Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 671/2021

Miðvikudaginn 27. apríl 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Ragnar Jónsson læknir.

Með kæru, dags. 13. desember 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. september 2021 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 19. júní 2017, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 22. júní 2017, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítalanum þann X. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu og með ákvörðun, dags. 30. september 2021, voru kæranda metnar þjáningabætur, varanlegur miski var metinn 8 stig og varanleg örorka metin 11%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. desember 2021. Með bréfi, dags. 14. desember 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 10. janúar 2022, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 12. janúar 2022. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að þann 22. júní 2017 hafi kærandi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. september 2021, hafi stofnunin komist að þeirri niðurstöðu að kærandi hefði ekki notið bestu mögulegrar meðferðar á Landspítalanum þann X og bótaskylda hafi því verið viðurkennd. Sjúkratryggingar Íslands hafi komist að þeirri niðurstöðu að varanlegur miski kæranda væri 8 stig og varanleg örorka 11%.

Þeirri niðurstöðu mótmæli kærandi og telji að mat stofnunarinnar á varanlegum miska og varanlegri örorku vegna atburðarins sé of lágt. Þá mótmæli kærandi því að stofnunin greiði ekki lögmannskostnað vegna málsins. Hún fari fram á úrskurð úrskurðarnefndar um hærri varanlegan miska, hærri varanlega örorku og lögmannskostnað.

Atvik málsins séu þau að kærandi hafi farið í tanntöku þann X. Í kjölfarið hafi farið að bera á einkennum sem hafi farið versnandi næstu daga. Kærandi hafi fundið fyrir því að hægri fótur hennar hafi stífnað upp og hún hafi farið að reka hann í. Þá hafi hún fundið fyrir jafnvægistruflunum og slappleika. Þann X hafi hún svo fengið flog hægra megin í líkamanum og leitað í kjölfarið á Heilbrigðisstofnun C þar sem hún hafi verið greind með ,,simple partial seizure‘‘ og send á Landspítalann. Frá Landspítalanum hafi kærandi verið send heim, án þess að nokkrar rannsóknir hefðu farið fram og þá hafi hún ekki verið boðuð í endurkomu. Ekki hafi því tekist að greina heilaígerð sem þegar hafi verið komin fram og hafi átt eftir að festa sig enn meira í sessi og verða útbreiddari næstu daga. Hún hafi svo ekki verið lögð aftur inn á Landspítalann fyrr en X og hafi meðferð þá byrjað. Kærandi hafði þá þegar orðið fyrir varanlegum heilaskaða vegna tafar á réttri greiningu og meðferð líkt og viðurkennt sé í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. september 2021. 

Mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegum miska kæranda sé of lágt

Kærandi byggi á því að varanlegur miski hennar vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé vanmetinn í matsgerð frá 21. júní 2021 og í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. september 2021. Þar komi fram að með vísan til kafla I.E. í miskatöflum örorkunefndar sé varanlegur miski vegna vitrænnar skerðingar eftir heilaskaða og helftarlömun eftir heilaáverka 12 stig.

Þeirri niðurstöðu mótmæli kærandi og bendi í fyrsta lagi á að eftir sjúklingatryggingaratburðinn hafi hún þurft að fara á steralyf til að vinna á bjúgmyndun í heila sem hafi komið út frá sýkingunni. Í kjölfarið hafi farið að bera á gáttaflökti og of hröðum hjartslætti, líkt og fram komi í læknabréfi D hjartalæknis, dags. 9. ágúst 2017. Kærandi hafi þurft að fara í tvígang á Hjartagáttina vegna þessa þar sem hafi þurft að beita mjög alvarlegum aðferðum til að ná niður hjartslætti, en hjartað hafi í tvígang verið stöðvað og sett í gang með lyfjum. Síðan þá hafi hún þurft að vera á hjartalyfjum. Þessi kvilli í hjarta kæranda hafi ekki verið fyrir hendi fyrir sjúklingatryggingaratburðinn og því telji hún að meta beri hann til varanlegs miska.

Í öðru lagi telji kærandi að meta hefði átt þau einkenni sem hún glími við vegna heilaskaðans til hærri varanlegs miska en hafi verið gert. Kærandi sé að glíma við hugræna skerðingu með skertri einbeitingu, álagsþoli og úthaldi. Hún sé einnig að glíma við depurð og máttminnkun í hægri ganglim. Í fyrirliggjandi matsgerð, sem Sjúkratryggingar Íslands styðjist við, hafi þessi einkenni verið metin til 12 stiga miska og séu 70% þar af 8 stig. Byggi kærandi á því að varanlegar andlegar afleiðingar atburðarins hefði átt að meta hærra. Með vísan til liða J.1.1. - J.1.4. í dönskum miskatöflum hefði átt að meta andlegt tjón hennar til að minnsta kosti 10% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku, en það hafi ekki verið metið sérstaklega. Þá byggi kærandi á því að vitræna skerðingu eina og sér hefði átt að meta í það minnsta til 15 stiga varanlegs miska þar sem einkenni hennar geti ekki talist væg. Helftarlömun líkt og kærandi glími við beri eina og sér að meta til 15 stiga varanlegs miska, sbr. lið I.E. í miskatöflum örorkunefndar, en í fyrirliggjandi matsgerð og ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi hún verið metin mun lægra.

Mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri örorku kæranda sé of lágt

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé varanleg örorka metin 11%, sem sé 70% af þeirri varanlegu örorku sem metin hafi verið 15% í fyrirliggjandi matsgerð.

Að mati kæranda sé varanleg örorka hennar metin á of almennan hátt í niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og ekki litið til sérstakra aðstæðna hennar, aldurs og atvinnusögu. Kærandi bendi á að þegar hún hafi orðið fyrir sjúklingatryggingaratburðinum hafi hún verið X ára og hafi því ekki átt mikið eftir af starfsævi sinni. Kærandi starfi […] í F. Þá starfi hún einnig […] hjá H. Um gríðarlega nákvæmnisvinnu sé að ræða sem krefjist fullrar einbeitingar. Afleiðingar atburðarins hái kæranda mikið við þessi störf, enda sé hún með varanlega vitræna skerðingu sem valdi því að hún hafi skert álagsþol og skerta einbeitingu. 

Kærandi bendi á að vegna atburðarins hafi hún misst af góðu atvinnutækifæri, það er hún hafi sótt um starf […] í I, sem sé harðindapóstur og betur launað en önnur störf sem henni standi til boða. Vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins hafi kærandi ekki fengið þá stöðu.

Kærandi starfi við […] og sé menntuð til slíkra starfa. Í slíkum störfum sé gerð sú krafa að starfmenn hafi góða getu til einbeitingar og gott álagsþol. Vegna afleiðinga sjúklingatryggingartryggingaratburðarins eigi kærandi erfitt með að sinna störfum sínum og því líklegt að hún muni þurfa að hætta störfum fyrr en ella með tilheyrandi tekjuskerðingu. Þá sé erfiðara fyrir kæranda að sinna slíku starfi en ella þar sem hún glími við varanlegt þunglyndi í kjölfar atburðarins.

Með vísan til alls þessa hefði varanleg örorka kæranda átt að vera metin mun hærri en 11%. Máli sínu til stuðnings vísi kærandi til 2. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 þar sem fram komi: „Þegar tjón vegna örorku er metið skal líta til þeirra kosta sem tjónþoli á til að afla sér tekna með vinnu sem sanngjarnt er að ætlast til að hann starfi við.“ Í frumvarpi til laganna segi til skýringar á framangreindu ákvæði að þegar tjón vegna varanlegrar örorku sé metið skuli miða við hvaða atvinnutækifæri tjónþoli hefði átt ef hann hefði ekki orðið fyrir tjóni og hins vegar atvinnutækifæri eftir líkamstjón. Matið sé einstaklingsbundið og snúi að því hvernig staða tjónþola hefði getað orðið í framtíðinni og hins vegar eins og hún sé í raun eftir atburðinn. Kærandi telji ljóst að eftir atburðinn hafi geta hennar til að sinna starfi sínu […] verið skert svo um muni og því sé ljóst að varanleg örorka eigi að vera metin mun hærri en 11%.

Sjúkratryggingum Íslands beri að greiða kæranda lögmannskostnað vegna málsins

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að bætur séu ákvarðaðar með tilliti til bótaþátta sem tilgreindir séu í skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. 5. og 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kostnaður kæranda við að leita sér aðstoðar lögmanns falli undir 1. gr. skaðabótalaga, það er annað fjártjón. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé þessi kostnaður kæranda ekki greiddur og hún fái því ekki bætt það tjón sem hún verði fyrir þegar hún þurfi að greiða lögmanni fyrir þjónustu sína vegna málsins. Kærandi geri athugasemdir við þetta og byggi á því að hún hefði aldrei fengið þær bætur sem Sjúkratryggingar Íslands hafi ákvarðað henni, án aðkomu lögmanns.

Í fyrsta lagi sé um mjög yfirgripsmikið og flókið mál að ræða og ekki hægt að ætlast til þess að kærandi geti haldið utan um slíkt mál og annast samskipti við Sjúkratryggingar Íslands með góðu móti. Aðkoma lögmanns hafi því verið nauðsynleg í þessu tilfelli.

Í öðru lagi hafi gagnaöflun Sjúkratrygginga Íslands tekið óeðlilega langan tíma og lítið hafi gerst í málinu framan af. Það hafi ekki verið fyrr en lögmaður hafi sjálfur farið að afla gagna og senda á stofnunina að henni hafi loks tekist að ljúka gagnaöflun.

Í þriðja lagi hafi Sjúkratryggingar Íslands leitað eftir aðstoð lögmanns kæranda við að afla gagna og upplýsinga til að hægt væri að klára matsbeiðni í málinu. Allra þeirra gagna hafi lögmaður kæranda aflað. Stofnunin hafi sent drög að matsbeiðni á lögmann kæranda og óskað eftir athugasemdum. Þá hafi lögmaður kæranda komið að vali á matsmönnum fyrir stofnunina, enda erfitt að finna matsmenn til að meta svo flókið tjón.

Í fjórða lagi hafi samskipti við matsmenn verið í höndum lögmanns kæranda en ekki Sjúkratrygginga Íslands. Matsmenn hafi óskað eftir að lögmaður kæranda aflaði gagna vegna matsins.

Af öllu ofangreindu sé ljóst að kærandi hafi þurft aðstoð lögmanns í málinu og eigi því fullan rétt á að fá lögmannskostnað sinn greiddan, en ella mun hún þurfa að greiða hann sem hluta af bótum sínum. Um sé að ræða X tíma vinnu lögmanns á taxtanum X kr., auk virðisaukaskatts, eða samtals kr. X,-

Með vísan til alls framangreinds telji kærandi að mat Sjúkratrygginga Íslandi á varanlegum miska og varanlegri örorku vegna þess líkamstjóns sem hafi leitt af sjúklingatryggingaratburðinum sé rangt.

Með vísan til þess sem og gagna málsins kæri kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. september 2021. Kærandi byggi á því að hún eigi rétt til hærri bóta en 8 stiga varanlegs miska og 11% varanlega örorku sem og lögmannskostnaði.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 22. júní 2017. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á Landspítalanum þann X. Gagna hafi verið aflað frá meðferðaraðilum og málið hafi verið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað sé læknum og lögfræðingum hjá Sjúkratryggingum Íslands. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. september 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið samþykkt á grundvelli 1. tl. 2. gr. laga nr. 111/2000 og hafi bætur verið ákvarðaðar með tilliti til bótaþátta sem tilgreindir séu í skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. 5. og 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Matið á heilsutjóni hafi jafnframt tekið til sjúklingatryggingaratburðar sem tjónþoli hafi orðið fyrir þann X á Læknavaktinni og sé það bætt af J. Matsmenn hafi verið beðnir um að greina á milli hvaða tjón mætti rekja til læknismeðferðar á Landspítalanum og læknismeðferðar á Læknavaktinni og sýkingarinnar sjálfrar, það er grunnsjúkdómsins. Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt bætur til samræmis við það hlutfall sem hafi komið fram við skiptingu tjóns í matsgerðinni. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. september 2021, komi fram:

„Málavextir

Samkvæmt fyrirliggjandi sjúkraskrá frá K fyrir tímabilið 1.1.2017-31.10.2017 kom tjónþoli þangað þann X og lýsti því að hún hefði lengi verið með vaxandi dofa undir iljum en að deginum fyrir komu hafi hægri fótur verið óstýrilátur og ekki hlýtt sér. Í komunni lýsti tjónþoli krampa í fætinum öllum sem barst upp í hægri handlegg og andlit. Tjónþoli var beðin um að setjast á rúmstokkinn, en við það stífnaði fótur upp, byrjaði distalt um ökkla og fór fóturinn í fulla réttu (extension) um hné og ökkla. Fóturinn var extenderaður (rétt úr honum) og inverteraður (snúið upp á hann). Þá komu kippir í fótlegginn, um 1-2 á sekúndu, og varði þetta ástand í um 20-30 sekúndur og hætti svo skyndilega.  Læknir á slysa- og bráðamóttöku K lýsti þessu sem sannfærandi „simple partial seizure“ og að hún þurfi mat taugalækna, því var tjónþoli flutt á bráðamóttöku á LSH.

Samkvæmt sjúkraskrá LSH var við komu greint frá PAF (paroxysmal atrial fibrillation) gáttatifsköstum. Var talið að um starfræn (functional) einkenni væri að ræða. Var það rökstutt með þeim hætti að móðir tjónþola hafði „langt gengna fjöltaugaveiki“ og að hún hefði sjálf áhyggjur af því að hún hefði alvarlegan taugasjúkdóm. Var framangreint mat borið undir taugalækni sem tók undir það mat.

Tjónþola var ráðlagt að fara heim og fara út að ganga og gera það sem hana langaði til.

Tjónþoli leitaði aftur á bráðadeild LSH þann X og kvartaði þá um meiri máttminnkun og stjórnleysi á hægri ganglim, sagðist enga krafta hafa í hægri griplim. Tjónþoli gat ekki staðið upp úr stól eða baðað sig. Í þessari komu kom fram að hún hafði gengist undir tannaðgerð þann X  og fengið hita, allt að 39,4°. Taugalæknar voru fengnir til ráðgjafar og framkvæmdar voru rannsóknir sem sýndu fyrirferð í heila og segulómrannsókn vakti grun um ígerð.

Drenering var framkvæmd og fékk tjónþoli sterameðferð og sýklalyf, cefriaxone og flagyl.

Þann X var skráð að tjónþola hafi farið mikið fram líkamlega síðustu tvo daga og þann X var skráð að máttminnkun sé farin að ganga til baka. Hins vegar reyndust lifrarpróf vera brengluð og var það talið hugsanlega tengjast cevritriaxone-gjöf en tjónþoli hafði einnig gallsteina sem fundust á LSH við ómskoðun.

Forsendur niðurstöðu

Að mati SÍ er ljóst að tjónþoli fékk ekki bestu mögulegu meðferð þegar hún leitaði fyrst, þann X á LSH. Tjónþoli var sendi frá K á LSH með þeim skilaboðum að um „simple partial seizure“ væri að ræða, sem síðar reyndist rétt greining. Að mati SÍ hefði þessi greining sem send var frá K til LSH átt að leiða ein og sér til myndrannsókna. Ekki var fenginn taugalæknir til að greina tjónþola og var hún send heim án þess að frekara eftirlit væri fyrirhugað. Að mati SÍ verður að teljast að töfin á greiningu leiddi til þess, að heilaígerðin náði að festa sig í sessi og varð útbreiddari en ella.

Í þessu felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, skv. 1. tl 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, og er tjónsdagsetningin ákveðin X.

Núverandi ástand og heilsufarssaga

Samkvæmt svörum tjónþola við spurningalista SÍ, dags. 31.8.2018, var tjónþoli í góðu líkamlegu og andlegu ástandi, stundaði mikla útiveru og hreyfingu, bæði gönguferðir á fjöll og reglulegar sundferðir. Tjónþoli kvað úthald hafa verið mjög gott og þrek, bæði andlegt og líkamlegt, í góðu lagi. Hún hafi þó verið með hæga virkni skjaldkirtils og á lyfi vegna þess sem og á lyfi vegna beinþynningar. Tjónþoli kveðst engan veginn hafa náð því líkamlega þreki og úthaldi sem hún hafði fyrir sjúklingatryggingaratburðinn. Þá sé almenn hreyfigeta komin til baka eftir lömunina en hún geti ekki lagt stund á handavinnu eins og hún gerði áður vegna þess hve illa hún ræður við þá nákvæmni sem til þarf. Tjónþoli kveðst einnig vera með skert jafnvægi, sérstaklega þegar hún gengur niður stiga og þá hafi borið á minnisskerðingu.

Í fyrirliggjandi matsgerð, dags. 21.6.2021 er að finna umfjöllun um almennt heilsufar tjónþola, þar sem því er lýst með eftirfarandi hætti:

„Á matsfundi kveðst tjónþoli almennt hafa verið hraust og hafi hún getað sinnt áhugamálum sínum og vinnu án hindrana. Hún lýsir því að þegar hún var um X ára gömul hafi hún fengið nýrnasýkingar, sem voru endurteknar en þær gengu yfir þegar hún var orðin um X ára gömul. Hún kveðst ekki hafa fengið nein varanleg mein á nýru vegna þessa sem henni sé kunnugt um. Hún fékk botnlangabólgu við X ára aldur. Árið X kveðst hún hafa verið grein með vanstarfsemi á skjaldkirtli og hefur síðan verið á uppbótarmeðferð (levaxin) sem gengið hafi vel. Hún kveðst hafa lent í aftanákeyrslu árið X og hafi hún fengið hálshnykk. Hún leitaði í kjölfarið til sjúkraþjálfara. Hún kveðst hafa farið á matsfund vegna þessa. Þá kveðst hún hafa axlarbrotnað árið X og síðan hafi hún fengið samfallsbrot á hrygg árið X. Í kjölfarið hafi hún farið í beinþéttnimælingu og hafi síðan verið á lyfjum vegna beinþynningar. Hún hefur sögu um blöðrur á eggjastokkum og hefur tvisvar farið í aðgerð þess vegna. Hún kveðst hafa farið árið X til hjartalæknis vegna hjartsláttarónota og var ráðlagt að hætta kaffiþambi en engin önnur sértæk meðferð var gefin. Hún mun hafa árið X hafa leitað á hjartagátt vegna svima og hjartsláttaróþæginda. Í tengslum við þá komu munu hafa sést nokkur gátta og slegla aukaslög sem talin voru góðkynja. Fyrir tryggingaratburð var gerð beiðni um vöðva og taugarit (EMG þann X). Tjónþoli greinir frá því að á þeim tíma hafi hún verið með náladofa í báðum fótum, jafnt beggja vegna. Ekkert jafnvægisleysi á þeim tíma. Fjölskyldusaga um slík einkenni og því var óskað eftir rannsókninni. […] Í kjölfar tryggingaratburðar greindist tjónþoli með brjóstakrabbamein […]. Fór í uppskurð þann X og er á tamoxifen. Fór í brjóstauppbyggingu. Hún fékk Covid […], var veik í 2 vikur. Tók 2-3 mánuði að jafna sig en er orðin söm í dag að hennar sögn af þeim veikindum.“

Þá liggur fyrir eldri matsgerð dags. 6.6.2012 vegna afleiðinga umferðarslyss þann X. Varanlegar heilsufarslegar afleiðingar slyssins voru taldar verða raktar til tognunar í hálsi, með meira og minna viðvarandi verkjum, eymslum og ósamhverfri hreyfiskerðingu og einbeitingarerfiðleikum. Var varanlegur miski metinn 7 stig og varanleg örorka 5%.

Skoðun dags. X

Í matsgerð L læknis, M læknis og N hrl. dags. X er skoðun lýst með eftirfarandi hætti:

A lítur almennt út fyrir að vera hraust að sjá. Hún er kvíðin og spennt kona en kemur þokkalega fyrir. Lýsir vægt lækkuðu geðslagi og eru geðbrigði í samræmi við það.

Hún getur lýst starfi sínu og þáttum þess og helsta samstarfsfólki en lýsir að hún er smeyk um að gleyma nöfnum, stöðum og tölum. Á MMSE (einföldu prófi til að meta hugræna getu) fær hún 28 stig en missir stig varðandi það að muna í nokkra stund orðin „epli, fjall, bíll“.

Hún er áttuð á stað og stund (heldur okkur þó vera á 2. hæð en erum á 3. hæð) og gefur sjálf sína sögu sem er í samræmi við gögn máls. Tal er eðlilegt, ekki merki um þvoglumæli eða málstol. Klukkupróf var eðlilegt.

Heilataugar II-XII: Sjáöldur jafnstór og svara ljósi og er sjáöldursaðlögun samhverf (accomodation symmetrískt). Augnhreyfingar eðlilegar í allar áttir, ekkert augntin (nystagmus). Eðlilegt húðskyn við létta snertingu í V1-V3 svæðum þrenndartaugar (n. trigeminus). Bros er samhverft. Tunga og úfur í miðlínu. Mjúki gómur lyftist samhverft. Léttivöðvar háls (SCM) og sjálvöðvi (TPZ) vöðvastyrkur er 5/5.

Vöðvastyrkur 5/5 nema 4/5 hæ. mjaðmarbeygju (hæ. hip flexion), 5/5 vi. megin. Aðeins eftirgjafar máttleysi (give-way weakness) við prófun í hæ. mjöðm í sitjandi stöðu en getur ekki hoppað eðlilega á hæ. fæti sem staðfestir máttminnkunina. Enginn skjálfti.

Sinaviðbrögð: 2+ í tvíhöfða, þríhöfða og upparms og sveifarvöðvi (brachioradialis) vi. megin 1+ hæ. megin, 1+ hnjám og ökklum beggja vegna. Babinski óræður hæ. megin, ekki til staðar vi. megin. Enginn clonus eða önnur merki um óeðlilega vöðvaspennu (spasticity).

Kuldaskyn minnkað vægt beggja vegna, 3 cm nær (proximalt) við tær vi. megin og 5cm nær (proximalt) við tær hæ. megin. Titringsskyn eðlilegt. Sársaukaskyn (pin prick) eðlilegt í öllum útlimum. Romberg neikvæður.

Prófun litla heila (cerebellar próf): Fingur-nef í lagi en hæll-hné próf slingur (ataxia) hæ. megin.

Staða og göngulag: Eðlileg staða (posture). Eðlilegt bil milli fóta (base), eðlileg lengd milli skrefa (stride), hæl-tá ganga eðlileg (tandem). Getur gengið á hælum en á erfiðara með það hæ. megin.

HNE: Dix-hallpike próf jákvætt hæ. megin. „Head thrust“ próf neikvætt neg. Skrefa próf (Step test) jákvætt snýr sér 40 gráður til hægri. Lýsir við skoðun snúningskenndum svima.

Mat á heilsutjóni

Það er mat SÍ, að tjónþoli hafi orðið fyrir varanlegu líkamstjóni vegna vangreiningar þann X og leiddi það til varanlegs tjóns sem varð meira en það tjón sem hefði hlotist ef meðferð hefði verið hagað með besta móti.

Ekkert hefur komið fram sem bent getur til þess að aðrir áverkar eða fyrra ástand eigi nokkurn þátt í ástandi tjónþola eins og það er í dag.  Að mati SÍ eru einkenni tjónþola ekki líkleg til að breytast neitt að ráði hér eftir og er litið á þau sem varanleg og að tímabært sé að meta afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins. Samkvæmt fyrirliggjandi matsgerð dags. 21.6.2021 þykir ljóst að mat á því hvern hluta tjóns megi rekja til tafa á greiningu við veitingu hvorrar læknismeðferðar fyrir sig geti aldrei orðið nema að álitum. Matsmenn telja mesta tjónið felast í seinkun á greiningu á LSH þegar tjónþoli kom inn til rannsóknar vegna hlutaflogs. Að álitum töldu matsmenn því að 70% heilsufarslegra afleiðinga væru að rekja til vangreiningar á LSH. Verður heilsutjón metið með eftirfarandi hætti:

Stöðugleikapunktur

Samkvæmt skaðabótalögum er unnt að meta varanlegar afleiðingar líkamstjóns á því tímamarki þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt. Ákvæðið miðar við svonefndan stöðugleikapunkt sem er læknisfræðilegt mat. Við matið er tekið tillit til þeirrar læknismeðferðar eða endurhæfingar sem  tjónþoli hefur þegar undirgengist. Að virtu eðli sjúklingatryggingaratburðar og þeirrar meðferðar sem tjónþoli hlaut telst heilsufar hennar í skilningi skaðabótalaga hafa verið stöðugt þann X. Stöðugleikapunkti var því náð þann X.

Tímabil tímabundins atvinnutjóns – 2. gr. skaðabótalaga

Í 2. gr. skaðabótalaga segir að bætur fyrir atvinnutjón skuli ákveða fyrir tímann frá því að tjón varð þangað til tjónþoli getur hafið vinnu að nýju eða þar til heilsufar er orðið stöðugt. Við mat á tímabili tímabundins atvinnutjóns þarf að draga frá áætlað veikindatímabil vegna grunnsjúkdóms við það tímabil sem rakið verður til hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar.

Ef meðferð hefði gengið eðlilega fyrir sig hefði óvinnufærni eftir atvikið að öllum líkindum verið 3 mánuðir, þ.e. vegna ígerðarinnar sjálfrar, óháð þeirri töf sem varð á greiningu. Vegna vangreiningarinnar varð tímabilið lengra, eða til X (fram að stöðugleikapunkti). Mismunurinn af þessu tvennu er sú óvinnufærni sem rakin verður til sjúklingatryggingaratburðarins. Tímabil tímabundins atvinnutjóns vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar var því frá X til X.

Samkvæmt gögnum Ríkisskattstjóra varð tjónþoli ekki fyrir tekjutapi vegna óvinnufærni í tengslum við sjúklingatryggingaratburðinn, þar sem hún hélt launum á meðan hún var í veikindaleyfi. Þar af leiðandi er ljóst, að hún hefur ekki orðið fyrir tekjutapi vegna missi launatekna vegna sjúklingatryggingaratburðarins. Í ljósi þess kemur ekki til greiðslu bóta fyrir tímabundið atvinnutjón.

Tímabil þjáningabóta – 3. gr. skaðabótalaga

Réttur til þjáningabóta ræðst af 3. gr. skaðabótalaga. Í ákvæðinu segir að greiða skuli þjáningabætur frá þeim tíma, sem tjón varð og þar til heilsufar tjónþola er orðið stöðugt. Það er þó áskilnaður um að tjónþoli hafi verið veik í skilningi ákvæðisins, ýmist rúmliggjandi eða ekki. Tímabil þjáningabóta miðar við tímabil óvinnufærni í skilningi skaðabótalaga nema þegar aðstæður eru sérstakar.

Eins og áður hefur komið fram leiddi sjúklingatryggingaratburður til þess að batatímabil varð lengra en það ella hefði orðið vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar. Tjónþoli telst hafa verið veik í skilningi skaðabótalaga X til og með X og þar af rúmliggjandi (innlögð á sjúkrastofnun) samkvæmt fyrirliggjandi gögnum frá X til X og X til X. Vegna ígerðarinnar (grunnsjúkdóms) hefði mátt ætla að hún hefði verið veik frá X til og með X og þar af 7 daga rúmliggjandi. Vegna sjúklingatryggingaratburða þeirra sem hér eru til umfjöllunar telst því þjáningatímabil vera frá X til X (77 dagar), þar af rúmliggjandi í 52 daga.

Varanlegur miski – 4. gr. skaðabótalaga

Samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga er varanlegur miski metinn út frá læknisfræðilegu sjónarmiði og til þess litið, hversu miklum erfiðleikum tiltekið tjón veldur í lífi tjónþola. Miða á við heilsufar tjónþola þegar það er orðið stöðugt. Um er að ræða almennt mat í þeim skilningi að sambærileg meiðsl eiga almennt að leiða til sama miskastigs hjá tveimur eða fleiri einstaklingum, enda þótt svigrúm sé til frávika þegar sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Við mat á varanlegum miska er miðað við miskatöflur örorkunefndar (2020) og hliðsjónarrita þeirra. 

SÍ telja að ef meðferð hefði verið háttað með fullnægjandi hætti hefði tjónþoli ekki orðið fyrir varanlegum miska. Við mat á miska er horft til þess að tjónþoli glímir við væga hugræna skerðingu, með skertri einbeitingu, álagsþoli og úthaldi, með vægum depurðareinkennum, samhliða vægri máttminnkun í hægri ganglim vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðanna. Miðað við þá skoðun sem lýst er í matsgerð dags. 21.6.2021 telja SÍ að heildarmiski tjónþola sé 12 stig, skv. I.E í miskatöflu örorkunefndar 2020, þ.e. Vitræn skerðing eftir heilaskaða (skilmerki elliglapa ekki uppfyllt) og helftarlömun eftir heilaáverka með væg einkenni (væg lömun í efri og neðri útlim). Að mati SÍ er varanlegur miski vegna hins eiginlegu sjúklingatryggingaratburða réttilega metinn 12 stig. Sá hluti tjónsins sem rekja má til meðferðar á LSH (70% ) er því metinn til 8 stiga.

Varanleg örorka – 5. gr. skaðabótalaga

Samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku sökum líkamstjóns, eftir að heilsufar er orðið stöðugt, valdi tjónið varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á tjóni vegna örorku skal líta til þeirra kosta, sem tjónþoli á til að afla sér tekna með vinnu, sem sanngjarnt er að ætlast til að hann starfi við. Um er að ræða svokallað fjárhagslegt örorkumat en ekki læknisfræðilegt mat og er þetta örorkumat að öllu leyti einstaklingsbundið. Niðurstöður læknisfræðilegra athugana og ályktana skipta þó engu að síður verulegu máli í þessu efni þar sem nauðsynlegt er að staðreyna læknisfræðilegt tjón tjónþola og síðan áhrif þess á tekjumöguleika í framtíðinni.

Matið snýst um það að áætla, á grundvelli fyrirliggjandi gagna og rökstuddrar spár um framtíð tjónþolans, hver sé hin varanlega skerðing á getu til að afla launatekna í framtíðinni vegna hlutaðeigandi tjóns eða, að öðrum kosti, að staðreyna að ekki sé um þess háttar skerðingu að ræða. Sú spá, sem hér um ræðir, snýr annars vegar að því að áætla, hver orðið hefði framvinda í lífi tjónþolans, ef líkamstjónið hefði ekki orðið, og hins vegar að ályktun um hvernig líklegt sé að framtíð verði að þeirri staðreynd gefinni að tjónþoli varð fyrir líkamstjóni.

Við matið ber m.a. að taka tillit til félagslegrar stöðu tjónþola, aldurs, atvinnu- og tekjusögu, andlegs og líkamlegs atgervis, menntunar, heilsufars, eðli líkamstjónsins og hinna varanlegu áhrifa þess. Þá skulu metnir þeir kostir, sem tjónþola bjóðast eða kunna hugsanlega að standa til boða varðandi það að halda fyrra starfi sínu eða finna sér nýtt starf við sitt hæfi. Jafnframt ber að gæta þess, að samkvæmt grunnreglum skaðabótaréttar hvílir sú skylda á tjónþola að takmarka tjón sitt eins og unnt er að ætlast til af honum miðað við aðstæður.

Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

Samkvæmt svörum tjónþola við spurningalista SÍ, dags. 31.8.2018, var tjónþoli í góðu líkamlegu og andlegu ástandi, stundaði mikla útiveru og hreyfingu, bæði gönguferðir á fjöll og reglulegar sundferðir. Tjónþoli kvað úthald hafa verið mjög gott og þrek bæði andlegt og líkamlegt í góðu lagi. Hún hafi þó verið með hæga virkni skjaldkirtils og á lyfi vegna þess sem og á lyfi vegna beinþynningar. Tjónþoli kveðst engan veginn hafa náð því líkamlega þreki og úthaldi sem hún hafði fyrir sjúklingatryggingaratburðinn. Þá sé almenn hreyfigeta komin til baka eftir lömunina en hún geti ekki lagt stund á handavinnu eins og hún gerði áður vegna þess hve illa hún ræður við þá nákvæmni sem til þarf. Tjónþoli kveðst einnig vera með skert jafnvægi, sérstaklega þegar hún gengur niður stiga og þá hafi borið á minnisskerðingu.

Við mat á varanlegri örorku er litið til þess að tjónþoli var X ára þegar hún varð fyrir tjóni, sem fjallað hefur verið um. Tjónþoli hefur lokið námi […]. Tjónþoli hefði að líkindum unnið við slík störf út starfsævina ef sjúklingatryggingaratburðirnir hefðu ekki orðið. Líkt og að framan greinir var tjónþola metin 5% varanleg örorka vegna varanlegra afleiðinga umferðarslyss á árinu X. Geta hennar til öflunar atvinnutekna telst því hafa verið lítillega skert fyrir sjúklingatryggingaratburðina. Tjónþoli starfar enn hjá O og […] hjá H. Samkvæmt upplýsingum úr matsgerð er gert ráð fyrir því að hún starfi þar í 4 ár eða til ársins 2024. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafa laun hennar haldist nokkuð svipuð og fylgt launaþróun. Störf […] eru mikil nákvæmnisvinna sem krefst bæði einbeitingar og úthalds og að mati SÍ er ljóst að einkenni tjónþola skerði getu hennar til að sinna þeirri vinnu, sem hún hefur stundað og tjónþoli býr nú við lakari stöðu á almennum vinnumarkaði af þessum sökum, þar sem úthald hennar til slíkra starfa er skert, sem og geta hennar til að takast á við flóknari verkefni og útreikninga. Á matsfundi kom fram að tjónþoli hefði starfað í núverandi starfi um nokkurra mánaða skeið og því lítil reynsla enn komin á hvernig henni muni vegna í starfinu […]. Vegna Covid-19 faraldurs hefur tjónþoli einnig unnið að mestu heima og því getað aðlagað starfið betur að þeim takmörkunum sem hún býr við. SÍ telja óvíst í ljósi skertrar getu til starfsins hvort hún muni ráða við starfið þau 4 ár sem hún er ráðin til þess. Í öllu falli verði að telja miklar líkur til þess að hún muni vegna afleiðinganna þurfa að hætta störfum á vinnumarkaði fyrr en gera hefði mátt ráð fyrir. Tjónþoli var á síðari hluta starfsævinnar er sjúklingatryggingaraburðirnir urðu og hefur hvert ár sem starfsævi hennar styttist því hlutfallslega meiri áhrif en ef um yngri einstakling er að ræða. Sá hluti skertrar vinnugetu og aflahæfis, sem er að rekja til sjúklingatryggingaratburða verður því metinn til örorku. Að teknu tilliti til lögbundinnar tjónstakmörkunarskyldu skv. 2. mgr. 5. gr. skaðabótalaga sem og þeirrar skerðingar á tekjuöflunarhæfi er tjónþoli bjó við telja SÍ varanlega örorku vegna sjúklingatryggingaratburða vera hæfilega metna 15%. Sá hluti tjónsins sem rekja má til meðferðar á LSH (70%) er því metinn til 11% (ellefu af hundraði).

Við ákvörðun árslaunaviðmiðs vegna varanlegrar örorku er stuðst við upplýsingar frá RSK sem fram koma í töflunni hér að framan. Litið er til meðaltekna tjónþola, að meðtöldu framlagi vinnuveitanda í lífeyrissjóð, síðustu þrjú almanaksárin fyrir sjúklingatryggingaratburð og er upphæðin leiðrétt samkvæmt launavísitölu til þess tíma sem upphaf varanlegrar örorku miðast við.“

Nánari umfjöllun sé að finna í hinni kærðu ákvörðun.

Sjúkratryggingar Íslands telji að heilsutjón samkvæmt ákvörðun, dags. 30. september 2021, sé réttilega metið. Kærandi telji varanlegan miska of lágan og vera vanmetinn í matsgerð frá 21. júní 2021 og í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. september 2021. Við mat Sjúkratrygginga Íslands hafi verið stuðst við fyrirliggjandi matsgerð sem unnin hafi verið af L taugalækni, M geðlækni og N lögmanni. Í matsgerð komi fram að við mat á miska sé horft til þess að kærandi glími við væga hugræna skerðingu, með skertri einbeitingu álagsþoli og úthaldi, með vægum depurðareinkennum samhliða vægri máttminnkun í hægri ganglim vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðanna. Þetta falli best að lið I.E. Vitræn skerðing eftir heilaskaða (skilmerki elliglapa ekki uppfyllt) og helftarlömun eftir heilaáverka með væg einkenni (væg lömun í efri og neðri útlim). Talið hafi verið rétt að fella geðeinkenni þar undir. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki verið sýnt fram á af hálfu kæranda að matið sé rangt.

Þá komi fram í kæru að mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri örorku sé of lágt og að mati kæranda sé varanleg örorka hennar metin á of almennan hátt og ekki sé litið til sérstakra aðstæðna, aldurs og atvinnusögu. Þá komi jafnframt fram í kæru að kærandi hafi misst af góðu atvinnutækifæri […] í I, en hún hafði sótt um starf þar í kjölfar sjúklingatryggingaratviks. Hið sama kom fram á matsfundi. Kærandi telji að veikindin sem hún hafi glímt við vera ástæðu þess en starfsmaður með bæði minni menntun og reynslu hafi fengið starfið. Fram komi í matsgerð að það sé óstaðfest og því ekki unnt að leggja það til grundvallar við matið. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki verið sýnt fram á að kærandi hefði hlotið starfið. Í kæru komi fram að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins hái kæranda mikið við störf hennar, enda sé hún með varanlega vitræna skerðingu sem valdi því að hún hafi skert álagsþol og skerta einbeitingu. Framangreindar afleiðingar hafi verið metnar til 15% örorku og þar af séu 11% vegna atviksins á Landspítalanum. Ekki hafi verið sýnt fram á að það mat sé ekki rétt. Varðandi aðra þætti en að framan greini sé vísað til ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. september 2021.

Sjúkratryggingar Íslands bendi á að ef ófyrirsjáanlegar breytingar verði á heilsu kæranda í framtíðinni þannig að ætla megi að miska- eða örorkustig sé verulega hærra en áður hafi verið talið, sé unnt að taka málið upp að nýju, þ.e. ákvörðun um bætur fyrir varanlegan miska eða örorkubætur, hjá Sjúkratryggingum Íslands að kröfu kæranda.

Í kæru sé krafist lögmannsþóknunar vegna X tíma vinnu lögmanns á taxtanum X kr. auk virðisaukaskatts, eða samtals X kr. Í lögum um sjúklingatryggingu sé ekki að finna heimild til greiðslu lögmannsþóknunar og á umsóknareyðublöðum Sjúkratrygginga Íslands sé sérstaklega vakin athygli á því að kostnaður vegna lögmannsaðstoðar sé ekki greiddur. Í 15. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu komi fram að stofnunin afli gagna eftir því sem þurfa þyki. Að gagnaöflun lokinni taki stofnunin afstöðu til bótaskyldu og ákveði fjárhæð bóta. Ef kærandi telji ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggða á röngum forsendum og til séu gögn eða upplýsingar sem styðji það, sem ekki hafi legið fyrir við ákvörðun stofnunarinnar, sé hægt að óska eftir endurupptöku málsins samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Þá geti umsækjandi kært ákvörðun stofnunarinnar til [úrskurðarnefndar velferðarmála]. Starfsmönnum stofnunarinnar beri að leiðbeina umsækjendum um með hvaða ætti þeir óski eftir endurupptöku hjá Sjúkratryggingum Íslands eða sendi kærur til úrskurðarnefndarinnar. Þar af leiðandi sé meginreglan sú að lögmannskostnaður sé ekki greiddur úr sjúklingatryggingu. Samkvæmt úrskurðarnefnd velferðarmála þurfi eitthvað sérstakt að hafa komið til svo að heimilt sé að greiða lögmannskostnað úr sjúklingatryggingu. Nefndin hafi litið svo á að ef um sé að ræða tilvik þar sem ljóst sé að atbeini lögmanns hafi ráðið úrslitum um niðurstöðu máls, svo sem með framlagningu nýrra gagna og/eða ef málsmeðferð hafi verið verulega ábótavant, geti komið til álita að greiða lögmannskostnað, sbr. úrskurði í málum nefndarinnar nr. 353/2013 og nr. 2/2016.

Af gögnum málsins sé ekki að sjá að nauðsynlegt hafi verið fyrir tjónþola að hafa lögmann þar sem hún hefði sjálf getað rekið mál sitt fyrir stofnuninni. Þá sé ekki að sjá að aðkoma lögmanns hafi skipt máli varðandi málsmeðferðina eða niðurstöður málsins og ekki verði séð að málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands hafi verið verulega ábótavant þar sem ákvörðun stofnunarinnar hafi verið byggð á vel rannsökuðu og rökstuddu mati og í samræmi við lög og reglur sem stofnuninni sé gert að fara eftir. Þar af leiðandi verði ekki séð að aðkoma lögmanns hafi skipt máli varðandi niðurstöðu málsins.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun frá 30. september 2021.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlegan miska og varanlega örorku kæranda vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar sem fór fram á Landspítalanum. Þá gerir kærandi kröfu um að Sjúkratryggingar Íslands greiði lögmannskostnað vegna málsins.

Sjúkratryggingar Íslands hafa fallist á bótaskyldu á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að sú meðferð, sem kærandi fékk á Landspítalanum X, hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur. Í 2. mgr. sömu lagagreinar segir að ef líkamstjón hefur varanlegar afleiðingar skuli einnig greiða bætur fyrir miska og bætur fyrir örorku, þ.e. varanlegan missi eða skerðingu á getu til að afla vinnutekna.

Varanlegur miski

Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði, svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:

„SÍ telja að ef meðferð hefði verið háttað með fullnægjandi hætti hefði tjónþoli ekki orðið fyrir varanlegum miska. Við mat á miska er horft til þess að tjónþoli glímir við væga hugræna skerðingu, með skertri einbeitingu, álagsþoli og úthaldi, með vægum depurðareinkennum, samhliða vægri máttminnkun í hægri ganglim vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðanna. Miðað við þá skoðun sem lýst er í matsgerð dags. 21.6.2021 telja SÍ að heildarmiski tjónþola sé 12 stig, skv. I.E í miskatöflu örorkunefndar 2020, þ.e. Vitræn skerðing eftir heilaskaða (skilmerki elliglapa ekki uppfyllt) og helftarlömun eftir heilaáverka með væg einkenni (væg lömun í efri og neðri útlim). Að mati SÍ er varanlegur miski vegna hins eiginlegu sjúklingatryggingaratburða réttilega metinn 12 stig. Sá hluti tjónsins sem rekja má til meðferðar á LSH (70% ) er því metinn til 8 stiga.“

Í matsgerð L læknis, M læknis og N lögmanns, dags. 21. júní 2021, segir um varanlegan miska:

„Við mat á miska er horft til þess að A glímir við væga hugræna skerðingu, með skertri, einbeitingu álagsþoli og úthaldi, með vægum depurðareinkennum, samhliða vægri máttminnkuð í hægri ganglim vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðanna. Þetta fellur best að lið I.E. Vitræn skerðing eftir heilaskaða (skilmerki elliglapa ekki uppfyllt) og helftarlömun eftir heilaáverka með væg einkenni (væg lömun í efri og neðri útlim). Matsmenn telja rétt að fella geðeinkenni hér undir og þessi þáttur metinn til 12 (tólf) stiga.“

Kærandi byggir á því að eftir sjúklingatryggingaratburðinn hafi hún þurft að fara á steralyf til að vinna á bjúgmyndun í heila sem hafi komið út frá sýkingunni. Í kjölfar þess hafi farið að bera á gáttaflökti og of hröðum hjartslætti með þeim afleiðingum að beita þurfti mjög alvarlegum aðferðum til að ná niður hjartslætti, meðal annars að stöðva hjartað í tvígang og setja það í gang aftur með lyfjum. Eftir það hafi kærandi þurft að vera á hjartalyfjum. Kærandi telji að meta beri þann kvilla til varanlegs miska þar sem hann hafi ekki verið fyrir hendi fyrir sjúklingatryggingaratburðinn.

Þá telji kærandi að meta hefði átt þau einkenni sem hún glími við vegna heilaskaðans til hærri varanlegs miska en gert hafi verið. Hún sé enn að glíma við hugræna skerðingu með skertri einbeitingu, álagsþoli og úthaldi. Þá sé hún einnig að glíma við depurð og máttminnkun í hægri ganglim. Kærandi byggi á því að varanlegar andlegar afleiðingar atburðarins hefði átt að meta hærra. Kærandi telji, með vísan til liða J.1.1. - J.1.4. í dönskum miskatöflum, að meta hefði átt andlegt tjón hennar til að minnsta kosti 10% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku, en það hafi ekki verið metið sérstaklega. Þá byggi kærandi á því að vitræna skerðingu eina og sér hefði átt að meta í það minnsta til 15 stiga varanlegs miska þar sem einkenni hennar geti ekki talist væg. Helftarlömun líkt og kærandi glími við beri að meta til 15 stiga varanlegs miska, sbr. lið I.E. í miskatöflum örorkunefndar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur lagt mat á þau gögn sem fyrir liggja í málinu og telur þau fullnægjandi. Lýst er í gögnum málsins að afleiðingar meðferðar á Landspítalanum séu breytingar í vitrænni færni, depurð, þrekleysi og skert úthald. Enn fremur séu afleiðingar almennt kraftleysi, máttminnkun í hægri fæti, gáttatif, svimi og jafnvægisleysi, til dæmis þegar hún gengur niður tröppur. Við mat á varanlegum miska er höfð hliðsjón af I.E. í miskatöflum örorkunefndar frá janúar 2020. Miðað við einkennalýsingu og skoðun er að mati úrskurðarnefndar velferðarmála um að ræða væga hægri helftarlömun eftir heilaáverka „væg einkenni (væg lömum í efri og neðri útlim) allt að 15% og „með nokkur einkenni (skert not í efri og neðri útlim en getur gengið) allt að 40%“. Hér metið 20 stig.

Við mat á miska vegna hugrænnar skerðingar með skertri einbeitingu álagsþoli og úthaldi og vægum depurðareinkennum samhliða vægri máttminnkun í hægri ganglim, eru þessi einkenni  metin sérstaklega og skarast matið ekki við einkenni sem eru metin vegna helftarlömunar en falla undir kafla I.E. – „Vitræn skerðing eftir heilaskaða, skilmerki elliglapa ekki uppfyllt / Heilkenni eftir höfuðáverka allt að 15%“, sem hér er metið 10 stig.

Samtals er því varanlegur miski kæranda metinn 30 stig vegna tjónsatburðarins sem telst vera afleiðingar ígerðar í heila.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanlegur miski kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé réttilega metinn 30 stig. Ekki er ágreiningur um að sá hluti tjónsins, sem rekja má til meðferðar á Landspítala, sé 70% og er hann því metinn til 21 stigs.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða, að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins á varanlegri örorku:

„Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

Samkvæmt svörum tjónþola við spurningalista SÍ, dags. 31.8.2018, var tjónþoli í góðu líkamlegu og andlegu ástandi, stundaði mikla útiveru og hreyfingu, bæði gönguferðir á fjöll og reglulegar sundferðir. Tjónþoli kvað úthald hafa verið mjög gott og þrek bæði andlegt og líkamlegt í góðu lagi. Hún hafi þó verið með hæga virkni skjaldkirtils og á lyfi vegna þess sem og á lyfi vegna beinþynningar. Tjónþoli kveðst engan veginn hafa náð því líkamlega þreki og úthaldi sem hún hafði fyrir sjúklingatryggingaratburðinn. Þá sé almenn hreyfigeta komin til baka eftir lömunina en hún geti ekki lagt stund á handavinnu eins og hún gerði áður vegna þess hve illa hún ræður við þá nákvæmni sem til þarf. Tjónþoli kveðst einnig vera með skert jafnvægi, sérstaklega þegar hún gengur niður stiga og þá hafi borið á minnisskerðingu.

Við mat á varanlegri örorku er litið til þess að tjónþoli var X ára þegar hún varð fyrir tjóni, sem fjallað hefur verið um. Tjónþoli hefur lokið námi […]. Hún hefur lengstum unnið við […] störf og frá árinu X á O. Tjónþoli hefði að líkindum unnið við slík störf út starfsævina ef sjúklingatryggingaratburðirnir hefðu ekki orðið. Líkt og að framan greinir var tjónþola metin 5% varanleg örorka vegna varanlegra afleiðinga umferðarslyss á árinu X. Geta hennar til öflunar atvinnutekna telst því hafa verið lítillega skert fyrir sjúklingatryggingaratburðina. Tjónþoli starfar enn hjá O og er hún nú starfsmaður í í F og […] hjá H. Samkvæmt upplýsingum úr matsgerð er gert ráð fyrir því að hún starfi þar í 4 ár eða til ársins 2024. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafa laun hennar haldist nokkuð svipuð og fylgt launaþróun. Störf við […] eru mikil nákvæmnisvinna sem krefst bæði einbeitingar og úthalds og að mati SÍ er ljóst að einkenni tjónþola skerði getu hennar til að sinna þeirri vinnu, sem hún hefur stundað og tjónþoli býr nú við lakari stöðu á almennum vinnumarkaði af þessum sökum, þar sem úthald hennar til slíkra starfa er skert, sem og geta hennar til að takast á við flóknari verkefni og útreikninga. Á matsfundi kom fram að tjónþoli hefði starfað í núverandi starfi um nokkurra mánaða skeið og því lítil reynsla enn komin á hvernig henni muni vegna í starfinu[…]. Vegna Covid-19 faraldurs hefur tjónþoli einnig unnið að mestu heima og því getað aðlagað starfið betur að þeim takmörkunum sem hún býr við. SÍ telja óvíst í ljósi skertrar getu til starfsins hvort hún muni ráða við starfið þau 4 ár sem hún er ráðin til þess. Í öllu falli verði að telja miklar líkur til þess að hún muni vegna afleiðinganna þurfa að hætta störfum á vinnumarkaði fyrr en gera hefði mátt ráð fyrir. Tjónþoli var á síðari hluta starfsævinnar er sjúklingatryggingaraburðirnir urðu og hefur hvert ár sem starfsævi hennar styttist því hlutfallslega meiri áhrif en ef um yngri einstakling er að ræða. Sá hluti skertrar vinnugetu og aflahæfis, sem er að rekja til sjúklingatryggingaratburða verður því metinn til örorku. Að teknu tilliti til lögbundinnar tjónstakmörkunarskyldu skv. 2. mgr. 5. gr. skaðabótalaga sem og þeirrar skerðingar á tekjuöflunarhæfi er tjónþoli bjó við telja SÍ varanlega örorku vegna sjúklingatryggingaratburða vera hæfilega metna 15%. Sá hluti tjónsins sem rekja má til meðferðar á LSH (70%) er því metinn til 11% (ellefu af hundraði).“

Kærandi telur að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi haft veruleg áhrif á starf hennar og starfsgetu. Kærandi hafi verið X ára gömul þegar hún hafi orðið fyrir sjúklingatryggingaratburðinum og hafi því ekki átt mikið eftir af sinni starfsævi. Kærandi starfi […] hjá E í F og […] hjá H. Um gríðarlega nákvæmnisvinnu sé að ræða sem krefjist fullrar einbeitingar en afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins séu þær að hún hafi skert álagsþol og skerta einbeitingu. Kærandi hafi sótt um gott starf sem hún hafi ekki fengið vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins eigi kærandi erfitt með að sinna störfum sínum og líklegt sé að hún muni þurfa að hætta störfum fyrr en ella.

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram skilyrði um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Kemur því til álita hvort þau einkenni, sem lýst hefur verið hér að framan og rakin verða til sjúklingatryggingaratviksins, hafi meiri áhrif á aflahæfi kæranda en Sjúkratryggingar Íslands hafa metið.

Úrskurðarnefndin telur að einkenni kæranda, sem rekja má til sjúklingatryggingaratburðarins, séu líkleg til þess að hafa áhrif á möguleika hennar til að afla tekna í framtíðinni. Kærandi var X ára gömul þegar sjúklingatryggingaatvik átti sér stað. Hún starfaði hjá O fyrir atburðinn og er gert er ráð fyrir að hún starfi þar til ársins 2024. Laun hennar hafa haldist svipuð og í samræmi við launaþróun. Þrátt fyrir þetta verður fallist á mat Sjúkratrygginga Íslands að kærandi búi skerta getu til að sinna þeirri vinnu sem hún hefur sinnt[…]. Þá tekur úrskurðarnefndin undir mat Sjúkratrygginga Íslands um að miklar líkur séu á því að kærandi muni vegna sjúklingatryggingaratburðarins láta af störfum fyrr en ella.

Með vísan til framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg örorka kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðar hafi réttilega verið ákvörðuð 15%. Ekki er ágreiningur um að sá hluti tjónsins, sem rekja má til meðferðar á LSH, sé 70% og er hann því metinn 11%.

Kærandi krefst þess að Sjúkratryggingum Íslands verði gert að greiða henni lögmannskostnað vegna reksturs málsins. Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar að meginstefnu eftir skaðabótalögum. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 skal greiða bætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, þjáningabætur og annað fjártjón sem leiðir af bótaskyldum atburði. Hugsanlegt er því að lögmannskostnaður leiði af bótaskyldum atburði samkvæmt sjúklingatryggingarlögum er bæta skuli á þeim grundvelli að um annað fjártjón sé að ræða, sbr. 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga. Við mat á því verður að horfa til þess hvort atbeini lögmanns hafi haft áhrif á niðurstöðu málsins, til dæmis vegna þess að málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands hafi verið ábótavant eða lögmaður hafi aflað gagna sem ekki lágu fyrir í málinu. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er ekki útilokað að atbeini lögmanns kæranda hafi haft áhrif á niðurstöðu málsins, en kærandi hefur haldið því fram að lögmaður hennar hafi aðstoðað Sjúkratryggingar Íslands og matsmenn við gagnaöflun, haft aðkomu að því að finna matsmenn, annast samskipti við þá og fleira. Þessu hafa Sjúkratryggingar Íslands ekki andmælt við meðferð málsins hjá úrskurðarnefndinni. Þá verður ekki hjá því litið að málið er óvenju flókið og umfangsmikið, þótt það eitt ráði ekki niðurstöðunni. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því rétt, eins og atvikum er háttað í þessu máli, að Sjúkratryggingar Íslands ákvarði kæranda lögmannsþóknun í málinu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlegan miska kæranda. Varanlegur miski er ákveðinn 21 stig, að teknu tilliti til skiptingar tjóns. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega örorku kæranda er staðfest, en ákvörðun um lögmannskostnað er felld úr gildi og lagt fyrir Sjúkratryggingar Íslands að ákvarða kæranda annað fjártjón vegna þessa.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlegan miska A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er felld úr gildi. Varanlegur miski er ákveðinn 21 stig. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega örorku er staðfest. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um lögmannskostnað er felld úr gildi og er þeim hluta málsins vísað aftur til stofnunarinnar til frekari meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson