Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 88/2022

Miðvikudaginn 8. júní 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 4. febrúar 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. nóvember 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 22. september 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. nóvember 2021, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. nóvember 2021 til 31. október 2025. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 24. nóvember 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. febrúar 2022. Með bréfi, dags. 9. febrúar 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 3. mars 2022, barst greinargerð frá stofnuninni og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi verið á örorku í fjölda ára og á því tímabili hafi örorkan verið endurnýjuð oftar en einu sinni.

Þann 20. október 2021 hafi kærandi fengið beiðni frá Tryggingastofnun um að hitta álitslækni sem hún hafi gert. Niðurstaðan hafi verið sú að samþykktur hafi verið örorkustyrkur, dags. 4. nóvember 2021. Nokkrum dögum áður hafi kærandi fengið þær upplýsingar að svar hafi birst á „Mínum síðum“ hjá Tryggingastofnun þess efnis að örorka hafi verið samþykkt. Það skjal hafi svo verið tekið út og í staðinn hafi komið annað skjal þar sem tilkynnt hafi verið að örorkustyrkur hafi verið samþykktur. Kærandi hafi ekki fengið útskýringu á þessari breytingu. Veikindi kæranda hafi ekkert breyst frá því að hún hafi farið fyrst á örorku þó svo að hún sé í fullu starfi í dag. Kærandi hafi verið í veikindaleyfi frá vinnu vegna sjúkdómsins. Álitslæknirinn hafi verið upplýstur um það, en kærandi hafi ekki fengið afrit af þeirri greinargerð.

Í dag sé kærandi enn með sama geðsjúkdóminn sem sé haldið í skefjum með lyfjum. Hún sé með hjarta- og blóðþrýstingsjúkdóm og á fimm tegundum lyfja vegna þess og auk þess hafi hún farið í hjartaþræðingu í nóvember 2021. Kærandi sé með húðsjúkdóm, psoriasis, sem sé líka kominn í liði, sem valdi oft óbærilegum verkjum og þurfi hún að fara í ljósameðferð vegna þess. Þá sé hún með sykursýki 2 og þurfi að sprauta sig með lyfi vegna þess.

Kærandi óski þess að úrskurðarnefndin fái öll gögn frá Tryggingastofnun vegna málsins og auk þess rökstuðning hvers vegna hún sé metin öryrki og svo nokkrum dögum síðar hafi því verið breytt í örorkustyrk. Einnig sé þess óskað að athugað verði hvort greinargerð álitslæknis greini rétt frá sjúkdómum kæranda og hvort rétt hafi verið staðið að örorkumatsstaðli samkvæmt reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Sami sjúkdómur sé enn til staðar og fleiri hafi bæst við frá því að hún hafi fyrst farið á örorku. Mikil aukning hafi verið á læknisheimsóknum, rannsóknum og lyfjanotkun frá því að hún hafi farið fyrst á örorku þannig að ákvörðun Tryggingastofnunar skjóti frekar skökku við. Þrátt fyrir að kærandi sé byrjuð að vinna séu sjúkdómarnir enn til staðar. Það hafi tekið kæranda yfir 20 ár að komast í fullt starf sem hún hafi þurft að vera frá vegna veikinda.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri með vísan til þess að skilyrði örorkumatsstaðals hafi ekki verið uppfyllt. Örorkustyrkur hafi hins vegar verið ákveðinn tímabundið frá 1. nóvember 2021 til 31. október 2025.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á hinni kærðu ákvörðun.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum og í ljósi þess að 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar til langframa. Mat á skilyrðum örorkustyrks sé því framkvæmt sem mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. getu til að afla atvinnutekna.

Við afgreiðslu málsins hjá Tryggingastofnun hafi legið fyrir umsókn, dags. 22. september 2021, svör við spurningalista, dags. 22. september 2021, skýrsla skoðunarlæknis, dags. 2. nóvember 2021, og læknisvottorð, dags. 2. september 2021. Auk þess hafi legið fyrir gögn vegna eldri umsókna um örorku.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 4. nóvember 2021, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um örorkulífeyri hefði verið synjað með þeim rökum að framlögð gögn gæfu ekki til kynna að skilyrði örorkustaðals væru uppfyllt. Færni til almennra starfa hafi hins vegar verið talin skert að hluta. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi því verið talin uppfyllt. Samkvæmt því mati hafi kærandi rétt á tímabundnum örorkustyrk. Kærandi hafði seinast fengið örorkumat samþykkt með bréfi, dags. 17. október 2018. Fyrir mistök hafi staðlað bréf um að umsókn um örorkulífeyri hefði verið samþykkt verið sent kæranda 2. nóvember 2021. Innihald þessa bréfs hafi hins vegar ekki átt við rök að styðjast og hafi þess vegna verið afturkallað og rétt ákvörðun hafi verið birt með bréfi, dags. 4. nóvember 2021. Tryggingastofnun biðjist velvirðingar á þessum mistökum.

Við mat á örorku hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir.

Kærandi hafi 11. nóvember 2021 óskað eftir rökstuðningi fyrir kærðri ákvörðun sem hafi verið veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 24. nóvember 2021.

Tryggingastofnun hafi vegna framkominnar kæru farið á ný yfir gögn málsins og athugasemdir kæranda til úrskurðarnefndar.

Í læknisvottorði, dags. 2. september 2021, komi fram að kærandi sé með háan blóðþrýsting, hátt kólesteról og þrengingar á kransæðum en sé vinnufær þrátt fyrir það. Auk hjarta- og æðasjúkdóma, og sjúkdóma þeim nátengdum, sé kærandi greind með blandaða kvíða- og geðlægðarröskun (F41.2) sem og persónuleikaröskun (F60.9). Þá segi í læknisvottorði að ástand kæranda sé viðkvæmt og að lítið þurfi til að koma svo að kærandi detti af vinnumarkaði. Engu að síður sé kærandi metin vinnufær. Í eldra læknisvottorði, dags. 18. ágúst 2018, sem útbúið hafi verið í tengslum við seinustu umsókn kæranda um örorkulífeyri, hafi hún verið metin óvinnufær og á þeim tíma hafi hún sinnt hlutastarfi. Síðan þá hafi kærandi hins vegar sinnt fullu starfi.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi örorkustyrkur verið ákveðinn á grundvelli örorkumats sem hafi farið fram 4. nóvember 2021 að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis, dags. 27. október 2021. Varðandi atvinnusögu kæranda sé í skýrslunni vísað til þess að kærandi hafi unnið 50% starf hjá B árin 2017-2019. Í mars 2019 hafi henni verið boðið 100% starf sem deildarstjóri sem hún hafi þegið. Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segi að hún hafi verið á örorku frá X ára aldri vegna kvíða og þunglyndis. Þá segi að andleg líðan kæranda sveiflist mikið en að lyf hafi sýnt ágæta verkan. Auk þess glími kærandi við hjarta- og æðasjúkdóma.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis, dags. 27. október 2021, hafi kærandi fengið þrjú stig í líkamlega hlutanum og sjö í þeim andlega. Þar segi að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund í senn, að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hana fyrir veikindin, að andleg streita hafi átt þátt í að hún hafi hætt að vinna á sínum tíma, að hún forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, að hún ráði ekki við breytingar á daglegum venjum og að hún sé oft hrædd eða felmtruð án tilefnis vegna kvíða.

Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við umsögn skoðunarlæknis um geðheilsu kæranda þar sem segi meðal annars að hún sinni fullu starfi, að það gangi vel og að hún sé á góðum stað í dag. Þó segi að kvíði og þunglyndi geri vart við sig nokkrum sinnum á ári en þá aðeins í fáa daga í senn.

Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi verið sú að skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt en að færni kæranda til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta. Á þeim grundvelli hafi örorkustyrkur verið ákveðinn fyrir tímabilið 1. nóvember 2021 til 31. október 2025.

Tryggingastofnun leggi skýrslu skoðunarlæknis, dags. 27. október 2021, til grundvallar við örorkumatið. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Samanburður Tryggingastofnunar á þeim gögnum sem hafi legið til grundvallar ákvörðunum stofnunarinnar í máli þessu bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu skoðunarlæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda. Þannig komi fram í læknisvottorði, dags. 2. september 2021, á spurningalista, dags. 22. september 2021, og í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 27. október 2021, sömu upplýsingar um þunglyndi og kvíða kæranda. Verði þannig ekki séð að örorkumat, dags. 4. nóvember 2021, sé byggt á öðrum upplýsingum en þeim sem kærandi hafi sjálf veitt og hafi verið staðfestar af skoðunarlækni. Því sé ljóst að þeir sjúkdómar sem kærandi hrjáist af leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnunum og einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs kæranda.

Beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Að öllu samanlögðu hafi þau gögn sem hafi legið fyrir þegar kærð ákvörðun hafi verið tekin, ekki gefið tilefni til að ætla að kærandi uppfylli skilyrði 18. gr. laga um um almannatryggingar um að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. einnig skilyrði örorkustaðals samkvæmt reglugerð um örorkumat.

Með vísan til framangreinds sé það því niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri en veita henni örorkustyrk hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn, byggð á faglegum sjónarmiðum og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. nóvember 2021, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 2. september 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„OTHER PSORIATIC ARTHROPATHIES

PERSONALITY DISORDER, UNSPECIFIED

BLANDIN KVÍÐA- OG GEÐLÆGÐARRÖSKUN

HÁÞRÝSTINGUR

HYPERLIPIDAEMIA, UNSPECIFIED

HJARTSLÁTTUR

ATHEROSCLEROTIC CARDIOVASCULAR DISEASE, SO DESCRIBED

HÁÞRÝSTINGUR

HJARTSLÁTTUR

HYPERLIPIDAEMIA, UNSPECIFIED

OTHER PSORIATIC ARTHROPATHIES“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Andlegt ástand óbreytt frá síðasta vottorði.

Það sem er nýtt frá 2018 er að hún hefur leitað á bmt með brjóstverk. Hár blóðþrýstingur, hátt kólesterol og þrengingar á kransæðum á CT. Er komin á lyfjameðferð og eftirlit hjartalæknis.

Ástand óstabilt. Er að vinna en mikill lyfja og lækniskostanaður og ástand óstabilt svo þarf lítið til að detti af vinnumarkaði.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Snyrtileg. Aðeins yfir kjörþyngd 96 kg. Bþ 150/90

Affect neutral“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé vinnufær.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 2. ágúst 2018, vegna fyrri umsóknar kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„HJARTSLÁTTUR

HYPERLIPIDAEMIA, UNSPECIFIED

PERSONALITY DISORDER, UNSPECIFIED

OTHER PSORIATIC ARTHROPATHIES 

HÁÞRÝSTINGUR

BLANDIN KVÍÐA- OG GEÐLÆGÐARRÖSKUN“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Frá því síðasta vottorð var ritað hefur ástand ekki batnað. Hún kláraði þó BA í X. Hefur verið að vinna hlutastarf fyrir D og nú B. Hún fór að fá hjartsláttarköst og fór í uppvinnslu hjá hjartalækni vegna þess. Greindist með háar blóðfitur og háþrýsting. Sterk ættarsaga um hjarta- og æðasjúkdóma. Er komin á lyf og gengur betur með það. Liðverkir versnandi sl. árið. Ekki vijað methotrexat en tekur arcoxia og parkodin þegar mjög slæm. Andleg liðan sveiflast mikið. Fyrir ári mjög djúp lægð og fór á venlafaxin sem var aukið í 150 mg og er á því nú með ágætri verkun.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum með því að nefna hjarta, blóðþrýsting, þunglyndi, kvíða, psoriasis og psoriasis gigt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að vegna psoriasis gigtar sé hún oft með mjög mikla verki í hnjám og mjöðmum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að vegna mikilla verkja í hnjám eigi hún stundum erfitt með það. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að beita höndum þannig að þegar hún sé með verki í fingurliðunum þá eigi hún stundum erfitt með að skrifa og slá inn á lyklaborð. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún geti ekki notað hendurnar til að lyfta þungum hlutum og hnén þoli ekki að hún sé að bera hluti. Einnig hafi það líka með álag á hjartað að gera, hún sé oft lengi að jafna sig ef hún reyni of mikið á sig. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða þannig að hún hafi glímt við mikinn kvíða og þunglyndi frá barnæsku sem hafi haft mikil áhrif á hennar lífsgæði og hamlað henni mikið í lífinu, vinnu, skóla og öðrum félagslegum þáttum.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 27. október 2021. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að hún hafi lagt niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi sé oft hrædd eða felmtruð án tilefnis. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 171 cm að hæð og 93 kg að þyngd. Situr í viðtali í 50 mín án þess að standa upp en er að hreyfa sig í stólnum. Stendur upp úr stólnum án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir bak og aftur fyrir hnakka.

Nær í 2 kg lóð frá gólfi án vandkvæða. Heldur á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi án erfiiðleika.

Eðlilegt göngulag og gönguhraði. Ekki saga up erfiðleika að ganga í stig og það því ekki testað í viðtali.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Andleg líðan sveiflast mikið. Fengið lyf með ágætri verkan. Haft lengi kvíða. Nýlega hækkaður skammtur á Venlafaxini“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kemur vel fyrir og gefur góða sögu. Góður kontakt og lundafar telst eðlilegt. Stundum vonleysi en það tengist verkjum. Dauðahugsanir inn á milli en ekki í dag.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar kl 6.45 , sefur til 8 um helgar. Fer í sturtu. Fer í vinnu 8.30 ca en hefur frelsi.

Situr talsvert i vinnu. Með eigin skrifstofu. Vinnutími er 8-16 og 8-13 á föstudögum. Er með tengingu heima og er stundum að vinna þaðan. Lítill vinnustaður og líður vel.

Félagsfælni og á erfitt að fara þar sem mikið af fólki. Börn fara í búðina . Ef hún fer sjálf þá reynir hún að vera sem styst. Eldar sjálf. Getur ekki haldið á þungu eins og þungri pönnu Börnin elda líka. Slæm í hægri fæti hné og fótur á það til að vera kaldur.

Býr á 3ju hæð án lyftu. Gengur upp stigana. Krakkar hjálpa til. Ekki verið í sjúkraþjálfun undanfarin ár. Fær slæma verki í hné. Heldur fyrir henni vöku. Les mikið í vinnunni.

Fjarbúnaður hefur hentað henni vel eins og nú í Covid. Ekki að fara í göngur eða aðra hreyfingu. Fór áður í sund en psoriasis að hefta það. Er í ljósameðferð inn á milli. Deilir upp heimilisstörfum og skiptir upp í búta. Börnin sjá um sitt. Áhugamál verið að lesa ekki síst sem að tengist […]. Ekki að leggja sig yfir daginn. Var orðin þung á þessu ári (mars apríl) og var þá að leggja sig eftir vinnu en ekki í dag. Fer upp í rúm um 23 -24 í síðasta lagi. Stundum erfitt að sofna vegna verkja. Oft að vakna vegna verkja en einnig vegna. Oft fengið panik kvíða. Slæmt þegar að hún vaknar á nóttur og kemur þá upp úr í þurru. Verið komin með síman í hendur til að hringja á 112. Fær svona köst oft í viku.“

Í athugasemdum í skoðunarskýrslu segir:

„Er á góðum stað í dag og ekki sé að endurhæfing skili henni á betri stað. Gott utanumhald og rútína. Mikill lyfjakostnaður og kostnaður við að tengjast við heilbrigðiskerfi.“

Í málinu liggur einnig fyrir skoðunarskýrsla F læknis, dags. 28. október 2003. Þar kemur fram að skoðunarlæknir metur líkamlega færniskerðingu kæranda enga. Skoðunarlæknirinn metur andlega færniskerðingu þannig að kærandi sitji oft aðgerðarlaus tímunum saman, kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt, geðrænt ástand komi í veg fyrir að kærandi sinni áhugamálum sem hún naut áður, hvetja þurfi kæranda til að fara á fætur og klæða sig. Þá valdi geðsveiflur kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins, svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf, andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf, kærandi sé oft hrædd eða felmtruð án tilefnis, kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum, kæranda finnist hún hafa svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Þá kvíði kærandi því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna, hugaræsing vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi/truflandi hegðunar, geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í samskiptum við aðra, kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún hafi orðið veik og kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur.

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kemur snyrtilega klædd. Gengur eðlilega inn úr biðstofunni. Situr róleg , en þunglyndið leynir sér ekki í andlitsdráttum. Leitast við að segja sem sannast frá og gerir greinilega ekki meira úr hlutunum en efni standa til.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn.

Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis sem skoðaði kæranda 27. október 2021 og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að hún ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt staðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi sé oft hrædd eða felmtruð án tilefnis. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt staðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til sjö stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Það liggur fyrir að Tryggingastofnun féllst á að kærandi uppfyllti skilyrði 75% örorku á árinu 2003 vegna andlegra veikinda með ákvörðun, dags. 12. nóvember 2003, frá 1. janúar 2003. Þá hefur 75% örorkumat verið framlengt fjórum sinnum, síðast með ákvörðun, dags. 17. október 2018, með gildistíma til 31. október 2021. Kærandi hefur í tvígang gengist undir mat hjá skoðunarlækni, fyrra matið var framkvæmt 28. október 2003 og það síðara 27. október 2021. Eldri örorkumöt hafa verið ákvörðuð í skamman tíma í senn og hefur kærandi verið talin uppfylla skilyrði örorkulífeyris og tengdra greiðslna þar til með kærðri ákvörðun þar sem kærandi var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks. Það liggur fyrir að niðurstöður umræddra skoðana eru mjög ólíkar og má ráða af þeim að mjög mikil breyting hafi orðið á heilsufari kæranda á þessum 18 árum. Samkvæmt fyrri skoðuninni fékk kærandi ekkert stig fyrir líkamlega hluta staðalsins og 22 stig fyrir andlega hluta staðalsins. Samkvæmt seinni skoðuninni fékk kærandi þrjú stig fyrir líkamlega hluta staðalsins og sjö stig í andlega hluta staðalsins. Í læknisvottorðum C, dags. 2. ágúst 2018 og 2. september 2021, kemur fram að geðheilsa kæranda sé óbreytt. Úrskurðarnefndin telur þó að ráðið verði af samanburði á lýsingum á heilsufari kæranda í skoðunarskýrslum, annars vegar frá 28. október 2003 og hins vegar frá 27. október 2021, að andleg heilsa kæranda hafi batnað á þessu tímabili, þrátt fyrir að hún sveiflist mikið. Þá kemur fram í fyrirliggjandi gögnum að kærandi hafi lokið BA námi og sé nú í 100% vinnu.

Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og sjö stig úr andlega hlutanum uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefndin jafnframt að Tryggingastofnun hafi verið heimilt að afturkalla ákvörðun sína frá 2. nóvember 2021, enda hafi hún verið ógildanleg, sbr. 2. tölul. 25. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Úrskurðarnefndin horfir til þess að einungis tveir dagar liðu frá því að ákvörðun frá 2. nóvember 2021 var birt þar til hún var afturkölluð með bréfi, dags. 4. nóvember 2021.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. nóvember 2021 er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir