Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 234/2019

Miðvikudaginn 11. september 2019

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 4. júní 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. mars 2019 þar sem upphafstími umönnunarmats vegna dóttur kæranda, B, var ákvarðaður frá X. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með rafrænni umsókn, móttekinni 22. mars 2019, sótti kærandi um umönnunargreiðslur með dóttur sinni frá X. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. mars 2019, var umönnun dóttur kæranda felld undir 4. flokk, 25% greiðslur, frá X til X.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. júní 2019. Með bréfi, dags. 6. júní 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 24. júní 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. júní 2019. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar á upphafstíma umönnunarmats dóttur hennar verði endurskoðuð. Krafist er umönnunarmats aftur í tímann.

Í kæru kemur fram að sótt hafi verið um umönnunarbætur fyrir dóttur kæranda sem glími við ákveðinn vanda og hafi nánast gert það frá því að hún fæddist. Stúlkan hafi farið í fyrsta [matið] X mánaða gömul og hafi svo farið í nokkur möt í gegnum árin og miði við hennar vanda sem hafi verið lengi til staðar. Kærandi sæki um umönnunarbætur aftur í tímann og sé ósátt við að fá þær ekki aftur í tímann því að umönnun dótturinnar hafi verið þyngri á köflum vegna [...]. Því óski kærandi eftir því að matið verði endurskoðað. Hún sé einnig á biðlista eftir að komast á greiningarstöðina til nánari greiningar. Samkvæmt símtali við ráðgjafa þar sé reiknað með að hún komist þar að í X.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um umönnunarmat vegna dóttur kæranda.

Umönnunarmatið sem um ræði sé frá 27. mars 2019 og hafi það mat verið samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, fyrir tímabilið X 2019 til X 2021. Foreldri óski í kæru eftir því að metnar verði afturvirkar greiðslur. Þetta hafi verið fjórða umönnunarmat vegna barnsins.

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997, með síðari tíma breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- og sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna barna með fötlun og þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna barna með langvinn veikindi, tafla II.

Í greininni komi fram að aðstoð vegna barna með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra miðist við 4. flokk í töflu I. Aðstoð vegna barna sem þurfi fyrst og fremst meðferð í heimahúsi og aðstoð vegna hjálpartækja, til dæmis börn með bæklunarsjúkdóma, sem komi til aðgerða á nokkrum árum, börn með stomapoka, þvagleggi eða sem þurfi reglulegar lyfjagjafir í sprautuformi miðist við 4. flokk í töflu II. Greiðslur vegna 4. flokks séu að hámarki 25% af lífeyri og tengdum bótum.

Gerð hafi verið fjögur umönnunarmöt vegna barnsins:

X hafi verið mat samkvæmt 4. flokki, 25%, fyrir tímabilið X-X.

X hafi verið mat samkvæmt 4. flokki, 25%, fyrir tímabilið X-X.

X hafi verið mat samkvæmt 4. flokki, 0%, fyrir tímabilið X-X.

X hafi verið mat samkvæmt 4. flokki, 25%, fyrir tímabilið X-X.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar gildandi mati. Í læknisvottorði C, dags. X 2019, komi fram sjúkdómsgreiningarnar [...]. Fram hafi komið að barnið hefði nýlega undirgengist athugun hjá [...] og hefði verið vísað til D til frekari athugunar og staðfestingar á [...]. Lyfjameðferð hafi verið hafin og fyrirhugað áframhaldandi eftirlit hjá lækni sem barnið þurfi að sækja um langan veg. Í umsókn móður, dags. 22. febrúar 2019, komi fram að barnið þurfi stuðning við nám og einnig stuðning í daglegu lífi. Sótt hafi verið um mat frá X 2019. Ekki hafi verið skilað staðfestingum á kostnaði eða mætingum vegna þjálfunar eða meðferðar barns.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, þar sem ljóst sé að barnið sé að glíma við ýmsa erfiðleika sem valdi því að það þurfi þjálfun og meðferð af hendi sérfræðinga ásamt aðstoð í skóla, auk þess sem sækja þurfi þjónustu um langan veg. Vafi hafi verið þar metinn foreldri í hag þar sem gera hafi mátt ráð fyrir að kostnaðarsöm þjálfun/meðferð þyrfti að fara af stað.

Í umsókn foreldris hafi verið tiltekið að sótt væri um frá  X 2019. Fylgt hafi verið þeirri ósk og gert mat frá fyrsta degi næsta mánaðar á eftir. Ef sótt hefði verið um frekari afturvirkar greiðslur hefði foreldri þurft að skila staðfestingum á tilfinnanlegum kostnaði vegna þjálfunar og meðferðar barnsins á því tímabili. Þetta hefði meðal annars komið fram í umönnunarmati, dagsettu X, en þar hafi verið bent á að ekki væri heimilt að veita umönnunargreiðslur nema staðfest væri með framlagningu á reikningum að kostnaður vegna meðferðar barns væri umtalsverður og tilfinnanlegur fyrir fjölskyldu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. mars 2019 þar sem upphafstími umönnunarmats vegna dóttur kæranda var ákvarðaður frá  X  2019. Í kæru er krafist að umönnun dóttur kæranda verði metin afturvirkt.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. þeirrar lagagreinar segir að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik sem jafna megi við fötlun og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, með síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Umönnunarþörf dóttur kæranda var metin samkvæmt 4. flokki í töflu I, en undir þann flokk falla börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal sækja um allar bætur samkvæmt þeim lögum. Samkvæmt 1. mgr. 53. gr. stofnast réttur til bóta frá og með þeim degi er umsækjandi telst uppfylla skilyrði til bótanna og skulu bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi. Þá segir í 4. mgr. 53. gr. sömu laga að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berast Tryggingastofnun.

Af framangreindu má ráða að bætur skulu reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun. Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á og um umönnunarbætur er fjallað í 4. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að einnig skuli beita V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Ákvæði 53. gr. laga um almannatryggingar er í VI. kafla laganna. Um afturvirkar umönnunarbætur er fjallað í 4. mgr. 6. gr. reglugerðar nr. 504/1997. Þar segir:

„Heimilt er að úrskurða greiðslur allt að tvö ár aftur í tímann sbr. 48. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar og 13. gr. laga nr. 118/1993, enda sé ljóst að sjúkdómur, fötlun eða þroska- eða hegðunarvandi hafi leitt til útgjalda og sérstakrar umönnunar á þeim tíma.“

Ákvæði 48. gr. laga nr. 117/1993 sem vísað er til er sambærilegt við framangreint ákvæði 53. gr. laga um almannatryggingar. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur, með hliðsjón af framangreindum ákvæðum, að heimilt sé að greiða bætur aftur í tímann ef það liggur fyrir að sjúkdómur, fötlun eða þroska- eða hegðunarvandi barns hafi verið til staðar fyrr.

Samkvæmt læknisvottorði C, dags. X 2019, eru sjúkdómsgreiningar stúlkunnar eftirfarandi:

„[...]“

Um almenna heilsufars- og sjúkrasögu stúlkunnar segir í vottorðinu:

„Ofangreind stúlka hefur nýlega undirgengist athugun hjá [...] í heimabyggð. Hún hafði áður undirgengist mat X og var þá með [...]. Í X var [...]. Einnig gert mat [...]. X var gert nýtt mat [...]. Nú er stúlkan í X. bekk og nýlegt mat [...]. Kemur þá í ljós að stúlkan er [...]. Henni hefur verið vísað á D til frekari athugunar og staðfestingar [...]. Hún hefur komið til undirritaðar nú til meðferðar við [...]. Lyfjameðferð hefur verið hafin og fyrirhugað áframhaldandi eftirlit hjá undirritaðri. Umsókn móður um umönnunarbætur eindregið studd en stúlkan býr [...] og hefur móðir þurft að sækja þjónustu oft á tíðum til E sem hefur haft í för með sér mikinn kostnað. Umönnun við stúlkuna er mun meira krefjandi heldur en við heilbrigða jafnaldra þar sem hún þarf mun meira eftirlit, stýringu og aðhald.“

Í greinargerð F sálfræðings, dags. X, segir m.a.:

„[Dóttir kæranda] er X ára stúlka sem vísað er til  [...]vegna áhyggja af þroska og námsframvindu. Saga er um [...], stúlkan var hjá sjúkraþjálfara og í [...]. Hún fékk greiningu um […]og prófaði þá […]Móðir sá jákvæðan mun á stúlkunni, en hún átti erfitt með að koma töflunum niður og hætti því að taka þær. [...] Mælt er með því að send verði tilvísun á D í nánara [...]. Mikilvægt er að taka tillit til erfiðleika [stúlkunnar][...]. Mælt er með [...].“

Í kærðu umönnunarmati Tryggingastofnunar var umönnun stúlkunnar felld undir 4. flokk, 25% greiðslur, frá  X 2019. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort umönnun stúlkunnar eigi með réttu að taka gildi fyrr. Í greinargerð Tryggingastofnunnar ríkisins segir að í umsókn kæranda hafi verið tiltekið að sótt væri um frá  X  2019. Þeirri ósk hafi verið fylgt og gert mat frá fyrsta degi næsta mánaðar,  X 2019. Þá segir í greinargerð stofnunarinnar að ef sótt hefði verið um frekari afturvirkar greiðslur hefði kærandi þurft að skila staðfestingum á tilfinnanlegum kostnaði vegna þjálfunar og meðferðar stúlkunnar á því tímabili.

Ljóst er að kærandi gerði ekki kröfu um umönnunargreiðslur lengra aftur í tímann fyrr en í kæru. Úrskurðarnefnd telur að við mat á því hvort kærandi eigi rétt á greiðslum aftur í tímann beri að líta til sömu sjónarmiða og lögð eru til grundvallar þegar umönnunarmat er gert fram í tímann, enda segir í 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar að réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna. Tryggingastofnun hefur komist að þeirri niðurstöðu að fella beri umönnun vegna dóttur kæranda undir 4. flokk, 25% greiðslur, frá  X . Við mat á því hvort kærandi eigi rétt á greiðslum aftur í tímann telur úrskurðarnefndin að líta beri til þess hversu lengi vandi dóttur kæranda hefur verið sambærilegur og hann var þegar það mat Tryggingastofnunar var framkvæmt, sbr. þó 4. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar. Með vísan til þess er ekki fallist á að kæranda beri að skila inn staðfestingum á tilfinnanlegum kostnaði vegna þjálfunar og meðferðar stúlkunnar vegna greiðslna aftur í tímann. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin rétt að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til mats á því hversu lengi vandi dóttur kæranda hefur verið sambærilegur og hann var við töku hinnar kærðu ákvörðunar.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. mars 2019, um upphafstíma umönnunarmats vegna dóttur kæranda felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. mars 2019 í máli A, um upphafstíma umönnunarmats dóttur hennar, B, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir