Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 291/2018

Miðvikudaginn 5. desember 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 14. ágúst 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. júní 2018 um að synja umsókn hennar um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 18. apríl 2018, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferða kæranda frá B til C X 2017 og X og X 2018. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 18. apríl 2018, var samþykkt greiðsluþátttaka vegna bílferðar aðra leiðina frá B til C X 2017. Vegna ferðar í X 2018 óskuðu Sjúkratryggingar Íslands með símtali eftir að kærandi legði fram staðfestingu á því að hún hefði farið ferðina og haft af því kostnað. Stofnunin taldi þau gögn sem bárust ekki styðja að kærandi hefði ferðast frá B í X og synjuðu því umsókn kæranda með bréfi, dags. 8. júní 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. ágúst 2018. Með bréfi, dags. 17. ágúst 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 5. september 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. september 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kæran varðar kröfu um endurgreiðslu kostnaðar vegna ferðar kæranda innanlands. Rökstuðningur fylgdi ekki kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að málið snúist um heimild Sjúkratrygginga Íslands sem finna megi í 5. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 871/2004 um greiðslu ferðakostnaðar sjúkratryggðra innanlands. Þar komi fram að við endurgreiðslu kostnaðar geti Sjúkratryggingar Íslands krafist kvittana fyrir eldsneyti sé eigin bifreið notuð vegna ferðar.

Í málinu hafi Sjúkratryggingar Íslands tekið þá ákvörðun að ekki gæti komið til endurgreiðslu kostnaðar vegna ferðar sem kærandi segist hafa farið frá B til C í X 2018 nema kærandi legði fram staðfestingu á því að hún hefði farið ferðina og haft af því kostnað eins og áskilið sé í 3. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004, sbr. einnig heimild í áðurnefndri 5. mgr. 5. gr.

Ástæður þessarar ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands séu raktar í bréfi sem fylgt hafi kæru. Þar komi einnig fram að stofnunin muni endurupptaka málið leggi kærandi fram fullnægjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði kæranda vegna ferðar frá B til C í X2018.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 871/2004.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á 12 mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 1. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð á vegum heilbrigðisstjórnar eða annarra aðila.

Fyrir liggur í máli þessu að Sjúkratryggingar Íslands samþykktu þátttöku í kostnaði kæranda vegna ferðar hennar frá B til C aðra leið X 2017 eins og heimilt er samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands óskar kærandi ekki eftir greiðslu frekari ferðakostnaðar vegna þeirrar ferðar. Sjúkratryggingar Íslands hafa synjað kæranda um endurgreiðslu vegna ferðar í X frá B til C þar sem stofnunin telur kæranda ekki hafa lagt fram sönnun þess að sú ferð hafi verið farin.

Samkvæmt 5. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 871/2004 skal við endurgreiðslu framvísa farseðlum ef ferð er farin með almenningsfarartækjum og einnig skal framvísa kvittunum fyrir greiðslu annars kostnaðar, s.s. vegna leigu á bifreið. Þá segir í 3. málsl. 5. mgr. 5. gr. að [Sjúkratryggingar Íslands] geti krafist kvittana fyrir eldsneyti ef eigin bifreið er notuð.

Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að Sjúkratryggingar Íslands telji að frásögn kæranda um ferðir hennar á milli B og C hafi verið á fleiri en einn veg og því hafi stofnunin talið nauðsynlegt að nýta heimildina í 5. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar og krefjast kvittana fyrir eldsneyti vegna ferðarinnar. Þá segir að kærandi hafi ekki getað aflað slíkra kvittana þar sem hún noti ekki greiðslukort og hafi ekki gætt þess að geyma kvittanir. Sjúkratryggingar Íslands hafi þá boðið henni að leggja fram aðra sönnun fyrir því að hún hafi farið í umrædda ferð. Fram kemur að kærandi hafi þá ákveðið að leggja fram upplýsingar um að hún hefði tekið peninga úr banka fyrir ferðinni en þau gögn sem hún hafi lagt fram hafi sýnt að kærandi hefði tekið út peninga í D í X 2018. Sjúkratryggingar Íslands hafi talið að framangreind gögn væru ekki nægileg sönnun fyrir því að kærandi hafi ferðast frá B í X 2018.

Ljóst er af skýru ákvæði 5. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 871/2004 að Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að krefjast kvittana fyrir eldsneyti ef eigin bifreið er notuð áður en ferðakostnaður er endurgreiddur samkvæmt reglugerðinni. Úrskurðarnefnd velferðarmála fellst á það mat Sjúkratrygginga Íslands að þau gögn sem kærandi hefur lagt fram séu ekki nægileg til að sýna fram á að hún hafi farið umrædda ferð frá B til C í X 2018.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði staðfest. Kæranda er bent á, líkt og fram kemur í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, að hún geti lagt fram gögn sem styðji að hún hafi farið umrædda ferð og verður ákvörðun stofnunarinnar þá endurskoðuð.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir