Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 384/2020

Þriðjudaginn 9. febrúar 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 6. ágúst 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. júlí 2020, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X þegar kærandi […] með þeim afleiðingum að kærandi féll aftur fyrir sig og meiddist á hægri fæti. Tilkynning um slys, dags. 15. desember 2016, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 22. júlí 2020, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 5%. Sjúkratryggingar Íslands ákváðu að endurskoða ákvörðunina á grundvelli nýrra gagna sem fylgdu kæru til úrskurðarnefndar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. september 2020, var kæranda tilkynnt að niðurstaða endurupptöku málsins væri sú að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist vera 9%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. ágúst 2020. Með bréfi, dags. 12. ágúst 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 14. september 2020, og var óskað eftir afstöðu lögmanns kæranda til hennar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. september 2020. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 18. nóvember 2020, og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. desember 2020. Með bréfi, dags. 30. desember 2020, barst viðbótargreinargerð frá Sjúkratryggingum Íslands. Með bréfi úrskurðarnefndarinnar, dags. 6. janúar 2021, var viðbótargreinargerðin kynnt lögmanni kæranda. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að úrskurðarnefndin taki mið af matsgerð C læknis og D hrl., dags. 27. ágúst 2018, við mat á læknisfræðilegri örorku sinni.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi X við starfa sinn fyrir E. Í málinu liggi fyrir matsgerð C læknis og D hrl., dags. 27. ágúst 2018. Matsgerðin, sem sé vel rökstudd, kveði á um 10 stiga miska og 15% varanlega örorku. Varanlegur miski hafi verið metinn með þeim hætti að áverki á hægri ökkla hafi orsakað væga hreyfiskerðingu um ökkla, skerta stjórn um ökkla, skerta stjórn á fæti og verk um ökkla hægri fótar, auk dofa við álag og versnun á fyrirliggjandi kvíðavandamáli. Matsmenn hafi því metið ökklaáverka til 5 stiga en andleg einkenni, þ.e. vegna kvíða, til 5 stiga. Heildarmiskastig hafi því verið 10 stig.

Í matsgerð Sjúkratrygginga Íslands sé ekkert litið til andlegra þátta þó svo að heimild sé í nýrri miskatöflu til þess að gera slíkt, þ.e. ekki sé lengur nauðsynlegt að líta til dönsku miskatöflunnar líkt og matsmenn hafi gert við gerð matsgerðar, dags. 27. ágúst 2018, heldur hafi andlegum þáttum verið bætt við nýja miskatöflu sem hafi tekið gildi í júní 2019. Samkvæmt matsgerð matslæknis Sjúkratrygginga Íslands sé aðeins litið til einkenna frá ökkla en algjörlega sleppt umfjöllun um andlega versnun þó svo að gögn málsins sýni beinlínis fram á slíka versnun.

Kærandi telji niðurstöðu mats Sjúkratrygginga Íslands ranga og byggi á því að læknisfræðileg örorka hennar hafi verið of lágt metin í matsgerð tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Miða beri við forsendur og niðurstöður þær sem fram komi í matsgerð, dags. 27. ágúst 2018, sem sé bæði betur rökstudd og ítarlegri en fyrirliggjandi matsgerð matslæknis Sjúkratrygginga Íslands. Niðurstaða matsgerðar, dags. 27. ágúst 2018, sýni mun betur fram á varanleg einkenni kæranda eftir slysið og lagt sé til að notast verði við matsgerðina við uppgjör á slysi kæranda. Því sé rétt að miða við 10 stiga miska.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í endurmati stofnunarinnar sé vísað til hlutfallsreglu og þeirrar staðreyndar að kærandi hafi verið metin til örorku og miska eftir umferðarslys sem hún hafi orðið fyrir árið x. Þeir áverkar sem kærandi hafi hlotið í umferðarslysinu hafi verið á baki.

Í vinnuslysi kæranda X hafi hins vegar verið um að ræða sérgreindan áverka á fæti sem tengist bakverkjum kæranda ekki neitt. Hún hafi enda verið metin af hálfu matsmanna án þess að litið væri til hlutfallsreglu, enda engar forsendur til þess þegar um svo sérgreindan áverka sé að ræða sem auðsjáanlega tengist ekki fyrri einkennum frá baki.

Kærandi sé því ósammála endurmati Sjúkratrygginga Íslands og telji rétt að hún verði metin með sama hætti og í fyrirliggjandi matsgerð, dags. 27. ágúst 2018, þ.e. til 10 stiga miska.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 20. desember 2016 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir X. Að gagnaöflun lokinni hafi stofnunin tilkynnt með bréfi, dags. 27. desember 2016, að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. júlí 2020, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5% vegna umrædds slyss með vísan til matsgerðar F læknis. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf, dags. 23. júlí 2020, þar sem henni hafi verið tilkynnt að ekki yrði því um greiðslu örorkubóta að ræða, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2016.

Með vísan í bréf nefndarinnar, dags. 12. ágúst 2020, þar sem óskað hafi verið eftir greinargerð stofnunarinnar vegna ofangreinds kærumáls hafi Sjúkratryggingar Íslands á grundvelli nýrra gagna, sem lögð hafi verið fram í málinu, samþykkt að hækka varanlegan miska í málinu.

Yfirtryggingalæknir hafi farið yfir matsgerð C læknis og D hrl., dags. 27. ágúst 2018, sem fyrst hafi verið lögð fram í kærumálinu. Einnig hafi hann farið yfir önnur gögn málsins. Með hliðsjón af téðri matsgerð þar sem kærandi hafi verið metin til 10% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku, telji Sjúkratryggingar Íslands að endurskoða eigi fyrri ákvörðun stofnunarinnar. Við endurmatið hafi verið litið til matsgerðar C læknis og D hrl.

Í umfjöllun um fyrra heilsufar í matsgerð C og D komi fram að kærandi hafi hlotið 10 stiga miska eftir bílslys x. Að öllu þessu virtu sé það niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands, að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teljist hæfilega ákveðin, að teknu tilliti til hlutfallsreglu, 9%, níu af hundraði (10 x (1-0,1) = 9%).

Það sé því niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að læknisfræðileg örorka kæranda hafi verið vanmetin í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 22. júlí 2020, og að hækka beri matið úr fimm af hundraði í níu af hundraði.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands bendir stofnunin á að beiting hlutfallsreglu hafi verið staðfest af úrskurðarnefndinni, meðal annars í úrskurðum í málum nr. 277/2017 frá 29. nóvember 2017 og nr. 426/2017 frá 28. febrúar 2018. Hlutfallsreglan sé meginregla í matsfræðum um útreikning læknisfræðilegrar örorku þegar um ræði annars vegar afleiðingar fyrri slysa eða sjúkdóma og hins vegar fleiri en einn áverka í sama slysi.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 22. júlí 2020, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5% en með endurákvörðun 11. september 2020 var mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku hækkað í 9%.

Í áverkavottorði, undirrituðu af G læknakandídat, dags. X, segir meðal annars svo:

„Upplýsingar um slysið

Við vinnu […] hjá E. Var að […] sneri upp á ökkla, hún datt og fékk […] yfir sig.

[…]

Sjúkrasaga

Við slysið fékk hún áverka á hægri ökkla. Verkir og bólga jukust vikurnar eftir slysið og leitaði hún aftur á heilsugæsluna X og voru einkennin þá verri en þegar hún kom upprunalega.

Niðurstaða

Skoðun X:

Haltrar, talsverð eymsli við liðbönd neðan medial melleolus, verkur við external rotation.

X er gerð tölvusneiðmynd af ökklanum sem virðist sýna litla avulsion af talus beini, því pöntuð segulómun sem hún á eftir að fara í. Í kjölfarið verður etv vísað til bæklunarlæknis.

Meðferð / batahorfur:

Er enn í greiningarferli, ef meðferðaráætlun ákveðin þegar myndrannsóknir hafa verið fengnar.“

Í tillögu F læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 14. maí 2020, segir svo um skoðun á kæranda 5. maí 2020:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinargóða lýsingu á slysinu og afleiðingu þess. Hún gengur ein og óstudd. Getur með naumindum staðið á tám en alls ekki á hælum. Hún getur sest aðeins hálfa leið niður á hækjur sér. Skoðun beinist annars að ökklum.

Hreyfiferlar                        Hægri              Vinstri

       Ristteigja/ilbeygja                   5°/40°              20°/50°

       Snúningur inn/út                     30°/20°            30°/20°

Ummál ökkla er það sama beggja vegna en kálfavöðvi er einum sentimetra rýrari hægra megin en vinstra megin.“

Í niðurstöðu tillögunnar segir svo:

„Í ofangreindu slysi hlaut tjónþoli tognunaráverka á hægri ökkla. Allar myndgreiningarrannsóknir og taugaleiðnipróf hafa verið eðlilegar. Engin einhlít skýring finnst á langdregnum einkennum eftir þennan áverka.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt.

Miskatöflur Örorkunefndar frá 5. júní 2019 eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.B.c.3.1. í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5% (fimm af hundraði).“

Í matsgerð C læknis og D lögmanns, dags. 27. ágúst 2018, segir svo um skoðun á kæranda 16. ágúst 2018:

„A kemur eðlilega fyrir og gefur greinargóðar upplýsingar. Fram kemur að hún er rétthent og réttfætt. Göngulag er óöruggt. Við gang kvartar hún um að hafa ekki fulla stjórn á hægri fætinum og að vera óörugg, en göngulag er þó nokkuð eðlilegt. Hún treystir sér ekki til að ganga á tám eða hælum. Hún getur sest á hækjur sér og með erfiðismunum gengið þannig nokkur skref. Liggjandi á skoðunarbekk vantar um 25° á virka uppbeygju hjá henni og um 20° á virka niðurbeygju um hægri ökkla miðað við þann vinstri, en með aðstoð vantar um 10° á uppbeygju og ferill niðurbeygju er eðlilegur. Virk hverfihreyfing um ökkla er samhverf og eðlileg. Báðir ökklar eru stöðugir átöku. Það eru eymsli framan og neðan við hliðlægu ökklahnyðjuna og dreifð eymsli á neðri hluta fótleggjarins. Í liggjandi stöðu er samhverfur og eðlilegur kraftur við upp- og niðurbeygju í tám og ökklum. Hún lýsir skertri tilfinningu við snertingu en eðlilegri við stungur ofan á stórutánni og næstu tveimur tám hægri fótar. Húðhitastig á fótum þreifast samhverft og eðlilegt og húðin á þeim er eðlileg að sjá.

Ummál ganglima mælist:

                                                                   Vinstri             Hægri

Um ökkla                                                    20,5 cm           21,0 cm

Hámarksummál fótleggjar                         24,5 cm           33,0 cm“

Í samantekt matsgerðarinnar segir:

„Slysið þann X átti sér stað í E. A stóð uppi á […] með þeim afleiðingum að A féll af […], sneri hægri ökkla, fékk […] yfir sig og fékk áverka á hægri fæti. Hún leitaði næsta dag á bráðamóttöku H. Hún haltraði. Sagðist ekki vera með mikla verki í hægri ökklanum, en varð aðeins bólgin og marin ofan á hægri ristinni. Hún var einnig með mar á vinstri kálfa og sköflungi. Ekki þótti ástæða til að taka röntgenmyndir, taldar litlar líkur á broti. Við endurkomu þann X fann hún til í hægri ökklanum og við skoðun voru talin vera klár merki um tognun. Eftir það hefur hún leitað til heimilislæknis, tveggja bæklunarskurðlækna, taugalæknis og sjúkraþjálfara og verið skoðuð á I. Huglæg og hlutlæg einkenni hennar hafa verið breytileg og myndgreiningarrannsóknir og tauga- og vöðvarit hafa ekki sýnt neitt óeðlilegt sem skýrt getur einkenni hennar.“

Um mat á varanlegum miska í örorkumatsgerðinni segir:

„Varanlegar heilsufarslegar afleiðingar slyssins þann X verða raktar til áverka á hægri ökkla og fæti með vægri hreyfiskerðingu um ökkla, skertri stjórn á fætinum og verkjum og dofa við álag og versnun á kvíðavandamál sem fyrir var. Við mat á varanlegum miska af völdum slyssins er höfð hliðsjón af miskatöflu örorkunefndar frá 21.02.2006, lið VII.B.c.3.1. og dönsku miskatöflunni (Méntabel, Beskæftigelses­ministeriet, frá 11.02.2017 með síðari breytingum), lið J.2.1. og þykir varanlegur miski hæfilega metinn 10 (tíu) stig, þar af 5 stig vegna ökkla og fótar og 5 stig vegna kvíða.

Matsmenn álíta ekki að tjón í þessu slysi sé með þeim hætti að það valdi sérstökum erfiðleikum í lífi A sem ástæða sé til að meta til miska umfram miska sem metinn er skv. miskatöflu.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum. Samkvæmt gögnum málsins var kærandi við vinnu […] hjá E og var að […] með þeim afleiðingum að hún sneri upp á ökkla, datt og fékk […] yfir sig. Samkvæmt örorkumatstillögu F  læknis, dags. 14. maí 2020, eru afleiðingar slyssins tognunaráverki á hægri ökkla. Í örorkumatsgerð C læknis og D lögmanns, dags. 27. ágúst 2018, eru varanlegar heilsufarslegar afleiðingar slyssins raktar til áverka á hægri ökkla og fæti með vægri hreyfiskerðingu um ökkla, skertri stjórn á fætinum, verkjum og dofa við álag og versnun á kvíðavandamáli sem fyrir var.

Byggt á framlögðum gögnum hlaut kærandi í slysinu X áverka á hægri ökkla og fæti með vægri hreyfiskerðingu um ökkla, skertri stjórn á fætinum og verkjum og dofa við álag. Í miskatöflum örorkunefndar er í kafla VII.B.c. fjallað um áverka á ökkla og fót og samkvæmt lið VII.B.c.3.2. leiðir lítið óstöðugur ökkli með daglegum óþægindum til allt að 5% örorku. Með vísan til framangreinds þykir varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hæfilega metin 5%, sbr. lið VII.B.c.3.2.

Lítið er fjallað um geðeinkenni kæranda í þeim gögnum sem liggja fyrir í málinu. Greint er frá því í sjúkraskrá að kærandi hafi svarað DASS kvarða X og farið á þunglyndislyf í kjölfarið. Þá er greint frá andlegum vandamálum í skýrslu VIRK, dags. X, meðal annars einelti í grunnskóla. Í framangreindum gögnum er hvergi minnst á tengsl geðeinkenna við slys. Kærandi greinir sjálf frá því í ódagsettum gögnum að slysið hafi haft áhrif á áhugamál sín, hún verði kvíðin við að fara út og hafi áhyggjur af því að fólk gangi á hana. Að öðru leyti er einungis fjallað um geðeinkenni í fyrrgreindri matsgerð C læknis og D lögmanns þar sem fram kemur meðal annars að kærandi segist finna fyrir reiði, samviskubiti yfir að láta fólk bíða eftir sér, depurð og sorg sem hún tengi við ástand hægri fótarins.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að fyrri saga kæranda um áföll séu til þess fallin að leiða til geðeinkenna. Framlögð gögn sýna hins vegar, að mati nefndarinnar, hvorki fram á varanlega versnun þeirra né að orsakatengsl séu á milli geðeinkenna og slyss. Að mati úrskurðarnefndar er því ekki um að ræða varanlega læknisfræðilega örorku vegna andlegra einkenna af völdum slyssins.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 9% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka er ákvörðuð 5%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 9% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 5%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir