Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 353/2024

Miðvikudaginn 25. september 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 31. júlí 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. júlí 2024 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 21. júní 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 25. júlí 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 31. júlí 2024. Með bréfi, dags. 1. ágúst 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. september 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kæranda hafi verið synjað um örorkumat þrátt fyrir að Tryggingastofnun ríkisins hafi fengið þrjú bréf frá mismunandi fagaðilum um að endurhæfing væri fullreynd í hennar tilviki. Kærandi sé óendurhæfanleg eins og staðan sé í dag vegna mikilla andlegra veikinda og líkamlegrar heilsu. Kærandi sé eingöngu að sækja um tímabundið örorkumat á meðan hún sé að vinna í sínum andlegu og líkamlegu veikindum á eigin hraða. Endurhæfing henti kæranda ekki á meðan staðan sé svona þar sem hún sé ekki hæf til þess að mæta og fara eftir plani. Kærandi verði að sinna planinu að fullu vegna skyldumætingar því annars missi hún allan rétt. Kærandi þurfi að vinna úr miklu þunglyndi og kvíða áður en hún geti hafið endurhæfingu á ný.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 25. júlí 2024, um að synja umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Í 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segi að greiðslur örorkulífeyris séu bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Þá segir í 2. mgr. 25. gr. að Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli, en að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Í 2. mgr. 7. gr. segi að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.

Kærandi sé greind með kvíða (F41.9) og streituröskun eftir áfall (F43.1). Einnig komi fram í gögnum málsins að hún hafi stoðkerfisverki eftir að hafa verið ólétt fimm sinnum.

Kærandi hafi fyrst sótt um endurhæfingarlífeyri 21. nóvember 2022 og hafi hlotið hann til sex mánaða frá 1. janúar 2023 til 30. júní sama ár. Tímabil endurhæfingarlífeyris hafi verið framlengt og hafi kærandi verið á endurhæfingalífeyri til loka júlí 2024, samtals í 19 mánuði.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 21. júní 2024, en verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi skilað inn frekari gögnum og óskað eftir rökstuðningi sem hafi verið veittur 29. ágúst 2024, en þar hafi verið vísað í röksemdir í synjunarbréfinu frá 25. júlí 2024.

Tryggingayfirlæknir Tryggingastofnunar leggi lögum samkvæmt sjálfstætt mat á hvort endurhæfing teljist fullreynd og hann sé ekki bundinn af mati í læknisvottorðum eða áliti annarra fagaðila. Fram komi í gögnum málsins að umsækjandi eigi erfitt með að sinna endurhæfingu eins og sakir standi sökum erfiðra félagslegra aðstæðna, en slíkar aðstæður hafi einar og sér ekki verið taldar fullnægjandi til að komast að þeirri niðurstöðu að endurhæfing sé fullreynd og að tímabært sé að meta örorku.

Samkvæmt læknisvottorði megi búast við að færni aukist eftir læknismeðferð og með tímanum. Slíkar upplýsingar bendi eindregið til þess að endurhæfing sé ekki með réttu fullreynd og að ekki sé tímabært að meta varanlega starfsgetu og þar með örorku í ljósi þess að kærandi hafi einungis lokið 19 mánuðum á endurhæfingarlífeyri af allt að 60 mánuðum mögulegum. Tímabær örorka sé ekki eiginlegur valkostur samkvæmt íslenskum rétti, þó að gildistími mats sé oft ákvarðaður til ákveðins tíma, heldur sé örorka ákvörðuð þegar hún sé talin varanleg.

Niðurstaða tryggingayfirlæknis og annarra sérfræðinga Tryggingastofnunar ríkisins hafi því verið að synja umsókn um örorkulífeyri, en kæranda hafi verið bent á að leita eftir félagslegri aðstoð hjá sveitarfélagi sínu. Einnig hafi kæranda verið bent á reglur um endurhæfingarlífeyri og hún hvött til að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um möguleg endurhæfingarúrræði.

Starfsgetumöt, annars vegar frá félagsráðgjafa á velferðarsviði Reykjavíkurborgar og hins vegar frá hjúkrunarfræðingi á heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins, hafi ekki breytt niðurstöðu Tryggingastofnunar. Í reynd hafi mötin styrkt niðurstöðu sérfræðinga Tryggingastofnunar um að ekki væri tímabært að meta varanlega starfsgetu og örorku, heldur yrði kærandi að leita félagslegrar aðstoðar til að reyna að halda áfram endurhæfingu.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri að nýju 16. ágúst 2024. Þann 21. ágúst 2024 hafi Tryggingastofnun sent henni bréf þar sem tilkynnt hafi verið að endurhæfingaráætlun vantaði til að hægt væri að meta umsóknina.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni fari Tryggingastofnun þannig fram á staðfestingu á ákvörðun sinni frá 25. júlí 2024 um að synja kæranda um örorkulífeyri.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. júlí 2024, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 27. júní 2024, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„KVÍÐI

STREITURÖSKUN EFTIR ÁFALL“

Um fyrra heilsufar segir:

„ADHD, kvíði, streituröskun eftir áfall, stoðkerfisverkir eftir 5 óléttur (bak, hné, háls).“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„A er með mikla og alvarlega áfallasögu úr æsku sem hún hefur ekki fengið rými til að vinna úr. Hún lauk grunnskóla og hóf nám á framhaldsskólastigi en ekki lokið námi, þar spila inn áföll, kvíði, vanlíðan og ADHD. A vann við danskennslu en hefur verið óvinnufær síðan 2021 vegna andlegs álags og líkamlegra verkja eftir bílslys og meðgöngur. A eignaðist sitt 5. barn X og er því með 3 börn undir 3 ára aldri. Hún hefur verið í þjónustu hjá geðheilsumiðstöð barna, fjölskylduteymi 0-5 ára (áður geðheilsuteymi fjölskylduvernd) frá nóvember 2022 frá meðgöngu með eldra barn sem nú er 1 árs. Var samhliða þjónustu í Fjölskylduteymi 0-5 ára einnig í úrræði á vegum Tinnu 4 x í viku. Hún hefur mætt vel og sinnt vel sinni endurhæfingu í Fjölskylduteymi 0-5 ára. Mætir vel í bókaða tíma og nýtir meðferðina eftir getu. Hún er enn að glíma við kvíða, þunglyndi ásamt áskorunum- og álagi í móðurhlutverki. Hún hefur verið í endurhæfingu síðan 2021 en finnst hún ekki lengur geta stundað hana þar sem hún er undir of miklu álagi með sína sögu og fjölskyldu. Finnst kvíðinn vera að aukast frekar en að minnka.

Tel ekki að hún geti haldið áfram að sinna sinni endurhæfingu meðan hún ber ábyrgð á svo mörgum svo ungum börnum. Hún er motiveruð fyrir áframhaldandi endurhæfingu þegar yngstu börnin eru komin í leikskóla.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær en búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð og með tímanum. Í frekara áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Tel hana þurfa tímabundna örorku þar sem hún hefur ekki tök á því að halda áfram í endurhæfingu. Hefur sinnt því vel en nú er svo komið að hún er undir of miklu álagi heima fyrir og kvíði er að aukast hjá henni.“

Í bréfi B félagsráðgjafa, dags. 5. júlí 2024, segir meðal annars svo:

„A byrjaði í TINNU í maí 2022. Þá var hún ólétt af fjórða barni sínu, einstæð í félagslegu húsnæði í C. Hún á vinnusögu en stoppaði yfirleitt stutt við. Þá var hún búin að vera að fá fjárhagsaðstoð með hléum síðustu 10 ár áður en hún byrjaði í TINNU. A byrjaði af krafti í TINNU og hefur verið dugleg að sækja virkni þar. Einnig byrjaði hún í þjónustu hjá Geðheilsuteymi barna síðar haustið 2022 og sótt var um endurhæfingu fyrir hana frá janúar 2023. Hún átti 4. drenginn sinn í október 2022 en tók sér stutt hlé frá TINNU og kom því aðeins stutt tímabil sem hún var í orlofi. Hún kom síðan oft með drenginn með sér í TINNU, hann var vær og rólegur, sérstaklega til að byrja með og gekk því að sinna endurhæfingu með hann í för. Síðan varð A aftur barnshafandi um mitt ár 2023 og átti fimmta dreginn sinn í febrúar 2024. Áfram var hún í Geðheilsuteymi samhliða að sinna virkni í TINNU og gekk ágætlega. Var þó nokkuð um veikindi og erfiðleika heimafyrir. A greinir nú frá miklu álagi með öll þessi börn og finnst erfitt að vera í mikilli endurhæfingu eins og staðan er í dag. Hún upplifir að hún hafi lítið náð að vinna með fyrri áföll en þar sem hún hefur ýmist verið með ungabarn eða ólétt hefur henni verið ráðlagt að bíða með áfallameðferð þar til meiri ró og jafnvægi sé í líðan og á heimili. A er því að sækja um tímabundna örorku núna og vonast með því að geta í framhaldi sinnt áfallameðferð og áfram fá stuðning í geðheilsumiðstöð barna, án þess að sé mikil pressa á hana að mæta á námskeið og annað.“

Í umsókn E hjúkrunarfræðings, dags. 3. júlí 2024, um tímabundna örorku fyrir kæranda segir:

„A fór á endurhæfingarlífeyri og undirrituð hefur haldið utanum endurhæfingaráætlun sem send var til TR í febrúar.

A hefur fylgt endurhæfingarplani eftir bestu getu og staðið sig vel. U.r. upplifir þó að A ráði ekki við það í þeirri mynd sem það er og hefur andleg líðan versnað síðan við hún hóf endurhæfingu. Heimilisaðstæður eru mjög krefjandi þar sem A er með 5 börn á sinni ábyrgð þar af 3 þriggja ára og yngri. Hún er enn að glíma við kvíða, þunglyndi ásamt áskorunum- og álagi í móðurhlutverki. Síðustu mánuði hafa hún og börnin verið að glíma við heilsubrest með ítrekuðum innlögnum á sjúkrahús. Auk þessa er A með mikla og alvarlega áfallasögu úr æsku sem hún hefur ekki fengið rými til að vinna úr og stefnt er að því að hún fari í áfallavinnu um leið og líðan er orðin stöðug. Hún mun fá áframhaldandi þjónustu í Fjölskylduteymi Geðheilsumiðstöðvar barna.

Mat u.r. er að A sé ekki tilbúin í endurhæfingu og þurfi tímabundna örorku þar til stöðugleiki næst í lífi ásamt andlegri- og líkamlegri líðan.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda segir kærandi að andlegt og líkamlegt heilsufar sé „í rúst“. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með flestar daglegar athafnir vegna verkja. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hún glími við geðræn vandamál og nefnir í því sambandi kvíða, þunglyndi, áfallastreituröskun, átröskun, ADHD og lesblindu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði og vísað á endurhæfingarlífeyri. Einnig var kæranda bent á að leita eftir félagslegri aðstoð hjá sveitarfélagi.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði D, dags. 27. júní 2024, kemur fram að kærandi sé óvinnufær en búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð og með tímanum. Í læknisvottorðinu segir að kærandi geti ekki haldið áfram sinna endurhæfingu á meðan hún beri ábyrgð á svo mörgum ungum börnum. Í umsókn E hjúkrunarfræðings, dags. 3. júlí 2024, segir að það sé mat hennar að kærandi sé ekki tilbúin í endurhæfingu og þurfi tímabundna örorku þar til stöðugleiki náist í lífi ásamt andlegri og líkamlegri líðan.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem fram koma í læknisfræðilegum gögnum málsins né eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 19 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. júlí 2024, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir