Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 126/2023

Miðvikudaginn 13. september 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst úrskurðarnefndinni 1. mars 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. febrúar 2023 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda, dags. 6. janúar 2023, um að hún hefði orðið fyrir slysi við heimilisstörf þann X. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 8. febrúar 2023, á þeim grundvelli að umrætt tilvik teldist ekki slys í skilningi þágildandi laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015 og skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga því ekki uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. mars 2023. Með bréfi, dags. 27. apríl 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 9. maí 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. maí 2023. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og að hún fái útlagðan kostnað og sjúkraþjálfun vegna slyssins endurgreidd.

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi fengið synjun vegna þess að hún hafi tekið inn svefnlyf fjórum tímum áður en hún hafi dottið. Kærandi hafi verið heima hjá sér X. eða X og hún hafi ekki verið undir áhrifum neinna vímuefna en spyr hvort svefnlyf sé vímuefni. Hún hafi þá ökklabrotnað og úlnliðsbrotnað. Hún tekur fram að hún hafi aldrei notað áfengi eða reykt.

Kærandi hafi sennilega dottið í bleytu inni á baði og hafi þá verið komin með öryggishnapp sem hafi bjargað henni. Hún hafi verið á B í rúmar fjórar vikur og hafi farið þaðan á C til X en þá hafi hún farið heim en verið í gifsi bæði á hægri hendi og vinstri fæti.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 27. janúar 2023 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um meint slys sem muni hafa átt sér stað X. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 8. febrúar 2023, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingu á þeim grundvelli að skilyrði 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga um hafi ekki verið uppfyllt.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að samkvæmt 8. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga geti þeir sem stundi heimilisstörf tryggt sér rétt til slysabóta með því að skrá í skattframtal í byrjun hvers árs ósk þar að lútandi. Með stoð í áðurnefndri lagagrein hafi verið sett reglugerð nr. 550/2017 þar sem í 4. gr. sé nánar skilgreint hvað teljist til heimilisstarfa, en það séu meðal annars hefðbundin heimilisstörf svo sem matseld og þrif, umönnun sjúkra, aldraðra og barna, viðhaldsverkefni og viðgerðir svo og hefðbundin garðyrkjustörf. Í 5. gr. reglugerðarinnar séu sérstaklega undanskilin slysatryggingunni slys sem hinn tryggði verði fyrir við ýmsar persónulegar daglegar athafnir, svo sem, en ekki tæmandi talið, að klæða sig, baða og borða.

Í slysatilkynningu kæranda, móttekinni 6. janúar 2023, komi fram að hún hafi dottið inni á baði, það hafi sennilega liðið yfir hana samkvæmt ályktun læknis. Í bráðamóttökuskrá, dags. X, komi fram að kærandi hafi verið „að fara á salernið í nótt þegar hún rennur í bleytu og dettur, verður fyrir áverka á hægri ökkla.“

Þar sem ekki sé unnt að rekja slysið til heimilisstarfa þeirra sem slysatryggingin nái til samkvæmt framangreindri reglugerð nr. 550/2017 séu skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga við heimilisstörf ekki uppfyllt.

Í ljósi framangreinds sé synjað umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Þá var bent á heimasíðu Sjúkratrygginga Íslands þar sem sé að finna almennar reglur um greiðsluþátttöku vegna læknishjálpar, sjúkraþjálfunar, ferðakostnaðar, tannlækninga og reglur um sjúkradagpeninga. Um sé að ræða almenn réttindi þeirra sem eru sjúkratryggðir hér á landi en umrædd réttindi séu ótengd slysatryggingu almannatrygginga.

Í kæru hafi þess verið krafist að fá útlagðan kostnað vegna slyssins og sjúkraþjálfun endurgreidda. Þar sem ekki hafi verið hægt að rekja slysið til þeirra heimilisstarfa sem slysatryggingin nái til hafi skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingu almannatrygginga við heimilisstörf ekki verið uppfyllt, þ.m.t. 10. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga sem fjalli um greiðslu sjúkrahjálpar vegna bótaskylds slyss, þ.m.t. læknishjálp sem samið hafi verið um samkvæmt lögum um sjúkratryggingar og sjúkraþjálfun, þ.e. gerður sé áskilnaður um að bótaskylda hafi verið samþykkt. Bótaskyldu hafi verið synjað með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. janúar 2023. Kæranda hafi verið leiðbeint um almennar reglur um greiðsluþátttöku vegna meðal annars læknishjálpar og sjúkraþjálfunar í niðurlagi ákvörðunarinnar.

Tekið er fram að í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun frá 10. janúar 2023. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Sjúkratryggingar Íslands telji, með vísan til framangreinds, að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hún varð fyrir X.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort uppfyllt séu skilyrði þágildandi 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð sem hafi valdið meiðslum á líkama kæranda.

Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, sem barst 27. janúar 2023, þar sem óskað er ýtarlegrar lýsingar á slysinu, segir eftirfarandi:

„Sennilega liðið yfir mig datt í eldhúsinu um kl. 6 að morgni.“

Í bráðamóttökuskrá frá slysdegi, undirritaðri af C lækni og D sérfræðilækni, segir svo um slysið:

„X ára kona sem kemur eftir byltu heima hjá sér í nótt. Hafði tekið 0.5 Imovane fyrir miðnætti en náði ekki að festa svefn þannig hún tók heila töflu í viðbót kl 02:00. Vaknaði svo ringluð og fór framm í eldhús og datt þar og bar hæ.hendina fram fyrir sig. Sár verkur í kjölfarið og bólga og leitar því hingað á SBD.

Er að fara erlendis á morgun og vildi þess vegna ná góðum nætursvefn.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem nefndin telur nægileg. Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga er með slysi átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Hvorki í lögunum sjálfum né í athugasemdum með tilvitnuðu frumvarpi til breytinga á lögunum er skilgreint hvað átt sé við með því að atburður sé „utanaðkomandi“ og „skyndilegur“. Að mati nefndarinnar verður óhappið bæði að vera rakið til fráviks frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og má ekki vera rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappinu verður. Tryggingaverndin nær því ekki til allra atvika, óhappa eða meiðsla sem geta átt sér stað heldur einungis ef um slys í skilningi laganna er að ræða.

Af gögnum málsins má ráða að kærandi hafi hlotið meiðsli á hægri úlnlið þegar hún datt og bar höndina fyrir sig. Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands er tildrögum slyss lýst þannig að sennilega hafi liðið yfir kæranda og hún dottið inni í eldhúsi. Í bráðamóttökuskrá kemur fram að kærandi hafi tekið svefntöflur, hún hafi síðan vaknað ringluð og farið fram í eldhús þar sem hún hafi dottið og borið hægri höndina fyrir sig. Í kæru til úrskurðarnefndar greinir kærandi frá því að hún hafi sennilega dottið í bleytu inni á baði. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður að leggja til grundvallar úrlausn málsins þá lýsingu á atvikum sem fram kemur í frumgögnum málsins, í þessu tilviki  bráðamóttökuskrá, sem fær stoð í upphaflegri tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að frávik hafi átt sér stað frá þeirri atburðarás sem búast mátti við þegar kærandi datt á heimili sínu og hlaut við það meiðsli á hægri úlnlið. Þannig verður ekki séð að atvikið hafi orðið vegna skyndilegs utanaðkomandi atburðar. Það er því niðurstaða nefndarinnar að ekki sé uppfyllt skilyrði þágildandi 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð.

Þegar af þeirri ástæðu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson