna hryggjarliði á nokkrum stöðum sem valdi honum verkjum og ekki sé hægt að bæta úr. Herðarblað kæranda hafi færst til eftir vinnuslys sem hafi átt sér stað fyrir fjórum árum. Í kjölfar þess beiti kærandi sér rangt sem ekki sé hægt að laga. Kærandi hafi tvíkjálkabrotnað ungur sem valdi því að hann sé dofinn í andlitinu. Brotið hafi valdið stöðugri spennu framan í hálsi sem myndi bólgur, en hann sé í sjúkraþjálfun við því. Einnig sé kærandi með tvíslitinn liðþófa. Kærandi glími við hjartasjúkdóminn Cardiomyopathy sem hann sé á lyfjum við. Þar að auki sé kærandi á lyfjum við astma og á lyfjum vegna þindarslits.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. [27. desember] 2022, með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið uppfyllt. Færni til almennra starfa hafi engu að síður verið talin skert að hluta og því hafi læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk verið talin uppfyllt. Örorka hafi því verið metin 50% tímabundið frá 1. apríl 2022 til 31. mars 2024.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 fremur en örorkustyrk samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Tryggingastofnun taki fram að kærandi sé nú að frá greiðslur endurhæfingarlífeyris frá stofnuninni samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 3. gr. reglugerðar um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Engin geti notið fleiri en einnar tegundar greiðslna sama eðlis, sbr. 48. gr. laga um almannatryggingar. Kæranda hafi því verið boðið með símtali frá Tryggingastofnun að þiggja endurhæfingarlífeyri í stað örorkustyrks og sé það mat afturvirkt og framvirkt frá 1. ágúst 2022 til 31. maí 2023.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt b-lið 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laganna meti Tryggingastofnun örorku umsækjenda um örorkubætur og sé það gert í samræmi við sérstakan örorkumatsstaðal sem kveðið sé á um í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Í 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar komi einnig fram að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Í samræmi við ákvæðið sé það liður í verklagi Tryggingastofnunar við afgreiðslu umsókna um örorkumat að skoða hvort endurhæfing sé fullreynd áður en til örorkumats komi. Stofnuni leggi sjálfstætt mat á gögn málsins. Þannig geti endurhæfingaraðili til dæmis talið að ekki verði lengra komist á vegum hans en geti vísað á önnur úrræði.

Í læknisvottorði eigi að koma fram hvort búast megi við að færni aukist með læknismeðferð, eftir endurhæfingu eða með tímanum. Í gögnum sem berist til Tryggingastofnunar geti verið óvissa um hvort meðferð/endurhæfingu sé að fullu lokið. Ef heildarmat Tryggingastofnunar, út frá öllum fyrirliggjandi gögnum, bendi til að endurhæfing sé ekki fullreynd, sé synjað um örorkumat. Ef umsókn um örorkumat sé synjað á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd geti reynt á endurhæfingarlífeyri, sbr. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sem hafi verið breytt með 11. gr. laga nr. 120/2009. Þar komi fram að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að átján mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma og slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir þeim greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna úr sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Í 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé síðan veitt heimild til að framlengja greiðslutímabilið um allt að átján mánuði ef sérstakar aðstæður séu fyrir hendi, þannig að greiðslutímabil endurhæfingarlífeyris geti að hámarki varað í 36 mánuði og eftir lagabreytingar síðustu áramót í allt að fimm ár.

Í 51. gr. laga um almannatryggingar segir að bætur, sem ætlaðar séu bótaþegum sjálfum, greiðist ekki ef hlutaðeigandi vanræki að fara að læknisráðum eða neiti að hlíta fyrirmælum um þátttöku í þjálfun eða starfsnámi sem bætt geti afkomu hlutaðeigandi eða búið hann undir nýtt starf.

Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjenda skoðuð heildstætt af sérfræðingum og starfsfólki Tryggingastofnunar og metin sjálfstætt út frá þeim gögnum sem hafi verið aflað eða lögð fram. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókninni og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri þann 19. desember 2022. Þeirri umsókn hafi verið synjað þann 27. desember 2022 á grundvelli skoðunarskýrslu, dagsettri sama dag. Meðfylgjandi umsókninni hafi verið svör kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 12. og 14. október 2022, og læknisvottorð, dags. 2. október 2022, frá C lækni.

Út frá læknisvottorðinu sé ljóst að andleg færni sé takmörkuð þar sem kærandi þjáist daglega af kvíða sem hann hafi að hluta til þróað með sér frá því í æsku. Í sama læknisvottorði sé einnig tekið fram að kærandi sé líkamlega mjög hraustur en sjúkrasagan sýni áföll og áverka úr slysum.

Þau gögn sem hafi verið litið til við úrlausn málsins séu fyrst og fremst læknisvottorðin og sjúkrasagan. Önnur gögn sem hafi skipt máli séu spurningalistarnir með umsókn um örorku, dags. 12. og 14. október 2022, sem og skoðunarskýrsla örorkumatslæknis, dags. 27. desember 2022.

Örorkulífeyrir sé að mati sérfræðinga Tryggingastofnunar ekki rétt úrræði fyrir einstaklinga í sambærilegri stöðu og kæranda, jafnvel þó að örorkan sé einungis ákveðin til stutts tíma. Þess í stað verði kærandi að leita úrræða til að ráða bót á vanda sínum. Ýmsar leiðir séu færar í því sambandi og ákjósanlegt sé að fagfólk innan heilbrigðiskerfisins vísi kæranda á þau úrræði sem talin séu heppilegust.

Tryggingastofnun leggi áherslu á að stofnunin meti sjálfstætt færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa.

Við mat á umsóknum um örorkulífeyri sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Hvert mál sé því metið sjálfstætt af sérfræðingum Tryggingastofnunar og metið í samræmi við gildandi lög og reglur út frá fyrirliggjandi gögnum.

Tryggingastofnun sé í ákvörðunum sínum bundin af jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar, sbr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, sem kveði á um að stjórnvöld skuli gæta samræmis og jafnræðis. Læknateymi og aðrir sérfræðingar Tryggingastofnunar telji að niðurstaða málsins sé í samræmi við þá venju sem skapast hafi við úrvinnslu sem eigi stoð í gildandi lögum og reglum.

Tryggingastofnun hafi ekki talið endurhæfingu kæranda fullreynda. Það sé metið með hliðsjón af reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris og lögum um félagslega aðstoð. Tryggingastofnun skuli meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt sé upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni í framtíð einstaklings, sbr. 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar. Á þeim forsendum og þar sem það hafi þótt liggja fyrir að ýmsir endurhæfingarmöguleikar væru í stöðunni fyrir kæranda og þegar í gangi samkvæmt gögnum málsins, hafi Tryggingastofnun ráðlagt kæranda að sækja um endurhæfingarlífeyri. Að mati stofnunarinnar myndi endurhæfingarlífeyrir stuðla að aukinni vinnugetu kæranda í framtíðinni og ef það gengi ekki eftir, væri hægt að sækja um örorkulífeyri að nýju.

Við meðferð málsins hafi Tryggingastofnun farið aftur yfir gögn málsins. Stofnunin telji að ekki sé um ósamræmi að ræða eða að ný gögn um versnandi heilsufar kæranda hafi komið fram.

Niðurstaða viðtals hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar, dags. 27. desember 2022, sé að mestu leyti í samræmi við læknisvottorð, dags. 2. október 2022, ásamt spurningalistum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 10. og 12. október 2022, sem hafi einnig verið lagðir til grundvallar við matið.

Á grundvelli allra fyrirliggjandi gagna hafi verið talið í örorkumati Tryggingastofnunar, dags. 28. desember 2022, þar á meðal vegna skýrslu skoðunarlæknis ásamt öðrum gögnum málsins, að skilyrði staðals um hæsta örorkustig samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar væru ekki uppfyllt þar sem kærandi hafi hlotið fimm stig í andlega hluta matsins en engin stig í þeim líkamlega. Í andlega hluta matsins hafi kærandi verið metinn til fimm stiga þar sem hann kjósi að vera einn í sex tíma eða lengur á hverjum degi og þar sem andlegt álag hafi átt þátt í því að kærandi lagði niður starf. Auk þess gefist kærandi upp vegna þreytu, áhuga- og sinnuleysis. Á þeim grundvelli, auk annarra gagna máls, hafi kæranda verið metinn örorkustyrkur til tveggja ára samkvæmt 19. gr. sömu laga. Kærandi hafi verið ósáttur við þá niðurstöðu og hafi stofnunin því ráðlagt honum að sækja frekar um endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Niðurstaða Tryggingastofnunar sé sú að afgreiðslan á umsókn kæranda, þ.e. að synja honum um örorkulífeyri að svo komnu máli en veita örorkustyrk, hafi verið rétt ákvörðun á þeim tímapunkti miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin byggist á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglum.

Kæranda málsins hafi verið leiðbeint um að sækja um endurhæfingarlífeyri, sem hafi verið veittur til kæranda málsins þann 6. janúar 2023 á grundvelli umsóknar, dags. 30. desember 2022, og læknisvottorðs frá 2. október 2022, sem jafnframt hafi innihaldið endurhæfingaráætlun.

V.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta honum örorkustyrk vegna tímabilsins 1. apríl 2022 til 31. mars 2024. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 2. október 2022. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„ANXIETY DISORDER/ANXIETY STATE

EFTIRSTÖÐVAR EFTIR SLYS

CARDIOMYOPATHY, UNSPECIFIED

TESTICULAR HYPOGONADISM NOS

ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER

STREITURÖSKUN EFTIR ÁFALL

VEIKUR Í ÚTLIM

HÁÞRÝSINGUR

MAGA- VÉLINDA-BAKFLÆÐISSJÚKDÓMUR

EFTIRSTÖÐVAR LÍKAMSÁRÁSA

AÐRAR FÆLNIKVÍÐARAKSANIR

BLANDIN KVÍÐA- OG GEÐLÆGÐARRÖSKUN“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Grunnskóli. Kláraði menntaskóla og viðskiptafræði í bandaríkjunum

Var meira og minna í verslunrgeiranum. Var með í að opna F og síðan D sem aðstoðar framskæmdstjóri báðum stöðum

Klemmdist milli gáma í D. X. Allt verið aukið niður á við síðan.

Hékk þar inni í vinnu til Október 2018.

Treysti sér þá ekki lengur í verslunargeiranum vegna verkja og einni mikill kvíði og spennu.

Verkir ofan í það. Almenn vanlíðn. Örmögnun almenn. Útbrunninn þar

Síðan söluráðgjafi á F 2-3 mánuði

Fór síðan að hjá sjálfum sér við G. Menntaði sig í því. þar til hann gat ekki unnið meir 1.4.2022

Hefur þannig verið í skólum og síðan að vinna nær alla tíð nær upp á dag, fram til að hann gat ekki meri 1.4.2022

Í raun verið í endurhæfingu frá þeim tíma

Verið að reyna við G og á sama tíma verið í ræktinni, farið til sjúkraþjáflara og rætt við geðlækni og sálfræðing reglulega.

En nú er komið að því að hann treystir sér ekki til meiri vinnu.

Verið effectift/launalega alveg frá vinnu frá 1.4.2022

Var með skerta vinnugetu árin þar á undan.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Líkamlegar verið mjög hraustur. Mikill almennur kvíði og heilsukvíð frá unga aldri. Versnaði er ráðist var á hann X ára. Tvíkjálkabrotinn. 20% örorka eftir það En fékk aldrei geritt. Lögfræðingur mun hafa klúðrað því máli skv A Fóbiur og andleg vanlíðan. Verkkvíði og framtaksleysi. Getur ekki svarað símum og slíkt. Fóbíur. Kemst til dæmis ekki gegnum Hvalfjarðar göngin vegna innilokunarkenndar. En þó fungeraði hann í vinnu og persónulegu lífi þar til að hann varð fyrir öðru líkamlegu áfalli. Kelmmdist milli gáma í vinnu hjá D árið X. Hann slasaðist þá líkamlega og situr eftir með verk og hreyfiskerðingu hægri öxl. Búinn að fara til bæklunarlæknis. En ekki hefur tekist að komast fyrir verkina. Þetta hafur aukið enn á kvíða og heilsukvíðann hjá A.

Er þegar í talsverðu prógrammi til enduræfingar og varla á það bætandi. Er í viðtölum við E, Geðlækni. Kringlunni. Viðtöl við sálfræðing. Er nú á leið í áfallteymi. Og stundar sjálfur hreyfingu/líkamsrækt ásamt því að taka í parketiði eins og hann getur.

Orsakir óvinnufærni eru að hluta Verkir og hreyfiserðing hægri öxl og herðablaði. Miklar myalgiur og teninitar. Aðallegar er það þó kvíði, og spenna.Fóbíur. Verður mjög þreyttur við samfelld andleg átök.

Að mínu mati og geðlæknis mundi Endurhæfing hjá VIRK ekki bæta neinu við í þessu tilfelli Ekki líkur til að A komist til vinnu á næstunni.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„X ára kk. Líkamlega hraustur að sjá að mestu. Þó skýr hreyifskering vegna verkja í hægir öxl. Miklar myalgiur og teninitar. Hæð 180: Þ:83 kg. Hjarta-lungu ok. Önnur líkamleg skoðun án ats. Bþ 129/78 P- 56

Vel vakandi og skýr. Eðlilega til hafður og snyrtur. Þreytulegur. Áberandi hraður og tættur. Innri órói og lækkað geðslag.

Greinir svolítið samhengislausst frá, en reynir eftir getu og gefur ágætann kontakt. Alveg rauntengdur. Leiður yfir ástandinu en ekki lífshætta nú.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 4. janúar 2022 og ekki megi búast við að færni aukist. Í athugasemd varðandi vinnufærni kæranda segir:

„A hefur ekki farið gegnum ViIRK. Það er mitt mat og annara meðferðaraðila að það mundi engu skila í viðbót það sem búið er verið að vinna. Er þegar í talsverðu prógrammi. Er í viðtölum við E, Geðlækni. Kringlunni. Viðtöl við sálfræðing. Er nú á leið í áfallteymi. Og stundar sjálfur hreyfingu/líkamsrækt“

Einnig liggur fyrir endurhæfingaráætlun, undirrituð af C, dags. 29. desember 2022. Í greinargerð frá endurhæfingaraðila segir:

„[…] .Lenti síðan í gámaslysi árið X, fékk á sig hurð í mikilum vindi og klemmdist illa. Fékk áverka á bak og herðablað og einnig verið slæmt. Stóra vandamálið að andleg einkenni hans versnuðu mikið við þetta. Fór að fá ofsakvíðaköst í framhaldinu sem eru ennþá, minnkað en var áður oft á dag. Kominn á lyf sem hafa hjálpað eitthvað. Reyndi að vinna eh eftir þetta en ekkert gekk. Verið í samtalsmeðferð og einnig hjá E geðlækni. Búinn að vera í sjúkraþjálfun einu sinni í viku, og zoloft eina á dag. Ekki með alvarleg þunglyndiseinkenni í dag. Á mjög erfitt með að svara síma og þarf að tékka á hlutum. Óboðnir gestir heim erfiðir,meira að segja móðir hans og þarf helst að undirbúa sig. Kemst ekki í flugvél lengur,fastur inni og hræddur við að fá ofsakvíðaköst. Zoloftiðtekur það versta , gat ekki en getur farið í umferðina,sund o.s.frc. Slæmur í öxl,herðablaði efitr gámaslys. Og verki í mjóbaki,með cardiomyopathiu,fylgt eftir af hjartalækni. Að taka lopress. Einnig með astma og þindarslit.

Staðan gagnvart vinnu er ekki góð. Megin ástæðan andleg en einnig líkamleg einkenni. Áfallastreitueinkenni,þolir illa hljóð,forðun og kvíðatilfinning við ýmisleg sem tengist líkamsárásinni. Tengir bæði við árásina og slysin. Kvíðaeinkenni, að fara eitthvað ,nýjar aðstæður,getur ekki verið í bíl ef annar keyrir og forðast ýmsar aðstæður. Ekki farið úr bænum í mörg ár. Göngin honum erfið. Líkamlega staðan ekki góð . mismunandi milli daga,verstur í öxl og baki og þarf að fara í aðgerð á hvné vegna liðþófa.Með samfallna liði í mjóbaki.Með Verki í baki sem versna við álag og þarf að gæta sín. Einnig með verki í kjálka.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann glími við áfallastreituröskun, ofsakvíða, kvíða og líkamlega verki í hægri öxl og baki út frá herðablaði. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfitt með að sitja á stól þannig að hann fái verk í bakið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfitt með að standa upp af stól þannig að hann geti staðið upp en fái verki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann geti beygt sig eða kropið þannig að hann fái verki í bakið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að í kjölfar þess að ganga í stiga glími hann við mæði og þreytu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að hann fái verki við að lyfta upp höndunum sem valdi því að hægra herðablaðið festist og hafi oftast í för með sér sinadrátt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hann fái verk við að lyfta höndunum upp sem valdi því að hægra herðablaðið festist sem hafi oft í för með sér sinadrátt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hann fái verk í bakið, herðablað og öxl. Kærandi svarar spurningu um geðræn vandamál þannig að hann glími við áfallastreituröskun, ofsakvíðaköst og kvíða. Í athugasemdum kæranda með spurningalista kemur fram að hann sé með X börn á framfæri.

Skýrsla B skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 21. desember 2022. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki setið á stól lengur en í tvær klukkustundir. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Þar að auki metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki tekið upp og borið tveggja kílógramma poka af kartöflum. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir andlega færniskerðingu kæranda þannig að hann kjósi að vera einn í sex tíma á dag eða lengur. Að mati skoðunarlæknis átti andlegt álag eða streita þátt í að kærandi lagði niður starf. Að mati skoðunarlæknis finnst kæranda oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Þar að auki metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Að öðru leyti telur skoðunarlæknis að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„181 sm og 79 kg. Hreyfir sig lipurlega. Situr eðlilega í viðtalinu. Stendur upp án þess að styðja sig við. Kemst með fingur að miðjum leggjum við framsveigju. Bolvinda eðlileg. Vægur stirðleiki í vinstri öxl, kemst í 120 gr. í fráfærslu og getur með herkjum haldið þeirri hönd fyrir aftan hnakka. Hægri öxl eðlileg.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Glímir við áfallastreituröskun eftir líkamsárás, kvíða og ofsakvíði sem hefur verulega dregið úr. Ennfremur saga um ýmiss konar fóbíur.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„1. Sjálfbjarga. Þarf enga utanaðkomandi aðstoð. Kurteis. Missir ekki stjórn á skapi sínu. Finnst gott að vera innan um fólk en bara sumt. Ekki félagsfælinn. Gengur vel að lesa í aðstæður og halda uppi samskiptum við fólk. Ekki pirraður. Þörf fyrir einveru. Forðast áreiti. 2. Hætti að vinna af andlegum ástæðum frekar en líkamlegu. Fær ekki ofsakvíðaköst lengur. Gengur í öll venjuleg verk heima. Gerir það sem þarf að gera. Þolir allar breytingar. Ekki OCD einkenni. Vaxa hlutir í augum. Virkur á daginn. 3. Er í einkaþjálfun og sjúkraþjálfun. Finnst hann vera lífsglaður og andlega hress. Frestar ekki mikið hlutum. Ekki sveiflóttur á geði. Snyrtilegur og hefur fataskipti. Sefur ekki vel, sofnar vel. Slitróttur svefninn. Vaknar oftast ekki úthvíldur. 4. Hægt að treysta honum. Ábyrgðartilfinning er til staðar. Hefur oftast eitthvað fyrir stafni. Les lítið, á erfitt með að einbeita sér. Hlustar á tónlist í heyrnartækjum. Skert áreitisþol. Má ekki fugl skíta á þakið. Alltaf eitthvað að dunda sér. Ekki mörg áhugamál, fer í ræktina. Vinnur mikið í garðinum heima. Fer í ræktina daglega.“

Í athugasemdum segir:

„X ára karlmaður með sögu um geðræn einkenni og líkamleg. Ekki er fullt samræmi á milli þess sem fram kemur í læknisskoðun og sögu og þess sem fram kemur í spurningalista.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið á stól lengur en í tvær klukkustundir. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt staðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki tekið upp og borið tveggja kílógramma kartöflupoka. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er líkamleg færniskerðing kæranda því ekki metin til stiga. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kjósi að vera einn í sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag eða streita hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þar að auki metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda því metin til fimm stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja, án þess að byggja á staðli, ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að geðræn vandamál valdi kæranda ekki erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Í endurhæfingaráætlun, vottaðri af C lækni, dags. 29. desember 2022, kemur fram að kærandi eigi í erfiðleikum með að fá óboðna gesti í heimsókn, jafnvel þótt það sé móðir hans og þurfi hann að undirbúa sig undir heimsóknir. Í endurhæfingaráætluninni, sem og læknisvottorði C, dags. 2. október 2022, kemur fram að kærandi eigi í erfiðleikum með að svara í síma. Að mati úrskurðarnefndar gefur framangreint til kynna að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Ef fallist yrði á það fengi kærandi tvö stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að svefnvandamál hafi ekki áhrif á dagleg störf kæranda með þeim rökum að kærandi eigi að jafnaði ekki erfitt með svefn. Í lýsingu á dæmigerðum degi í skoðunarskýrslu kemur fram að kærandi sofi ekki vel. Jafnframt segir að svefn hans sé slitróttur og hann vakni oftast ekki úthvíldur. Að mati úrskurðarnefndar gætir því nokkurs misræmis innan skoðunarskýrslu varðandi svefn kæranda. Ef fallist yrði á að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Þrátt fyrir að kæranda væri veitt stig fyrir þessi atriði myndi það hins vegar ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera aðrar athugasemdir við skoðunarskýrslu en þær sem að framan greinir og leggur hana að öðru leyti til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi hefði að hámarki getað fengið átta stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni en engin stig úr líkamlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir