Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 198/2022

Miðvikudaginn 24. ágúst 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, dags. 10. apríl 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 21. mars 2022, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dagsettu sama dag, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar en samkvæmt ákvæðinu sé Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar sé tannvandinn alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. apríl 2022. Með bréfi, dags. 11. apríl 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 9. maí 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar þann 11. maí 2022. Athugasemdir bárust ekki. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. júní 2022, var óskað eftir tilteknum gögnum frá kæranda. Engar athugasemdir bárust frá kæranda.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í máli hennar sem varði úrdrátt endajaxla í neðri gómi.

Í kæru er greint frá því að forsaga málsins sé sú að tannlæknir kæranda treysti sér ekki til að fjarlægja neðri endajaxla hjá henni vegna nálægðar við taug og hugsanlegrar hættu á taugaskaða. Tannlæknirinn hafi talið réttast að kjálkaskurðlæknir sæi um að fjarlægja báða endajaxlana. Það sé orðið ljóst að endajaxlarnir muni ekki ná að komast eðlilega upp sökum plássleysis.

[…] hafi kærandi vaknað með 38 stiga hita og mikla verki frá hálsi og upp í höfuð. Kærandi hafi verið mjög bólgin á hálsi og kjálka og með mikinn þrýsting upp í höfuð. X kæranda hafi hringt á tannlæknavaktina og þar hafi henni verið ráðlagt að leita beint upp á bráðamóttöku með kæranda þar sem þess konar sýking gæti verið hættuleg. Kærandi hafi farið beint upp á bráðamóttöku þar sem hún hafi fengið tíu daga sýklalyfjakúr til inntöku sem hafi hjálpað aðeins við að ná niður verkjum og bólgu. Það hafi því tekið tíu daga að ná þessu aðeins niður.

Í dag hái þetta kæranda ennþá þar sem hún eigi erfitt með að tyggja mat og sé enn með daglega verki. Kærandi hafi fengið leiðbeiningar hjá tannlækni sínum um að reyna að bursta vel þar í kring og nota sótthreinsandi munnskol. Það slái aðeins á en dugi ekki til.

Kæranda finnist verst að eiga yfir höfði sér hættuna á að verkir og bólga geti blossað upp á ný við minnsta tilefni og hugsanlega á versta tíma.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 21. mars 2022 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við úrdrátt neðri endajaxla. Umsókninni hafi verið synjað sama dag og hafi sú afgreiðsla nú verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 séu heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. reglugerðarinnar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma svo sem rangstæðra tanna sem valdið hafa eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

Kærandi tilheyri ekki neinum þeirra hópa sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita sé þá hvort kærandi eigi rétt samkvæmt 2. málsl. greinarinnar. Þar eð ákvæði 2. málsl. sé undantekning frá þeirri meginreglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga, beri að túlka það þröngt.

Í umsókn segi: „Tilvísað fyrir fjarlægingu v. Perikoronitis. Sjúklingur innstilltur fyrir viðeigandi meðferð. Skoðun/RTG: Fengið einkenni beggja vegna. Rétt sést í 48 en 38 að mestu komin fram tönn 18 elongeruð og 28 í bukkal stöðu. Tengsli við c.mandibularis / enging sjáanleg tengsl við c.mandibularis en hann mjög óljós á OPG tekin við THÍ. Óvenjulegt rótarform á 48. Tekin cbct þar er aukarót sem gengur út úr kjálkanum lingualt en engin hættumerki vegna taugar. Meðferðarplan: Það liggur fyrir ábending fyrir að fjarlægja 48 og 38 með skurðaðgerð. Sjúklingur upplýstur um skoðun, ábendingu fyrir fjarlægingu, eðli inngrips með skurðaðgerð, hættu á taugaskaða og skaða á nágrannatennur. Sjúklingurinn samþykkir.“ 

Með umsókninni hafi fylgt yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum. Myndin sýni engan alvarlegan vanda við neðri endajaxla. Vinstri endajaxlinn, til hægri á myndinni, sé kominn á sinn stað í munni kæranda og hægri jaxlinn eigi skammt eftir og ekkert sem hindri hann í að komast á sinn stað.

Vera megi að ráðlegt kunni að vera að fjarlægja neðri endajaxla kæranda. Vandi hennar vegna þeirra teljist hins vegar ekki alvarlegur í skilningi 20. gr. sjúkratryggingalaganna, eins og fram hafi komið í svarbréfi Sjúkratrygginga Íslands við umsókn. Þar segi:

„Samkvæmt 20. gr. laga um almannatryggingar nr. 112/2008 er Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar ef tannvandinn er alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Af framlögðum gögnum verður ekki ráðið að vandi þinn sé alvarlegur í skilningi laganna og er umsókninni því synjað. Ákvörðun þessi felur aðeins í sér mat á því hvort vandinn er svo alvarlegur að hann falli undir fyrrnefndar reglur en ekki hvort meðferðin er nauðsynleg. Það er alfarið ákvörðun þín og tannlæknis þíns.“

Aðrar heimildir hafi ekki verið fyrir hendi og hafi umsókn kæranda því verið synjað.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum við meðferð hjá tannlækni vegna úrdráttar tveggja endajaxla. 

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hún kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Skoðun með OPG. Heilsufarssaga í heilsuskrá.

Tilvísað fyrir fjarlægingu v. Perikoronitis. Sjúklingur innstilltur fyrir viðeigandi meðferð. Skoðun/RTG: Fengið einkenni beggja vegna. Rétt sést í 48 en 38 að mestu komin fram tönn 18 elongeruð og 28 í bukkal stöðu..

Tengsli við c.mandibularis / enging sjáanleg tengsl við c.mandibularis en hann mjög óljós á OPG tekin við THÍ. Óvenjulegt rótarform á 48. Tekin cbct þar er aukarót sem gengur út úr kjálkanum lingualt en engin hættumerki vegna taugar.

Meðferðarplan: Það liggur fyrir ábending fyrir að fjarlægja 48 og 38 með skurðaðgerð. Sjúklingur upplýstur um skoðun, ábendingu fyrir fjarlægingu, eðli inngrips með skurðaðgerð, hættu á taugaskaða “ 

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af röntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum kæranda.

Í kæru vísaði kærandi til þess að hún hafi farið á bráðamótttöku Landspítala þann X sökum hita og verkja frá hálsi og upp í höfuð. Þá hafi kærandi verið bólgin á hálsi og kjálka með mikinn þrýsting upp í höfuð. Sjúkratryggingar Íslands og úrskurðarnefndin gáfu kæranda kost á að leggja fram gögn til staðfestingar þeirri frásögn sem hún gerði ekki.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim, þar á meðal myndum af tönnum kæranda, að vandi kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1-7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þá telur nefndin að ekki verði séð að svo alvarleg vandamál hafi verið til staðar eða yfirvofandi í eða við endajaxla kæranda, sem bregðast þurfti við, að þau gætu talist sambærileg við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.-7. tölulið. Því á 8. töluliður ekki heldur við um kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna úrdráttar tveggja endajaxla kæranda. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson