Úrskurðarnefnd velferðarmála

Beiðni um endurupptöku máls nr. 122/2019

Miðvikudaginn 14. febrúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með tölvupósti 24. janúar 2024 óskaði A, eftir endurupptöku úrskurðar úrskurðarnefndar velferðarmála þar sem staðfest var ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um greiðsluþátttöku vegna lækniskostnaðar, tannlæknakostnaðar, lyfjakostnaðar og ferðakostnaðar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X 1989 og Tryggingastofnun ríkisins [nú Sjúkratryggingar Íslands] samþykkti bótaskyldu vegna slyssins.  Með tölvupósti 11. maí 2018 sendi kærandi reikninga til Sjúkratrygginga Íslands vegna slyssins. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. maí 2018, var synjað um greiðsluþátttöku vegna reikninganna. Kærandi óskaði eftir frekari endurgreiðslum með tölvubréfum á árunum 2018 og 2019. Með ákvörðunum, dags. 2. janúar 2019 og 28. febrúar 2019, var synjað um greiðsluþátttöku vegna reikninganna.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. mars 2019. Að lokinni gagnaöflun úrskurðaði nefndin í málinu 29. október 2019. Með úrskurðinum staðfesti úrskurðarnefndin ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um greiðsluþátttöku vegna lækniskostnaðar, tannlæknakostnaðar, lyfjakostnaðar og ferðakostnaðar.

II.  Sjónarmið kæranda

Í beiðni kæranda um endurupptöku kemur fram að niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála hafi verið röng. Nýjar rannsóknir frá 2022 og frá B spítalanum í D í nóvember 2023 sýna að kærandi hafi fengið slæma tognun í kinnholur (sinus maxillaris) í bílslysinu X 1989.

Kærandi hafi fengið ranga meðferð hjá svæfingalækni í 17 ár.

Ný gögn frá september 2022 sýni mikið skaddaðar kinnholur vinstra megin. Það skýri vandamálin í andlitinu og með tennurnar. Starfsmaður Sjúkratrygginga Íslands hafi sagt kæranda í síma á sínum tíma að tryggingayfirlæknir hafi alveg séð að tennurnar væru að skemmast. Búið væri að taka fjórar tennur úr henni en Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki séð neina tengingu við bílslysið. Það sjáist núna tenging vegna skaða á kinnholum.

Sjúkratryggingar Íslands hafi einnig sagt ranglega í greinargerð sinni að E hafi meðhöndlað kæranda með nálastungum. Það sé rangt. Hann hafi alltaf verið að sprauta í andlitið á henni.

F hafi alltaf verið með sprautur. Hann kunni ekki á nálarstungur.

Læknisskoðun 17. október 2016 hafi verið vegna kinnkjálkaholanna. Kærandi óski aftur eftir að fá greiddan tannlæknakostnað.

Niðurstaðan í máli hennar hafi verið byggð á röngum forsendum þar sem það hafi fyrst komið í ljós í september 2022 hvað hafi verið að henni.

III.  Niðurstaða

Óskað er eftir endurupptöku á úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 29. október 2019. Með úrskurðinum var staðfest ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um greiðsluþátttöku vegna lækniskostnaðar, tannlæknakostnaðar, lyfjakostnaðar og ferðakostnaðar.

Samkvæmt 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný ef ákvörðun stjórnvalds hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik eða íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin. Þá segir í 2. málsl. 2. mgr. 24. gr. laganna að mál verði þó ekki tekið upp að nýju ef ár sé liðið frá fyrrgreindum tímamörkum nema veigamiklar ástæður mæli með því.

Aðili máls getur einnig átt rétt á endurupptöku máls á grundvelli annarra ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar, til að mynda ef ákvörðun stjórnvalds hefur byggst á röngu mati stjórnvalds.

Fyrir liggja ný læknisfræðileg gögn, meðal annars niðurstaða tölvusneiðmyndar af höfuðkúpu, andlitsbeini og skútum, dags. 21. september 2022. Þar segir meðal annars svo:

„Ekki lýtiskar lesionir við tannrætur maxillunnar. Nánast alþéttur maxillar sinus vinstra megin.“

Í beiðni um endurupptöku segir að gögnin sýni að kærandi hafi hlotið slæma tognun í kinnholum í bílslysinu X 1989. Það skýri vandamálin í andlitinu og með tennurnar. Niðurstaða úrskurðarnefndarinnar hafi því verið byggð á röngum forsendum.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að niðurstaða nefndarinnar hafi byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, sbr. 1. mgr. 24. gr. laga nr. 37/1993. Þá verður ekki séð að kærandi eigi rétt á endurupptöku málsins á grundvelli ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar. Framangreind gögn gefa ekki til kynna að niðurstaða úrskurðarnefndarinnar hafi verið byggð á röngum forsendum.  Auk þess mæla veigamiklar ástæður ekki með endurupptöku málsins.

Með hliðsjón af framangreindu er beiðni kæranda um endurupptöku máls úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 122/2019 synjað.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

A, um endurupptöku máls nr. 122/2019 hjá úrskurðarnefnd velferðarmála, er synjað.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir