Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 551/2022

Miðvikudaginn 1. febrúar 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 23. nóvember 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. október 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 8. ágúst 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 4. október 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. september 2022 til 31. október 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. nóvember 2022. Með bréfi, dags. 24. nóvember 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 16. desember 2022, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. desember 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún kæri niðurstöðu Tryggingastofnunar ríkisins um að synja henni um örorkulífeyri.

Kærandi viti sjálf ásamt sínum heimilislækni, félagsráðgjafa og sálfræðingi hjá Geðheilsuteymi B hversu mikil áhrif veikindi hennar hafi á óvinnufærni hennar.

Ákvörðun Tryggingastofnunar komi henni á óvart eftir matið sem hún hafi undirgengist á vegum stofnunarinnar. Gildi lífeyrissjóður meti kæranda með 75% örorku og að hennar mati sé það ekki í samræmi við ákvörðun Tryggingastofnunar.

Frá því að kærandi hafi byrjað í endurhæfingu, sem hafi gengið bæði vel og illa, hafi hún lagt sig alla fram við að sinna henni samviskusamlega og reyni allt sem hún geti til að lagast. Sá möguleiki sé þó ekki fyrir hendi hjá kæranda og eigi hún mjög erfitt með að sætta sig við það.

Kærandi óski eftir því að fá niðurstöðu Tryggingastofnunar breytt. Hún óski einnig eftir því að gögnin verði skoðuð aftur og þá einnig rökstuðningur frá lækni hennar sem henni hafi fundist mikilvægt að fylgdi með gögnum málsins.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri eða örorkustyrk samkvæmt 18. eða 19. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Eins og b-liður 1. mgr. 18. gr. almannatryggingalaga kveði á um greiðist örorkulífeyrir þeim sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Í 19. gr. laganna sé kveðið á um að örorkustyrkur greiðist þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laganna meti Tryggingastofnun ríkisins örorku umsækjenda um örorkubætur og sé það gert í samræmi við sérstakan örorkustaðal sem kveðið sé á um í reglugerð nr. 379/199 um örorkumat.

Kærandi sé X ára gömul kona sem glími við heilsuvanda, einkum geðlægðir, sem eigi uppruna í þunglyndi í kjölfar meðgöngu fyrir um áratug. Kærandi hafi þegið endurhæfingarlífeyri frá desember 2019 í alls 33 mánuði.

Nýtt læknisvottorð hafi borist Tryggingastofnun, dags. 16. nóvember 2022. Vottorðið hafi borist eftir að hin kærða ákvörðun hafi verið tekin og því hafi það ekki skipt máli varðandi þá synjun um örorkulífeyri sem um sé deilt í málinu.

Við mat á umsóknum um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknar við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við matið hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 7. ágúst 2022, umsókn um örorkulífeyri, dags. 8. ágúst 2022, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 8. ágúst 2022, staðfesting frá lífeyrissjóði, dags. 8. ágúst 2022, læknisvottorð, dags. 11. ágúst 2022, læknabréf, dags. 23. ágúst 2022, og skoðunarskýrsla læknis vegna umsóknar um örorkubætur, dags. 4. október 2022. Auk þess hafi sérfræðingar Tryggingastofnunar skoðað læknisvottorð, dags. 16. nóvember 2022, sem hafi borist vegna kærunnar til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í synjunarbréfi læknateymis Tryggingastofnunar ríkisins hafi verið komist að þeirri niðurstöðu að skilyrðum fyrir greiðslu örorkulífeyris væri ekki fullnægt. Í synjunarbréfinu komi fram:

„Við mat á örorku er byggt á örorkustaðli sem fylgir reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Staðlinum er ætlað að meta færni umsækjanda og eru bæði líkamlegir og andlegir þættir lagðir til grundvallar. Til að uppfylla skilyrði um örorkulífeyri þarf umsækjandi að fá 15 stig samanlagt í mati á líkamlegri færnisskerðingu eða 10 stig í mati er lýtur að andlegri færni. Þó nægir að umsækjandi fái 6 stig í hvorum hluta fyrir sig til að uppfylla skilyrði um örorkulífeyri.

Á grundvelli skýrslu sem tekin var saman í tilefni viðtals og skoðunar hjá álitslækni Tryggingastofnunar og annarra gagna fékkst þú 0 stig í líkamlega hlutanum og 9 í þeim andlega. Það nægir ekki til að uppfylla skilyrði til greiðslu örorkulífeyris.

Færni til almennra starfa telst hins vegar skert að hluta og er örorkustyrkur því veittur.

Gildistími örorkumats er frá 01.09.2022 til 31.10.2024.“

Rökstuðningurinn hafi verið efnislega ítrekaður í síðara bréfi Tryggingastofnunar til kæranda. Í síðara bréfinu sé hnykkt á því að þó að upplýsingar hafi komið fram um geðrænan vanda, þá hafi kærandi einungis fengið níu örorkustig í hinum andlega hluta matsins. Einnig komi fram að þó að upplýsingar hafi komið fram um stoðkerfiseinkenni, þá hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hluta matsins.

Tíu stig í andlega hluta örorkumats þurfi til að meta kæranda örorku og því muni aðeins einu stigi til þess að kærandi uppfylli skilyrði staðals um hæsta örorkustig, það er að segja skilyrði um veitingu örorkulífeyris. Þó að litlu muni verði Tryggingastofnun að fylgja þeim reglum sem gildi. Óeðlilegt væri af sérfræðingum stofnunarinnar að endurmeta örorkustig umsækjenda um örorku vegna þess að litlu muni að skilyrði séu uppfyllt.

Mikilvægt sé að hafa í huga í þessu sambandi að Tryggingastofnun sé í ákvörðunum sínum bundin af jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar, sbr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, sem kveði á um að stjórnvöld skuli gæta samræmis og jafnræðis. Læknateymi og aðrir sérfræðingar Tryggingastofnunar meti mál kærenda með þeim hætti að umsækjendum um örorkulífeyri í sambærilegum málum hafi verið synjað um slíkan lífeyri.

Kærandi sé X ára gömul kona og því ung að aldri. Hún eigi að baki langan starfsferil og hafi nýlega aflað sér menntunar. Eins og fram komi í gögnum málsins eigi sá heilsuvandi, sem hafi neikvæð áhrif á líf hennar og störf, fyrst og fremst rætur í svefntruflunum. Margt virðist jákvætt í fari kæranda og binda megi vonir við að heilsa hennar og starfsorka batni. En hvað sem því líði sé niðurstaða læknateymis Tryggingastofnunar sú að núverandi færniskerðing kæranda sé ekki slík að hún uppfylli skilyrði um veitingu örorkulífeyris.

Tryggingastofnun leggi áherslu á að stofnunin meti sjálfstætt færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við mat á umsóknum um örorkulífeyri sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mati skipti máli hvort að gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort að þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Á grundvelli mats læknateymis Tryggingastofnunar uppfylli kærandi hins vegar skilyrði örorkustyrks og fái hún slíkan styrk greiddan frá 1. [september] 2022 til 31. október 2024. Ekki verði betur séð en að kærandi eigi þess kost að sækja um endurhæfingarlífeyri í þrjá mánuði til viðbótar. Í bréfi frá Tryggingastofnun, dags. 5. maí 2022, vegna síðasta mats á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri, sé málsgrein um að endurhæfingartímabil frá upphafi sé samtals 33 mánuðir. Hægt sé að skilja þá málsgrein þannig að um sé að ræða heildartímabil endurhæfingargreiðslna fyrir þær þriggja mánaða endurhæfingargreiðslur sem samþykktar séu í bréfi, þannig að heildartímabil endurhæfingargreiðslna sé 36 mánuðir eftir þá þriggja mánaða viðbót. Gögn úr kerfi Tryggingastofnunar bendi til þess að tilvísunin í 33 mánuði sé heildar endurhæfingartímabil kæranda eftir þá þrjá mánuði sem bætist við. Því sé enn hægt að sækja um endurhæfingargreiðslur í þrjá mánuði til viðbótar. Það sé hins vegar ekki hlutverk lækna og annarra sérfræðinga Tryggingastofnunar að mæla með endurhæfingarúrræðum þar sem stofnunin sé framkvæmdaraðili, heldur sé slík ráðlegging á hendi aðila innan heilbrigðiskerfisins.

Það sé mat lækna og annarra sérfræðinga Tryggingastofnunar að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þar sem skilyrði örorkustaðals, sem fylgi reglugerð nr. 379/1999, séu ekki uppfyllt. Hins vegar sé grundvöllur talinn vera til staðar til að veita kæranda örorkustyrk samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar. Niðurstaða Tryggingastofnunar sé einnig sú að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðalsins.

Niðurstaða Tryggingastofnunar sé sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé rétt. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem eigi stoð í gildandi lögum og reglum. Tryggingastofnun fari fram á staðfestingu á ákvörðun sinni frá 4. október 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri.

Þó að umsókn um örorkulífeyri sé synjað, hafi örorkustyrkur verið veittur og til viðbótar bendi rannsókn á endurhæfingarlífeyrisgreiðslum til þess að kærandi geti sótt um slíkan lífeyri í þrjá mánuði til viðbótar, enda geti kærandi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í alls 36 mánuði ef skilyrði séu fyrir hendi.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk vegna tímabilsins 1. september 2022 til 31. október 2024. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 7. október 2022 [SIC]. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„VÖÐVABÓLGA

HÖFUÐVERKUR

VERKIR

ÞYNGDARAUKNING

POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER

DEPRESSIVE DISORDER, RECURRENT

KVÍÐI“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Fyrir veikindin nokkuð hraust.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Hún A er X ára kvk með lengri sögu um geðlægðir en einnig áfallasögu. Lauk endurhæfingu úr VIRK, án bata og núna að ljúka meðferð Geðheilsuteymi B án þess að ná vinnufærni.

Veikist fyrst af þunglyndi í kjölfar fyrri meðgöngu fyrir 9-10 árum. Náði góðum bata. Eftir meðgöngu fyrir 4 árum gekk mun betur í fyrstu, jákvæð, kraftmikil og var óvenju róleg, fann lítið fyrir pirring. Barnið hinsvegar alveg svefnvana og hún kemur til mín að lokum algjörlega á botninum andlega og fer í endurhæfingu í Virk en nær sér ekki á strik.

Hafði þá líka nýlega skilið við barnsföður á tímabilinu.

Fer reglulega í djúpt þunglyndi og hvorki lyf, bættur svefn né hreyfing hjálpað til.

Er líka undir álagi v.barna sinna, eldri með ADHD og erfiður, sá yngri svefnvandi alla tíð. Fær alvarlegan járnskort fyrir rúmu ári og héldum lengi vel að einkenni gætu verið að versna v.þessa en skánaði samt ekkert eftir að gildi urðu nær eðlileg.

Eftir þessi veikindi byrjuðu hefur hún átt erfitt með halda einbeitingu og minni lélegt. Þarf að tala við sjálfa sig um hvað hún sé að fara gera svo hún gleymi því ekki milli herbergja. Finnst hugurinn hraðar, fer úr einu í annað.

Í þessu ferli hjá Geðheilsuteymi greint frá ofbeldi sem varð fyrir, hafði ekki nefnt í VIRK eða meðferð sálfræðigns eftir VIRK en vegna félagslegra vandamála undanfarið hálft ár (heimilislaus eftir að foreldrar hennar seldu ibúð sem hún bjó í í þeirra eigu), þá ekki talið vænlegt að vinna í slíkum áföllum samhliða.

Verið slæm af vöðvabólgu og höfuðverkjum vegna hennar og verkjum í grind eftir meðgöngu sem hafa ekki látið undan. Reynt að sinna sjúkraþjálfun áður og hreyfingu en fitnað síðustu ár en var áður grönn.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„A kemur vel fyrir í skoðunum, hún er þreytuleg og hefur þyngst síðastliðið ár.

Hún er með eðlileg lífsmörk.

Vöðvabólga, eymsli í hálshrygg.

Depurðareinkenni, mikill kvíði og veður dálítið úr einu í annað í samtölum.“

Í vottorðinu segir að kærandi sé óvinnufær og hafi verið frá 4. nóvember 2019. Einnig kemur fram að ekki megi búast við að færni aukist.

Einnig liggur fyrir vottorð C, dags. 11. ágúst 2022. Í athugasemd segir:

„Undirrituð sendi A til VIRK þar sem starfsendurhæfingu lauk án vinnufærni. Undirrituð stýrði endurhæfingu þar til að hún komst í geðheilsuteymi B þaðan sem endurhæfingu er að ljúka án vinnufærni. Eftir 36 mánuði á endurhæfingarlífeyri eftir að nýttur var veikindaréttur að auki liggur ljóst að allir möguleikar á endurhæfingu eru þrautreyndir.

Hefur fengið eins og framkemur í lokaskýrslu VIRK víðtæka endurhæfingu. Stöðluð meðferð Geðheilsuteymis, geðlæknir , íþróttafræðingur, félagsráðgjafi og sálfræðimeðferð reynd. Í þessu ferli hjá Geðheilsuteymi greint frá ofbeldi sem varð fyrir, hafði ekki nefnt í VIRK eða meðferð sálfræðigns eftir VIRK en vegna félagslegra vandamála undanfarið hálft ár (heimilislaus eftir að foreldrar hennar seldu íbúð sem hún bjó í í þeirra eigu), þá ekki talið vænlegt að vinna í slíkum áföllum samhliða.“

Í læknabréfi D geðlæknis, dags. 11. ágúst 2022, segir:

„A var í þjónustu B 16.12.2021 til 05.07.2022. Á meðferðartíma náði A afar takmörkuðum bata þrátt fyrir aðkomu ýmissa meðferðaraðila.

Það er mat hennar meðferðaraðila í teyminu að endurhæfing sé fullreynd.“

Undir rekstri málsins lagði kærandi fram læknisvottorð C, dags. 16. nóvember 2022. Í athugasemdum í vottorðinu segir:

„A var í þjónustu Geðheilsuteymis B eftir að hafa verið í VIRK og læknisfræðilegri endurhæfingu, alls endurhæfing í 3 ár. Áður unnið sem leikskólakennari og varla misdægurt fram að þessum veikindum fyrir utan eftir fyrstu meðgöngu.

Útskrifaðist frá VIRK eftir öll þeirra úrræði án vinnufærni. Á meðferðartíma í Geðheilsuteymi svo í kjölfarið náði A afar takmörkuðum bata þrátt fyrir aðkomu ýmissa meðferðaraðila.

Mat allra sem að hennar málum komu hjá VIRK, hér á heilsugæslu og í Geðheilsuteymi, að endurhæfing sé fullreynd.

Hún hefur langa sögu um geðlægðir og áfallasögu. Fer í djúpar lægðir sem vara í 1-2 mánuði og síðan skárri tímar í 2-3 vikur í senn, aldrei samt hæðir.

Verið viðvarandi slæm af vöðvabólgu og höfuðverkjum vegna hennar og verkjum í grind eftir meðgöngu sem hafa ekki látið undan. Reynt að sinna sjúkraþjálfun áður og hreyfingu en fitnað meðan á endurhæfingu stóð, fer að lokum í efnaskiptaaðgerð og hefur lést en stoðkerfiseinkenni óbreytt.

Í meðferð Geðheilsuteymis komu mikil einkenni áfallastreitu en hún ekki talin geta farið í gegnum áfallameðferð núna vegna hennar stöðu, til að fara í gegnum slíka meðferð þyrfti hún að vera í betra jafnvægi og álag í hennar nærumhverfi það mikið að áfallameðferð er ekki möguleg sem stendur.

Áfallaeinkenni og álagseinkenni eru hamlandi. Eftir þessi veikindi byrjuðu hefur hún átt erfitt með halda einbeitingu og minni lélegt. Þarf að tala við sjálfa sig um hvað hún sé að fara gera svo hún gleymi því ekki milli herbergja. Finnst hugurinn hraðar, fer úr einu í annað. Var ekki með ofangreind vandamál fyrir veikindin. Gekk vel í skóla, þótti mjög skipulögð og með allt á hreinu.

Hafdís glímir þannig við erfiðan geðhag auk stoðkerfiseinkenna, hefur virkilega lagt sig alla fram við endurhæfingu en engin vinnufærni í lok þeirrar endurhæfingar.

Ætti að uppfylla skilyrði örorkubóta nú af þeim sökum.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún glími við svefnleysi, streitu, áföll, þunglyndi og kvíða. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún glími við vöðvabólgu og geti slíkar hreyfingar verið erfiðar en ekki alltaf. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að það að bera þunga hluti geti stundum verið erfitt sökum vöðvabólgu og mikils höfuðverks. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með tal þannig að henni finnist erfitt að finna orð þegar hún sé undir miklu álagi og streitu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða þannig að skoðað hafi verið hvort kærandi væri með Bipolar II vegna mikillar sveiflu á vanlíðan og gleði. Ekkert staðfest hafi komið út úr því mati hjá geðlækni.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 4. október 2022. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir það svo að kærandi glími ekki við líkamlega færniskerðingu samkvæmt staðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í því að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Þá metur skoðunarlæknir það svo að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún naut áður. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. 

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Hæð 169 cm og þyngd 72 kg, BMI 25. Hún er líkamlega hraust.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gott viðmót, áttuð á stað og stundu. Hún lýsir andlegri líðan sinni sem 2 af 10 en reynir að láta börnin hafa forgang. Var með sjálfskaðandi hugsanir þega hún var í fæðingarþunglyndi fyrir 10 árum en er ekki þannig lengur.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir meðal annars svo í skoðunarskýrslunni:

„A hefur verið í endurhæfingu hjá Virk, varð óvinnufær 2019. Hún fékk fæðingarþunglyndi fyrir 10 árum, segir drenginn hafa verið rólegt barn en hún dregið að fara á lyf í heilt ár, fór þá fyrst að batna. Yngra barnið var hins vegar erfitt og svaf illa fyrstu 7 mánuðina og hún orðin svefnlaus og kominn á botninn andlega þegar hún leitaði læknis. Hún bjó við ofbeldi í hjónabandi og er enn ekki laus undan áreiti þrátt fyrir skilnað. Hjá Virk fékk hún mikla hjálp en vann ekki nægilega úr áföllum sínum. Í núverandi meðferð hjá geðheilsuteymi hefur henni gengið betur. Sálfræðingur þar hefur talið áfallameðferð ótímabæra en sagt rétt að stefna að því þegar A er tilbúin. Depurð og kvíði hafa ekki síst tengst félagslegum aðstæðum. Húsnæði hefur ekki verið öruggt að undanförnu, en hún er með stuðning frá fjölskyldu sinni. Börnin hafa þurft mikla umsinnu og aðhald. Það sem háir henni mest eru svefntruflanir, vaknar við son sinn sem sefur órólega, rumskar x 2-3 og þá getur hún ekki sofnað aftur. Líka gleymin, stöðugt að rifja upp fyrir sér hvað hún ætlar að fara að gera, mjög utan við sig. Vanlíðan og óöryggi, bíður eftir því að hver dagur klárist. Gott samband við fjölskyldu sína og nýtur stuðnings þaðan. Helstu greiningar: Áfallastreita F43.1; Depurð og kvíði F41.9. Lyf: Fontex 20 mg 1x1.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„A vaknar við son sinn 06-06.30, hann mætir 08.30 í leikskólann. Hún hreyfir sig talsvert, gengur með syninum í leikskólann og fer líka gangandi í ræktina x 2-3 í viku. Hún og systirn hennar skiptast á að elda mat og hjá móðurinni eldar A stundum. Sér um eigin þvott og þrif. Félagsstörf eru engin lengur, segist hafa verið félagslynd áður fyrr. Hún á góðan vinkonuhóp sem hún hittir stöku sinnum. Er mikið með fjölskyldunni. Áhugamál eru hreyfing og ferðalög, en hefur ekki lengur frumkvæði. Segist sinna áhugamálum sonanna. Hún fer að sofa fyrir miðnætti en vaknar oft upp, bæði upp úr þurru og við yngri soninn, á erfitt með að sofna aftur. Var svefnlaus fyrstu sjö mánuðina eftir að yngri drengurinn fæddist.“

Í athugasemdum segir:

„Hún hefur verið óvinnufær frá 2019 og í endurhæfingu hjá Virk og geðheilsuteymi, fékk lífeyri fram á sumar og sækir um örorku frá 8.8.2022.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu glímir kærandi ekki við líkamlega færniskerðingu samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í því að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún naut áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda því metin til níu stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja, án þess að byggja á staðli, ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Varðandi mat á andlegri færni kæranda metur skoðunarlæknir það svo að kærandi þurfi ekki á stöðugri örvun að halda til að halda einbeitingu. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir að kærandi þurfi ekki á því að halda. Í vottorði C læknis, dags. 16. nóvember 2022, kemur fram að eftir áfalla- og álagseinkenni hafi kærandi átt erfitt með að halda einbeitingu og minni hennar sé lélegt. Kærandi þurfi að tala við sjálfa sig um hvað hún sé að fara að gera svo að hún gleymi því ekki á milli herbergja. Að mati kæranda fari hugur hennar hraðar og vaði hún úr einu í annað. Í fyrra læknisvottorði C læknis, dags. 7. ágúst 2022, er því sama lýst varðandi heilsuvanda og færniskerðingu nú. Með vísan til framangreinds er það mat úrskurðarnefndar að kærandi þurfi á stöðugri örvun að halda til að halda einbeitingu. Kærandi fær því eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli, sem gefur samtals tíu stig vegna andlegrar færniskerðingar, og uppfyllir þannig læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með vísan til framangreinds er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að kærandi uppfylli skilyrði 75% örorku. Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkulífeyris.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði 75% örorku séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkulífeyris.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir