örorkumat

Miðvikudaginn 10. nóvember 2004

236/2004

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi til úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 2. september 2004 kærir A, örorkumat lífeyristrygginga Trygginga­stofnunar ríkisins dags. 28. júní 2004.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir að kærandi sótti með umsókn til Tryggingastofnunar ríkisins dags. 10. maí 2004 um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Samkvæmt læknisvottorði vegna umsóknarinnar dags. 16. apríl 2004 eru sjúkdómsgreiningar:

„ Primary biliary cirrhosis

Kvíði.”

Sjúkrasaga er:

„ Undanfarin 12 ár fundið fyrir vaxandi þreytu. Á þessu fannst engin skýring fyrr en í október sl. 2003 að hún greindist með primary biliary cirrhosis. Systir hennar á B hefur greinst með sama sjúkdóm. Gerð var hjá henni lifrarbiopsia sem sýndi í PAD-svari portal granulmatös heptatitis (primary bilary cirrhosis). Var sett á Destolid 150 mg. 2 x 3. Einnig sett á Fosvmax vegna beinþynningar.

Aðal kvartanir A er þreyta og kraftleysi. Hún sefur illa og vaknar upp. Hefur fundið fyrir hita og kuldatilfinningu aðalega í efri hluta líkamans. Einnig bólga og verkir í hnjám, ökklum, öxlum, úlnliðum og hnakka. Hætti með kvíðalyf af eigin frumkvæði í haust 2003.

Hún finnur fyrir minnkuðu gönguþoli, er andstutt.

A varð óvinnufær í mars 1992 þegar hún hætti stöfum sínum á sambýli. Bar eftir það út C um tíma en er hætt því.

Hefur stundað heimilisstörf að einhverjum hluta.”

Við örorkumatið lá auk læknisvottorðs fyrir sjálfsmat kæranda dags. 10. maí 2004 og skýrsla skoðunarlæknis dags. 11. júní 2004. Með örorkumati dags. 28. júní 2004 var kæranda metinn örorkustyrkur frá 1. nóvember 2003. Óskað var endurskoðunar örorkumats með læknabréfi dags. 12. júlí 2004. Engin gögn liggja fyrir um endurupptöku málsins hjá Tryggingastofnun.

Enginn rökstuðningur fylgdi kæru.

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 7. september 2004 eftir greinargerð Tryggingastofnunar. Greinargerðin er dags. 16. september 2004. Þar segir m.a.:

„ Örorkulífeyrir greiðast skv. 12. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar þeim sem eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingayfirlæknir metur örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Heimilt er að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 8. gr. laga nr. 118/1993 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrk er Tryggingastofnuninni heimilt skv. 13. gr. laganna að veita þeim sem skortir a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats er fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Við örorkumat lífeyristrygginga 28.06.04 lágu fyrir læknisvottorð D, dags. 16.04.04, svör A við spurningalista, móttekin hér 12.05.04, og skoðunar­skýrsla E læknis, dags. 11.06.04.

Fram kom að kærandi hefði frumkomna gallskorpulifur (primary bilary cirrhosis). Aðalkvartanir séu þreyta og kraftleysi. Einnig hafi hún haft einkenni frá ýmsum liðum. Þá er getið um kvíða í sjúkdómsgreiningalista og fram kemur að kærandi hafi hætt með kvíðalyf að eigin frumkvæði haustið 2003.

Þann 11.06.04 fór fram skoðun með tilliti til staðals sem kveðið á um í lögum um almannatryggingar. Fram kom að kærandi gæti ekki gengið upp og niður stiga á milli hæða án þess að halda sér en að öðru leyti gaf mat á líkamlegri færni ekki stig. Við mat á andlegri færni kom fram að geðrænt ástand kæmi í veg fyrir að kærandi sinnti fyrri áhugamálum, hún þjáðist oft af geðsveiflum einhvern hluta dagsins, svefnvandamál hefðu áhrif á dagleg störf, hún forðaðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau myndu valda of mikilli þreytu og álagi og kviði því að sjúkleikinn versni við að fara aftur að vinna.

Kærandi uppfyllti ekki skilyrði staðals um hæsta örorkustig en færni hennar til almennra starfa taldist skert að hluta og var henni því metinn örorkustyrkur.”

Greinargerðin var send kæranda með bréfi dags. 20. september 2004 og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Athugasemdir kæranda eru dags. 27. september 2004. Þar segir:

„ Varðandi það að ég hafði hætt töku kvíðalyfja að eigin frumkvæði haustið 2003 vil ég að það komi fram að ég vildi láta reyna á aðrar lausnir og hóf töku náttúrulyfja sem fást án lyfseðils. Þau lyf hafa hins vegar ekki gagnast mér, en að hluta tel ég það hafa verið vegna afneitunar minnar á heilsu mína að ég vildi hætta töku þessara lyfja. Í dag hef ég hafið töku þunglyndislyfja í samráði við lækni minn.

Varðandi það að ég hafi forðast hversdagsleg verkefni í daglegum störfum mínum, vil ég segja að þar hafi gætt ákveðins misskilnings milli mín og læknis míns. Ég hef alls ekki reynt að forðast dagleg störf, heldur hefur sjúkleiki minn valdið því að hæfni mín til daglegra starfa hefur minnkað verulega og fer enn minnkandi vegna aukinna einkenna frá sjúkdómi mínum sem aftur leiðir að því að ég get hvergi lofað mér í vinnu.

Fylgikvilli lyfjatökunnar vegna sjúkdóms míns er mikil beinþynning og hefur hún aukist verulega frá síðasta hausti og er nú svo komið að ég þarf að gæta mín sérstaklega vel á daglegri göngu. Þetta ætti að koma fram í vottorði sem ætti að berast ykkur frá F yfirlækni lyflækningar og hjartadeild B, en hann var sá sem greindi sjúkdóm minn fyrir u.þ.b. ári síðan og lagði að mér að hætta allri vinnu. Síðast var ég í skoðun hjá honum nú á haustdögum.”

Athugasemdir kæranda voru kynntar Tryggingastofnun.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar afgreiðslu Tryggingastofnunar á umsókn um örorkulífeyri, en kæranda var metinn örorkustyrkur. Kærandi er ósátt við það mat.

Í athugasemdum sínum segir kærandi að hæfni hennar til daglegra starfa hafi minnkað verulega vegna sjúkdómsins og minnki enn vegna aukinna einkenna frá sjúkdómnum. Þá segir kærandi að fylgikvilli lyfjatöku sé mikil beinþynning, sem leiði til þess að hún þurfi að gæta sín sérstaklega á daglegri göngu.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals um hæsta örorkustig en færni hennar til almennra starfa hafi talist skert að hluta.

Samkvæmt 12. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar ásamt síðari breytingum eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Samkvæmt 13. gr. eiga þeir rétt til örorkustyrks sem skortir a.m.k. helming starfsorku.

Samkvæmt 2. mgr. 12. gr. metur trygginga­yfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli sem saminn er á grundvelli afleiðinga læknisfræðilegra viður­kenndra sjúkdóma eða fötlunar. Fyrri hluti staðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf að fá 15 stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Þar leggjast öll stig saman og þarf 10 stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins, getur hann samt verið metinn a.m.k. 75% öryrki, nái hann a.m.k. 6 stigum í hvorum hluta staðalsins.

Samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem trygginga­yfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Í læknisvottorði D, dags. 16. apríl 2004 eru sjúkdómsgreiningar kæranda primary biliary cirrhosis og kvíði. Samkvæmt sjúkrasögu hefur kærandi fundið fyrir vaxandi þreytu undanfarin 12 ár. Kærandi býr við þreytu og kraftleysi svo og skerta göngugetu og er andstutt. Samkvæmt læknisskoðun er nokkur bjúgur og bólga á höndum, eymsli í úlnliðum, við olnboga, við vöðvafestur í hálsi og hnakka. Töluverður bjúgur er á fótleggjum og um hné.

Samkvæmt læknisvottorði F, dags. 21. október 2004 greindist kærandi með PBC (K74.3) í október 2003. Aðaleinkenni eru slappleiki og hefur kærandi verið sett á lyfjameðferð. Slappleikaástand hefur haldist áfram. Auk læknisvottorðs sendi læknirinn nefndinni grein um þreytuástand sjúklinga með PBC.

Kærandi útfyllti spurningalista vegna færniskerðingar. Spurt er um fjórtán atriði er varða líkamlega færni. Hvert svar gefur ákveðinn fjölda stiga samkvæmt staðli til örorkumats. Samkvæmt staðlinum þarf að fá 15 stig samanlagt varðandi líkamlega færni til að teljast a.m.k. 75% öryrki eða 10 stig úr þeim hluta staðals er varðar andlega færni. Þá getur umsækjandi verið metinn til 75% örorku ef hann nær a.m.k. 6 stigum úr hvorum hluta staðalsins.

Í svörum kæranda kemur fram sú skerðing á líkamlegri færni að hún segist ekki geta gengið upp og niður stiga á milli hæða án þess að halda sér. Við mat á andlegri færni kom fram að geðrænt ástand kæmi í veg fyrir að kærandi sinnti fyrri áhugamálum, hún þjáðist oft af geðsveiflum einhvern hluta dagsins og svefnvandamál hefðu áhrif á dagleg störf. Þá segir að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau myndu valda of mikilli þreytu og álagi. Seinustu fullyrðingu hefur kærandi mótmælt og segir hið rétta vera að sjúkleiki hennar hafi minnkað verulega hæfni hennar til daglegra starfa.

Fyrir liggur skýrsla E læknis, en hann skoðaði kæranda 11. júní 2004 að beiðni Tryggingastofnunar. Um líkamsskoðun segir læknirinn: ,,Útbrot í húð aðallega andliti, í rúmum meðalholdum. Brakar í hnjám, gengur óhölt. Gengur með erfiðleikum á tám og hælum, sest á hækjur sér. Hreyfingar í hálsi og baki innan eðlilegra marka, væg þreifieymsli í herðum. Taugaskoðun telst eðlileg.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja á þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlegra hljóta slíka örorku.

Kærandi er haldin alvarlegum og langvinnum sjúkdómi, sem hefur í för með sér alvarlegt þreytu- og slappleikaástand. Að mati úrskurðarnefndar sem m.a. er skipuð lækni er örorkustaðall þannig upp byggður að erfitt er að leggja hann til grundvallar við mat á örorku sem sjúkdómur kæranda hefur í för með sér. Með vísan til þess og heimildar í 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 telur úrskurðarnefndin rétt að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til nýrrar meðferðar þar sem lagt er til grundvallar hvort unnt sé að meta örorku kæranda á grundvelli tilvitnaðrar 4. gr.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Máli A varðandi umsókn um örorkulífeyri er vísað aftur til Tryggingastofnunar ríkisins til nýrrar meðferðar þar sem lagt er til grundvallar hvort beita megi 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 við örorkumat.

F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

_____________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður