slysatrygging

Miðvikudaginn 29. september 2004

187/2004

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi dags. 1. júlí 2004 kærir B, hrl. f.h. A til Úrskurðarnefndar almanna­trygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins um bótaskyldu vegna slyss.

Óskað er endurskoðunar og að umsókn um slysabætur verði samþykkt.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með tilkynningu um slys dags. 7. apríl 2004 tilkynnti kærandi um slys sem hann varð fyrir 29. desember 2003. Segir í tilkynningu að kærandi hafi verið að vinna sem verktaki hjá C ehf. er hann féll úr stiga.

Í læknisvottorði dags. 24. mars 2004 segir:

„ Var að vinna við bátasmíðar og var að fara niður stiga ofan af lofti en stiginn var laus og rann undan sjúklingi þannig að hann lenti á hægri mjöðm og eftir það gat hann ekki stigið. Var fluttur á Landspítalan og þar sést að sjúklingur er með comminut acetabularfracturu og auk þess með fracturusystem sem gengur niður í ischium sem er sundur og upp í ilium sem er mölbrotið. Þetta er kortlagt með CT og sjúklingur er lagður í strekk. Hann lá síðan inni í 3 vikur og var síðan mobiliseraður án ástigs. Hefur nú verið án ástigs í einar 10 vikur en er farinn að ganga við eina hækju nú 3 mánuðum eftir slysið. Hann þarf nú að hefja sjúkraþjálfun. Það er ólíklegt að þessi maður fari til vinnu á næstunni. Hann er með minnkaða hreyfingu í mjöðminni og engan styrk eftir það sem á undan er gengið. Rtg. sýnir að brotin gróa en enn má sjá brotakerfið í ilium og ishcium er ekki fullgróið. Þá er kvarnað aðeins upp úr vöðvafestunni niður á ischium. Þessi maður kemur að öllum líkindum til með að fá arthrosu þegar fram líða stundir. Sótt var um endurhæfingarlífeyri þar sem hann er algjörlega tekjulaus eftir slysið.”

Tryggingastofnun synjaði um bótaskyldu með bréfi dags. 6. maí 2004 þar sem hvorki væri að sjá laun né reiknað endurgjald samkvæmt upplýsingum Ríkisskattstjóra.

Í rökstuðningi með kæru segir:

„ Að sögn umbjóðanda míns hafði skattskýrslu hans og fyrirtækisins, D ehf, fyrir árið 2003 verið skilað seint og kynni það því að vera ástæða þess að engar upplýsingar væru að finna hjá RSK um laun hans.

Haft var samband við E hjá Tryggingastofnun ríkisins og sagði hún ekki væri ólíklegt að það væri ástæða þess að engar launtekjur hefðu fundist hjá RSK og þar með hefði synjunin byggst á því.

Staðfestu skattframtali umbjóðanda míns var aflað frá Skattstjóranum í Reykjavík og því komið til E hjá Tryggingastofnun ríkisins með ósk um leiðréttingu málsins þann 21. júní 2004.

Í umræddu skattframtali má sjá að umbjóðandi minn hefur verið launþegi hjá fyrirtækinu D ehf og einnig að hann hefur reiknað endurgjald af eigin atvinnurekstri við skipasmíði og skipaviðgerðir á árinu 2003.

Bréf, dags. 25. júní 2004, barst síðan umbjóðanda mínum þar sem bent er á að skattframtalið breyti ekki fyrri niðurstöðu þar sem því var skilað eftir að málinu var synjað. Því sér umbjóðandi minn ekki aðra leið í málinu en að leggja fram kæru þessa.”

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar með bréfi dags. 7. júlí 2004. Barst greinargerð dags. 9. júlí 2004. Þar segir:

„ Launþegar eru slysatryggðir við vinnu sína samkvæmt III. kafla laga nr. 117/1993 um almannatryggingar. Samkvæmt 2. mgr. 22. gr. laganna telst maður vera við vinnu:

a. þegar hann er á vinnustað á þeim tíma sem honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar og kaffitímum.

b. í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem farnar eru samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Sama gildir um lengri ferðir af þessu tagi ef starfsmaður er á launum hjá vinnuveitanda í ferðinni.

Ennfremur er talið að tildrög slyss verði að hafa verið viðkomandi því starfi sem launþegi sinnir og tryggingagjöld eru greidd vegna. Einnig eru slysatryggðir atvinnurekendur sem starfa í eigin atvinnurekstri sbr. 24. gr. laganna.

Í almannatryggingalögunum kemur fram að það séu launþegar sem eru tryggðir. Í 3. mgr. 24. gr. almannatryggingalaga nr. 117/1993 kemur fram að launþegi teljist hver sá sem tekur að sér vinnu gegn endurgjaldi án þess að vera sjálfur atvinnurekandi í því sambandi, hvort sem um er að ræða tímakaup, föst laun aflahlut eða greiðslu fyrir ákvæðisvinnu.

Í 9. gr. b. í sömu lögum kemur fram að Tryggingastofnun sé heimilt að ákveða samkvæmt umsókn að einstaklingur sé áfram tryggður þótt hann uppfylli ekki skilyrði 9. gr. a. (búi ekki á Íslandi) enda starfi viðkomandi fyrir aðila sem hafi aðsetur og starfsemi á Íslandi og tryggingagjald sé greitt hér á landi af launum hans.

Nánari skilgreining er ekki í almannatryggingalögunum um hvað sé launþegi og hvað sé atvinnurekandi. Viðmiðunin er því auk framangreinds almenn málvenja og lögskýringar.

Slysatryggingar almannatrygginga eru fjármagnaðar með tryggingagjaldi sem greitt er af öllum launþegum og sérstökum iðgjöldum sbr. 31. gr. almanna­tryggingalaga nr. 117/1993. Tryggingin nær því til þeirra sem greitt er tryggingagjald vegna en ólaunuð vinna telst ekki falla undir vinnuslysa­tryggingu almannatrygginga.

Eðli máls samkvæmt þarf sá er sækir um bætur úr almannatryggingum að sýna fram á að tjón hans falli undir reglurnar. Til fjölmargra ára hefur Tryggingastofnun stuðst við upplýsingar frá Ríkisskattstjóra til staðfestingar á launþegasambandi eða til staðfestingar á eigin rekstri atvinnurekanda.

Slysatilkynning kæranda bar með sér að kærandi væri með eigin rekstur. Samkvæmt upplýsingum úr skattskrá var kærandi hins vegar hvorki í launaðri vinnu né með reiknað endurgjald vegna eigin atvinnureksturs á þeim tíma er slys bar að höndum. Ekki var því að sjá að kærandi uppfyllti skilyrði laganna varðandi vinnu og var því umsókn hans synjað þann 6. maí 2004. Eftir að umsókn var synjað skilar kærandi hins vegar skattframtali eða þann 8. júní 2004. Síðan krefst hann þess að mál hans hjá Tryggingastofnun verði endurupptekið þar sem hann uppfylli nú ofangreind skilyrði reglnanna. Tryggingastofnun gat ekki fallist á að endurupptaka málið þar sem ekki sé hægt að tryggja sig eftirá. Það virðist því vera að umrætt slys og höfnun á bótaskyldu verði til þess að kærandi skili skattframframtali og gefi upp tekjur við eigin rekstur. Mjög óeðlilegt væri að fallast á slíkt.”

Greinargerðin var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi dags. 15. júlí 2004 og gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða frekari gögnum. Óskaði lögmaðurinn frests til að koma að frekari gögnum. Barst bréf lögmannsins dags. 9. ágúst 2004. Þar segir:

„ Í 24. gr. a-lið kemur síðan fram að launþegar séu slysatryggðir og i g-lið að atvinnurekendur sem starfa að eigin atvinnurekstri í öðrum atvinnugreinum en landbúnaði, séu það einnig. Umbjóðandi minn fellur undir báðar þessar skilgreiningar. Hann er með eiginn atvinnurekstur og þáði einnig laun, eins og sjá má af skattframtali hans frá 2004, en samkvæmt því hefur umbjóðandi minn verið launþegi hjá fyrirtækinu D ehf. og einnig reiknað endurgjald af eigin atvinnurekstri við skipasmíði og skipaviðgerðir á árinu 2003.

Kærði heldur því fram í greinargerð sinni að ekki sé hægt að breyta fyrri niðurstöðu þar sem skattframtali hafi verið skilað of seint. Þessi rökstuðningur stenst engan veginn. Í fyrsta lagi fékk umbjóðandi minn frest til að skila skattframtali og því var af þessari ástæðu ekki skilað fyrr en 8. júní síðastliðinn. Í öðru lagi kemur þar skýrt fram að umbjóðandi minn hafði tekjur á árinu 2003, bæði sem launþegi og einnig sem atvinnurekandi. Því telst sannað að umbjóðandi minn falli undir skilgreiningu almannatryggingalaga um þá sem rétt eiga á slysabótum.

Í greinargerð kærða er síðan að finna eftirfarandi fullyrðingu: „Tryggingastofnun gat ekki fallist á að endurupptaka málið þar sem ekki sé hægt að tryggja sig eftirá. Það virðist því vera að umrætt slys og höfnun á bótaskyldu verði til þess að kærandi skili skattframtali og gefi upp tekjur við eigin rekstur. Mjög óeðlilegt væri að fallast á slíkt. "

Þessi fullyrðing kærða sem má skilja sem svo að kærði telur að ef umrætt slys hefði ekki átt sér stað þá hefði umbjóðandi minn ekki talið fram til skatts, er alfarið hafnað sem ósanngjarnri og órökstuddri, en kærði hefur ekkert fyrir sér til að halda þessu fram.”

Bréf lögmannsins var kynnt Tryggingastofnun.

Úrskurðarnefndin ákvað á fundi sínum 25. ágúst s.l. að fresta afgreiðslu málsins og óska upplýsinga C ehf. um það hvort kærandi hafi verið að vinna hjá C ehf. er hann slasaðist 29. desember 2003 og þá á hvaða grundvelli. Í svarbréfi F f.h. C ehf. dags. 13. september 2004 segir:

„ Það staðfestist hér með að 29. desember 2003 var A verktaki hjá C ehf.”

Bréfið var kynnt Tryggingastofnun.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins á slysabótum vegna slyss er kærandi varð fyrir þann 29. desember 2003. Tryggingastofnun synjaði um bótaskyldu með bréfi þann 6. maí 2004 þar sem samkvæmt upplýsingum RSK sé kærandi hvorki með laun sem launþegi né reiknað endurgjald af eigin atvinnurekstri og greiði þar af leiðandi ekki tryggingagjald.

Í kæru segir að staðfestu skattframtali hafi verið komið til Tryggingastofnunar þann 21. júní 2004 og óskað endurupptöku, en synjað hafi verið um endurupptöku.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að samkvæmt upplýsingum úr skattskrá hafi kærandi hvorki verið í launaðri vinnu né með reiknað endurgjald vegna eigin atvinnureksturs er slysið varð. Ekki sé hægt að tryggja sig eftir á.

Kæra lýtur í raun að því hvort skilyrði 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 um endurupptöku sé fullnægt, enda hafði Tryggingastofnun synjað um að taka mál kæranda fyrir að nýju á grundvelli nýrra upplýsinga og gagna. Í greinargerð Tryggingastofnunar til úrskurðarnefndar er hins vegar fjallað um málið efnislega m.a. í ljósi nýrra gagna og því hafnað að þau breyti neinu um synjun Tryggingastofnunar. Þar sem efnisleg afstaða Tryggingastofnunar liggur fyrir til úrlausnar málsins m.a. á grundvelli nýrra gagna lítur úrskurðarnefndin svo á að mál kæranda hafi í raun verið endurupptekið og fyrri synjun staðfest. Sjónarmið kæranda til seinni synjunar­ákvörðunar Tryggingastofnunar liggja fyrir og verður því leyst úr ágreiningi aðila efnislega.

Samkvæmt III. kafla laga nr. 117/1993 um almannatryggingar 22. gr. taka slysatryggingar til slysa við vinnu enda sé sá sem fyrir slysi verður tryggður samkvæmt 24. eða 25. gr. sömu laga. Samkvæmt a. lið 24. gr. eru launþegar slysatryggðir og samkvæmt g. lið 24. gr. eru atvinnurekendur sem starfa að eigin atvinnurekstri slysatryggðir.

Samkvæmt opinberum gögnum þ.e. upplýsingum frá Ríkisskattstjóra var kærandi hvorki með laun sem launþegi né reiknað endurgjald af eigin atvinnurekstri og greiddi því ekki tryggingagjald þegar slysið varð. Kærandi skilaði hins vegar skattframtali 8. júní 2004 þar sem fram koma launatekjur og reiknað endurgjald við eigin atvinnurekstur. Tryggingagjald er ekki iðgjald fyrir slysatryggingar skv. Almanna­tryggingalögum. Hvergi í almannatryggingalögum er ákvæði sem segir að skil á opinberum gjöldum sé eitt af skilyrðum þess að vera slysatryggður skv. III. kafla laganna. Það að umsækjandi um slysabætur hefur staðið skil á lögboðnum gjöldum er hins vegar þýðingarmikið sönnunaratriði varðandi það atriði að viðkomandi hafi verið í vinnu þá er slys varð. Þar að auki verður að líta til annarra málsgagna. Fyrir liggur bréf C ehf. dags. 13. september 2004 þar sem staðfest er að kærandi hafi verið verktaki hjá C ehf. þegar hann slasaðist. Þá liggja fyrir skýrslur lögreglu og Vinnueftirlitsins sem kölluð voru á slysstað. Það er mat úrskurðarnefndar að líta verði á þær skýrslur sem sönnun þess að kærandi hafi slasast við vinnu.

Grundvallaratriði er að kærandi var við vinnu þegar slysið varð og er bótaskylda samkvæmt 24. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar viðurkennd.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Bótaskylda vegna slyss er A varð fyrir þann 29. desember 2003 er samþykkt.

f.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

_______________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður