Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 605/2020

Miðvikudaginndaginn 24. febrúar 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 20. nóvember 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. október 2020 á umsókn um styrk til kaupa á ferðalyftara.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 19. ágúst 2020, var sótt um styrk til kaupa á ferðalyftara. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. október 2020, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku. Rökstuðningur fyrir ákvörðuninni var veittur með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. október 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. nóvember 2020. Með bréfi, dags. 23. nóvember 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 7. desember 2020, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. nóvember 2020. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um styrk til kaupa á ferðalyftara verði endurskoðuð.

Í kæru segir að rök Sjúkratrygginga Íslands fyrir synjun séu annars vegar þau að kærandi hafi þegar leyfilegt magn hjálpartækja samkvæmt reglugerð nr. 1155/2013 og hins vegar að stofnunin geti tekið ákvörðun um synjanir á grundvelli skýrrar reglugerðar heilbrigðisráðherra og gangi því ekki gegn ákvæðum framangreindrar reglugerðar, með vísan í athugasemdir við samning Sameinuðu þjóðanna um málefni fatlaðs fólks.

Tekið er fram að umsókn kæranda sé um ferðalyftara sem ætlaður sé til notkunar utan heimilis. Um sé að ræða mikið fatlaðan einstakling sem ekki komist á salerni á opinberum stöðum, svo sem í flestum sundlaugum landsins, í frístundum, orlofi (sumarhúsi) eða á öðrum stöðum. Því sé ekki um að ræða notkun á ferðalyftara einungis til afþreyingar. Um sé að ræða nauðsynlegt hjálpartæki fyrir kæranda svo að hún geti notið sjálfsagðra mannréttinda.

Án lyftara geti kærandi ekki ferðast frá heimili sínu nema í mesta lagi tvær til fjórar klukkustundir í senn. Þetta sé vegna þess að kærandi geti ekki farið á salerni og sé því með bleyju, en kærandi losi þvag og saur án þess að láta vita. Það þurfi því að vera hægt fyrir umönnunaraðila að skipta um bleyju utan heimilis og vinnustaðar. Hún komist því ekki frá heimili sínu eða vinnu þar sem hvergi annars staðar sé aðstaða til að skipta um bleyju. Engin aðstaða sé á salernum fyrir fatlaða, hvorki í opinberum byggingum, svo sem sundlaugum, né hjá einkaaðilum, svo sem veitingahúsum. Umönnunaraðili geti því ekki skipt um bleyju án ferðalyftara. Umönnunaraðili geti ekki tekið kæranda úr hjólastól án ferðalyftara. Þetta þýði að kærandi geti ekki verið frá heimili sínu eða vinnustað lengur en í tvær til fjórar klukkustundir í senn. Hún komist því ekki í ferðlag, ekki í sund eða á hestbak, sem sé hennar helsta áhugamál og lýðheilsumál fyrir hana. Ferðalyftari sé kæranda nauðsynleg aðstoð til að takast á við athafnir daglegs líf og til að takast á við umhverfi sitt, viðhalda færni sinni og auðvelda umönnun.

Án ferðalyftara megi því færa rök fyrir því að kærandi sé bundin við heimili sitt og vinnustað sem sé með sérútbúnað fyrir hana. Á aðra staði geti kærandi ekki farið án ferðalyftara.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 1155/2013, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða styrki sé unnt að fá vegna kaupa á hjálpartækjum, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilviki. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.

Í 3. gr. reglugerðar segi: „Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur er ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivist og íþróttir). Tæki til líkamsæfinga flokkast ekki undir hjálpartæki skv. þessari reglugerð.“

Síðar segi í sömu grein: „Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til mikið fatlaðra barna og unglinga sem vegna skólagöngu (leikskóla og grunnskóla) eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum yrðu ella að vera án hjálpartækja sinna daglangt. Skal þá annað hjálpartækið vera til nota á heimili og hitt í skóla eða á stofnun. Hér er að jafnaði um að ræða sérhannaða stóla, standgrindur og göngugrindur.“

Fram kemur að kærandi sé með […]. Hún sé hjólastólanotandi en geti gengið með miklum stuðningi eða í göngugrind með aðstoð.

Í rökstuðningi fyrir þörf á ferðalyftara segi B, sjúkraþjálfari á C, að kærandi sé mikið að fara í ferðir og í sund og að hún geti hvorki nýtt sér almenningslaugar né  almenningssalerni án lyftara. Þess megi geta að slík salerni yrðu að vera stór til að hægt væri að nýta ferðalyftara. Aðstoðarmaður og lyftari krefjist 200 cm snúningsrýmis samkvæmt bókinni Aðgengi fyrir alla.

Í rökstuðningi B, sem hafi fylgt með þriðju umsókn, dags. 2. júní 2020, segi að eitt af áhugamálum kæranda sé að fara í sundlaugar en það geti hún ekki vegna aðstæðna í almenningslaugum. Hún hafi tækifæri og mannskap til þess en sé orðin of þung til að réttlætanlegt sé fyrir starfsfólk að lyfta henni. Það sé því bæði öryggisþáttur fyrir hana sem og starfsfólks að nota til þess lyftara.

Í rökstuðningi B, sem hafi fylgt með fjórðu umsókn, dags. 19. ágúst, segi að sundið sé mikilvægt til að viðhalda þeirri þjálfun sem kærandi fái hjá sjúkraþjálfara því að þannig geti hún æft göngu og að öll þjálfun sé frjálsari í vatni; „þannig liðkist hún og mýkist þar sem hún er með aukna spennu í útlimum“ og að það sé gagnlegt heilsunnar vegna. „Ef horft er til ICF módelsins þá er þar skýrt talað um þátttöku í daglegu lífi sem partur af þjálfun.“

Í 3. gr. reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja nr. 1155/2013, með síðari breytingum, segi að „einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Þá er tiltekið að styrkur sé ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivist og íþróttir). Tæki til líkamsæfinga flokkast ekki undir hjálpartæki skv. þessari reglugerð.“

Í hinu kærða tilviki sé óskað eftir ferðalyftara til að kærandi komist í sund og geti nýtt sér til dæmis almenningssalerni á ferðalögum. Fjallað sé um ávinning sundiðkunar fyrir kæranda, bæði fyrir andlega og líkamlega heilsu hennar, og að sundiðkun sé eitt af aðaláhugamálum hennar. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki heimilt að samþykkja hjálpartækið á þessum grunni. Ferðalyftarinn virðist fyrst og fremst ætlaður til frístundaiðkunar og til að komast í laugina til líkamsæfinga.

Tekið er fram að sundlaugar á höfuðborgarsvæðinu séu misvel búnar með tilliti til aðgengis fyrir alla. Á vef Þekkingarsmiðstöðvar Sjálfsbjargar séu ágætis upplýsingar um aðgengi að sundlaugum og þar megi sjá að fyrir utan þær sundlaugar sem séu sérhannaðar með þarfir fatlaðra í huga bjóði til dæmis Árbæjarlaug upp á gott aðgengi og lyftu út í laug.

Sjúkratryggingar Íslands bjóði upp á tímabundin útlán á ferðalyfturum til ferðlaga, svo sem þegar farið sé í sumarbústað. Það sé þjónusta sem lengi hafi verið boðið upp á einmitt til að mæta þörfum þeirra sem ekki geti tekið lyftarana sína með í ferðalög hér heima sem erlendis.

Í 3. gr. reglugerðar segi að Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt „að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til mikið fatlaðra barna og unglinga sem vegna skólagöngu (leikskóla og grunnskóla) eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum yrðu ella að vera án hjálpartækja sinna daglangt. Skal þá annað hjálpartækið vera til nota á heimili og hitt í skóla eða á stofnun.“ Kærandi hafi fengið samþykkt loftfast lyftukerfi á heimili sitt, bæði á baðherbergi og í svefnherbergi. Hún sé fullorðin og aðstæður hennar falli því ekki undir ofangreint undanþáguákvæði. Af því leiði að kærandi sé með leyfilegt magn hjálpartækja til að lyfta fólki.

Með vísan til framangreinds sé það því mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að samþykkja ferðalyftara og beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á ferðalyftara.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur er ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivistar og íþrótta).

Fjallað er um skilyrði fyrir veitingu styrkja vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð í 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar en þar segir:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til mikið fatlaðra barna og unglinga sem vegna skólagöngu (leikskóla og grunn­skóla) eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum yrðu ella að vera án hjálpar­tækja sinna daglangt. Skal þá annað hjálpartækið vera til nota á heimili og hitt í skóla eða á stofnun. Hér er að jafnaði um að ræða sérhannaða stóla, standgrindur og göngu­grindur.“

Þá segir í lokamálslið 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar:

„Ennfremur er ekki veittur styrkur til að kaupa (auka)hjálpartæki til að hafa á heimili aðstandenda ef viðkomandi býr annars staðar eða á heimavist skóla.“

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Tæki til að lyfta fólki falla undir flokk 1236 og í skýringum við tölulið 123603 segir:

„Hreyfanlegir lyftarar með seglum 100%

(hjálpartæki til að lyfta og flytja hreyfihamlaða í sitjandi, hálfsitjandi eða liggjandi stöðu; burðarhluti úr segli)“

Í umsókn um styrk til kaupa á ferðalyftara, dags. 19. ágúst 2020, útfylltri af B sjúkraþjálfara, er rökstuðningur fyrir hjálpartæki eftirfarandi:

„Þessi umsókn er send aftur inn að ósk forráðamanna sem sækja þá fast á A fái ferðalyftara til umráða.A er með […]. hún getur gengið með miklum stuðningi eða í grind með aðstoð. A er mikið að fara í ferðir og í sund með fjölskyldunni og sótt er um ferðalyftara fyrir hana. Helstu rökin eru þau að t.d. þegar A fer í sund þá eru lyftarar ekki í búningsklefum. Hún getur ekki heldur farið á almennings klósett án lyftara. Ekki ferðast, t.d. súmarbústað eða neitt slíkt.“

Í umsókninni var vísað til óskar um endurupptöku máls, dags. 19. ágúst 2020, sem fylgdi umsókninni þar sem nánari rökstuðning er að finna fyrir umsókninni, en þar segir meðal annars:

„A er ung kona sem er með sjúkdómsgreininguna […]. A getur gengið með mikilli aðstoð í hárri göngugrind en fer annars allra sinna ferða í hjólastól.

Hér er óskað eftir endurupptöku máls A hjá SÍ á þeim grundvelli að ávörðun hafi byggst á ófullnægjandi upplýsingum, sbr. það sem að neðan segir um mikilvægi þess að A geti farið í sund heilsu sinnar, þjálfunar og líðanar vegna, sem og tækifæra til félagslegrar þátttöku og tómstundaiðkunar til jafns við aðra og án aðgreiningar.

Það er, að mínu mati sem og C, mjög mikilvægt til að viðhalda þeirri þjálfun sem A fær hjá sjúkraþjálfara að hún komist reglulega í sundlaug þar sem hún getur æft sig í frekari göngu og fái tækifæri til að hreyfa sig frjálsari en á þurru landi, þannig að hún liðkist og mýkist þar sen hún er með aukna spennu í útlimum. Það er okkar mat að óumdeilanlegt sé að hún hafi mjög mikið gagn af því heilsu sinnar vegna að vera þannig í vatni og mun sjúkraþjálfari leiðbeina þeim sem mun taka þessa þjálfun að sér með henni. Ef horft er til ICF módelsins þá er þar skýrt talað um þátttöku í daglegu lífi sem partur af þjálfun.

Einnig skal bent á að það er eitt af sérstökum áhugamálum A að fara í sundlaugar en hún getur það ekki vegna aðstæðana í almenningslaugum. Hún hefur tækifæri og mannskap til að fara með henni í sundlaugar en það getur þó ekki orðið því að hún er of þung til að réttlætanlegt sé að starfsfólk sé að lyfta henni. Ferðalyftarar eru til þess að hægt sé að ferðast með þá.

Öryggis A og sjálfsmyndar vegna og vegna öryggis starfsfólks sem annast hana er sótt um ferðalyftu til að hún geti komist í sundlaugar og notið þeirrar þjálfunar sem því fylgir og þar með betri líkamlegar og andlegrar heilsu og líðanar. Tækifæri til að fara í sund eru þó ekki aðeins mjög mikilvæg vegna heilsu A og líðanar, heldur afar mikilvægur liður í að gefa henni kost á að nýta tækifæri til tómstundaiðkunar sem öðrrum bjóðast og án aðgreiningar. Allt eru það mjög mikilsverð tækifæri og mannréttindi sem íslenska ríkið hefur skuldbundið sig til að veita fötluðu fólki. Einnig er ljóst að mjög mikil og mikilsverð lífsgæði A eru hér í húfi.“

Sótt er um styrk frá Sjúkratryggingum Íslands til kaupa á ferðalyftara. Fyrir liggur samkvæmt gögnum málsins að kærandi er þegar með loftfast lyftukerfi á heimili sínu. Fram kemur í kæru að á vinnustað kæranda sé aðstaða til að skipta um bleyju en ekki annars staðar og komist hún því ekki frá heimili sínu eða vinnu þar sem umönnunaraðilar kæranda geti ekki tekið hana úr hjólastól án ferðalyftara. Samkvæmt umsókn kæranda og meðfylgjandi rökstuðningi er sótt um ferðalyftara til þess að kærandi geti farið í sund, á almenningssalerni og ferðast, til dæmis í sumarbústað. Einnig segir að mikilvægt sé að kærandi geti farið í sund til þjálfunar, vegna heilsu hennar og líðanar, auk þess sem hún fái þá tækifæri til tómstundaiðkunar.

Úrskurðarnefndin horfir til þess að þegar hefur verið samþykkt greiðsluþátttaka af hálfu Sjúkratrygginga Íslands vegna hjálpartækis til að lyfta fólki eins og í tilviki kæranda, þ.e. loftfasts lyftukerfis. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að af 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013 verði ráðið að meginreglan sé sú að styrkur sé einungis veittur vegna eins hjálpartækis af sömu gerð. Undantekningar séu þó veittar, til dæmis þegar um er að ræða mikið fötluð börn og unglinga sem vegna skólagöngu eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum yrðu ella að vera án hjálpartækja sinna daglangt. Einnig er tekið fram í ákvæðinu að það séu að jafnaði sérhannaðir stólar, standgrindur og göngugrindur sem undanþágan taki til. Úrskurðarnefndin horfir til þess að kærandi er fullorðin og ferðalyftarinn er hvorki ætlaður til notkunar í skóla né þjálfunar- eða dagvistunarstofnun. Tilgangurinn virðist fyrst og fremst vera til þess að kærandi geti farið í sund. Ferðalög eru einnig nefnd en samkvæmt því sem kemur fram í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er boðið upp á tímabundin útlán á ferðalyfturum til ferðalaga. Ekki verður ráðið að ferðalyftaranum, sem sótt er um, sé ætlað að auðvelda kæranda að takast á við athafnir daglegs lífs. Þrátt fyrir að notkun hans í sundi geti án efa verið gagnleg fyrir kæranda verður ekki litið fram hjá skilyrðum 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um að hjálpartæki verði að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Að öllu framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði nauðsynjar, sbr. 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sé ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Því telur nefndin ekki tilefni til að víkja frá meginreglu 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013 um eitt hjálpartæki í tilviki kæranda.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á ferðalyftara er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á ferðalyftara, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir