Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 638/2024

Miðvikudaginn 19. febrúar 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með tölvupósti 2. desember 2024 kærði A, til félags- og vinnumarkaðsráðuneytisins ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 17. september 2024 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 2. september 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 17. september 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Með tölvupósti frá félags- og vinnumarkaðsráðuneytinu 2. desember 2024 var kæran framsend úrskurðarnefnd velferðarmála. Með bréfi, dags. 19. desember 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 8. janúar 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. janúar 2025. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi tvisvar sótt um örorku þar sem að hann geti ekki unnið vegna sjúkdóms en honum hafi verið synjað vegna þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Kærandi hafi útskrifast úr endurhæfingu áður, hann hafi byrjað fimm til sex sinnum í endurhæfingu eftir það með litlum árangri.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun, dags. 17. september 2024, þar sem umsókn um örorku hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, þeim sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþáttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað um í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi lokið samtals níu [sic] mánuðum á endurhæfingarlífeyri á tímabilunum 1. maí 2016 til 31. október 2017 og 1. ágúst 2022 til 31. október 2022.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 24. apríl 2024. Meðfylgjandi hafi verið spurningalisti, dags. 24. apríl 2024, og læknisvottorði, dags. 13. febrúar 2024. Tryggingastofnun hafi synjað umsókninni með bréfi, dags. 11. júní 2024, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kærandi hafi sótt aftur um örorkulífeyri með umsókn, dags. 2. september 2024, ásamt því að skila inn spurningalista, dags. 2. september 2024, og læknisvottorði, dags. 10. september 2024. Tryggingastofnun hafi synjað umsókninni með bréfi, dags. 17. september 2024, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Sú ákvörðun hafi verið kærð 2. desember 2024.

Við mat á örorku hafi verið stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir í málinu. Með umsókn um örorkulífeyri, dags. 2. september 2024, hafi fylgt spurningalisti, dags. 2. september 2024, og læknisvottorð, dags. 10. september 2024.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í framangreindu læknisvottorði, ásamt upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu.

Samkvæmt framangreindu læknisvottorði sé það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. janúar 2024.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá svörum kæranda við spurningalista vegna færnisskerðingar, dags. 2. september 2024.

Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri með bréfi, dags. 17. september 2024. Í bréfinu hafi verið vísað í fyrra bréf frá stofnuninni, dags. 11. júní 2024, þar sem kæranda hafi verið synjað um örorkumat á þeim forsendum að meðferð/endurhæfing væri ekki fullreynd og hafi verið talið að framlagt vottorð, dags. 10. september 2024, breytti ekki því mati.

Tryggingastofnun vilji ítreka að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Af gögnum málsins megi ráða að kærandi hafi ekki verið í endurhæfingu undanfarin ár, en hann hafi síðast verið í endurhæfingu í október 2022 og þá hafi hann verið á B í langtímameðferð. Kærandi eigi sér sögu um vímuefnavanda og geðræn einkenni. Þá sé upplýst um fangavist, lyfjameðferð og nám. Í ljósi þess að langt sé liðið frá síðustu endurhæfingu, en einnig þar sem kærandi hafi aðeins lokið níu mánuðum á endurhæfingarlífeyri telji stofnunin að rétt sé að kærandi reyni aftur endurhæfingu áður en hann sé sendur í örorkumat, en í vissum tilfellum geti hann verið greiddur í allt að 60 mánuði og sé sambærilegur örorkulífeyri.

Það sé mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og sé talið að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu. Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Af öllu framangreindu sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing hafi verið fullreynd. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Það sé niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Telji stofnuninn að sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Ásamt fyrri sambærilegum fordæmum úrskurðarnefndarinnar þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standi til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 17. september 2024 um að synja kæranda um örorkulífeyri og aðrar tengdar greiðslur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. september 2024, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 10. september 2024, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„TRUFLUN Á VIRKNI OG ATHYGLI

TOURETTE SYNDROME

MENTAL AND BEHAVIOURAL DISORDERS DUE TO USE OF OPIOIDS – DEPENDENCE SYNDROME

GEÐROF AF VÖLDUM ANNARRA ÖRVANDI EFNA, Þ. Á M. KOFFÍNS“

Um fyrra heilsufar segir:

„Fékk ADHD greiningu sem barn á BUGL. Greindist einnig með væga þroskaskerðingu, touretta og Var á ADHD lyfjum. Skimun fyrir einhverfu var neikvæð. Hann var meðhöndlaður með concerta og strattera, en þoldi þau lyf illa.

Á konu og þau eitt barn saman (að verða […] ára). Kona hans á […]. Þau eru í leiguhúsnæði.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„A á að baki mikla neyslusögu og einnig sögu um neyslutengt geðrof. Hann kom í afplánun á D í mars 2023 og hefur verið í þjónustu hjá Geðheilsuteymi fangelsa vegna kvíða. A er edrú, og vill standa sig. Fær viðhaldsmeðferð með suboxone.

Hann er skráður í 4 fög í skólanum á E og upplifir mikla námsörðugleika tengt athyglisbresti og hann þurfi meiri stuðning. Þá er mikill kvíði til staðar.

Fær lítinn skammt elvanse sem hefur hjálpað honum.

A vann síðast árið 2012, var þá á […]. Mjög lítil vinnusaga.

Fór í Grettistak 2015 og kláraði 18 mánuði þar. Síðan þá byrjað í Grettistaki 5-6 sinnum en dettur út úr þessu vegna neyslu.

Verið á B 2022 og var þá á endurhæfingarlífeyri einhvern tíma

Við innkomui í fanglsið tjáði A mikinn kvíða og paranoju-einkenni. Upplifir einkenni eins og að fólk í sjónvarpinu sé að tala um hann, honum ferður flökurt, spennist allur upp, hausinn fer á fullt og hjartað líka. Þarf stundum að fara úr skólanum vegna þessa einkenna. Er annars í fjórum áföngum og gengur ágætlega.

Ranghumyndirnar eru verstar þegar hann er kominn inn í klefa.

Var settur á geðrofslyf og hafa ranghugmyndir mikið lagast við það.  Er í eftirliti geðheilbrigðisteymi fanga.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Í nánara áliti læknis á horfum segir:

„Hefur sótt stíft að komast á örorku en verið útskýrt f honum hvernig þessi mál virka í fangelsinu. Hann leggur áherslu á að hann hefur ekkert unnið frá X vegna sinna heilsufarsvandamála ásamt því að hafa reynt endurhæfingu (Grettistak og meðferðir). A er ráðlagt að biðja Grettistak um að senda inn gögn um hans endurhæfingu.”

Einnig liggur fyrir læknisvottorð F, dags. 13. febrúar 2024, sem er að mestu samhljóða læknisvottorði C.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi erfitt með flestar daglegar athafnir vegna verkja, auk þess greinir hann frá því að sjón og heyrn bagi hann. Þá svarar kærandi játandi spurningum um hvort að hann hafi misst meðvitund og hvort hann eigi erfiðleikum með að stjórna hægðum og þvaglátum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann glími við geðræn vandamál þannig að hann sé með ofsakvíða, „super paranoja“, þunglyndi, kvíða, félagsfælni, víðáttufælni, ADHD og að hann hafi oft verið lagður inn á geðdeild.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði C, dags. 10. september 2024, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Þá segir að hann sé í þjónustu hjá geðheilsuteymi fanga og sé skráður í fjögur fög í skóla. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem fram koma í læknisvottorði C né af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið frekar að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun nýlega en hann fékk greitt í 18 mánuði á árunum 2016 til 2017 og þrjá mánuði á árinu 2022. Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. september 2024, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir