Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 438/2024

Miðvikudaginn 11. desember 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 11. september 2024, kærði B f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. september 2024 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 23. ágúst 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 4. september 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. september 2024. Með bréfi, dags. 25. september 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 1. nóvember 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. nóvember 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er vísað í læknisvottorð, dags. 6. ágúst 2024, sem hafi verið gert í samráði við föður kæranda. Kærandi sé algjörlega ófær um að annast sig sjálf og þrátt fyrir það hafi Tryggingastofnun hafnað læknisvottorðinu án þess að hafa skoðað kæranda eða boða hana í mat. Það sé mat læknisins að ekki sé minnsti vafi á að kærandi muni aldrei spjara sig ein og án stuðnings. Kærandi hafi fengið að vinna á vernduðum vinnustað. Það kerfi hafi dottið út þegar hún hafi orðið 18 ára og þess vegna hafi nú verið sótt um örorku.

Það sé mat föður kæranda að hún sé og verði alltaf ósjálfbjarga, læknir taki undir það og sé því sammála. Það sé mat læknis að kærandi myndi í besta falli geta unnið 30-50% vinnu á vernduðum vinnustað og það sé jafnvel mikil bjartsýni. Í læknisvottorðinu komi fram að það sé augljóst að kærandi myndi aldrei fara að bjarga sér með neinni endurhæfingu, það yrði varnarbarátta. Milli fimm til sjö ára hafi kæranda farið aftur í talþroska sem sé hreint ótrúlegt og undirstriki hennar fötlun. Hún sé enn í talþjálfun eftir öll þess ár og það veiti ekki af, það hafi sýnt sig að það megi ekkert slaka á því.

Kærandi sé greind með einhverfu og ADHD. Hún sé mjög hvatvís og jafnvel dónaleg. Skólahjúkrunarfræðingur til margra ára hafi fljótlega verið sannfærð um að kærandi væri á einhverfurófi með talsverða þroskaröskun. C sálfræðingur hafi sinnt þessu máli eftir að það hafi komið upp. Þeir sem hafi komið að málinu séu allir viss um að kærandi muni ekki bjarga sér upp á eigin spýtur í framtíðinni. Óskiljanlegt sé af hverju vottorðinu hafi verið hafnað án frekari útskýringa.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði niðurstöðu örorkumats.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 23. ágúst 2024, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 4. september 2024, með vísan til þess að samkvæmt meðfylgjandi gögnum hafi ekki verið talið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli, sbr. 2. mgr. 25. gr. laganna.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem fái örorku sína metna að minnsta kosti 50%. Slíkan styrk skuli enn fremur veita þeim sem uppfylli skilyrði 1. mgr. og stundi fullt starf ef örorkan hafi í för með sér verulegan aukakostnað.

Samkvæmt 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat meti tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999 segi að þegar umsókn um örorkulífeyri og fullnægjandi læknisvottorð hafi borist Tryggingastofnun sendi stofnunin umsækjanda að jafnaði staðlaðan spurningalista. Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þyki læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun með umsókn, dags. 23. ágúst 2024, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 4. september 2024. Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 4. september 2024, komi fram að samkvæmt 25. gr. laga um almannatryggingar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi.

Samkvæmt meðfylgjandi gögnum sé ekki tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað. Kærandi sé einungis 18 ára og hafi ekki fengið endurhæfingu vegna taugaþroskafrávika sinna, hún sé á starfsbraut, sem sé sérdeild í D, sem geti verið liður í endurhæfingu.

Kæranda hafi verið bent á reglur er varði endurhæfingarlífeyri og Tryggingastofnun hafi hvatt hana að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði væru.

Við mat á umsókn um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat hafi legið fyrir umsókn um örorkulífeyri, dags. 23. ágúst 2024, læknisvottorð, dags. 6. ágúst 2024, og spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 21. ágúst 2024.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði E, dags. 6. ágúst 2024.

Þegar umsókn um örorku hafi verið synjað af hálfu Tryggingastofnunar með bréfi, dags. 4. september 2024, hafi verið tekið fram að umsækjandi væri einungis 18 ára að aldri. Einnig að hún hafi ekki fengið endurhæfingu vegna taugaþroskafrávika sinna. Hún væri á starfsbraut í sérdeild í D sem geti verið liður í endurhæfingu. Í vottorði frá D, dags. 3. september 2024, komi fram að hún hafi verið til fyrirmyndar frá upphafi skólagöngu.

Það sé niðurstaða sjálfstæðs mats Tryggingastofnunar að kærandi hafi ekki fengið endurhæfingu vegna taugaþroskafrávika og hafi henni verið bent á að hafa samband við sinn heimilislækni til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúræði sem í boði væru. Tryggingastofnun hafi enn fremur bent á að nám á starfsbraut í sérdeild geti verið liður í endurhæfingu.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 4. september 2024, hafi verið rétt ákvörðun með tilliti til þeirra gagna sem hafi legið fyrir er matið hafi farið fram. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. september 2024, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. 6. ágúst 2024. Þar er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„EINHVERFA

DISTURBANCE OF ACTIVITY AND ATTENTION

TAL- OG MÁLÞROSKARÖSKUN, ÓTILGREIND“

Um fyrra heilsufar segir:

„Var greind frá Greiningar- og ráðgjafastöð ríkisins frá 2016 en hennar vandamál byrjuðu fyrir alvöru þegar hún var 13 ára eða 3 árum seinna. Þá var orðið ljóst að stúlkan væri með þroskahömlun, ADHD og einkenni um röskun á einhverfurófi. Ég ætla að ræða um einhverfuna í sjúkrasögunni. Þótt erfitt sé að kljúfa þetta í sundur. Það hefur ekki þótt mikill vafi á því að hún sé með ADHD, […]. Skólahjúkrunarfræðingur […] var með hana sem skjólstæðing og hafði haft mikið af henni að segja og sagði mér að hún væri sannfærð um að hún væri á einhverfurófi og með talsverða þroskaröskun. Smá saman áttuðu menn sig betur og betur á að hér væri um mjög alvarlegt ástand að ræða og líklega viðvarandi. C sálfræðingur hefur sinnt þessu máli mikið eftir að þetta mál kom upp. Til upprifjunar var aðlögun vaxandi vandi strax í upphafi náms. Námseinbeitingarvandi kom strax þá. Við 5 ára aldur var málþroskatala 61, hún var 41 um 7 ára aldur sem þýðir hrörnun. Á visk4 2015 var málstarf 77, skynhugsun, 72, vinnsliminni 60 og vinnsluhraði 86. Þetta eru mjög dapurlegar tölur. Stúlkan sem nú er að breytast í konu opinberlega er enn hjá F talmeinafræðing hér á staðnum í talþjálfun og það veitir ekkert af, húm getur ekkert slakað á því. Pabbi hennar orðar þetta þannig að hún standi meira og minna í stað á meðan aðrir í kringum hana þroskast á sama aldri.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Var greind á einhverfurófi frá Greiningar- og ráðgjafastöð ríkisins og því meira sem við höfum kynnst henni því mun augljósara er það að hún er á einhverfurófi. Því miður staðnað í þroska, þá er ég að tala um málþroska fyrst og fremst. Áhyggjur hafa verið af tengslamyndun, tengslamyndun innan fjölskyldu var nokkur í byrjun fyrstu árin en smá saman urðu þau tengsl minni og minni utan fjölskyldu. Þau skánuðu hins vegar á sama tíma innan fjölskyldunnar. […] Stúlkan er núna í sérdeild D það er um 4 ára nám að ræða. Þar fær nemandinn að fara í gegnum nám á 4 árum með þeim hætti og þeirri getu sem um er að ræða hjá viðkomandi. Nú er þetta komið á 3ja ár. Ljóst að hún verði þar fast í 2 ár í viðbót. Kennarinn hefur talað um kurteisi og samvinnu en líka mikla þrjósku eins og dæmigerð er fyrir einhverfu og það hefur verið mjög erfitt að gera nýja hluti með henni eins og t.d. að sækja námskeið utan kerfis. Allt er þetta dæmigert fyrir einhverfu, hefur reyndar náð að sækja eitt námskeið og það var í myndlist. Naut sín þar og ég kannast við þá sögu frá öðrum einhverfum börnum/fullorðnum.“

Í nánara áliti læknis á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Ég tel augljóst að þessi stúlka sé aldrei að fara að bjarga sér með neinni endurhæfingu, það yrði alltaf varnarbárátta og því sækjum við um fulla örorku strax eftir að hafa reynt að fá umönnunarbætur sem að ekki gekk í gegnum kerfið eins og við kannski áttum von á.“

Í athugasemdum segir:

„Faðir hennar B lýsti fyrir mér hvernig G hefur komið til móts við konuna eða stúlkuna. Félagsmálayfirvöld og barnavernd hafa hjálpað honum með að hún fái vinnu í gegnum bæinn á sumrin. Einkum hefur þetta verið notað í H sem er verndaður vinnustaður. Þetta fór hins vegar í handaskolun í sumar af því að stúlkan var orðin 18 ára eða kona með öðrum orðum. Einnig er hún ekki á endurgreiðslum sem að flækir þetta allt saman.

Stúlkan mun áfram vera hjá móður sinni og föður hennar B þykir ljóst að hún muni sennilega vera ósjálfbjarga æfilangt. Hins vegar telur hann að með góðum stuðningi gæti hugsanlega unnið 30 - 50 % vinnu á vernduðum vinnustað. Þá gætu komið endurgreiðslur frá ríkinu. Það er svolítið meiningin okkar með þessu vottorði.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist með tímanum.

Einnig liggur fyrir bréf frá fjölskyldu- og fræðslusviði G, dags. 23. mars 2023, vegna umönnunargreiðslna kæranda og staðfesting frá D, dags. 3. september 2024, þess efnis að kærandi sé nemandi við starfsbraut í skólanum.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda er vísað í fyrirliggjandi skýrslu heimilislæknis. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi ekki í erfiðleikum með flestar daglegar athafnir Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í talerfiðleikum þannig að hún sé í talþjálfun. Spurningu um hvort að kærandi glími við geðræn vandamál er svarað með tilvísun í læknisvottorð.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. sbr. 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi er með varanlega fötlun sem mun hafa áhrif á starfsgetu hennar til frambúðar. Af gögnum málsins má ráða að kærandi hefur ekki verið í starfsendurhæfingu. Í fyrrgreindu læknisvottorði E, dags. 6. ágúst 2024, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Í vottorðinu er greint frá því að það sé mat föður kæranda að með góðum stuðningi geti kærandi hugsanlega unnið 30-50% vinnu á vernduðum vinnustað.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni, þrátt fyrir að hún nái hugsanlega ekki aukinni starfsgetu. Fyrir liggur að kærandi er mjög ung að árum og hefur ekki látið reyna á endurhæfingu. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. september 2024, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir